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Revista Brasileira de Psiquiatria

versão impressa ISSN 1516-4446

Rev. Bras. Psiquiatr. v.22 n.3 São Paulo set. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462000000300003 

artigos originais


Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI): validação de entrevista breve para diagnóstico de transtornos mentais

Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI): validation of a short structured diagnostic psychiatric interview

 

Patrícia Amorim*

Faculdade Pitié-Salpêtrière da Universidade de Paris VI, França e Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS) Novo Mundo, Goiânia


 

 

Resumo
Objetivos:
O MINI é uma entrevista diagnóstica padronizada breve (15-30 minutos), compatível com os critérios do DSM-III-R/IV e da CID-10, que é destinada à utilização na prática clínica e na pesquisa em atenção primária e em psiquiatria, e pode ser utilizada por clínicos após um treinamento rápido (de 1 a 3 horas). A versão Plus do MINI, mais detalhada, gera diagnósticos positivos dos principais transtornos psicóticos e do humor do DSM-IV. Este artigo apresenta os resultados de quatro estudos de validação do instrumento, realizados na Europa e nos EUA.
Métodos: Os estudos 1 (França) e 2 (EUA) testaram a confiabilidade - entre avaliadores e teste-reteste - da versão DSM-III-R do MINI (n=84, sendo 42 pacientes psiquiátricos de cada centro) e sua validade com relação ao CIDI (n=346, sendo 296 pacientes psiquiátricos e 50 controles) e ao SCID-P (n=370, sendo 308 pacientes psiquiátricos e 62 controles), respectivamente. O estudo 3 testou a validade de diagnósticos gerados por clínicos gerais usando o MINI (DSM-IV) com relação aos diagnósticos clínicos habituais de psiquiatras, em 409 pacientes de centros de atenção primária de quatro países (França, Espanha, Itália e Reino Unido). O estudo 4 testou a confiabilidade entre avaliadores (n=20 pacientes psiquiátricos) e a validade dos módulos Transtornos Psicóticos, Depressão e Mania do MINI Plus - DSM IV (n=104 pacientes psiquiátricos) com relação a dois critérios de referência: diagnósticos do CIDI e diagnósticos clínicos de psiquiatras. Análises quantitativas (índices de concordância e de validade) e qualitativas (razões de discordância) foram realizadas.
Resultados: Os índices de confiabilidade do MINI (estudos 1 e 2) e do MINI Plus (estudo 4) foram globalmente satisfatórios. Comparados a vários critérios de referência (CIDI, SCID-P, opinião de peritos), em diferentes contextos (unidades psiquiátricas e centros de atenção primária), o MINI e o MINI Plus mostraram qualidades psicométricas similares às de outras entrevistas diagnósticas padronizadas mais complexas, permitindo uma redução de 50% ou mais no tempo da avaliação. Análises qualitativas identificaram dificuldades e erros diagnósticos ligados aos casos, métodos de avaliação e critérios de diagnósticos estudados. Modificações foram introduzidas para corrigir os problemas identificados e otimizar as propriedades psicométricas do MINI e do MINI Plus.
Conclusões: O MINI e sua versão Plus são adaptados ao contexto clínico e à avaliação de pacientes mais graves, e representam uma alternativa econômica para a seleção de pacientes, segundo critérios internacionais, em estudos clínicos e epidemiológicos. O MINI já está disponível em aproximadamente 30 idiomas, incluindo a versão brasileira. As perspectivas atuais de adaptação e aplicação transcultural do instrumento são discutidas.

Descritores
Entrevistas diagnósticas padronizadas. Diagnósticos psiquiátricos. MINI.

