Psicoterapia de grupo de apoio multifamiliar (PGA) em hospital-dia (HD) psiquiátrico

Multifamily support group psychotherapy for relatives (SGR) in a psychiatric day hospital program (DH)

artigos originais

Psicoterapia de grupo de apoio multifamiliar (PGA) em hospital-dia (HD) psiquiátrico^*

Multifamily support group psychotherapy for relatives (SGR) in a psychiatric day hospital program (DH)

José Onildo B. Contel¹ e Maria Aparecida Villas-Boas²

RESUMO

INTRODUÇÃO: O familiar é a ponte, entre o ambiente da casa do paciente e o ambiente terapêutico do hospital-dia (HD), onde o paciente permanece das 7h30 às 15h30, de segunda a sexta-feira. A complexidade para a integração do exercício dessa tarefa e suas conseqüências para o tratamento em HD, levou-nos a criar a Psicoterapia de Grupo de Apoio multifamiliar (PGA) para facilitar o exame das vissicitudes desta via de duas mãos entre a residência e o HD.

OBJETIVOS: As características, liderança e fatores terapêuticos de Yalom nessa PGA serão objetos do presente trabalho

MÉTODO: A PGA é um grupo aberto com 1 h e 15 minutos de duração, de freqüência semanal e com coordenação, em coterapia, de um psicoterapeuta de grupo e de uma enfermeira psiquiátrica.

RESULTADOS E DISCUSSÃO: Os resultados foram obtidos pelo exame de 20 grupos sucessivos, tanto após cada sessão, pelos coterapeutas e observador mudo, durante 20-30 min, como pela análise de conteúdo de 20 sessões transcritas. A presença sempre foi maior que 80% dos familiares esperados, com predomínio de mulheres, especialmente mães de pacientes. A estrutura oferecida pela liderança apressou a obtenção de resultados no curto prazo, entre 4 a 6 sessões. A Coesão Grupal de Yalom apareceu em situações comuns e criou um senso de união entre todos.

CONCLUSÃO: A adesão de familiares à PGA facilita e abrevia a terapia em HD. Questiona-se quanto, no futuro, a família orientada assumirá na condução do tratamento dos seus pacientes.

DESCRITORES

Grupoterapia de apoio multifamiliar; hospital dia; fatores terapêuticos de Yalom; psicoeducação; psicoterapia de grupo.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The relative is the bridge between the patient's home environment and the therapeutic environment of the day-hospital (DH). The difficulties for the relative to play this task gave birth to the multi-family support group therapy (SGR). To describe the features, leadership and Yalom's therapeutic factors in the SGR is the aim of this paper.

METHOD: The SGR is an open group that last for one hour and 15 minutes, meets once weekly with the coordination, by cotherapy, of a group psychotherapist and a chief psychiatric nurse. The data was gathered from 20 groups, by cotherapists and observer, at the end of each session for 20-30 minutes, and by content analysis of the same 20 transcribed successive sessions.

RESULTS AND DISCUSSION: The presence by participants was more than 80%. It is a group with prevailing frequency of women, mainly mothers. The leadership gave some structure to the SGR to get results faster in the short-term of 4 to 6 sessions. The Yalom's therapeutic factor of Cohesion showed up when difficult situations in the SGR struck everybody, at the same time, obeying the relatives to generate a sense of union and to find common solutions among them in the group.

CONCLUSIONS: The adherence of the relatives in SGR influenced positively the treatment of the patients in DH. Women mostly mothers were the most important frequency.

KEYWORDS

Multi-family support group therapy; day hospital; Yalom's therapeutic factors; psychoeducation; group psychotherapy.

Introdução

Desde a instalação do primeiro HD no Brasil¹, diversas modalidades de grupos terapêuticos vêm sendo aplicadas sem interrupções, como é o caso do HD de Ribeirão Preto, no qual aplicamos psicoterapia de grupo de apoio em familiares dos pacientes que se encontram em tratamento^2,3.

O trabalho com equipe multidisciplinar^4,5 e com grupos⁶ vem desde as origens do HD e acompanha, especializa e avança, no Brasil, os ideais clínicos e humanitários do movimento da Comunidade Terapêutica^7-13. Nesse ambiente de comunidade terapêutica orientado para o apoio psicológico, a psicoeducação vem assumindo, em anos recentes, uma importância crescente no tratamento dos transtornos mentais graves¹⁴.

