Efeitos terapêuticos da fotobiomodulação na clínica fonoaudiológica: uma revisão integrativa da literatura

RESUMO

Objetivo:

realizar revisão de literatura sobre efeitos terapêuticos da fotobiomodulação aplicáveis à Fonoaudiologia.

Métodos:

foram utilizadas as bases de dados Biblioteca Cochrane, Biblioteca Virtual de Saúde, Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem online (Medline) via PuBmed e Web of Science/ISI. Foram selecionados artigos originais e com resumos disponíveis que avaliaram o efeito terapêutico da fotobiomodulação em situações relacionadas à prática fonoaudiológica.

Resultados:

a amostra consistiu em 23 artigos, a maioria indexada na PubMed. As áreas da Saúde com maior número de publicações foram Fisioterapia e Medicina. O tamanho das amostras variou de 1 a 99 indivíduos, faixas etárias entre 15 e 77 anos e o comprimento de onda mais aplicado foi o infravermelho. A maioria das pesquisas evidenciou resultados positivos da aplicação da fotobiomodulação, embora, em poucas publicações tenham sido avaliados os efeitos dessa modalidade de tratamento associados a exercícios de reabilitação.

Conclusão:

a fotobiomodulação traz benefícios em diferentes distúrbios tratados por fonoaudiólogos, no entanto, há grande diversidade metodológica e ausência de protocolos específicos da dosimetria ideal para cada distúrbio.

Descritores:
Audiologia; Fonoaudiologia; Sistema Estomatognático; Terapia com Luz de Baixa Intensidade; Voz

ABSTRACT

Purpose:

to conduct a literature review on the therapeutic effects of photobiomodulation applicable to speech-language-hearing therapy.

Methods:

the databases searched were the Cochrane Library, Virtual Health Library, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via PubMed, and Web of Science/ISI.The selected articles were original ones whose abstracts were available and that evaluated the therapeutic effect of photobiomodulation in situations related to speech-language-hearing practice.

Results:

the sample comprised 23 articles, most of them being indexed in PubMed. The fields of health with the largest number of publications were Physical Therapy and Medicine. The sample size ranged from1 to 99 people, aged 15 to 77 years, and the most applied wavelength was the infrared one. Most of the studies had positive photobiomodulation application results - although in a few publications the effects of this treatment modality were assessed in a combination with rehabilitation exercises.

Conclusion:

photobiomodulation benefits different disorders treated by speech-language-hearing therapists, however, there is a broad methodological diversity, lacking specific protocols for the ideal dosimetry for each disorder.

Keywords:
Audiology; Speech, Language and Hearing Sciences; Stomatognathic System; Low-Level Light Therapy; Voice

Introdução

A terapia a laser de baixa intensidade para modular as fisiologias celular e tecidual pode ser aplicada a partir de fontes de luz, como o Diodo Emissor de Luz (LED) e a Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação (LASER) de baixa intensidade¹.

A fotobiomodulação se refere à aplicação de luz a um sistema biológico capaz de induzir um processo fotoquímico, principalmente nas mitocôndrias, com estimulação da produção de energia em forma de adenosina trifosfato (ATP)², o que pode aumentar o metabolismo celular e produzir efeitos como analgesia³, regeneração de tecidos e cicatrização de feridas⁴, redução de fadiga muscular⁵, dentre outros. Além desses, há evidências de aplicação de neuromodulação em diferentes regiões do Sistema Nervoso (SN), resultando em aumento da perfusão cerebral e consequente, melhora cognitiva e comportamental em doenças neurológicas como Demências, Doenças Traumáticas e no Parkinson, além de possibilidade de aprimoramento cognitivo em indivíduos saudáveis⁶.

O fonoaudiólogo começa a despertar o interesse em integrar o grupo de profissionais que fazem uso da fotobiomodulação, por ser um recurso terapêutico não invasivo e sem toxicidade, com resultados promissores. Recentemente, alguns estudos avaliaram seus resultados na reabilitação fonoaudiológica nas áreas de Audiologia e Motricidade Orofacial e observaram, respectivamente, redução do zumbido⁷ e melhora da atividade elétrica do músculo orbicular da boca⁸.

