Construção e validação do Modelo Lógico do Programa de Triagem Auditiva Neonatal

RESUMO

Objetivos:

elaborar e validar o modelo lógico do Programa de Triagem Auditiva Neonatal na rede de saúde auditiva.

Métodos:

estudo do tipo pesquisa de desenvolvimento metodológico com vistas a elaboração do Modelo Lógico do Programa de Triagem Auditiva Neonatal e sua respectiva validação de conteúdo por meio da “conferência de consenso”. A pesquisa foi realizada em 3 etapas: 1) revisão de literatura, análise de documentos normativos e recomendações oficiais acerca da Triagem Auditiva Neonatal; 2) elaboração do modelo lógico; e 3) validação do mesmo por meio de rodadas de consulta a especialistas.

Resultados:

a análise documental possibilitou a delineação de um modelo lógico distribuído em três dimensões: (1) Educação em Saúde Auditiva, (2) Triagem Auditiva Neonatal e (3) Gestão, o qual foi validado com base no julgamento de especialistas na área. Após o processo de validação, três variáveis no aspecto “processo” e uma no aspecto “estrutura” receberam ajustes e duas variáveis do aspecto processo foram excluídas.

Conclusão:

o modelo lógico explicitou as dimensões, atividades e resultados do Programa de Triagem Auditiva Neonatal de forma prática e clara, podendo auxiliar tanto o processo de comunicação e divulgação de seus resultados, como também para oferecer subsídios para futuras pesquisas avaliativas na área da saúde auditiva neonatal.

Descritores:
Modelos Teóricos; Triagem Neonatal; Audição; Estudos de Validação

ABSTRACT

Purpose:

to develop and validate the logical model of the Neonatal Hearing Screening Program in the hearing health network.

Methods:

a methodological developmental research aimed to build the logical model of the Neonatal Hearing Screening Program and validate its content through a “consensus conference”. The research was carried out in three stages: 1) Literature review, analysis of the normative documents, and official recommendations regarding the Neonatal Hearing Screening; 2) Development of the logical model; 3) Validation of the logical model through rounds of consultation with specialists.

Results:

based on the documentary analysis, the logical model was designed in three dimensions: (1) Education in Hearing Health, (2) Neonatal Hearing Screening, and (3) Administration. It was validated based on the judgment of specialists in the field. After the validation process, three variables in the “process” and one in the “structure” aspects, were adjusted, whereas another two aspects in “process” were excluded.

Conclusion:

the logical model presented the dimensions, activities, and results of the Neonatal Hearing Screening Program in practical and clear terms. Hence, it is useful not only to communicate and announce its results, but also to offer support to future evaluative research in the field of neonatal hearing health.

Keywords:
Theoretical Models; Neonatal Screening; Hearing; Validation Studies

Introdução

A triagem auditiva neonatal universal (TANU) tem importância reconhecida no Brasil e no mundo, sendo o primeiro passo para viabilizar o diagnóstico oportuno da deficiência auditiva infantil e o início de uma linha de cuidados em saúde auditiva. É responsável por detectar precocemente as perdas auditivas, assegurar que os RN que falharam na triagem sejam diagnosticados e/ou monitorados por meio do referenciamento a outros níveis de atenção^1-8.

Dada a sua relevância, faz-se necessário que o programa de triagem auditiva neonatal (PTAN) passe por avaliações periódicas a fim de saber se seus objetivos estão sendo de fato alcançados, para que os benefícios da TANU sejam plenamente percebidos e quantificados^4,9.

No Brasil, apesar da Lei Federal 12.303/ 2010 obrigar todas as maternidades do país a realizarem gratuitamente o Teste da Orelhinha, por meio do exame de emissões otoacústicas evocadas (EOAE), até o presente momento, não foram encontrados instrumentos validados que avaliem PTAN, bem como a integração das ações do mesmo com a atenção básica e com os serviços especializados de atenção à saúde auditiva de alta complexidade, conforme recomenda o Ministério da Saúde⁷.

Além disso, nota-se que ainda não há um banco de dados nacional que relate os resultados da implantação do PTAN, nem um programa nacional de detecção precoce das perdas auditivas no Brasil como já ocorre em outros países^4,9.

A elaboração e validação de um instrumento de avaliação dos serviços de triagem auditiva neonatal validado poderá con tribuir com a temática da Avaliação de Programas e Projetos de Saúde e orientar avaliações que, se realizadas de forma regular, poderão subsidiar a tomada de decisão e o monitoramento das ações implementadas^10,11.