Os fatores terapêuticos que levam o nome de Yalom tiveram origem em material oriundo de ampla investigação das respostas de pacientes que se submeteram à psicoterapia de grupo, de terapeutas que a praticavam e, da literatura que tratava do tema. Yalom queria saber o que contava mais, segundo a percepção de cada uma daquelas três fontes, para a terapia de grupo gerar benefícios terapêuticos.

Yalom¹⁵ descobriu que a psicoterapia de grupo usava fatores terapêuticos específicos. A seguir, procurou identificar esses fatores para compreender os caminhos comuns pelos quais os mais diferentes tipos de grupos terapêuticos ajudavam seus membros a mudar.

Reconhecer essas experiências durante o processamento de um grupo terapêutico e poder conduzi-las, como fatores terapêuticos, teria uma importância muito grande para a clínica e para o ensino e a investigação.

Esses fatores terapêuticos foram descritos por ele em número de 11, como segue: 1) Instilação de esperança; 2) Universalidade; 3) Oferecimento de informações; 4) Altruísmo; 5) Desenvolvimento de técnicas de socialização; 6) Comportamento imitativo; 7) Catarse ou ventilação de emoções; 8) Reedição corretiva do grupo familiar primário; 9) Fatores existenciais; 10) Coesão do grupo e; 11) Aprendizagem interpessoal.

Eles variavam desde grupos de consultório de orientação psicanalítica, com duas sessões semanais, até grupos em unidades fechadas, com sessões diárias, para psicóticos em crise. Os grupos, portanto, tinham objetivos os mais diversos, entre si. Em seus resultados, Yalom observou que diferentes tipos de grupos faziam uso de diferentes conjuntos de fatores terapêuticos e, além disso, à medida que um grupo evoluía, variados conjuntos de fatores terapêuticos entravam em ação.

Sujeitos e métodos

Tratamentos

O grupo de apoio para familiares (PGA), como apresentado no presente trabalho, é exclusivo para familiares adultos. Como resultados da sua aplicação, esperamos que os familiares colaborem com o tratamento em HD: 1) aprendendo sobre o diagnóstico psiquiátrico e sua expressão como distúrbio mental; 2) procurando compreender o paradigma de tratamento psicossocial e medicamentoso dos seus pacientes; 3) ajudando na melhora do desempenho psicossocial dos pacientes em casa e nas relações sociais de um modo geral; 4) diminuindo seus níveis de emoção expressa quando expostos aos sintomas ou comportamentos desadaptados dos pacientes e; 5) mostrando interesse e apoio pelos comportamentos adaptados e saudáveis do paciente.

O PGA é explicado em termos simples, claros, concretos e suportivos com a finalidade de obter dois objetivos: 1) facilitar o engajamento e evitar abandonos prematuros e; 2) apressar o surgimento de coesão entre os familiares no PGA.

Critérios de inclusão e exclusão de familiares

Os critérios de inclusão de familiares no PGA são: 1) ter um paciente sendo admitido e permanecendo em tratamento no HD; 2) viver na família de origem do paciente e ter estado em contato com o mesmo durante os últimos dois meses antes da presente admissão para tratamento em HD e por, pelo menos, 10 horas semanais; 3) tanto paciente como familiar consentem na participação do familiar; 4) comparecimento de, pelo menos um membro da família e; 5) concordância de participação, contribuição e permanência em cada grupo semanal, até o final da sessão do dia e até o término do tratamento do paciente. O familiar é excluído do grupo quando: 1) seu paciente recebe alta do HD; 2) não tem condições psicológicas para entender, acompanhar e colaborar com a dinâmica e os resultados do PGA e; 3) tem incompatibilidade emocional grave e incontornável com seu paciente.

Liderança e Coleta de Dados

O PGA foi coordenado por um psiquiatra graduado em psicoterapia de grupo e por uma enfermeira psiquiátrica chefe, os quais, há 8 anos, trabalham juntos no HD. Já se completava dois anos, logo após a aposentadoria do assistente social responsável, até então pelo PGA, quando se decidiu formar uma liderança dupla masculina-feminina de coterapeutas que se complementassem e se apoiassem mutuamente, na condução desse grupo.

