Programa de triagem auditiva neonatal universal em hospital universitário: análise por meio da aplicação de indicadores de qualidade

RESUMO

Objetivo:

avaliar o programa de triagem auditiva neonatal universal por meio de indicadores de qualidade.

Métodos:

foram analisados os registros de recém-nascidos que realizaram triagem auditiva neonatal em 2018, comparando-se os dados aos cinco primeiros indicadores de qualidade definidos pela diretriz nacional de atenção à triagem auditiva neonatal: 1°) índice de cobertura de triagem (≥95%); 2°) idade em meses na realização da triagem (até o 1° mês de vida); 3°) índice de encaminhados para diagnóstico (2% a 4%); 4°) índice de comparecimento ao diagnóstico (≥90%) e 5°) idade na conclusão do diagnóstico (até o 3° mês de vida). Os dados foram analisados de forma estatística quantitativa descritiva.

Resultados:

indicadores de cobertura; idade na realização da triagem e número de encaminhamentos para diagnóstico ficaram dentro do estabelecido pela diretriz nacional. Índice de comparecimento ao diagnóstico ficou abaixo do esperado e a idade na conclusão do diagnóstico foi registrada para 70% dos casos.

Conclusão:

o uso de indicadores de qualidade forneceu dados importantes sobre a efetividade do programa de triagem auditiva neonatal, assim como identificou oportunidades de melhoria no serviço, as quais podem contribuir na identificação precoce da deficiência auditiva.

Descritores:
Audição; Triagem Neonatal; Recém-Nascido; Controle de Qualidade

ABSTRACT

Purpose:

to assess the universal neonatal hearing screening program using quality indicators.

Methods:

the records of newborns who were submitted to the neonatal hearing screening in 2018 were analyzed, comparing the data with the first five quality indicators established by the national guideline for neonatal hearing screening attention: 1) rate of screening coverage (≥95%); 2) age at the screening in months (up to the first month of life); 3) rate of referrals for diagnosis (2% to 4%); 4) rate of attendance to diagnostic examination (≥90%); 5) age at confirmed diagnosis (up to the third month of life). The data were submitted to quantitative and descriptive statistical analysis.

Results:

the rate of coverage, age at screening, and the number of referrals for diagnosis met the indicators established by the national guideline. The rate of attendance to diagnostic examination fell short of the expected, and the age at confirmed diagnosis was verified in 70% of the cases.

Conclusion:

using the quality indicators furnished important data on the effectiveness of the neonatal hearing screening program and identified opportunities to improve the service, which can help identify hearing loss, early.

Keywords:
Hearing; Neonatal Screening; Newborn; Quality Control

Introdução

A Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU) integra a rede de cuidados à pessoa com deficiência e a atenção materno infantil. Em 2010 foi publicada a Lei Federal 12.303que tornou obrigatória a realização gratuita do exame de emissões otoacústicas evocadas, em neonatos nascidos nas dependências de maternidades e hospitais¹. O objetivo dos programas de TANU é possibilitar a detecção precoce da deficiência auditiva (DA), e a partir desta identificação viabilizar a promoção da reabilitação auditiva em tempo oportuno^1,2.

A importância da precocidade na detecção de uma alteração auditiva deve-se ao deve ao fato de que a maturação do sistema nervoso auditivo central até o tronco encefálico irá ocorrer ao longo dos primeiros anos de vida. Este período é considerado fundamental para o desenvolvimento da audição e linguagem, pois acontece o maior número de conexões neurais³. Dessa forma, a identificação precoce da DA irá favorecer o desenvolvimento da comunicação^2,4.

A TANU, primeira fase de um programa completo de saúde auditiva, deve envolver procedimentos sensíveis e rápidos. Nela se incluem teste, reteste, diagnóstico, reabilitação, monitoramento auditivo e da linguagem. Os procedimentos recomendados para a realização da TANU são as Emissões Otoacústicas Auditivas Evocadas Transientes (EOAT) e o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico - Automático (PEATE-A)^2,4.

O procedimento de EOAT não é invasivo. Ele tem a função de detectar a ocorrência de possíveis alterações auditivas em recém-nascidos (RN) sem indicadores de risco para deficiência auditiva (IRDA). O exame utilizado para avaliar os RN com IRDA é o PEATE-A, sendo este, um método eletrofisiológico, não invasivo, de avaliação da cóclea, nervo auditivo e tronco encefálico, que tem como objetivo identificar alterações auditivas maiores ou iguais a 35 dBNA⁵.