 

Abstract
Objectives:
The MINI is a short (15-30 minutes) structured diagnostic interview compatible with DSM-III-R/IV and ICD-10 criteria. It was designed for the clinical practice and research in psychiatric and primary care settings. Clinicians learn how to use it after a short training (1-3 hours). The MINI Plus is a more detailed version that helps mainly with the diagnosis of Psychotic and Mood DSM-IV Disorders. Here are presented the results of 4 MINI validation studies conducted in Europe and the U.S.
Methods: The studies 1 (France) and 2 (U.S.) tested the DSM-III-R MINI reliability (inter-rater and test-retest; n=84, 42 psychiatric patients from each center) and its validity comparing with the CIDI (n=346, 296 psychiatric patients and 50 controls) and the SCID-P (n=370, 308 psychiatric patients and 62 controls), respectively. The study 3 tested the validity of general practitioners' diagnoses using the MINI (DSM-IV) compared with expert psychiatrists' diagnoses for 409 patients of primary care centers in four countries (France, Spain, Italy and United Kingdom). The study 4 tested inter-rater reliability (n=20 psychiatric patients) and the Psychotic Disorders, Depression and Mania modules validity of the Mini Plus - DSM-IV (n=104 psychiatric patients) compared with two standard criteria: CIDI and expert psychiatrists' diagnoses. Quantitative (indexes of agreement and validity) and qualitative (sources of discrepancies) analyses were performed.
Results: The MINI (studies 1 e 2) and MINI Plus (study 4) reliability were overall satisfactory. Compared to various diagnostic standard criteria (CIDI, SCID-P, expert opinion) in different settings (psychiatric and primary care centers), MINI and the MINI Plus showed the same psychometric properties seen in more complex structured diagnostic interviews, reducing in more than 50% the assessment time. Qualitative analyses identified diagnostic difficulties and bias related to cases, assessment methods and diagnostic criteria. Modifications were introduced to correct any identified problem and improve the psychometric properties of the MINI/MINI Plus.
Conclusions: MINI and its Plus version are adjusted to the clinical setting and for the assessment of severe cases. They represent an economic alternative for selecting patients, according to international criteria, in clinical trials and epidemiologic studies. The MINI DSM-IV 5.0 is available in almost 30 languages, including a Brazilian version. Current perspectives of the interview cross-cultural adjustments and application are discussed.

Keywords
Structured diagnostic interviews. Psychiatric diagnosis. MINI.

 

 

Introdução

Os instrumentos diagnósticos padronizados mais amplamente utilizados em psiquiatria - PSE1 (Present State Examination), SCAN2 (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry), SADS3 (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia), DIS4 (Diagnostic Interview Schedule), CIDI5 (Composite International Diagnostic Interview) e SCID6 (Structured Clinical Interview for DSM-III-R) - foram elaborados para permitir a coleta precisa e exaustiva de dados clínicos e de diagnósticos no contexto da pesquisa. Entretanto, sua utilização na prática clínica é limitada pela necessidade de um treinamento extensivo dos utilizadores e pela longa duração das entrevistas (de 1h30 a 3h). Mais recentemente, alguns questionários breves também foram desenvolvidos para a triagem dos transtornos mentais em atenção primária: o PRIME-MD7 (The Primary Care Evaluation on Mental Disorders) e o SDDS-PC8 (The Symptom Driven Diagnostic System for Primary Care). O interesse pela utilização desses instrumentos em psiquiatria é todavia pequeno, já que os diagnósticos explorados se restringem aos transtornos depressivos e ansiosos, os mais freqüentes em cuidados primários.

Um questionário diagnóstico mais simples e breve que aqueles tipicamente destinados à pesquisa e mais abrangente que os instrumentos de triagem constituiria uma alternativa mais econômica para a seleção de pacientes em ensaios clínicos e poderia ser utilizado na prática clínica em psiquiatria. O MINI9 foi desenvolvido por pesquisadores do Hospital Pitié-Salpêtrière de Paris e da Universidade da Flórida para responder a esses objetivos. O MINI é um questionário breve (15-30 minutos), compatível com os critérios do DSM-III-R10/IV11 e da CID-1012 (versões distintas), que pode ser utilizado por clínicos após um treinamento rápido (de 1h a 3h).

Esse artigo descreve as características do MINI, apresenta os resultados de quatro estudos de validação do instrumento e discute as perspectivas atuais de sua adaptação e aplicação transcultural.