Sempre um psicólogo estagiário, que permanece em tempo integral no HD, durante seis meses, funcionou como observador mudo e foi responsável pela transcrição de cada grupo. Em suas intervenções, os coterapeutas preferiram utilizar, seletivamente, uma linguagem que privilegiava os relacionamentos interpessoais no grupo, em vez de conceitos intrapsíquicos. Consideraram importante impor alguma estrutura ao grupo para apressar o surgimento de resultados terapêuticos¹⁶. A enfermeira também funcionou como ligação de mão dupla do PGA com o ambiente terapêutico do HD. Procurou responder questões concretas, tanto sobre o comportamento dos pacientes no HD para seus familiares no PGA como, durante a semana, sobre o comportamento de familiares no PGA, para pacientes e técnicos, no ambiente do HD¹⁷.

Os familiares foram, decididamente, encorajados a usar técnicas explícitas voltadas para a solução de problemas concretos passo a passo, tanto para diminuir o estresse, sempre elevado entre familiares, como manobra para reorientar as decisões do familiar e, temporariamente, diminuir suas expectativas e encorajar seu otimismo enquanto buscava soluções¹⁴.

Os dados foram obtidos por dois caminhos: 1) pela rotina de revisão dos resultados e da dinâmica de cada grupo, sem a presença dos familiares, ao término de cada sessão, pela dupla de coterapeutas e observador mudo, durante 20-30min e; 2) pela análise de conteúdo, segundo proposta por Bardin¹⁸, que foi aplicada nas 20 primeiras sessões transcritas e que corresponderam aos primeiros cinco meses de trabalho coordenado pela nova dupla de coterapeutas.

Objetivou-se identificar através destas duas fontes as características peculiares ao PGA. Esses resultados foram comparados com os 11 fatores terapêuticos de Yalom, segundo apresentados na tradução brasileira do Manual de Psicoterapia de Grupo de Vinogradov e Yalom¹⁹. Os autores, através de sucessivas leituras dessa fonte, estabeleceram pontos de vista comuns sobre os 11 fatores terapêuticos. Esses 11 fatores foram eleitos como índices que por definição deveriam aparecer explícitos como temas, em combinação peculiar à PGA, nas 20 sessões estudadas. A seguir, procuraram identificá-los, através de consenso, nas 20 primeiras sessões transcritas, em dois momentos distintos: 1) nas revisões pós-grupo e; 2) na análise de conteúdo de cada uma delas. Foi considerada evidência de um fator a sua ocorrência, apontada por consenso, pelo menos uma vez, em pelo menos uma das 20 sessões, pelos dois terapeutas e pelo observador.

Nosso trabalho teve como objetivos principais investigar nestas 20 sessões: 1) características do PGA e da sua liderança em coterapia; 2) qual conjunto de fatores terapêuticos de Yalom estaria presente neste grupo especializado de trabalho para apoio de familiares adultos de pacientes em tratamento em HD; 3) como estes fatores se apresentam e como fazem o PGA funcionar e; 4) a relação desses fatores com algumas características do tratamento no HD, desde a admissão até a alta do paciente.

Resultados e análises

O enquadramento utilizado no presente trabalho caracteriza o PGA como um grupo multifamiliar de apoio psicoterápico, pois, como veremos a seguir, 5 ou mais famílias sempre estiveram representadas no grupo por pelo menos um parente²⁰.

Nas 20 sessões estudadas, tivemos sempre uma massa critica maior que 5 familiares, considerada como a mínima necessária para que um grupo terapêutico tenha interações suficientes tanto para uma dinâmica rica como para resultados consistentes. Entre os 33 familiares esperados para participarem no PGA, durante 5 meses ou em 20 sessões sucessivas, mais que 80% deles realmente participaram. Uma quantidade de 7 a 15 familiares, ou uma média de 11 por grupo, foram as freqüências mais comuns. Acreditamos que esta freqüência alta é uma resposta à preparação pré-grupo oferecida aos familiares na admissão dos seus pacientes ao HD.

Quanto maior foi a duração da permanência de um dado paciente em tratamento no HD, de 4 a 8 semanas, maior foi o número de sessões freqüentada pelo seu familiar. A média de freqüência ficou entre 4 a 6 sessões, excepcionalmente 8, o que caracteriza o PGA como uma psicoterapia de grupo de apoio de tempo limitado. Atrasos e ausências não foram maiores que 20% em cada grupo.