Alguns documentos nacionais e internacionais recomendam como os programas de TANU devem ser estabelecidos. Esses documentos orientam que a triagem auditiva neonatal deve acontecer de forma universal e que os RN devem ser avaliados, preferencialmente, nos primeiros dias de vida ou até, no máximo, o primeiro mês de vida, e também que seja oferecido, de forma organizada o seguimento para as outras etapas do programa. A Academia Americana de Pediatria (AAP) e o Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) recomendam a realização de TANU de forma universal e com indicadores de qualidade a serem alcançados pelos programas^2,4-6.

Para verificar e monitorar a efetividade dos programas de TANU no Brasil, a diretriz nacional de atenção da triagem auditiva neonatal (DNATAN) recomenda os seguintes indicadores de qualidade recomendados: 1) índice de cobertura de TANU para os nascidos vivos, igual ou maior que 95% com a meta de alcançar 100%; 2) idade em meses na realização da TANU (até o primeiro mês de vida ou no máximo até terceiro mês de vida (idade corrigida) para prematuros ou casos de internação hospitalar); 3) índice de neonatos encaminhados para diagnóstico de 2% a 4%; 4) índice de comparecimento ao diagnóstico de, pelo menos, 90%; 5) idade de conclusão do diagnóstico (até o terceiro mês de vida); 6) início da terapia fonoaudiológica tão logo concluído o diagnóstico, em 95% dos lactentes com DA bilateral; 7) adaptação de aparelho de amplificação sonora individual (AASI) em até um mês após o diagnóstico, em 95% dos lactentes diagnosticados com DA permanente, uni ou bilateral².

No hospital onde o estudo foi desenvolvido, a TANU é realizada de acordo com o protocolo do serviço de fonoaudiologia e seguindo a legislação brasileira vigente², pela qual o fluxo organiza-se de acordo com o setor que o RN está internado. Os RN internados na unidade de internação obstétrica (UIO) são triados entre as 24 e 48 horas de vida, já os neonatos internados no serviço de neonatologia (SENEO) são avaliados quando ficam estáveis e/ou quando mais utilizam medicamentos ototóxicos, preferencialmente no dia da alta hospitalar. Para o paciente que não realizou a TANU ainda na internação, é disponibilizado retorno para o ambulatório de audiologia.

A DNATAN orienta a utilização de bancos eletrônicos para o controle e registro das informações referentes a todas as etapas do programa, e por meio destes, possibilitar o monitoramento dos indicadores de qualidade anteriormente citados². A efetividade do programa de TANU, com acompanhamento de indicadores de qualidade padronizados, poderá se refletir em intervenção audiológica mais precoce e por consequência no desenvolvimento integral da criança - o que justifica este estudo, que foi avaliar, por meio de indicadores de qualidade, o programa de triagem auditiva neonatal universal.

Métodos

Esta pesquisa foi aprovada pelo CEP do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Brasil, sob número de protocolo 2019.0277 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 12679318000005327. As autoras deste estudo comprometeram-se a utilizar os dados levantados somente para fins científicos, mantendo-os sob sigilo, uma vez que foi aprovada a dispensa de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, por se tratar de um estudo retrospectivo.

A amostra foi composta por todos os registros da TANU dos nascidos vivos no hospital com solicitação para realização da triagem ao nascimento, no período analisado (1º de janeiro de 2018 a 31 de dezembro de 2018) somando o total de 3486 solicitações.

Foram adotados como critérios de inclusão todos os prontuários referentes aos RN vivos no hospital, no período estabelecido para o estudo, que realizaram a TANU. Foram excluídos prontuários tanto de RN vivos com solicitação para a realização da TANU e que foram a óbito como aqueles que não apresentaram informações completas sobre todas as variáveis a serem pesquisadas.

O presente estudo adotou um delineamento observacional, transversal, descritivo e retrospectivo. A pesquisa foi realizada por meio de coleta de informações no prontuário eletrônico do hospital. Os dados levantados foram referentes aos RN que permaneceram internados na UIO, no SENEO ou aqueles encaminhados para a realização em ambulatório.

Após aprovação do projeto de pesquisa pelo CEP, as pesquisadoras acessaram os dados via sistema eletrônico do hospital identificando os pacientes a partir da solicitação para realização da TANU. Esta solicitação é gerada automaticamente quando o RN vivo é inserido no sistema, logo após o seu nascimento.

