O suicídio e sua relação com o comportamento impulsivo-agressivo

O suicídio e sua relação com o comportamento impulsivo-agressivo

Gustavo Turecki¹

Resumo

O suicídio é um sério problema de saúde pública, principalmente em países desenvolvidos, onde as altas taxas de suicídio entre jovens adultos do sexo masculino fazem com que este seja uma das principais causas de morte e de anos potenciais de vida perdidos. A etiologia do suicídio é certamente complexa, com diversos fatores contribuindo para a predisposição a este evento. Entre estes se encontram os fatores genéticos. Nos últimos anos, diversos estudos genético-epidemiológicos têm consistentemente sugerido que o componente genético é significativo. Entretanto, o modo exato através do qual os genes aumentam a predisposição de certos indivíduos a cometer o suicídio é ainda desconhecido. Há evidência crescente de que os fatores genéticos devem influenciar a predisposição ao suicídio via uma modulação dos comportamentos impulsivo e impulsivo-agressivo. Este artigo revisa e discute os estudos que investigaram fatores genéticos no comportamento suicida, assim como esta relação com os traços impulsivo-agressivos.

Descritores

Suicídio; comportamento impulsivo; comportamento impulsivo-agressivo; genética

Abstract

Suicide is a serious public-health problem, particularly in developed countries, where high suicide rates among young males are considerably high. Indeed, suicide is one of the leading causes of death and of potential years of life lost. The etiology of suicide is certainly complex, with different factors likely playing an important role. Among these are genetic factors, as consistently suggested by several genetic-epidemiological studies that have been carried out over the last years. However, the exact mechanism by which genes increase susceptibility to suicide is not known. Several lines of evidence suggest that genes may predispose to suicide by modulating impulsive and impulsive-aggressive behaviors. In this review, studies that investigated the role of genetic factors in suicidal behavior, as well as the relationship to impulsive-aggressive traits, arediscussed.

Keywords

Suicide; impulsive behavior; impulsive-agressive behaviors; genetics

Introdução

O comportamento suicida é comumente classificado em três diferentes categorias ou domínios: ideação suicida, tentativas de suicídio e suicídio propriamente dito . Apesar de que poucos dados são disponíveis, estudos clínicos e epidemiológicos sugerem a presença de um gradiente de gravidade e também de heterogeneidade entre estas diferentes categorias¹ Assim, num dos extremos teríamos a ideação suicida - ou seja, os pensamentos, idéias e desejos de estar morto - e no outro, o suicídio completo ou propriamente dito, com as tentativas de suicídio entre estes. A presença de ideação suicida e, principalmente, de uma história positiva de tentativas de suicídio têm sido vistas como tendo um importante valor preditivo na avaliação do risco para suicídio.^2-6 Entretanto, uma maior quantidade de estudos, principalmente prospectivos, são necessários para melhor compreender a relação entre estes diferentes tipos de manifestações do comportamento suicida. Nesta revisão focalizaremos principalmente o suicídio completo.

Alguns dados epidemiológicos

A morte através de suicídio é um sério problema de saúde pública. Na maioria dos países, o suicídio se encontra entre as primeiras 10 causas de morte para indivíduos de todas as idades e entre as 3 primeiras causas de morte para indivíduos mais jovens (entre 15 e 34 anos).⁷ O suicídio é um fenômeno complexo que é provavelmente determinado pela interação de diversos fatores, entre os quais a constituição biológica do indivíduo, sua história pessoal, eventos circunstanciais, bem como o meio ambiente.^8,9 A relação entre o transtorno mental e o suicídio já foi bem investigada. Diversos estudos utilizando a técnica de reconstrução diagnóstica conhecida como autópsia psicológica têm indicado que o transtorno psiquiátrico é um dos maiores fatores de risco para o suicídio.^10,11 Enquanto o comportamento suicida é bastante freqüente entre a maioria dos grupos diagnósticos psiquiátricos, os transtornos mais prevalentes entre vítimas de suicídio são os transtorno depressivo maior e a dependência ou abuso ao álcool e/ou a outras substâncias psicoativas.¹²