O controle da entrada, permanência e saída de familiares no PGA, automaticamente, acompanhou o processo idêntico dos seus pacientes no HD, ou seja, foi monitorado a partir de fora do PGA e segundo a forma com a qual o HD gerencia o giro de suas admissões e altas, para manter a lotação de 16 pacientes-dia. O PGA funciona, portanto, como um grupo aberto para familiares e sem controle sobre suas admissões e altas.

Mulheres, em especial mães, constituíram as presenças mais constantes e predominantes, com mais de 80% de presença em cada grupo. Marido e mulher raramente apareceram trabalhando juntos no grupo, como um casal a serviço da ajuda a seus filhos doentes.

O PGA é, tipicamente, um grupo heterogêneo devido à diversidade mostrada por: 1) integração, vigor, e sofisticação do ego, com familiares variando desde analfabetos até com grau universitário; 2) tipos diferentes de diagnósticos psiquiátricos dos pacientes; 3) nível leve, moderado ou grave das patologias e; 4) qualidade aguda com remissão total de sintomas como nos distúrbios bipolares e permanência residual de sintomas, em especial negativos, como nos esquizofrênicos graves. A homogeneidade, no entanto, esteve presente pelo: 1) predomínio destacado de mulheres e com presença predominante de mães e; 2) fato de todos os pacientes estarem recebendo, no ambiente do HD, os mesmos estímulos terapêuticos, ao mesmo tempo, no mesmo lugar e pelos mesmos terapeutas.

O giro rápido de familiares obrigou a liderança compartilhada dos coterapeutas a adaptar o estilo e o foco de suas intervenções para dois objetivos principais: 1) considerar a vida útil de cada grupo como se fosse de uma única sessão para obter resultados em um curto período de tempo de apenas um mês e meio ou nas 4 a 6 sessões que, em média, corresponderam a cada familiar; 2) manter a estabilidade e a confiança do grupo diante das rápidas mudanças em sua composição. Nessas condições precisaram se esforçar para oferecer, em cada sessão, algo útil para o maior número possível de familiares.

Os coterapeutas usaram de transparência para ativar o grupo, chamar pelos membros, oferecer-lhes suporte e interagir pessoalmente com eles. A atribuição de importância à aliança terapêutica com os familiares foi considerada um foco principal e específico da liderança tanto para reter o familiar no grupo, como uma forma de engajá-lo, rapidamente, no esforço para o tratamento do seu paciente.

As soluções encontradas no grupo foram transformadas em alvos, tanto compreensíveis como de execução viável de ser alcançada. Evitou-se, como norma, ao trabalhar-se na busca de soluções práticas, duas técnicas básicas da psicanálise: 1) as interpretações da transferência psicanalítica tanto do familiar individual no grupo, como do grupo-como-um-todo e; 2) o encorajamento das associações livres indiretas entre os familiares.

O PGA mostrou-se como um meio útil para os familiares acompanharem, com segurança, os progressos nas três fases comuns do tratamento de seus pacientes no HD como: admissão, tratamento propriamente dito, alta e seguimento pós-alta. Foi eficiente, também, para ajudar a equipe multidisciplinar do HD a perceber melhor e lidar com mais clareza com a qualidade da ponte estabelecida pelo familiar na relação paciente-família-hospital.

A auto-revelação dos familiares, quando do exame dos temas oriundos dessas três fases, facilitou a atração tanto entre eles, como de cada um deles pelo próprio grupo. Esses momentos sempre foram propícios para o surgimento do fator terapêutico de Yalom da coesão grupal por dois motivos: 1) porque ventilavam sobre temas comuns e que interessavam a todos os familiares ao mesmo tempo e; 2) porque tinham conseqüências imediatas na relação paciente-família-hospital. Por exemplo, a admissão sempre traz consigo a questão central da aderência ao tratamento. Um alvo simples para o grupo nessa fase, e que promove coesão é ajudar-se familiares a compreenderem sua participação na metáfora: "Quanto maior a aderência de familiares e pacientes ao tratamento melhor e mais rápido surgirão resultados terapêuticos no paciente".

