Avaliação da sensibilidade cutânea em indivíduos com disfunção temporomandibular

RESUMO

Objetivo:

identificar a ocorrência de diferença da sensibilidade cutânea entre pontos análogos da face em indivíduos com disfunção temporomandibular.

Métodos:

participaram do estudo 60 indivíduos, de ambos os sexos, com idades entre 18 e 73 anos. Foram incluídas pessoas classificadas com sinais e sintomas de DTM pelo Questionário Anamnésico de Fonseca. A avaliação da sensibilidade cutânea ocorreu com o auxílio de um estesiômetro Semmes-Weinstein. Para esse estudo, definiu-se alteração da sensibilidade a ocorrência de diferença entre pontos análogos das duas hemifaces. A localização dos pontos seguiu a descrição anatômica de bloqueio regional e foram confirmados com a utilização do aparelho de eletroestimulação neuromuscular. Foi realizada análise estatística dos dados coletados com nível de significância de 5%.

Resultados:

a ocorrência de diferença de sensibilidade entre os pontos análogos teve associação significante com as variáveis faixa etária e severidade da disfunção temporomandibular. Contudo, não foi percebida entre a alteração da sensibilidade e o sexo.

Conclusão:

na população estudada, quanto mais severa a disfunção temporomandibular, maior a alteração de sensibilidade cutânea ao longo da face, assim como, quanto maior a idade, maior a quantidade de pontos análogos com diferença de sensibilidade.

Descritores:
Face; Limiar Sensorial; Percepção; Dor Facial

ABSTRACT

Purpose:

to identify the occurrence of a difference in skin sensitivity between analogous points on the face in individuals with temporomandibular disorder.

Methods:

a total of 60 individuals of both genders, aged 18 to 73 years, participated in the study. People classified with TMD signs and symptoms with the Fonseca Anamnestic Questionnaire were included. The skin sensitivity was evaluated with a Semmes-Weinstein esthesiometer. Sensitivity change was defined in this study as the occurrence of a difference between analogous points on both hemifaces. The localization of the points followed the regional block anatomical description and was confirmed with a neuromuscular electrostimulation device. The collected data were analyzed statistically with a 5% significance level.

Results:

the occurrence of a difference in sensitivity between the analogous points had a significant association with age group and severity of TMD. However, no association was perceived between sensitivity change and gender.

Conclusion:

in the population studied, the more severe the temporomandibular disorder, the greater the skin sensitivity change on the face. Also, the older the person, the higher the number of analogous points with a difference in sensitivity.

Keywords:
Face; Sensory Thresholds; Perception; Facial Pain

Introdução

O Sistema Estomatognático (SE) se caracteriza por possuir uma grande riqueza de proprioceptores que lhe conferem uma propriedade sensitiva elevada e a capacidade de controlar eficientemente a função motora do sistema. Os mecanismos proprioceptivos estomatognáticos são fatores decisivos no controle da função estomatognática, orientando o sistema nervoso central no sentido de atingir um nível funcional adequado de acordo com o propósito fisiológico¹.

A sensibilidade é a interpretação consciente de estímulos sensoriais do meio ambiente e a sua perda ou alteração pode trazer prejuízos funcionais importantes. Nesse sentido, a sua mensuração se faz extremante importante².

Os principais pontos da sensibilidade se ramificam em sensibilidade objetiva superficial, que envolve sensibilidade tátil, dolorosa e térmica, e a sensibilidade objetiva profunda que engloba a vibratória, parestesia, dos troncos nervosos, visceral, segmentares, do movimento ativo e passivo e da resistência, peso e força³.

A sensibilidade superficial (exteroceptiva) fornece informações acerca dos estímulos externos dos receptores cutâneos. Testes de limiares determinam o valor mínimo de estímulo que pode ser percebido pelo sujeito, associado às quatro funções cutâneas clássicas: dor, calor, frio, toque suave-pressão profunda².

Conhecer como os impulsos nociceptivos são produzidos e como são processados pelo sistema nervoso central é de fundamental importância para o entendimento do funcionamento do sistema estomatognático nos pacientes que têm Disfunção Temporomandibular (DTM) e dor orofacial crônica pois, apesar de muito já se ter estudado sobre essa patologia, ainda é controversa a definição sobre sua etiologia e mecanismo, frente as possibilidades de tratamento existentes⁴.