Apesar da escassez de estudos voltados à Fonoaudiologia, a aplicação da fotobiomodulação em distúrbios também tratados por fonoaudiólogos já foi relatada na literatura. Na área de Audiologia, há estudos com zumbido^9,10 e perda auditiva¹¹. Na área da Linguagem, há pesquisas sobre o uso de neuromodulação em indivíduos saudáveis¹², em doenças isquêmicas¹³, neurodegenerativas^13,14 e traumáticas¹⁵ com relatos de melhora da capacidade de nomeação em indivíduos afásicos, além de melhora de outras habilidades cognitivas¹⁶. Na Motricidade Orofacial, área que concentra grande parte das pesquisas, há destaque para tratamento de Disfunção Temporomandibular (DTM)^17-22, de Fissuras mamilares^23-25, além de Paralisia Facial (PF)^26-30. Por fim, na área de Voz, um estudo em fadiga vocal já foi realizado³¹.

Embora a fotobiomodulação venha sendo utilizada na clínica fonoaudiológica, não há evidências robustas sobre seus efeitos como técnica terapêutica, considerando aspectos de protocolo clínico como: 1) forma mais eficaz de aplicação (antes, durante, após exercícios); 2) seleção do comprimento de onda; 3) tempo de aplicação; e 4) parâmetros dosimétricos. Portanto, há necessidade de padronização das intervenções fonoaudiológicas com aplicação da fotobiomodulação, utilizando protocolos clínicos estruturados na reabilitação de diferentes quadros clínicos.

Frente ao exposto, nosso objetivo foi realizar revisão de literatura sobre efeitos terapêuticos da fotobiomodulação aplicáveis à Fonoaudiologia.

Métodos

Estratégias de Pesquisa

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. As etapas seguidas para a seleção dos estudos foram: elaboração da pergunta norteadora, busca da literatura e análise crítica dos estudos³².

A pergunta norteadora da investigação que subsidiou a revisão foi: quais os efeitos terapêuticos da fotobiomodulação em distúrbios tratados por fonoaudiólogos?

Para a seleção dos artigos foram utilizadas as bases de dados Biblioteca Cochrane, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem online (Medline) via PuBmed e Web of Science/ISI. Os descritores utilizados foram “Audiologia”, “Fonoaudiologia”, “Sistema Estomatognático”, “Terapia com luz de baixa intensidade” e “Voz” em inglês, português e espanhol e suas combinações. As outras especialidades da Fonoaudiologia, por não serem descritores, foram utilizadas para busca em formato de termos livres.

Critérios de Seleção

Após a localização dos estudos foi realizada triagem considerando o título e resumo dos artigos. Esta etapa foi desenvolvida por dois avaliadores fonoaudiólogos, de forma independente. Ao final foram selecionados 23 artigos, considerando os critérios de inclusão e exclusão, para que fossem lidos na íntegra.

Foram incluídos artigos originais, com textos completos disponíveis, publicados entre os anos de 2010 e 2020 que avaliaram os efeitos terapêuticos da fotobiomodulação em situações aplicáveis à Fonoaudiologia.

Foram excluídos os artigos duplicados encontrados em mais de uma base de dados; que avaliaram apenas analgesia ou outros efeitos da fotobiomodulação sem consideração de aspectos funcionais; estudos em animais e; pesquisas em andamento, cujos resultados finais ainda não foram publicados.

A amostra foi constituída, portanto, de 23 artigos, sendo que 19 encontravam-se na base Medline/ PubMed e quatro na BVS (Figura 1).

Figura 1:
Seleção e análise dos artigos

Os textos foram lidos na íntegra e analisados considerando as variáveis: ano e local da publicação, idioma, formação do primeiro autor, delineamento do estudo, classificação do nível de evidência científica pela Escala de Oxford³³, objetivos, amostra, tipos de fotobiomodulação, comprimento de onda, número de sessões, áreas de aplicação, energia por ponto, tempo de aplicação e desfechos em cada temática identificada. A escala de Oxford³³ classifica especialmente o delineamento dos estudos, sendo a evidência classificada em níveis, da melhor para a pior, 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4 e 5.