Com as informações obtidas foi criado um banco de dados no programa Microsoft Excel® 2010 com as seguintes variáveis: data de nascimento, data de realização da TANU, local de realização, resultado da TANU (EOAT ou PEATE-A), data do reteste, data do diagnóstico, data da conclusão do diagnóstico e resultado do diagnóstico.

Os dados foram analisados no software Statistical Package for Social Science® (SPSS) for Windows®, versão 20.0. Os resultados foram apresentados por meio da estatística descritiva, em distribuição absoluta (n) e relativa (%). Para variável contínua a apresentação ocorreu pela mediana, mínimo e máximo.

Os resultados foram comparados aos indicadores de qualidade determinados como referência pela DNATAN, sendo eles:

• 1) índice de cobertura de TANU para os nascidos vivos (95%);

• 2) idade em meses na realização da TANU (até o primeiro mês de vida ou até no máximo o terceiro mês de vida) considerando prematuros e aqueles com longos períodos de internação;

• 3) índice de neonatos encaminhados para diagnóstico (2% a 4%);

• 4) índice de comparecimento ao diagnóstico (90%);

• 5) idade de conclusão do diagnóstico (até o terceiro mês de vida).

Os indicadores seis e sete da DNATAN referentes ao tempo até o início da terapia fonoaudiológica e o tempo até a adaptação do AASI, não foram contemplados na análise do presente estudo, pois, para realizar a reabilitação auditiva, alguns pacientes são encaminhados e atendidos em outras instituições da rede pública, conforme o sistema de regulação do Estado.

Resultados

A amostra total do estudo foi composta por 3486 solicitações para realização da TANU, sendo que 2675 (76,7%) realizaram a TANU na UIO; 653 (18,7%) no SENEO; 158 (4,5%) realizaram no ambulatório. Da amostra total 3430 (98,3%) realizaram a TANU e 56 (1,7%) não realizaram (Tabela 1). Referentes aos procedimentos realizados, foram verificados 2581 (75%) EOAT e 849 (25%) PEATE-A.

Tabela 1:
Distribuição absoluta e relativa para cobertura da triagem auditiva neonatal, idade na realização e encaminhados para o diagnóstico

Variáveis	Total amostra (n=3486)
	Frequência Absoluta (n)	Frequência Relativa (%)
Cobertura TAN
Realizou TAN	3430	98,3%
Não realizou TAN	56	1,7%
Idade na realização da TAN
Até 30 dias	3301	96,2%
Até 90 dias	113	3,3%
> 90 dias	13	0,5%
Encaminhados para diagnóstico
	23	0,7%

• Legenda: TAN = triagem auditiva neonatal; n = número (valor absoluto); % - porcentagem

Na primeira etapa da TANU - teste - o registro das EOAT apresentou achados considerados normais em ambas as orelhas de 2196 (64%), alteração em ambas as orelhas de 110 (3,2%), alteração somente na orelha esquerda de 145 (4,2%) e somente na orelha direita de 130 (3,8%). O registro do PEATE-A evidenciou normalidade em ambas as orelhas de 780 (22,7%), alteração em ambas as orelhas de 24 (0,69%), alteração somente na orelha esquerda de 22 (0,64%) e somente na orelha direita de 23 (0,67%).

Para a segunda etapa - reteste - totalizou 441 (12,8%) pacientes encaminhados. Entre eles, 350 (79,4%) apresentaram reteste normal, 75 (17%) não compareceram; 16 (3,6%) permaneceram com a triagem alterada. Destaca-se que sete pacientes não passaram por reteste e foram diretamente encaminhados para diagnóstico devido ao tempo prolongado de internação.

Quanto à idade dos RN na realização da TANU: 96,2% realizaram até 30 dias de vida; 3.3% até os 90 dias; 0,5% com mais de 90 dias (Tabela 1). No que se refere à idade na segunda etapa da TANU (o reteste) 87,7% a realizaram até os 30 dias de vida.

Os pacientes encaminhados para o diagnóstico corresponderam a 0,7% do total da amostra. Desse grupo, 86,9% compareceram ao diagnóstico e 13,1% não compareceram. A idade de conclusão do diagnóstico foi de até 90 dias em 70% dos sujeitos e de mais de 90 dias em 30% deles (Tabela 2). A mediana do tempo de conclusão do diagnóstico, após a realização da triagem foi de 30 dias, com mínimo de 13 dias e máximo de 252 dias (Tabela 3).