Características do MINI

O MINI é organizado por módulos diagnósticos independentes, elaborados de forma a otimizar a sensibilidade do instrumento, a despeito de um possível aumento de falso-positivos. Para permitir a redução da duração da entrevista são utilizadas as seguintes estratégias:

• a prioridade é a exploração dos transtornos atuais, de forma a guiar o clínico na escolha da terapêutica mais adaptada;

• a cotação das questões é dicotômica (SIM/NÃO);

• para todas as seções diagnósticas (exceto a seção transtornos psicóticos), uma ou duas questões de entrada que exploram critérios obrigatórios permitem excluir o diagnóstico em caso de respostas negativas;

• a disfunção induzida pelos transtornos e a exclusão de causas somáticas e/ou tóxicas dos sintomas não são sistematicamente exploradas;

• os algoritmos são integrados à estrutura do questionário, permitindo estabelecer ou excluir os diagnósticos ao longo da entrevista.

Duas versões do MINI foram desenvolvidas para responder aos objetivos diagnósticos específicos de diferentes contextos de utilização:

1) destinado principalmente à utilização em cuidados primários e em ensaios clínicos, o MINI compreende 19 módulos que exploram 17 transtornos do eixo I do DSM-IV, o risco de suicídio e o transtorno da personalidade anti-social. Ao contrário dos outros módulos que geram diagnósticos positivos, o módulo Síndrome psicótica explora os sintomas do critério A da esquizofrenia, com o intuito de excluir a existência provável de um transtorno psicótico. A título ilustrativo, o módulo Episódio depressivo maior da versão brasileira do MINI 5.0 é apresentada no Anexo;

2) destinado à avaliação aprofundada dos transtornos mentais ao longo da vida, na clínica e na pesquisa em psiquiatria, o MINI Plus explora sistematicamente todos os critérios de inclusão e de exclusão e a cronologia (data do início e duração dos transtornos, número de episódios) de 23 categorias diagnósticas do DSM-IV. O módulo Transtornos psicóticos13 gera o diagnóstico positivo de 7 subtipos de psicoses: (1) transtorno psicótico decorrente de uma condição médica geral e/ou induzido por substâncias, (2) esquizofrenia, (3) transtorno esquizofreniforme, (4) transtorno esquizoafetivo, (5) transtorno psicótico breve, (6) transtorno delirante e (7) transtorno psicótico sem especificação.

Em estudos focados em transtornos específicos (a esquizofrenia, por exemplo), é possível utilizar o(s) módulo(s) diagnóstico(s) mais detalhado(s) correspondente(s) ao MINI Plus, juntamente com módulos mais curtos do MINI para excluir outros diagnósticos (abuso/dependência do álcool, por exemplo).

Outros instrumentos da família MINI incluem: o MINI Screen (autoquestionário para a utilização em atenção primária), o MINI Kid (versão para a avaliação diagnóstica de crianças e adolescentes) e o MINI Outcomes (MINI informatizado associado a um programa de registro do seguimento terapêutico, disponível na internet: www.medical-outcomes.com).

 

Estudos de validação do MINI

Métodos

Na ausência de um "gold standard" em psiquiatria, a estratégia habitual de validação de métodos de diagnóstico consiste em testar a confiabilidade entre métodos. Estabelecer a validade de procedimento (procedural validity)14 de um questionário diagnóstico significa demonstrar a existência de uma boa concordância entre os diagnósticos que ele gera e aqueles gerados por outro método diagnóstico conhecido, tomado como critério de referência. A escolha dessa referência constitui novamente um problema, já que tanto o método clínico tradicional quanto os questionários padronizados têm limitações bem documentadas,15-18 e que uma boa concordância diagnóstica pode, em parte, corresponder a erros similares dos métodos de avaliação comparados. Para amenizar os vieses das comparações de pares, após uma avaliação retrospectiva única, duas estratégias foram sugeridas para testar a validade de um novo procedimento diagnóstico: compará-lo a diferentes critérios de referência18 e compará-lo ao Best Estimate Diagnosis19 ou LEAD Standard20 (diagnósticos consensuais de peritos, baseados na totalidade dos dados clínicos longitudinais disponíveis).