Revisão de Literatura

A partir da metodologia aplicada, foram selecionadas 23 referências, sendo 10 artigos nacionais e 13 artigos internacionais. Em relação ao idioma, 21 artigos foram publicados em inglês (91,3%), um português (4,35%) e um em espanhol (4,35%). O Brasil liderou o número de artigos, seguido pelos Estados Unidos (Figura 2).

Figura 2:
Número de publicações por país

Com relação ao ano de publicação, pode-se verificar maior número de publicações nos anos de 2012 e 2019 (Figura 3).

Figura 3:
Número de publicações por ano

Quanto à área de formação do primeiro autor, seis (26,1%) eram da Fisioterapia, seis (26,1%) da Medicina, quatro (17,4%) da Odontologia, dois (8,7%) da Enfermagem, dois (8,7%) da Fonoaudiologia, um (4,3%) da Psicologia e dois (8,7%) estudos não informaram.

Considerando-se o desenho das pesquisas, 17 (73,9%) foram ensaios clínicos (nível de evidência 2B) e, seis (26,1%) descritivos (nível de evidência 4). Dos ensaios clínicos selecionados, 12 estudos (70,5%) utilizaram placebo e sete (41,1%) descreveram cegamento dos avaliadores, dos pacientes ou de ambos.

O tamanho das amostras variou de um a 99 indivíduos, com faixas etárias entre 15 e 77 anos. Apenas um artigo foi realizado com crianças.

Em relação ao tipo de fotobiomodulação, 16 artigos utilizaram Laser (69,6%), seis LED (26,1%) e um artigo (4,3%) não descreveu. O comprimento de onda infravermelho foi aplicado em 13 pesquisas (56,5%), o vermelho em cinco (21,7%) e a associação de ambos foi realizada em quatro publicações (17,4%).

A análise das publicações permitiu a identificação dos seguintes eixos temáticos: efeitos terapêuticos da fotobiomodulação na Audiologia, com destaque para publicações em perda auditiva e zumbido (n=3); na Motricidade Orofacial, com ênfase em Tratamento das Disfunções Temporomandibulares (DTMs) (n=6), de Fissuras mamilares (n=3) e Paralisia Facial (PF) (n=5) e em áreas da Linguagem (n=5) e Voz (n=1).

Os resultados foram descritos separadamente, por áreas de especialidades (Figuras de 4 a 9).

Figura 4:
Efeitos terapêuticos da fotobiomodulação relacionados à área de Audiologia (tratamento de perda auditiva e zumbido)

Figura 5:
Efeitos terapêuticos da fotobiomodulação relacionados à área de Linguagem

Figura 6:
Efeitos terapêuticos da fotobiomodulação relacionados à área de Motricidade Orofacial (tratamento de Disfunções Temporomandibulares)

Figura 7:
Efeitos terapêuticos da fotobiomodulação relacionados à área de Motricidade Orofacial (tratamento de Fissuras mamilares)

Figura 8:
Efeitos terapêuticos da fotobiomodulação relacionados à área de Motricidade Orofacial (tratamento de Paralisia Facial)

Figura 9:
Efeitos terapêuticos da fotobiomodulação relacionados à área de Voz

Efeitos Terapêuticos da Fotobiomodulação na Audiologia

No campo da Audiologia, os esforços para o uso da fotobiomodulação para tratamento estão em andamento há várias décadas e esse tem sido utilizado principalmente para o tratamento de zumbido^9,10.

Nos dois estudos localizados, o número de sessões de tratamento variou de três a 10^9-11 e dois estudos utilizaram o comprimento de onda vermelho^9,11. As áreas de aplicação foram meato acústico externo e membrana timpânica, com tempo de aplicação entre quatro e 20 minutos.

A estimulação transmeatal a laser de baixa intensidade em 43 pacientes não demonstrou eficácia nesse recurso como medida terapêutica no tratamento do zumbido⁹. Já em outra pesquisa, a duração de zumbido diminuiu significativamente no grupo tratado com laser¹⁰. Há escassez de estudos na literatura nacional bem como de protocolos de tratamento. A discrepância de resultados pode estar associada à amostra reduzida, assim como diferentes tipos de protocolos de tratamento utilizados, fatores que dificultam a comparação adequada entre os resultados.