Como os pacientes, em maioria, são medicados logo no início e durante todo o tratamento em HD, vários alvos comuns sobre psicoeducacão^21,22 foram possíveis quando apareceram, no PGA, temas como: "Qual a natureza e diferenças de efeitos entre as medicações psicotrópicas?"; "O que são, porque surgem e como tratar efeitos colaterais dos medicamentos?"; "Por quanto tempo cada paciente permanecerá sob efeito da medicação?"; "Qual a diferença entre cura e alívio de sintomas graças aos medicamentos?"; "Quais as diferenças entre neurolépticos, ansiolíticos benzodiazepínicos, antidepressivos e estabilizadores de humor?"; "Qual a relação dose-efeito terapêutico?". A presença de um coterapeuta médico encorajou e deu confiança aos familiares para explorar estes temas no grupo.

A alta e o seguimento pós-alta significou para o familiar a perda do apoio do PGA para ele e, do tratamento intensivo em HD, para seu paciente. Um alvo comum para exame no PGA, nesse momento, foi traçar a maneira pela qual o paciente pode ser ajudado a continuar ocupando seu tempo de 8 horas por dia, de segunda a sexta-feira, após a alta do HD. A autonomia do paciente é o tema central das preocupações com a alta do HD. Muitos fatos concorrem nessa fase para facilitar ou complicar as coisas para o familiar.

Por exemplo, um paciente com distúrbio bipolar em remissão completa, com aderência ao lítio, e, com um trabalho remunerado esperando por ele, pressiona menos os familiares, na alta do HD, do que um paciente esquizofrênico, tomando neuroléptico, com remissão parcial de sintomas negativos, com necessidade de reabilitação psicossocial e sem trabalho remunerado.

Até aqui, pudemos observar que toda vez que um tema comum e importante a todos familiares surgia, os coterapeutas dirigiram a atenção do grupo para ele, para transformá-lo no foco, de modo a estimular a união dos membros em torno dele. Essa foi uma estratégia constante dos coterapeutas para facilitar e promover a atração dos membros do grupo entre si e pelo próprio grupo.

O sucesso dessa estratégia, como vimos, dá origem a um dos mais importantes fatores terapêuticos de Yalom, denominado Coesão Grupal. Na psicoterapia de grupo, a Coesão funciona de modo análogo à aliança entre terapeuta e paciente na psicoterapia individual. Como o PGA muda constantemente com a entrada e saída freqüente de familiares, os coterapeutas precisaram, o tempo todo, facilitar o desenvolvimento desse importante e pervasivo fator terapêutico.

Ao lado da Coesão Grupal, a Catarse ou Ventilação de Emoção foi outro fator terapêutico de aparecimento comum e de grande impacto emocional e dramaticidade sobre o PGA. Surgia sempre nas primeiras participações do familiar, coincidindo com a primeira semana de tratamento do paciente no HD.

Os familiares, em geral, começavam falando sobre os transtornos provocados pela doença no funcionamento famíliar e então ficavam muito emocionados. O choro foi a emoção mais comum, seguida por raiva e às vezes sincera piedade ou até desilusão. O desalento por não saber o que fazer e como ajudar, acompanhado por pedidos sinceros de ajuda, foi comum. Alguns mostraram sua frustração e irritação e explicaram-nas pela falta de respostas positivas do paciente, apesar das reiteradas tentativas de ajuda dos familiares. Em geral, falar com emoção sobre o doente e a doença provocou um grande sentimento de alívio. A expressão intensa e constante dessas emoções caracterizou o PGA como um grupo especializado e altamente sujeito à recorrência de pressões emocionais intensas. Em geral, ficava claro que esses momentos no PGA espelhavam o que se passava na casa do familiar.

Observou-se uma coincidência entre o alívio dessas emoções do familiar no PGA e a melhora sintomática do paciente, tanto no ambiente do HD, como em sua casa com a família nuclear e, nos contatos sociais de um modo geral.

O PGA respondia à Catarse, portanto, estabelecendo ligações compreensivas entre os familiares que atravessavam circunstâncias similares, as quais os colocavam juntos no mesmo barco o que, mais uma vez, dava aos coterapeutas a oportunidade de promover e estimular a Coesão Grupal.