Essas sugestões foram consideradas no processo de validação do MINI e de sua versão Plus. Nos quatro estudos de validação apresentados no presente trabalho, o MINI/MINI Plus foram comparados com questionários padronizados com características distintas, amplamente utilizados em estudos internacionais - o CIDI (estudos 1 e 4) e o SCID-P (estudo 2) - e com a opinião de psiquiatras (estudos 3 e 4). Além disso, foram realizadas tanto análises quantitativas quanto qualitativas, inclusive pelo procedimento do LEAD Standard (estudo 4), para permitir o estudo das fontes de erros ligados aos casos, aos métodos e aos critérios de diagnóstico estudados.

Estudos 1 e 2: comparação do MINI ao CIDI e ao SCID-P

Dois estudos paralelos foram realizados para testar a confiabilidade da versão DSM-III-R do MINI e sua validade com relação ao CIDI (França)21,22 e ao SCID-P (EUA).23

População e recrutamento. Para obter uma representação adequada dos principais transtornos mentais, o estudo visava incluir, em cada centro, 60 casos de episódio depressivo maior, 30 de episódio maníaco, 60 de transtornos ansiosos, 50 de transtornos psicóticos, 50 de abuso/dependência de álcool e/ou drogas e 50 sujeitos não apresentando transtornos psiquiátricos a priori. A distribuição dos sujeitos nos grupos diagnósticos de inclusão era feita com base nos diagnósticos do CIDI (França) e do SCID (EUA). Foram recrutados pacientes com idade entre 18 e 65 anos, que se apresentaram consecutivamente em serviços psiquiátricos ou médicos (grupo controle) e que consentiram em participar do estudo. Aqueles que apresentavam demência, retardo mental ou problemas de linguagem foram excluídos.

Investigadores e treinamento. Seis investigadores (3 psiquiatras e 2 psicólogos) participaram do estudo francês, todos com experiência no uso do CIDI em estudo anterior.24 Dezesseis investigadores (10 psiquiatras, 4 assistentes de pesquisa e 2 estudantes de medicina) participaram do estudo americano. Os investigadores franceses foram treinados no uso do MINI e do CIDI e os americanos no uso do MINI e do SCID-P. Para melhorar a confiabilidade entre centros e investigadores, uma das investigadoras de Paris (E.W.) treinou os americanos no uso do CIDI e foi treinada no uso do SCID, na Flórida, e, de volta à França, treinou os franceses no uso do SCID.

Coleta de dados. O mesmo investigador aplicou o MINI seguido do CIDI (sujeitos franceses) ou do SCID-P (sujeitos americanos), durante a mesma entrevista. O CIDI e o SCID-P foram aplicados em 40 pacientes em cada centro, em ordem diferente para cada metade da amostra. Para testar a confiabilidade do MINI, 42 pacientes de cada centro foram examinados simultaneamente por dois investigadores (confiabilidade entre avaliadores) e reexaminados por um terceiro investigador 24 a 48 horas depois (confiabilidade teste-reteste).

Análise de dados. A confiabilidade do MINI foi estimada pelo coeficiente kappa. A concordância diagnóstica (kappa) e as propriedades psicométricas do MINI (sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo [VPP], valor preditivo negativo [VPN] e eficiência - % de pacientes entrevistados corretamente classificados) com relação aos questionários de referência (CIDI ou SCID-P) foram calculadas para cada um dos 17 transtornos do eixo I do DSM-III-R explorados. Para examinar em detalhe os problemas ligados ao diagnóstico das psicoses e as possibilidades de otimização dos questionários, foram realizadas análises específicas da concordância e das razões de discordância entre o MINI e o CIDI para o diagnóstico dos transtornos psicóticos e do humor.22 Nenhum estudo prévio havia analisado, sistematicamente, as causas de discordância diagnóstica entre questionários padronizados baseados na mesma criteriologia, na avaliação de pacientes psicóticos.