Embora uma pesquisa não tenha evidenciado melhora da audição, da compreensão de fala e função coclear após aplicação de laser de baixa intensidade¹¹, há evidências que comprovam aumento da produção de ATP após fotobiomodulação² o que poderia sustentar teoria de efeitos benéficos nos casos de perda auditiva.

Efeitos Terapêuticos da Fotobiomodulação na Linguagem

Foram selecionados cinco estudos que avaliaram efeitos da neuroestimulação transcraniana tanto em participantes saudáveis¹², com evidência de melhora da função executiva, quanto em casos de lesões do SN por fatores isquêmicos¹³, neurodegenerativos¹⁴ e traumáticos¹⁵. Um estudo demonstrou melhora da capacidade linguística em afásicos após neuroestimulação¹⁶.

A dosimetria variou entre 10,65 a 196 Joules (J) por sessão, o tratamento entre 8 e 18 sessões, tempo de estimulação entre quatro e 36 minutos, sendo utilizado tanto Laser quanto LED e, na maioria, comprimento de onda infravermelho. A estimulação a laser transcraniana é um método novo, seguro e não invasivo de fotobiomodulação cerebral que fornece benefícios como aumento do fluxo sanguíneo, redução de edema, neuroproteção, neurogênese, além de efeito anti-inflamatório⁵. Na maioria dos estudos, houve estimulação do córtex frontal e em nenhum houve associação entre exercícios de linguagem e neuroestimulação.

Em relação à lesão cerebral traumática, um estudo evidenciou melhora dos escores neuropsicológicos a partir da estimulação transcraniana¹⁵. Destaca-se a crescente necessidade de estratégias de reabilitação, sendo que diferentes técnicas e combinações de reabilitação cognitiva podem ser úteis no enfrentamento de vários déficits cognitivos após traumas no SN³⁴.

As pesquisas com fotobiomodulação em caso de doenças isquêmicas, neurodegenerativas e traumáticas demonstram melhora cognitiva provavelmente em decorrência de fatores como aumento do fluxo sanguíneo cerebral e neurogênese⁵.

O comprimento de onda ideal, duração, dose, fluência e densidade de energia para cada tratamento ainda não foram determinados e não está claro quanto tempo duram os efeitos da neuroestimulação, apesar de as evidências sugerirem que a estimulação transcraniana constitui-se de uma ferramenta médica importante no tratamento de deterioração cognitiva.

Efeitos Terapêuticos da Fotobiomodulação na Motricidade Orofacial

Tratamento de Disfunções Temporomandibulares (DTMs)

Os estudos apresentaram objetivos diversos, como avaliação de força de mordida¹⁷, desempenho mastigatório e analgesia¹⁸, efeitos de diferentes dosimetrias no tratamento de DTM¹⁹ na função orofacial²⁰, comparação dos efeitos de fotobiomodulação de forma isolada ou associada à terapia manual²¹ e impacto na amplitude dos movimentos mandibulares²².

Em apenas um estudo, foi utilizada a eletromiografia para avaliação da atividade elétrica muscular²². Em quatro estudos, as intervenções foram aplicadas a grupos experimentais e placebos^17-19,23 Em um, os efeitos da fotobiomodulação foram associados à terapia manual que não evidenciou aumento da eficácia terapêutica quando associadas as respectivas modalidades de tratamento²¹, dados que concordam com um estudo que evidenciou redução de dor, melhora da função mastigatória e de condições miofuncionais orofaciais tanto com utilização de terapia miofuncional isolada quanto com associação à laserterapia⁸. Já uma pesquisa não evidenciou mudança em movimentos mandibulares ou atividade elétrica dos músculos mastigatórios²² com o laser. A ausência de um protocolo padronizado pode contribuir para as discrepâncias nos achados, uma vez que a dosimetria, tempo de exposição, comprimento de onda, pontos de irradiação e número de aplicações são fatores importantes para a determinação da aplicação da terapia a Laser de baixa intensidade (LBI) nos tecidos danificados.