Várias linhas de evidência sugerem que o denominador comum entre a maioria dos sujeitos que cometem suicídio é a presença de comportamentos impulsivos e impulsivo-agressivos.^1,9 De fato, mais do que a metade dos casos que cometem suicídio preenchem critérios diagnósticos para transtornos da personalidade do grupo B, principalmente transtorno da personalidade limite e anti-social, dois quadros caracterizados pela importante presença de traços impulsivos e agressivos.¹² Isto é consistente com uma série de estudos que vêm indicando haver, em várias categorias diagnósticas, uma correlação positiva entre a presença de traços impulsivos ou impulsivo-agressivos e a tendência a tentar manifestar o comportamento suicida.^13-17

Aspectos neurobiológicos do suicídio

No decorrer dos últimos 20 anos, vários estudos neurobiológicos vêm consistentemente indicando que uma redução na atividade serotoninérgica é associada com o comportamento suicida, particularmente entre casos que apresentam altos níveis de traços impulsivos e impulsivo-agressivos.⁸ Estudos mais recentes têm encontrado um aumento no córtex pré-frontal do binding de agonistas serotoninérgicos a receptores pós-sinápticos de serotonina, principalmente o receptor 2A.^18,19 Isto sugere uma up regulation compensatória em resposta a uma atividade serotoninérgica reduzida nesta região cerebral, o que é de grande interesse já que o córtex pré-frontal esta envolvido na execução da função inibidora. De fato, lesões nesta área resultam em desinibição do impulso e do comportamento agressivo.⁸ Portanto, é possível que sujeitos com uma redução serotoninérgica nesta região cerebral possam ter uma maior predisposição a atuar impulsivamente e auto-agressivamente quando expostos a situações estressantes, tais como aquelas causadas pela presença de quadros psiquiátricos e, em algumas instâncias, isto poderia resultar na manifestação de comportamento suicida.

A importância do meio ambiente na etiologia do suicídio é bastante clara e intuitiva. Certo insight sobre a relação entre eventos de vida, fatores biológicos e comportamento suicida provém dos estudos conduzidos em primatas não-humanos.^20,21 Macacos, quando privados do contato materno logo ao nascimento, manifestam comportamentos automutilatórios que podem servir como modelo do comportamento suicida relacionado a traços impulsivos e impulsivo-agressivos. A presença de comportamentos automutilatórios em macacos isolados é correlacionado com alterações neurobiológicas no sistema serotoninérgico semelhantes àquelas encontradas em sujeitos que cometem suicídio.²⁰ Entretanto, não todos os macacos privados de contato materno manifestam comportamento automutilatório. Além disso, a intensidade destes comportamentos é variável. Porém, é interessante notar que uma porção significativa desta variação, assim como da variação no turnover de serotonina dos animais que apresentam comportamentos automutilatórios, é controlada por fatores genéticos.²²