As DTM envolvem uma série de alterações, dolorosas ou não, na região da Articulação Temporomandibular (ATM), musculatura da mastigação ou nas duas estruturas. As dores decorrentes dessa patologia, geralmente localizadas na região do músculo temporal ou na própria articulação, podem produzir, além de limitação dos movimentos articulares e comprometimento do desempenho das funções orofaciais⁵, queixas relacionadas à ansiedade e cefaleia⁶. Trata-se de um acometimento de origem multifatorial e que pode ter caráter agudo ou crônico. Nos casos em que as dores se tornam crônicas, não é rara a associação com distúrbios emocionais e de humor, quadros de depressão e mecanismos centrais de manutenção da dor, como o processo de neuroplasticidade que altera a função dos neurônios centrais temporária ou definitivamente^7,8. Essas alterações são responsáveis pela cronificação da dor, pela transformação de uma dor aguda em dor crônica e persistente⁹.

A dor crônica relacionada com as DTMs é considerada a terceira condição de dor crônica mais prevalente. Pode comprometer de maneira contundente a qualidade de vida dos pacientes acometidos¹⁰ e permanece após a remissão da lesão em decorrência da sensibilização central. Geralmente não responde às terapêuticas tradicionais e carece de tratamento multidisciplinar^11,12.

São diversos os estímulos necessários para avaliar a integridade das fibras aferentes para que se tenha compreensão dos mecanismos envolvidos em diferentes condições dolorosas que podem afetar a região orofacial. Nesse sentido, testes quantitativos sensoriais podem ser um instrumento de identificação desses processos neurais na medida em que viabiliza a constatação de alterações somatossensoriais presentes em condições patológicas com presença de dores crônicas. O tipo de impulso aferente, responsável por transmitir estímulos tátil, térmico, doloroso, relaciona-se com um tipo de fibra. No caso do estímulo mecânico “tato”, a ser testado nesse estudo, trata-se de uma excitação transmitida por fibras rápidas do tipo A-beta e que podem ter o limiar efetivamente testado por meio de monofilamentos⁹.

No final do século iniciado em 1800, Von Frey desenvolveu um instrumento feito de pelos de cavalos, seu foco era estudar a fisiologia normal; nessa época, somente limiares leves de toque eram mensurados. Semmes e Weinstein, em 1962, desenvolveram uma série ampla de mono filamentos de nylon em substituição àqueles de Von Frey². Atualmente, conhecido como estesiômetro, trata-se de um instrumento contendo seis monofilamentos de nylon coloridos, em que cada cor representa um limiar de sensibilidade, esse conjunto de filamentos é disponibilizado pela Semmes-Weinstein da marca Sorri®¹³.

Estudos realçam a contribuição do uso do estesiômetro na mensuração dos limiares da sensibilidade em regiões que já sofreram algum tipo de intervenção cirúrgica¹⁴. Apesar de ser um instrumento criado para avaliação plantar e palmar, seu uso já foi descrito para região orofacial em estudos no campo da Fonoaudiologia. O referido instrumento tem sido utilizado na avaliação de pacientes pré e pós cirurgia ortognática, com objetivo de averiguar o envolvimento de alterações da sensibilidade cutânea dos terços inferior e médio da face no desempenho das funções orais¹⁵. A utilização de monofilamentos já é citada, também, para aferição da sensibilidade em pacientes com diferentes condições patológicas, inclusive a disfunção temporomandibular¹⁶.

Nesse sentido, as contribuições do conhecimento sobre os limiares da sensibilidade cutânea de pacientes com DTM para os estudos relacionados à propriocepção da face e SE, justificaram a realização dessa pesquisa.

A investigação da repercussão periférica decorrente da sensibilização central, presente em pacientes com dor crônica, é de interesse no campo da Odontologia, mas também da Fonoaudiologia, uma vez que as condutas de intervenção fonoaudiológicas junto a esse grupo de pacientes são determinadas por terapêuticas que envolvem estímulos periféricos e a compreensão desse mecanismo é passo fundamental para tomadas de decisão.