Na única pesquisa realizada por fonoaudiólogos²⁰, foi evidenciado que a terapia fonoaudiológica instituída após a analgesia com LBI promoveu equilíbrio das funções orofaciais na DTM, no entanto, a fonoterapia se iniciou um mês após finalização da LBI e não houve descrição do tratamento prévio com laserterapia.

O número de sessões variou entre seis e 10 e o comprimento de onda mais utilizado foi infravermelho. Houve cinco estudos que aplicaram laser, sendo a musculatura mastigatória, ATM e meato acústico externo os principais pontos de aplicação^17-21. A dosimetria variou de 0,96 a 12,64 J e tempo de aplicação por ponto entre 10 e 60 segundos.

Assim, as evidências não permitem determinar uma janela de dosagem de aplicação e a falta de consenso sobre as medidas tornam as conclusões a respeito da fotobiomodulação limitadas.

Efeitos Terapêuticos da Fotobiomodulação na Motricidade Orofacial

Tratamento de Fissuras Mamilares

No presente estudo, foram selecionadas três pesquisas que avaliaram efeitos da fotobiomodulação no tratamento de fissuras mamilares durante o processo de amamentação. O número de sessões variou entre 1 e 12, a energia aplicada entre 0,6 e 2 J por ponto e tempo de aplicação entre cinco e 79 segundos na região da mama afetada.

Verificou-se que os artigos selecionados tiveram objetivo de avaliar cicatrização e redução da intensidade da dor durante a amamentação^24-26 e dois, evidenciaram efeitos positivos tanto no uso de LED quanto de Laser, nos comprimentos de onda vermelho e infravermelho^23,24. Um estudo que não identificou melhora, realizou apenas uma sessão, o que pode ter influenciado nos resultados²⁵. Pesquisas demonstram efeitos positivos da fotobiomodulação em processo de cicatrização e redução de processo inflamatório, inclusive após procedimento cirúrgico³. O efeito cicatrizante pode ser atribuído a processos fisiológicos que ocorrem a partir do aumento da produção de ATP² nas células, o que estimula mitose, metabolismo e consequente aumento da proliferação celular do endotélio, angiogênese e aceleração do reparo tecidual.

A literatura carece de ensaios clínicos, controlados e randomizados que avaliem de forma objetiva a redução da área de fissuras mamilares, assim como, a dosimetria ideal e tempo de tratamento para alcance de resultados desejados.

Efeitos Terapêuticos da Fotobiomodulação na Motricidade Orofacial

Tratamento de Paralisia Facial

Foram selecionadas cinco publicações sobre o uso da fotobiomodulação na paralisia facial periférica, sendo quatro casos na Paralisia de Bell (PB). Na paralisia facial idiopática ou PB, podem ocorrer sequelas funcionais, como incompetência oral, contraturas, disgeusia, sincinesias e espasmo hemifacial³⁵.

Em relação ao desenho dos estudos, dois foram relatos de casos^26,27 e, três, ensaios clínicos^28-30. Apenas um estudo foi realizado em criança²⁸. O LBI tem sido proposto como uma modalidade de tratamento indolor, sem efeitos colaterais, com melhora clínica mais rápida, sendo também uma abordagem não invasiva³⁰.

O laser infravermelho foi o mais utilizado e os pontos irradiados, dosagem, tempo de aplicação de contato a laser, número de sessões variaram amplamente entre os estudos. O número de pontos estimulados variou entre oito e 80, densidade de energia de quatro a 20 J/cm², duração de irradiação de 10 segundos a 2,7 minutos e média de 11 a 18 sessões de tratamento.

Um estudo realizado com 48 pacientes com PB demonstrou que o laser de alta e baixa intensidade associados a exercícios orofaciais são mais eficazes para o tratamento que exercícios isolados²⁹ o que corrobora outra pesquisa com 46 sujeitos que também demonstrou resultados superiores nos resultados, quando aplicação de tratamentos combinados³⁰. A intervenção pode ser potencializada pela aplicação do LBI já que ele promove a aceleração da regeneração do nervo por agir como estimulante celular e modulador do tecido conjuntivo³⁶.