A Catarse, ao cessar, deu lugar a uma troca sincera de informações entre familiares que, por sua vez, funcionou como uma primeira tentativa para a solução dos problemas que foram relacionados como responsáveis pela apresentação de emoções tão intensas no grupo.

Aqui podemos observar como o PGA tem parte da sua força baseada em aconselhamento e instruções oriundas dos próprios familiares. Por exemplo, familiares de um paciente com distúrbio obsessivo-compulsivo grave tiveram sua tolerância aumentada, quando compreenderam tratar-se de doença e não de implicância deliberada contra eles, os reiterados rituais de limpeza da paciente, que alteravam a vida da família em casa. Ao entenderem qual era o diagnóstico entenderam também, porque foi receitada clomipramine e não outro psicofármaco²³. Aqui temos um bom exemplo da sintonia fina da tríade paciente-família-hospital, sempre necessária para o sucesso do tratamento em HD.

É um momento especial para os coterapeutas ensinar mecanismos de enfrentamento para a redução do estresse familiar. Os familiares são encorajados para usar técnicas formais para a solução de problemas, passo-a-passo. Temos aqui, em toda a sua plenitude, o fator terapêutico denominado por Yalom de Oferecimento de Informações.

Ao lado das instruções didáticas formais, aplicadas em momentos apropriados pelos coterapeutas, o aconselhamento incontido e direto entre familiares ocorreu em todas sessões. O PGA tende a permanecer nesse estágio de aconselhamento porque cada familiar permaneceu apenas entre 4 a 6 sessões, excepcionalmente 8. Tivemos assim uma situação típica e permanente de uma psicoterapia de grupo que está sempre recomeçando. Esta rotação rápida de familiares pelo grupo explica porque os coterapeutas precisaram aplicar alguma estrutura e caracterizar bem seus objetivos para obter resultados mais rápidos.

Quase todos os familiares experimentaram um grande senso de alívio ao perceberem que eles não estavam só com os seus problemas. O alívio ocorreu quando descobriram que os problemas que experimentavam na relação com seus pacientes eram universais e que, portanto, podia dividi-los com outros membros do grupo de familiares. Yalom chamou esse fator terapêutico de Universalidade.

A fé e esperança foram observadas, em especial, em duas situações específicas: 1) pela observação de progressos relatados por outros familiares em seus pacientes e; 2) pela observação de melhora clínica direta de seus próprios pacientes que puderam ser relatadas no PGA.

Yalom denominou esse fator terapêutico de Instilação de Esperança. É possível que a presença desse fator, durante todo o tempo de permanência de cada familiar no grupo, também foi responsável pela elevada freqüência de 80%.

Os membros do PGA foram pródigos em dividir, entre si, problemas similares e oferecer uns aos outros apoio, reasseguramento, sugestões e "insight". Para aqueles familiares desmoralizados e com o sentimento de não ter nada para oferecer a alguém, essa experiência de ser útil para outro familiar no PGA foi reconfortante e os encorajou a melhorarem a sua própria auto-estima. A esse movimento de sair de si para ocupar-se, de modo positivo, com o outro no grupo, Yalom denominou de fator terapêutico do Altruísmo.

Entre tantas exigências solicitadas aos familiares no PGA, três apareceram tanto como particularmente importantes, como por atingir a todos de modo semelhante: 1) trazer seu paciente ao HD, pela manhã e buscá-lo a tarde para levá-lo de volta para casa, todos os dias, de segunda a sexta-feira – essa pressão, apesar de menor, continuava mesmo quando o paciente melhorava e fazia o trajeto de ida e volta desacompanhado; 2) aprender a lidar com a situação, muitas vezes percebida como insuportável, preconceituosa e constrangedora, de tomar conhecimento do diagnóstico psiquiátrico e das conseqüências a ele relacionadas, em curto e em longo prazo e; 3) como quase todos os pacientes tomam alguma medicação psicotrópica, solicita-se do familiar entender para que serve o remédio e ajudar para que seu paciente mantenha-se medicado. A busca de soluções para um problema comum a todos no grupo criou a possibilidade para que a melhor solução encontrada por um familiar pudesse ser aprendida e imitada.