Tabela 2:
Distribuição absoluta e relativa para comparecimento ao diagnóstico, idade na conclusão do diagnóstico e diagnosticados com deficiência auditiva

Variáveis	Total amostra (n=23)
	Frequência Absoluta (n)	Frequência Relativa (%)
Comparecimento ao diagnóstico
Compareceram	20	86,9%
Não compareceram	3	13,1%
Idade na conclusão - diagnóstico
Até 90 dias	14	70,0%
> 90 dias	6	30,0%
Diagnosticados com DA
	7	35,0%

• Legenda: DA = deficiência auditiva; n= número (valor absoluto); % = porcentagem

Tabela 3:
Distribuição absoluta do total de dias até o diagnóstico e mediana do número de dias até o diagnóstico

Variáveis	Total de dias até o diagnóstico (n)	Mediana de dias até o diagnóstico (n)
Pacientes
1	137	30*
3	17
4	220
5	30
6	13
7	14
8	55
9	10
11	14
12	13
13	108
14	30
15	31
16	26
17	48
18	103
20	252
21	30
22	120
23	103

• Legenda: n - número (valor absoluto); * mediana de dias até o diagnóstico de todos os pacientes da amostra

Foram diagnosticados sete casos de DA unilateral ou bilateral, correspondendo a 0,2% do total de pacientes que realizaram a TANU.

Discussão

A literatura evidencia que a realização da TANU, incluindo as EOAT e o PEATE-A, é essencial tanto para a detecção precoce da DA como para o posterior encaminhamento dos pacientes para habilitação/reabilitação. O diagnóstico precoce possibilita a estimulação auditiva em tempo hábil e visa diminuir o tempo de privação auditiva e oportunizar à criança o desenvolvimento da linguagem e da comunicação na criança, minimizando futuros déficits sociais, acadêmicos e laborais futuros^2,4,5. Para se tornarem efetivos, os programas de TANU necessitam cumprir os indicadores de qualidade estabelecidos pelo Ministério da Saúde².

No presente estudo, o índice de cobertura da TANU foi de 98,3%, conforme o esperado de acordo com os indicadores (mínimo de 95%). Estudos nacionais e internacionais também avaliaram a cobertura dos programas de TANU apresentaram índices de cobertura semelhantes^7-10. No Brasil, alguns programas que registraram números de cobertura inferiores a 95%, porém todos esses serviços realizaram a TANU em ambiente ambulatorial, ou seja, após alta hospitalar^11-14.

A não adesão aos programas de TANU, devido ao não comparecimento ao teste, ao reteste ou ao diagnóstico, evidencia-se como uma das principais barreiras para sucesso dos programas de triagem¹⁵. Fatores socioeconômicos e culturais podem justificar a falta de adesão por parte das famílias. A realização da TANU antes da alta hospitalar favorece a ampliação da cobertura da triagem^16,17.

Quanto ao tempo de realização da TANU, 96,2% realizaram nos primeiros 30 dias de vida, conforme preconizado pelos indicadores de qualidade² e 3.8% realizaram a TANU após o primeiro mês. A realização após o primeiro mês de vida pode ocorrer devido a fatores como a prematuridade, comorbidades, instabilidade do paciente, uso de medicações ototóxicas ao longo do período de internação. A realização da triagem até o primeiro mês de vida justifica-se pela importância de o diagnóstico acontecer o mais precocemente possível^10,18,19.

Do total de neonatos, 23 foram encaminhados para diagnóstico, correspondendo a 0,7% dos avaliados, índice abaixo do previsto pelos indicadores de qualidade², os quais referem entre 2% e 4% dos RN avaliados. Outros estudos que realizaram essa mesma avaliação encontraram os seguintes resultados, respectivamente: 0,25%; 0,81%; 1%; 2,1%; 2,4%^10,14,20,21. O aprimoramento do processo de triagem com uso do PEATE-A pode ter contribuído para a redução do número de neonatos encaminhados para o diagnóstico, pois estudos que apresentaram número mais elevado de RN encaminhados para o diagnóstico utilizavam apenas as EOAT, como método de avaliação. As características da população, como aquelas com maior número de IRDA, também podem justificar índices mais elevados^10,14.

O comparecimento ao diagnóstico foi de 86,9% dos neonatos encaminhados para essa fase, abaixo do determinado pelos indicadores (90%)¹⁵. Outras pesquisas também identificaram comparecimento ao diagnóstico abaixo dos 70%^22-24. Fatores psicossociais e também socioeconômicos - distância entre a moradia e o local de diagnóstico, dificuldades relacionadas ao transporte, horário de trabalho dos pais, números de telefone e endereços transitórios constituem barreiras para o acesso à continuidade do acompanhamento, sendo necessária a busca ativa destes pacientes^23,24.