O objetivo desta investigação foi identificar a ocorrência de diferença da sensibilidade cutânea entre pontos análogos da face em indivíduos com disfunção temporomandibular.

Métodos

Essa pesquisa teve aprovação no comitê de ética da Universidade Federal de Pernambuco, Brasil, sob parecer nº 2.514.702.

Tratou-se de um estudo analítico, observacional e de corte transversal. Foram consideradas as variáveis: sexo, faixa etária e severidade da dor. Foi realizado nas dependências dos cursos de Odontologia e Fonoaudiologia de duas universidades públicas do estado de Pernambuco. Participaram do estudo 60 indivíduos, de ambos os sexos, com idades entre 18 e 73 anos, a saber: pacientes frequentadores de um centro de referência em dor orofacial, professores, alunos e funcionários das referidas instituições.

Foram incluídas no estudo pessoas classificadas com sinais e sintomas de DTM pelo Questionário Anamnésico de Fonseca (DMF)¹⁷, com ou sem queixa de dor orofacial. Como critérios de exclusão, considerou-se os indivíduos que tivessem sido submetidos à cirurgia e/ou traumas na face; com histórico de paralisia facial; que fossem portadores de síndromes ou alterações das estruturas da face ou que tivessem necessidades especiais, problemas neurológicos ou psiquiátricos que impossibilitassem a comunicação ou, ainda, estivessem em tratamento odontológico e/ou fonoaudiológico para DTM ou dor orofacial no período da coleta.

Os participantes foram categorizados em DTM leve, moderada e severa, segundo DMF que se propõe a avaliar a presença e classificação do grau de severidade da Disfunção Temporomandibular¹⁷.

O questionamento acerca do início dos sintomas de dor foi realizado após aplicação do DMF aos voluntários que se queixavam inicialmente de dor orofacial. Verificou-se, nessa ocasião, que todos os participantes com DTM grave referiram sintomas de dor há mais de três meses, considerada crônica¹⁸. Contudo, o referido parâmetro não foi analisado nesse estudo.

A coleta dos dados aconteceu por meio de uma avaliação individual. Inicialmente, o participante respondia a um questionário referente à identificação e questionamentos sobre queixas de dor na face. Na sequência, prosseguia-se com a avaliação dos sujeitos conforme percurso metodológico indicado na Figura 1.

Figura 1:
Fluxograma de coleta de dados

A Figura 2 indica a localização anatômica dos pontos de bloqueio regional dos nervos trigêmeo e facial, segundo o Atlas de Técnicas de Bloqueios Regionais da Sociedade Brasileira de Anestesiologia¹⁹.

Para marcação dos pontos na face, utilizou-se lápis dermatográfico e com o objetivo de garantir a localização, os pontos foram confirmados com o auxílio do aparelho de Eletroestimulação Neuromuscular Neurodyn II - Ibramed, utilizado sobre a face por meio de canetas de eletroestimulação. Optou-se por esse procedimento complementar pela necessidade de precisão da identificação das regiões a serem testadas posteriormente pela estesiometria, devido à existência de variações anatômicas entre as pessoas. Estudos demonstram variações nas ramificações do nervo trigêmio²⁰ e do nervo facial²¹, podendo os pontos de bloqueio regional se apresentar mais medialmente ou mais lateralmente.

Aplicou-se corrente sensorial de baixa frequência e intensidade e tempo de estimulação mínimos com o objetivo de captar resposta daquela região. O voluntário foi orientado a referir um leve formigamento ou qualquer outra sensação. Ressalta-se que o estímulo aplicado não deveria ser suficiente para gerar contrações musculares, acomodação neural ou tetania da musculatura. Nos casos em que a confirmação elétrica não coincidiu com marcação anatômica tradicional, buscou-se regiões adjacentes até o participante referir resposta ao estímulo.

Figura 2:
Pontos de bloqueio regional para aferição da sensibilidade cutânea

Após a confirmação dos pontos, os voluntários seguiam para a aferição do limiar de sensibilidade cutânea, com a utilização do estesiômetro, objetivo central desse estudo. A estesiometria foi realizada com um intervalo de 15 minutos para minimizar possíveis interferências decorrentes da estimulação utilizada para confirmação dos pontos.