Por meio de um instrumento validado também torna-se possível embasar pesquisas na área e conhecer melhor as evidências da contribuição da TAN para o diagnóstico e a intervenção precoces das perdas auditivas, além das dificuldades para o atendimento fonoaudiológico a nível local, visando futuras negociações governamentais para a reorganização e melhoria do PTAN, por meio da articulação das ações em rede, permeadas pela flexibilidade na organização dos serviços, respeito ao usuário e trabalho interdisciplinar¹².

Para tanto, quando se fala em avaliar um programa, faz-se necessário que quem avalia, procure conhecer a fundo os seus objetivos a curto, médio e longo prazo, realize o monitoramento dos componentes: estrutura, processo e resultados, pois cada um deles possui informações úteis para julgar a qualidade do serviço e verifique o que já foi alcançado, a fim de que se possa obter subsídios capazes de auxiliar no planejamento e execução de intervenções futuras^11-16.

O modelo lógico (ML) é um esquema visual que permite conceitualizar os vínculos entre as estruturas, os processos e os resultados que o programa pretende alcançar e pode ser o primeiro passo para o planejamento de uma avaliação^13-16. É uma prática que vem sendo adotada desde o final da década de 1960 em outros países. No Canadá, por exemplo, desde o início dos anos 80, a confecção de modelos lógicos é uma exigência governamental para a avaliação das intervenções federais^14,15.

A elaboração de um ML facilita o planejamento de ações e o gerenciamento do programa em si, fazendo com que os gestores obtenham uma visão detalhada dos aspectos implícitos nele, descrevendo os principais elementos que o programa deve conter para que funcione idealmente, como os objetivos do programa e as metas estabelecidas^13-16.

O objetivo do presente artigo foi elaborar e validar o modelo lógico do Programa de Triagem Auditiva Neonatal na rede de saúde auditiva.

Métodos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco/ Centro de Ciências da Saúde - UFPE, PE, Brasil, sob o parecer nº 2.695.541.

Estudo do tipo pesquisa de desenvolvimento metodológico com vistas a elaboração e validação do Modelo lógico do Programa de Triagem Auditiva Neonatal, tem natureza qualitativa e se deu em três etapas.

Na 1ª etapa, foi realizada uma pesquisa documental sobre o Programa de Triagem Auditiva Neonatal a partir da revisão da literatura especializada, do referencial normativo do Sistema Único de Saúde (SUS) e da legislação nacional sobre a temática para delineamento do modelo lógico^13,17-19. Os documentos normativos e recomendações oficiais utilizados para delineamento do modelo lógico encontram-se na Figura 1.

Figura 1:
Documentos que orientam a organização e estruturação dos Serviços de Triagem Auditiva Neonatal

Foram selecionados os documentos que possibilitaram a identificação das metas, os objetivos, os princípios e as atividades do programa. Utilizou-se um roteiro para leitura aprofundada, que considerou as seguintes questões: Quais os problemas encontrados no PTAN, suas possíveis causas e consequências? Quem é o público alvo do programa? Quais são os componentes que o representam melhor? Quais atividades são necessárias para executar uma intervenção? Quais são os recursos disponíveis e necessários para alcançar os objetivos do programa? Que resultados podem ser alcançados a curto, médio e longo prazos?

Na 2ª etapa, após a análise de todos os dados sobre o programa, a luz do roteiro de questões, foi elaborado um Modelo Lógico provisório que continha: dimensões, subdimensões, estrutura, processo e os resultados esperados no Programa de Triagem Auditiva Neonatal. As dimensões trabalhadas inicialmente no ML foram: educação em saúde auditiva, triagem auditiva neonatal (com as subdimensões: identificação dos riscos, teste e reteste) e gestão.

Na 3ª etapa do estudo, o ML preliminar foi submetido a validação de conteúdo, por meio de consulta com especialistas por meio da técnica “conferência de consenso”, proposta por Souza, Vieira da Silva e Hartz²⁰, que é um processo estruturado em três rodadas de consultas aos especialistas, com o intuito de obter uma opinião coletiva e qualificada sobre determinadas questões até que o consenso seja alcançado^16,19-22.