O presente estudo demonstrou que o índice de lactentes que terminaram o diagnóstico até o terceiro mês de vida foi de 70%. No contexto dessa pesquisa, tal resultado pode ser justificado pelas longas internações dos pacientes (sendo o hospital referência no atendimento de RN com quadros graves de saúde), os quais realizaram a triagem após 30 dias de vida, assim como, pela intensa demanda dos serviços e pelo número reduzido de recursos humanos disponíveis para realizar todas as fases do seguimento audiológico. A conclusão do diagnóstico até o terceiro mês mostra-se importante para o desenvolvimento da criança, pois ela passará pelo processo de reabilitação ao longo do primeiro ano de vida, quando ocorre a aceleração do processo de maturação do sistema nervoso auditivo central, devido ao aumento das conexões neurais, havendo, nesse período, forte capacidade de plasticidade cerebral. A recepção precoce do sinal acústico nas vias auditivas repercutirá diretamente no desenvolvimento da linguagem/fala e no sucesso da habilitação auditiva^3,5.

Constatou-se que o número de neonatos identificados com algum tipo de DA foi de sete em 20 pacientes (um a dois para cada 1000 nascidos vivos) corroborando os achados de outro estudo⁹. A prevalência da DA na infância pode chegar a três para cada 1000 nascidos vivos, incidência elevada comparada a outras doenças detectáveis por triagens neonatais, como as genéticas ou metabólicas constatadas pelo teste do pezinho, cujos resultados revelam existir um paciente com alguma dessas doenças a cada 10000 nascidos vivos²⁵. A identificação precoce da DA repercute no processo de adaptação do AASI quanto no encaminhamento para o implante coclear, contudo isso exige a disponibilidade de recursos humanos suficientes para a realização do seguimento audiológico em tempo oportuno^18,26.

Os indicadores de qualidade auxiliam os serviços a reconhecerem se os objetivos propostos foram alcançados ou se ficaram aquém do esperado, cooperando assim na organização de serviços com qualidade e eficiência. Para isso, faz-se necessário, no entanto, que os instrumentos de coleta de dados para monitoramento dos indicadores de qualidade sejam repensados e aprimorados. Pela obtenção de dados associados à contribuição dos indicadores, lacunas poderão ser identificadas, ensejando o planejamento de melhorias no serviço. Nesse processo, ferramentas eletrônicas são fundamentais por facilitarem a obtenção dos dados e a consecução dos resultados²⁷.

A implementação dos programas de TANU vem reduzindo a média de idade de identificação das deficiências auditivas. A avaliação dos programas de triagem por meio de indicadores de qualidade pode levar ao aperfeiçoamento dos processos e fornecer-lhes perspectivas de melhora. No entanto, para atingir os padrões de qualidade é necessário que a gestão e os sistemas de monitoramento sejam aprimorados e que seja promovida a conscientização pública sobre a importância da TANU seja promovida²⁴. Monitorar os programas de TANU possibilitará conhecer a epidemiologia da DA congênita no Brasil, contribuindo para a intervenção audiológica em tempo oportuno e auxiliando na proposição de políticas públicas adequadas à primeira infância^4,28.

Considerou-se como limitação deste estudo, a impossibilidade de avaliar todo o programa de TANU, em função de a reabilitação auditiva, em alguns casos, ser realizada em outras instituições ou municípios, de acordo com a regulação das secretarias estadual e municipais de saúde.

Conclusão

Pela avaliação do programa de TANU, à luz dos indicadores de qualidade, concluiu-se que os indicadores de cobertura para nascidos vivos, de idade em meses na realização da TANU e de número de encaminhamentos para diagnóstico se apresentaram dentro dos padrões estabelecidos pela DNATAN. O índice de comparecimento ao diagnóstico (86,9%) ficou abaixo do proposto pela diretriz. A idade prevista para a conclusão do diagnóstico (de até três meses de vida) foi registrada em 70% dos casos analisados. A mediana do tempo entre a finalização da triagem e o diagnóstico foi de 30 dias.

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• Trabalho realizado na Residência Multiprofissional em Saúde, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - HCPA, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Nov 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  04 Jun 2021
• Aceito
  24 Set 2021