O estesiômetro possui monofilamentos de diâmetros diferentes padronizados, com comprimentos iguais e diferenciados por cores. Cada cor, com gramatura distinta, representa um limiar de sensibilidade²². Esse conjunto de filamentos é disponibilizado pela Semmes-Weinstein da marca Sorri® (Figura 3).

Figura 3:
Estesiômetro Semmes-Weinstein Sorri®

Antes do início da aferição, a pesquisadora reproduziu o procedimento no dorso da mão do voluntário para que se familiarizasse com o estímulo. Na sequência, o participante foi solicitado a ficar sentado e com a cabeça em posição habitual, de olhos fechados, extinguindo a pista visual.

Para aferição da sensibilidade cutânea, os filamentos foram posicionados na face perpendicularmente e pressionados na pele dos indivíduos até formar uma curvatura²² (Figura 4). Foi solicitado que o participante respondesse com a palavra "sim" à sensação de toque, ainda que sutil.

Figura 4:
Utilização do estesiômetro durante a avaliação

A avaliação foi iniciada com o filamento de menor gramatura (0,05 gf - cor verde) e prosseguiu de forma crescente até o filamento de maior gramatura (300,0 gf - cor rosa) (Figura 3), conforme preconiza o manual do estesiômetro. O primeiro e segundo filamentos, de cores verde (0,05 gf) e azul (0,2 gf), foram testados três vezes, sendo considerada conclusiva ao estímulo se a resposta fosse positiva para pelo menos uma das tentativas. Já os demais filamentos, foram testados apenas uma vez, também seguindo as orientações do modo de uso do próprio instrumento. As respostas foram registradas em um protocolo de coleta (Figura 5).

Figura 5:
Formulário de marcação das respostas e tabela de filamentos

Para esse estudo, definiu-se "diferença da sensibilidade" quando não houve semelhança das respostas de pontos análogos entre os dois lados da face, ou seja, foi considerado diferença de sensibilidade quando, no mesmo ponto nos lados opostos, o paciente respondia a filamentos de gramaturas diferentes.

Procedimento de Análise dos Dados

Os dados foram expressos por meio de frequências absolutas e percentuais para as variáveis categóricas e as estatísticas: média, desvio padrão e mediana para a variável idade. Para avaliar associação entre duas variáveis foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson ou o teste Exato de Fisher nas variáveis que a condição para utilização do teste Qui-quadrado não foi verificada.

A margem de erro utilizada nas decisões dos testes estatísticos foi de 5%. Os dados foram digitados numa planilha EXCEL e o programa utilizado para a elaboração dos cálculos estatísticos foi o IBM SPSS versão 23.

Resultados

A idade dos pesquisados variou de 18 a 73 anos, teve média de 40,23 anos, desvio padrão de 16,13 anos e mediana igual a 40,00 anos. A maioria (83,3%) dos participantes era do sexo feminino. No tocante à faixa etária, a menos prevalente (15,0%) correspondeu aos que tinham 60 a 73 anos e os percentuais dos que tinham 18 a 39 anos e 40 a 59 anos foram 46,7% e 38,3% respectivamente.

Dos 60 pesquisados, o maior percentual (41,7%) correspondeu aos que tinham DMF severa, seguido de 35,0% com DMF moderado e 23,3% tinha DMF leve. A existência de diferença entre pontos análogos foi registrada em 35,0%, sendo 28,3% os que tinham um a três pontos com diferença e os 6,7% restante apresentaram quatro a nove pontos diferentes.

A Tabela 1 mostra associação entre a presença ou não de diferença entre pontos análogos e cada uma das variáveis: faixa etária e severidade da DTM. O percentual com diferença entre pontos análogos foi mais elevado entre os que tinham 60 anos ou mais (77,8%) e aumentou com o grau do DTM, sendo 7,1% entre os classificados com DTM leve, 33,3% com DTM moderada e 52,0% com DTM severa.