Para esta etapa, foi selecionado um grupo de especialistas composto por 4 (quatro) fonoaudiólogas, convidadas em razão de seu envolvimento com o PTAN ou com políticas de saúde, que possuíssem experiência na área de Triagem Auditiva Neonatal e pesquisas publicadas. O convite foi feito a seis especialistas, selecionados inicialmente por conveniência e posteriormente que atendessem aos critérios de inclusão. As especialistas foram selecionadas considerando a experiência com pesquisa, docência e atuação direta na TAN em hospitais e maternidades públicas e privadas nos estados de Alagoas e Pernambuco. Destas, 3 (três) possuem título de doutorado e 1 (uma) título de especialista. Dos seis convidados, quatro colocaram-se a disposição e foram considerados para o estudo. Não há um consenso em relação à quantidade de juízes para realização de pesquisas de validação, bem como quanto aos critérios de inclusão dos mesmos. A composição do grupo varia de acordo com o fenômeno em estudo e a disponibilidade dos participantes em aceitar e contribuir com a pesquisa. Diante disto, a amostra foi constituída por conveniência, considerando as orientações de Pasquali (1998)²³, que sugere a participação de, no mínimo seis juízes em cada etapa do processo de validação.

A cada especialista foi enviado um e-mail convite. Nele havia uma carta de apresentação da pesquisa (carta convite) contendo a relação dos documentos que orientaram e embasaram a confecção do ML e as orientações sobre como cada especialista deveria fazer sua avaliação. Além disso foi enviado também o modelo lógico provisório do PTAN para conhecimento e análises prévias.

A primeira rodada foi realizada a distância e a participação das pesquisadoras consistiu em olhar de forma global para o modelo lógico do PTAN proposto, que lhes foi enviado via e-mail, avaliar os itens de modo individual e independente, analisar a qualidade e a importância de cada item, registrar por escrito e de modo qualitativo ao lado de cada item suas sugestões e, caso necessário, realizar alterações e novas proposições a serem expostas em reunião presencial. O modelo lógico contou com os itens: dimensões, estrutura, subdimensões, processo, resultados e impactos.

Na segunda rodada, foi realizada uma reunião presencial. Na ocasião, todas as especialistas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Lynm²⁴ refere que num processo de validação pode haver cinco ou menos especialistas e, quando houver, recomenda que todos devem concordar com a validade do conteúdo para que seja considerada uma representação razoável dentro do universo de classificações possíveis.

O modelo lógico preliminar do PTAN foi apresentado, discutido e analisado, ponto por ponto, com participação efetiva das convidadas, que tiveram a oportunidade de opinar e de expor as observações, questionamentos e sugestões registradas pelas mesmas na primeira rodada. Este momento de discussão aberta contribuiu não apenas para a troca de informações, mas também para o amadurecimento de opiniões fundamentadas na crítica e na sistematização das ideias, de modo a facilitar a tomada de decisão com base no consenso grupal.

A reunião foi registrada em áudio pela pesquisadora após a obtenção do consentimento das participantes. A análise das respostas, ponderações e sugestões realizadas durante o encontro foi processada de modo qualitativo: a pesquisadora analisou as respostas presencialmente, durante a reunião e, pós-conferência, após verificar o conteúdo das anotações entregues pelas especialistas ao final do encontro, além de revisitar várias vezes a reunião por meio de repetidas análises da gravação registrada em áudio. Após a avaliação dos resultados, foi proposto um novo ML que incorporou as sugestões trazidas pelas participantes.

Na terceira rodada, realizada a distância, o modelo lógico foi reenviado por e-mail às 4 (quatro) pesquisadoras que participaram da reunião presencial para conhecimento do resultado final e para a produção de novas considerações acerca do material apresentado, caso fossem necessárias. Como não houve novas proposições, ponderou-se consenso sobre o modelo apresentado.

Resultados

O Modelo Lógico do Programa de Triagem Auditiva Neonatal provisório foi elaborado após a análise dos documentos e distribuído nas dimensões: Educação Saúde Auditiva (que não possuía subdimensões); Triagem Auditiva Neonatal, com as subdimensões: identificação dos riscos, teste e reteste; e Gestão.

O consenso foi obtido nos aspectos: dimensão, subdimensão, estrutura, processo, resultados e impacto.

Após a análise das pesquisadoras, permaneceram no ML as variáveis que foram consideradas importantes por unanimidade.