Uma revisão sistemática com metanálise que avaliou os efeitos da fotobiomodulação antes de exercícios para grandes grupos musculares evidenciou que a terapia com laser é eficaz para melhorar a capacidade de exercício do músculo esquelético⁴.

Dois estudos não demonstraram recuperação motora completa²⁶ ou diferença entre grupo experimental ou placebo²⁸. Os resultados podem variar quando se utiliza diferentes doses ou técnicas de aplicação, já que não há consenso na literatura quanto à dosagem, ao tempo da aplicação e aos pontos irradiados para procedimentos em paralisia facial periférica³⁷.

Embora os estudos avaliem recuperação do nervo facial utilizando exercícios orofaciais associados à laserterapia, em nenhuma pesquisa, havia fonoaudiólogo como primeiro autor.

Portanto, o laser pode representar uma terapia complementar para recuperação da paralisia facial, mas vale ressaltar que a literatura carece de grandes ensaios clínicos controlados e randomizados que considerem características do paciente, como cor da pele, se a condição é aguda, subaguda ou crônica, além da janela de estimulação ideal para comprovação da eficácia desse recurso terapêutico.

Efeitos Terapêuticos da Fotobiomodulação na Voz

Há escassez de estudos sobre a eficácia da fotobiomodulação no tratamento de distúrbios vocais. Apenas um estudo avaliou a eficácia da terapia de luz de baixa intensidade, a partir da irradiação com LED, no tratamento da fadiga vocal em 16 indivíduos vocalmente saudáveis³¹. Os resultados demonstraram que a luz vermelha se mostrou mais eficaz nas medidas acústicas, aerodinâmicas e perceptivo-auditivas, com melhores respostas uma hora após o procedimento. Pesquisas recentes têm demonstrado efeitos benéficos da fotobiomodulação sobre fadiga muscular a partir de seus efeitos metabólicos e fotoquímicos que contribuem para o aumento da energia celular⁵. Além disso, há evidências de maior proliferação e migração de células epiteliais da prega vocal humana em cultura, bem como aumento de expressão de alguns genes envolvidos no processo de cicatrização tecidual a partir da aplicação de fotobiomodulação³⁸.

Trabalhos futuros são necessários para determinar doses ideais de luz, se os comprimentos de onda em combinação são mais eficazes ou se aplicados isolados e quando as doses devem ser aplicadas (antes, durante ou após a técnica vocal) para fornecer resistência à fadiga, aceleração da recuperação ou melhora do desempenho muscular.

Conclusão

Esta revisão integrativa permitiu identificar pesquisas que abordaram efeitos terapêuticos da fotobiomodulação em situações relacionadas à prática fonoaudiológica. Há grande concentração de estudos voltados à Motricidade Orofacial, com destaque para publicações no tratamento de DTMs. Também há estudos nas áreas de Audiologia, Linguagem e Voz, porém, em quase todos, a formação do primeiro autor é em outras da área da saúde, com destaque para Fisioterapia, Medicina e Odontologia.

Os resultados sugerem que a fotobiomodulação traz benefícios em diferentes distúrbios tratados por fonoaudiólogos, no entanto, considerando a diversidade metodológica, escassez de estudos realizados por profissionais da área, ausência de protocolos específicos e padronização da dosimetria ideal para cada distúrbio, os dados na literatura apresentam-se controversos, com evidências questionáveis da aplicação desse recurso.

Assim, sugere-se realização de ensaios clínicos controlados randomizados por fonoaudiólogos, em diferentes áreas de atuação, com descrição detalhada dos parâmetros dosimétricos e técnicas fonoaudiológicas utilizadas nos procedimentos, a fim de comprovar seus resultados, direcionar melhor seu uso pelos profissionais da área e construir evidência dentro da Fonoaudiologia.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001 e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico -Brasil (CNPq- nº 309108/2019-5) pelo apoio financeiro.

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• Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
• Fonte de financiamento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001 e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico -Brasil (CNPq - nº 309108/2019-5).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Mar 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  23 Jul 2020
• Aceito
  05 Jan 2021