Tabela 1:
Resultados da avaliação da diferença entre pontos análogos, segundo as variáveis sexo, faixa etária e severidade da Disfunção Temporomandibular

Variável	Diferença entre pontos análogos				Valor p
	Sim		Não
	n	%	n	%
Sexo					p (1) = 0,729
Masculino	4	40,0	6	60,0
Feminino	17	34,0	33	66,0
Faixa etária					p (1) = 0,013*
18 a 39	7	25,0	21	75,0
40 a 59	7	30,4	16	69,6
60 ou mais	7	77,8	2	22,2
Disfunção Temporomandibular					p (1) = 0,019*
Leve	1	7,1	13	92,9
Moderado	7	33,3	14	66,7
Severa	13	52,0	12	48,0

• (*) Associação significante a 5%
• (1) Teste Exato de Fisher

A variável “faixa etária” foi a única com associação. A frequência de um a três pontos diferentes ocorreu em cinco dos nove sujeitos que tinham 60 anos ou mais, 30,4% na faixa de 40 a 59 anos e 17,9% na faixa etária de 18 a 39 anos. Não houve diferença de quatro a nove pontos entre os participantes na faixa etária de 40 a 59 anos, mas ocorreu em duas pessoas na faixa com 60 anos ou mais e foi 7,1% na faixa de 18 a 39 anos (Tabela 2).

Tabela 2:
Resultados da avaliação da quantidade de pontos diferentes, segundo as variáveis, sexo, faixa etária e severidade da Disfunção Temporomandibular

Variável	Quantidade de pontos diferentes						Valor p
	Não há		De 1 a 3		De 4 a 9
	n	%	n	%	N	%
Sexo							p (1) = 0,861
Masculino	6	60,0	3	30,0	1	10,0
Feminino	33	66,0	14	28,0	3	6,0
Faixa etária (anos)							p (1) = 0,013*
18 a 39	21	75,0	5	17,9	2	7,1
De 40 a 59	16	69,6	7	30,4	-	-
60 ou mais	2	22,2	5	55,6	2	22,2
Disfunção Temporomandibular							p (1) = 0,065
Leve	13	92,9	1	7,1	-	-
Moderado	14	66,7	6	28,6	1	4,8
Severa	12	48,0	10	40,0	3	12,0

• (*) Diferença significante a 5%
• (1) Teste Exato de Fisher.

Discussão

Quando se observa as características da amostra dessa investigação, os achados coincidem com o perfil de pacientes com dor crônica na face proposto por alguns estudos que indicaram uma maior prevalência de dor em pacientes do sexo feminino^23,24 e com idades acima de 30 anos²⁵. A média de idade desse estudo foi de 40 anos, se aproximando dos achados de uma outra investigação cuja média foi cerca de 38 anos²⁶.

Um estudo epidemiológico aponta associação entre sexo feminino e DTM, justificando que patologias ósseas e psicossociais acometem mais mulheres que homens e a prevalência dos sintomas da disfunção temporomandibular é mais elevada no sexo feminino, em idade reprodutiva, devido ao estrógeno que regula o crescimento e o desenvolvimento ósseo²⁷.

Um estudo já citado traz como justificativa para a maior prevalência de mulheres com DTM as condições fisiológicas diferentes entre os sexos, tais como maior lassidão ligamentar, que dificulta a estabilização da ATM, e questões hormonais que tornam as mulheres mais propensas a sofrerem tensões físicas e psicológicas²⁵.

O aumento do percentual da diferença de sensibilidade entre pontos análogos correspondendo ao aumento da faixa etária foi semelhante ao encontrado em um estudo que utilizou o mesmo instrumento (Monofilamentos de Semmes-Weinstein) para avaliação da sensibilidade cutânea em outras partes do corpo²⁸. A referida investigação²⁸ e outros estudos^29,30 relatam que há uma diminuição da sensibilidade cutânea em idosos. Como justificativa para essa resposta reduzida, estão as características clássicas do envelhecimento do ser humano, alterações no sistema nervoso, com perda de fibras mielinizadas e não-mielinizadas e diminuição da velocidade de condução nervosa³¹.

Em mais um estudo³² que avaliou a sensibilidade plantar com o mesmo instrumento, as respostas decresceram relacionadas à idade dos participantes. A diminuição dos mecanorreceptores cutâneos e da excitabilidade neural, inerentes ao envelhecimento, podem determinar relação negativa entre a sensibilidade cutânea e aumento da idade. No presente trabalho, verificou-se, da mesma forma, associação entre quantidade de pontos análogos com diferença de sensibilidade ao longo da face e o aumento da faixa etária.