Assim, ao todo, três variáveis no aspecto “processo” e uma no aspecto “estrutura” receberam ajustes. Duas variáveis do aspecto processo foram excluídas: a primeira, na dimensão Triagem Auditiva Neonatal - subdimensão identificação dos riscos: “monitoramento auditivo para todos os neonatos e lactentes com IRDA” e a segunda: “execução do programa de triagem auditiva neonatal”, na dimensão Gestão.

Além disso, na dimensão “Educação em Saúde Auditiva”, uma das especialistas sugeriu a inserção de duas subdimensões: 1) “Diagnóstico da comunidade” e 2) Ações de Orientação. Outra especialista propôs a inclusão da atividade: “Orientar e acolher os pais em todas as etapas do Programa”, na subdimensão “Ações de Orientação”. Para tais incorporações houve consenso de todo o grupo.

Na Figura 2, tem-se o modelo lógico resultante do processo de validação, composto por três dimensões: (1) Educação em Saúde Auditiva, que abrange as subdimensões: diagnóstico da comunidade e ações de orientação; (2) Triagem Auditiva Neonatal, que contempla três subdimensões: identificação dos riscos, teste e reteste; (3) Gestão.

Figura 2:
Modelo Lógico do Programa de Triagem Auditiva Neonatal (PTAN)

Discussão

A proposta de modelização do PTAN visa fornecer um suporte para que as avaliações periódicas e intervenções aconteçam de forma a seguir a lógica para qual o programa foi criado e não apenas com base em hipóteses ou a partir de um saber implícito^13,18.

Para tanto, a pesquisa documental foi imprescindível, já que por meio dela foi possível esmiunçar cada detalhe do programa, nas etapas que o constituem.

Durante a segunda rodada da validação do ML, a exclusão da variável: “monitoramento auditivo em todos os neonatos e lactentes com IRDA”, justificou-se, pois, o ML do PTAN, sobre o qual foi lançada a discussão, pretende descrever as etapas iniciais da TAN, ou seja, a prevenção e a detecção da deficiência auditiva.

Essas etapas visam a promoção de ações educativas, identificação os riscos, realização da triagem auditiva ao nascimento, articulação da TAN com outros níveis de atenção, com a finalidade de assegurar o referenciamento adequado do bebê e o aumento da adesão dos pais aos encaminhamentos para etapas subsequentes do Programa. São as etapas subsequentes que abrangem o monitoramento auditivo, o diagnóstico e a reabilitação na rede de saúde auditiva^6,25.

Portanto já que o monitoramento auditivo pertence a uma etapa pós triagem, pós etapa de detecção, a variável citada foi excluída da dimensão triagem auditiva neonatal. O monitoramento será citado no modelo lógico quando tratar-se de referenciar o bebê para o acompanhamento do mesmo na rede especializada, como recomendam os documentos normativos, a exemplo das Diretrizes de Atenção da Triagem Auditiva Neonatal^6,25.

A contribuição das especialistas no processo dialético ocorreu durante a reunião presencial para validação do modelo apresentado e também levantou questões como a inclusão das subdimensões 1) “Diagnóstico da comunidade” e 2) “Ações de Orientação” na dimensão “Educação em Saúde”.

Este primeiro ponto, embora não tenha sido abordado nos documentos normativos, constitui um avanço para as ações do PTAN.

A sugestão de incluir a subdimensão “diagnóstico da comunidade” surgiu devido a necessidade de conhecer o perfil da comunidade em que o PTAN está inserido, para mapear os indicadores de risco para a deficiência auditiva (IRDA) na comunidade. Dessa forma, propõe-se traçar o perfil epidemiológico sócio-econômico-demográfico daquelas famílias cujos bebês realizaram a TAN e alimentar o banco de dados com essas informações, para que, a partir do conhecimento das demandas locais, o PTAN seja capaz de direcionar suas pesquisas e ações em prol das especificidades daquela determinada população.

No segundo ponto, “ações de orientação”, as especialistas ressaltaram a necessidade de divulgar informações aos pais acerca da importância da imunização para prevenção das perdas auditivas e da realização do acompanhamento pré-natal, pois apesar da realização da TAN já ser obrigatória em todo o território brasileiro desde 2010, ainda é notório o desconhecimento da população sobre sua realização e seus benefícios.

Ainda na subdimensão “ações de orientação”, foi discutida a inviabilidade de realizar encontros ou palestras formais com os familiares e com os profissionais de saúde que atuam dentro do ambiente em que se realiza a TAN.