Aqui temos outro fator terapêutico denominado por Yalom de Comportamento Imitativo. Os coterapeutas sempre destacaram esses momentos do grupo, iluminados por sugestões de familiares mais habilidosos, com a finalidade de não deixar dúvidas sobre o caminho a seguir pelos familiares mais relutantes e reticentes.

O exame das expectativas dos familiares sobre remissão completa, parcial ou não remissão de sintomas em seus pacientes provocou uma grande pressão sobre os coterapeutas que foi expressa através de perguntas que exigiam respostas diretas. As questões mais comuns costumaram ser: "Meu paciente tem cura?"; "A natureza da doença é genética?"; "Qual a origem das alucinações?"; "Ele não está tomado por espíritos?"; "Não é melhor tomar passe no lugar desses remédios?"; "Mas o pastor falou que não tem nada com a medicina, ele está é tomado pelo demônio!"; "Meu paciente continuará tomando medicação pelo resto da vida?".

Estas questões, segundo Yalom¹⁵, precisam ser apresentadas ao familiar e examinadas através do fator terapêutico denominado por ele de Existencial. Segundo a reflexão existencial sobre a vida é preciso compreender que a batalha suprema do ser humano, diz Yalom, gira em torno de pressupostos incontornáveis da nossa existência como: "A irredutibilidade da morte!"; "As armadilhas do acaso que nos colocam no curso de doenças, acidentes e acontecimentos inesperados e, portanto, imprevisíveis e com conseqüências, muitas vezes, negativas e insuperáveis!"; "A solidão incontornável e pessoal da responsabilidade de cada um na condução da própria vida, apesar da existência em meio a um mundo repleto de pessoas e de oportunidades da companhia delas!"; "A liberdade de escolher, sem saber o que o futuro remoto nos reserva, segundo a escolha que fazemos hoje!" e; "A falta dolorosa de significados para muito do que precisamos fazer para continuar vivendo!".

Para familiares de pacientes psicóticos, em especial esquizofrênicos, foi um momento difícil para os coterapeutas dizer que não podiam garantir a cura dos sintomas, e mais, o paciente poderia ter que tomar medicamentos e receber cuidados médicos pelo resto de suas vidas. Como informar sobre situações tão difíceis sem enfraquecer a fé do familiar, muitas vezes irreal sobre a cura, é uma questão de sensibilidade e empatia dos coterapeutas²². Ou, segundo Yalom, é também uma questão existencial.

O uso continuado, e que cada vez aumenta mais, dos grupos de apoio para familiares em uma variedade enorme de áreas^24,25, justifica procurar-se compreendê-los melhor, aperfeiçoá-los e submetê-los ao exame científico²⁶.

Uma questão importante é saber para quem o PGA, primariamente, deve ser aplicado: "Unicamente para familiares?"; "Para familiares e pacientes juntos?"; "Deve ser um grupo só de familiares adultos, correndo paralelo ao tratamento do paciente na instituição e com uma ligação pragmática e especial entre PGA e instituição HD, como visto no presente trabalho?". Outra questão é: "O desenvolvimento futuro desses programas implicaria que, progressivamente, as famílias viriam a ser as principais responsáveis pelo tratamento dos seus parentes doentes mentais?".

Agradecimentos

Sílvia H. G. Tenan. Os autores agradecem à psicóloga estagiária do HD pelos comentários ao final dos grupos, pelas transcrições completas das 20 sessões e pela colaboração no estabelecimento de consenso para os Fatores Terapêuticos de Yalom. Hospital Dia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, Av. Nove de Julho, 980, 14025-000, Ribeirão Preto, SP.

Correspondência

José Onildo B. Contel.

Av 9 de julho, 980 - Cep 14025-000

Ribeirão Preto - SP.

Fax: (0xx16) 635-0713

Fone: (0xx16) 636-7325

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. Professor associado da FMRP-USP e diretor clínico do HD.

²

. Enfermeira psiquiátrica chefe do Hospital-Dia do Hospital das Clínicas da FMRP-USP. Av 9 de Julho, 980. CEP 14025-000. Ribeirão Preto, SP.

*

Trabalho realizado no Hospital-Dia Psiquiátrico do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da FMRP-USP e apresentado no American Group Psychotherapy Association Annual Meeting, Houston, Texas, EUA.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Jun 2000
• Data do Fascículo
  Dez 1999