A ocorrência de maior percentual de indivíduos com diferença de sensibilidade entre pontos análogos da face, nesse estudo, pode ser justificada pelo fato de que alterações clínicas, como aumento de sensibilidade cutânea e hiperalgesia são observadas em pacientes com dores orofaciais em geral³³.

Em mais um estudo³⁴ que avaliou a sensibilidade plantar, verificou-se alteração da sensibilidade em sujeitos com fibromialgia. A hipótese dos autores era que houvesse hiperestimulação do processamento da dor, modulada no sistema nervoso central devido às variações na sensibilidade nociceptiva no musculo esquelético e, por conseguinte, exacerbação da resposta nesses pacientes. Contudo, o que ocorreu foi a redução da resposta ao estímulo com o estesiômetro. Nesse sentido, de alguma maneira a presença de dor parece alterar a resposta ao estímulo cutâneo.

Um estudo³⁵ que relaciona cefaleia e DTM com o aumento da sensibilidade pericraniana, justifica que a relação se dá por meio de um mecanismo fisiopatológico do nervo trigêmeo, que é o responsável pela sensibilidade orofacial. Entretanto, é importante ressaltar que os dados apresentados nesta investigação não levaram em consideração queixa de cefaleia, apesar de ser um sintoma comum em pacientes com DTM.

Não foi percebida associação de diferença de sensibilidade em pontos análogos da face e o sexo. Uma pesquisa sobre sensibilidade na mão lesionada de goleiras e goleiros, não encontrou alterações, tanto os homens quanto as mulheres tiveram valores normais na estesiometria³⁶. Sugere-se uma investigação que relacione essas duas variáveis.

Por outro lado, uma avaliação sobre a percepção térmica em homens e mulheres mostrou que existem diferenças nos mecanismos neurais em resposta ao estímulo térmico, levantando ainda que existem diferenças mais pronunciadas entre as regiões do corpo em mulheres do que em homens, seja para o frio ou para o calor³⁷. No presente estudo não foram realizados estímulos térmicos, porém os receptores cutâneos que respondem a estímulos de calor, frio e toque suave-pressão profunda são os mesmos².

Como já foi falado acima, as mulheres estão mais propensas a sofrerem tensões psicológicas²⁵. Quando se discute essa questão, sabe-se que a ansiedade e a depressão podem induzir ou exacerbar os sintomas da DTM^38,39. Tomando como base que alteração na sensibilidade³³ é um sintoma comum da disfunção, pode-se sugerir que as mulheres apresentam essa diferença com maior frequência que os homens.

Notou-se uma quantidade mínima de estudos que abordaram a disfunção temporomandibular e a sensibilidade cutânea, dessa forma, o presente estudo ressente de uma investigação mais detalhada.

A automedicação, não controlada nesse estudo, pode se apresentar como uma limitação. Mesmo tendo sido considerado, como critério de exclusão, ter sido submetido a tratamento odontológico para DTM, não foi analisada a utilização de antiflamátórios, relaxantes musculares, antidepressivos e demais fármacos, comumente administrados, de forma independente, por pacientes com dor.

Sugere-se novos estudos que avaliem outras variáveis envolvidas na percepção dos limiares de sensibilidade cutânea em pacientes com disfunção temporomandibular.

Conclusão

Concluiu-se com essa investigação que é possível encontrar alteração de sensibilidade em indivíduos com queixa de disfunção temporomandibular, principalmente quanto maior for a sua severidade.

Nessa amostra foi possível observar, ainda, que houve alteração de sensibilidade em idosos, acima de 60 anos com DTM, e, além disso, foi encontrada associação entre faixa etária e quantidade de pontos análogos com diferença de sensibilidade ao longo da face.

Agradecimentos

À Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação pela oportunidade da realização desta pesquisa;

Ao Centro de Controle da Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco e ao Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco pela anuência e colaboração.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Ago 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  25 Mar 2020
• Aceito
  08 Jul 2020