Foi colocado que esse tipo de atividade geralmente não produz os resultados esperados, já que, segundo as especialistas na reunião presencial, os pais não comparecem, por exemplo, pelo fato de as reuniões acontecerem em dias e horários diferentes das consultas pré-natais e das consultas de puericultura, após o nascimento do bebê. Igualmente, os profissionais de saúde (maiores parceiros da TAN) não comparecem aos encontros formais, por motivos como, por exemplo, a própria rotina extensa de atividades diárias.

Para minimizar as dificuldades de diálogo interpessoal e interprofissional, já que para o sucesso da TAN e para a garantia da realização das etapas subsequentes de diagnóstico e reabilitação, faz-se necessário o processo dialógico com esses atores (médicos, enfermeiros²⁶, agentes comunitários de saúde - ACS, pais, familiares etc), foi sugerido que os fonoaudiólogos e médicos diretamente envolvidos com a TAN, realizem essas ações de orientação por meio de rodas de conversa nos ambientes onde esses pais e profissionais de saúde estão habitualmente inseridos: salas de espera, reuniões clinicas, dentre outros, a fim de que a troca de informações seja mais eficaz.

A inserção desse tipo de atividade nos serviços de TAN, pode possibilitar o estreitamento dos vínculos não apenas com a comunidade, mas principalmente com profissionais envolvidos direta ou indiretamente com o PTAN, além de ser um passo em direção à articulação da rede de atenção à saúde auditiva, já que a partir da troca de informações, os profissionais de saúde poderão atuar em conjunto com a TAN, fornecendo as orientações necessárias aos pais e o referenciamento adequado dos bebês²⁶.

A realização de rodas de conversas com os familiares, além de abordar a prevenção e a importância da TAN para a detecção precoce das perdas auditivas, vislumbra a corresponsabilização dos pais, já que um dos maiores entraves ao sucesso do PTAN desde suas origens, é justamente a não adesão dos pais e familiares aos referenciamentos realizados, seja para realização do reteste, obtenção do diagnóstico ou mesmo para o início e continuidade da reabilitação propriamente dita^27,28.

Dessa forma, observa-se que o processo de elaboração e de validação do modelo lógico do programa de triagem auditiva neonatal, descrito no presente artigo, cumpriu sua meta de descrever o funcionamento ideal do programa, esmiunçando cada detalhe nas etapas que o constituem. Espera-se que o surgimento de um instrumento avaliativo elaborado com base na modelização, possa impulsionar a criação do Programa Nacional de Triagem Auditiva Neonatal, o surgimento de novas políticas governamentais e a criação de um banco de dados nacional onde possam ser inseridos e analisados dados epidemiológicos acerca da prevalência das perdas auditivas no país, além de identificar a real contribuição que o PTAN tem fornecido a sociedade de modo geral.

Há o reconhecimento de que a pesquisa apresenta a limitação de ter contemplado apenas especialistas da região Nordeste e o número de especialista mínimo para validação. Assim, sugere-se que o instrumento seja aplicado em campo e após essas experiências, ajustes e novas avaliações sejam feitas no conjunto de indicadores.

Conclusão

O modelo lógico proposto neste trabalho conseguiu explicitar as dimensões, atividades e resultados do Programa de Triagem Auditiva Neonatal de forma prática e clara, podendo auxiliar, tanto o processo de comunicação e divulgação de seus resultados, como também para oferecer subsídios para futuras pesquisas avaliativas na área da saúde auditiva neonatal.

Quiçá, o surgimento de um instrumento avaliativo elaborado com base na modelização, possa impulsionar a criação do Programa Nacional de Triagem Auditiva Neonatal, o surgimento de novas políticas governamentais e a criação de um banco de dados nacional para inserção e análise de dados epidemiológicos acerca da prevalência das perdas auditivas no país, além de identificar a real contribuição que o PTAN tem fornecido a sociedade de modo geral.

ERRATA

• No artigo, “Construção e validação do Modelo Lógico do Programa de Triagem Auditiva Neonatal”, com número DOI: 10.1590/1982-0216/202022414019, publicado no periódico Revista Cefac 2020;22(4):e14019, na Figura 1 (página 3):
  Onde se lia:
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  A figura com o texto no idioma correto.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Ago 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  11 Out 2019
• Aceito
  14 Jul 2020