Genes e suicídio

Isto é consistente com os dados de uma série de estudos genético-epidemiológicos que revisaremos brevemente neste artigo. Estes têm consistentemente indicado que os fatores genéticos conferem uma maior predisposição ao comportamento suicida. Estudos familiares têm apontado para a presença de agregação familiar do comportamento suicida^23-27 (veja tabela 1). Alguns desses estudos conseguiram demonstrar que a transmissão do comportamento suicida é independente da segregação familiar de morbidade psiquiátrica. Por exemplo, o estudo de Egeland et al.²⁷ na população Amish - uma sociedade bastante religiosa, socialmente coesa e com baixas taxas de abuso de álcool e drogas - é, apesar de simples, bastante ilustrativo. Estes autores claramente demonstraram que o transtorno do humor agregava em uma série de famílias nessa comunidade, mas a co-segregação com o suicídio foi somente observada em algumas destas famílias, sugerindo que: a) a presença do transtorno do humor é necessária, mas não suficiente, para a ocorrência de suicídio e b) os fatores que predispõem ao suicídio também tendem a agregar em famílias. Conclusões semelhantes foram também obtidas em outros trabalhos, inclusive o metodologicamente rigoroso estudo familiar realizado por Brent et al.²³ Estes autores avaliaram as famílias de adolescentes que se suicidaram e de controles normais, investigando nos parentes de primeiro e segundo grau, através de entrevistas diretas, a presença de história de suicídio completo, tentativas de suicídio, ideação suicida, diagnósticos do eixo I e II, assim como a prevalência de traços de impulsividade e agressividade. Os resultados obtidos claramente sugeriram que o comportamento suicida, principalmente as tentativas e o suicídio propriamente dito, agrega em famílias e que esta agregação é independente da psicopatologia (tanto do eixo I como do eixo II) presente na família. Além disso, os dados deste estudo também indicaram haver co-transmissão do comportamento suicida e o comportamento agressivo, confirmando ao nível familiar aquilo sugerido por diversos estudos observacionais em indivíduos não relacionados.

Estudos de gêmeos e de adoção foram realizados na tentativa de separar o componente genético do ambiental. De modo geral, tanto os estudos de gêmeos como os de adoção encontraram evidência favorável à participação do componente genético na etiologia do suicídio, com taxas de concordância entre gêmeos monozigóticos (MZ) superiores às encontrados para gêmeos dizigóticos (DZ), assim como taxas superiores de concordância para parentes biológicos em comparação aos adotivos. Entretanto, estas taxas não são altas. Os estudos em gêmeos encontraram valores em torno de 12% para gêmeos MZ e de 2% para os DZ.²⁸ Os de adoção observaram taxas de concordância semelhantes, variando ao redor de 21% para os parentes biológicos e 0% para os adotivos.²⁹ Os valores relativamente baixos de concordância provavelmente refletem o fato de que o suicídio é um quadro complexo, o qual deve resultar da interação de diversos fatores, entre os quais o ambiente não compartilhado (ou seja, aquele que é próprio a cada gêmeo/indivíduo) e que, portanto, deve manifestar-se naqueles casos mais graves e penetrantes. Assim, as taxas de concordância seriam certamente mais altas se a presença de uma série de comportamentos relacionados, tais como tentativas e comportamento agressivo, fossem considerados no outro gêmeo ou parente biológico. De fato, os dados de um estudo recente e metodologicamente rigoroso realizado em gêmeos da população geral australiana são consistentes com esta hipótese.³⁰ Estes autores observaram que os fatores genéticos são responsáveis por aproximadamente 45% da variância fenotípica observada quando a ideação suicida e as tentativas de suicídio são considerados. De modo semelhante, Roy et al.,³¹ estudando os co-gêmeos sobreviventes de pares DZ e MZ onde um dos gêmeos cometeu suicídio, encontraram que 38% dos gêmeos MZ sobreviventes fizeram tentativas de suicídio, enquanto nenhum dos gêmeos DZ sobreviventes demonstraram tal comportamento.

Além dos estudos que indicam a participação do componente genético na etiologia do suicídio, poucos estudos foram realizados na tentativa de melhor caracterizar este fator etiológico. Papadimitriou et al.³² investigaram o modo de herança do comportamento suicida em pacientes deprimidos com história de tentativa de suicídio e encontraram resultados compatíveis com herança poligênica. Entretanto, este estudo utilizou informações diagnósticas que foram obtidas indiretamente e, portanto, deve ser interpretado com cautela. Holland e Gosden³³ relataram uma família onde uma translocação balanceada entre o cromossomo 6 e 11 [t(6,11)(q14.2;q25)] co-segregava com suicídio em uma família com um "sério transtorno psicótico" (segundo terminologia empregada pelos autores).

Genética molecular do comportamento suicida

Finalmente, alguns estudos moleculares têm sido realizados, principalmente nos últimos 5 anos (tabela 2). A maioria destes estudos focalizaram o gene que codifica a enzima triptofano hidroxilase (TPH) - que é a enzima cuja atividade controla a taxa de síntese da serotonina. Este interesse seguiu-se em grande parte ao relato de Nielsen et al.³⁴ de uma associação positiva entre um polimorfismo deste gene e a presença de comportamento suicida (história de tentativa de suicídio) entre indivíduos alcoolistas com problemas criminais. Apesar de que outros estudos encontraram dados consistentes com este primeiro relato,^35-37 uma certa controvérsia existe a respeito da validade desta associação, já que alguns relatos foram negativos.^38,39 Entretanto, é interessante observar que a maioria dos resultados consistentes com a presença de associação provém de estudos que investigaram pacientes com comportamento suicida que também apresentavam história de comportamento impulsivo e impulsivo-agressivo.^34-37 Isto é congruente com a hipótese de que os fatores genéticos devem provavelmente modular a predisposição ao suicídio e talvez, a outros comportamentos suicidas, através de um aumento na manifestação de comportamentos do tipo impulsivo e impulsivo-agressivo. Dois estudos recentes que focalizaram traços agressivos encontraram resultados compatíveis com esta hipótese.^40,41

De modo semelhante, os estudos realizados por nosso grupo também apontam no mesmo sentido. O nosso laboratório, em colaboração com o Bureau du Coroner e a Morgue de Montréal, tem estudado jovens indivíduos do sexo masculino que completaram o suicídio. Estes indivíduos são avaliados dentro de 24 horas após a morte, o material biológico (cérebro e amostras sangüíneas) é coletado e assim estes casos são incluídos em uma série de estudos neuroquímicos, genéticos e psicossociais.

Após um período médio de 4 meses, as famílias destes sujeitos são submetidas a uma autópsia psicológica, o que permite uma avaliação diagnóstica bastante válida.⁴² Nós também observamos uma associação com TPH nesta amostra. Isto é particularmente interessante, já que os nossos dados sugerem que a associação é positiva para toda a amostra, mas o tamanho do efeito (effect size) é significativamente maior quando apenas indivíduos que cometeram suicídio usando métodos ditos violentos são considerados.³⁷ Além disso, nossos estudos focalizando sobre outros genes que codificam para componentes do sistema serotoninérgico, particularmente o receptor de serotonina 2A (5HT2A), concomitantemente com resultados de estudos de `binding' com este mesmo receptor no córtex pré-frontal destes casos que completaram suicídio, sugerem que fatores genéticos modulam o número de receptores 5HT2A.⁴³ Logo, é possível que fatores genéticos atuem modulando a variabilidade ao nível do sistema serotoninérgico, o qual, por outro lado, poderia mediar a presença de traços impulsivos e impulsivo-agressivos e a predisposição ao suicídio.

Conclusão

Em conclusão, a participação do componente genético na etiologia do comportamento suicida parece ser considerável. Contudo, parece também ser claro que esta carga genética não é específica ao suicídio propriamente dito, muito menos à psicopatologia subjacente freqüentemente vista nestes casos. De fato, diversas linhas de evidência sugerem que uma série de comportamentos relacionados ao suicídio deva ser considerada de modo a melhor caracterizar-se tanto os próprios fatores genéticos, como outros fatores cujo papel é importante na predisposição a este evento tão trágico.

37. Tzenova J, Rouleau GA, Dewar K, Lesage A, Vanier C, Lipp O et al.TPH and completed suicide. Submitted

Correspondência:

Gustavo Turecki

Department of Psychiatry - McGill University,

Douglas Hospital, 6875, LaSalle Boulevard - Verdun, Qc H4H 1R3

Email: [e-mail]

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1.

Professor Assistente - Departamento de Psiquiatria, Douglas Hospital Research Institute, McGill University - Montreal, Canadá

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Out 2000
• Data do Fascículo
  Out 1999