Estudo 3: comparação dos diagnósticos do MINI e de psiquiatras em centros de atenção primária

Centros e população. Esse estudo visava testar a concordância entre diagnósticos gerados por clínicos gerais usando o MINI (DSM-IV) e diagnósticos clínicos habituais de psiquiatras, em centros de atenção primária de quatro países (França, Espanha, Itália e Reino Unido). Aproximadamente 10 clínicos gerais em cada país concordaram em avaliar em torno de 10 pacientes. Todos os pacientes deveriam ter pelo menos 18 anos de idade. Aqueles que apresentavam demência, retardo mental ou doenças físicas graves foram excluídos.

Procedimentos. Para obter uma representação adequada dos principais transtornos mentais em serviços de atenção primária, o objetivo era selecionar um número elevado de prováveis casos. Para isso, todos os pacientes responderam o General Health Questionnaire25 (GHQ-12) e a maioria dos que apresentavam baixos escores foram excluídos. Os pacientes selecionados para as entrevistas diagnósticas aprofundadas responderam ao MINI (11 módulos correspondendo aos transtornos mais comuns em cuidados primários), aplicado por clínicos gerais, e foram reavaliados por um psiquiatra após 1 a 3 dias. Para os propósitos desse estudo, o MINI (que foi desenvolvido simultaneamente em inglês e francês) foi traduzido (e retrotraduzido) para o espanhol e o italiano.

Diagnósticos de referência. A referência foi a opinião de peritos, todos psiquiatras conhecidos no meio científico em seus respectivos países. Os diagnósticos DSM-IV dos psiquiatras foram estabelecidos segundo os procedimentos clínicos habituais (questões abertas e múltiplas fontes de informação).

Análise de dados. A concordância diagnóstica (kappa) e as propriedades psicométricas (sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos [VPP] e negativos [VPN]) do MINI, aplicado por clínicos gerais, com relação aos diagnósticos clínicos dos psiquiatras (referência), foram calculadas para os diagnósticos de episódio depressivo maior, distimia, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico com agorafobia e fobia social).

Estudo 4: comparação do MINI Plus ao CIDI e à opinião de psiquiatras para a identificação de transtornos psicóticos e do humor do DSM-IV

Esse estudo13,26 tinha por objetivos:

1) testar a validade dos módulos Transtornos psicóticos, Depressão e Mania do MINI Plus (gerando o diagnóstico de síndrome psicótica (critério A da esquizofrenia) e de 7 subtipos de transtornos psicóticos e 5 subtipos de transtornos do humor do DSM-IV) com relação a dois critérios de referência: diagnósticos do CIDI e diagnósticos clínicos de psiquiatras;

2) examinar os problemas ligados ao diagnóstico das psicoses e as possibilidades de otimização dos procedimentos de avaliação.

População e recrutamento. Foram selecionados pacientes com idades entre 18 e 65 anos, que se apresentaram consecutivamente em serviços psiquiátricos e aceitaram participar do estudo, com exceção daqueles que apresentavam demência, retardo mental e/ou problemas de linguagem. Tendo como base o diagnóstico clínico principal dos psiquiatras, o recrutamento visou incluir:

• 50 pacientes apresentando transtornos psicóticos (transtorno psicótico decorrente de uma condição médica geral e/ou induzido por substâncias, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno esquizoafetivo, transtorno psicótico breve, transtorno delirante e transtorno psicótico sem especificação);

• e 50 pacientes apresentando outros transtornos psiquiátricos (em particular transtornos do humor).

Investigadores e psiquiatras. Seis investigadores (5 psiquiatras e 1 enfermeira psiquiátrica) com boa experiência clínica e 12 psiquiatras clínicos com vários anos de exercício participaram do estudo. Todos foram treinados nos critérios do DSM-IV. Os investigadores participaram de um treinamento de 5 dias no uso do MINI e do CIDI, que incluía a apresentação dos instrumentos e exercícios de cotação de vinhetas, de entrevistas em vídeo e com jogos de papéis. O treinamento nos critérios do DSM-IV e no uso dos questionários padronizados foi ministrado pela investigadora principal (P.A).

Coleta de dados. O mesmo investigador aplicou o MINI Plus (17 seções diagnósticas) e, em seguida, as seções Depressão, Mania e Psicose do CIDI, durante a mesma entrevista. No intervalo máximo de uma semana, diagnósticos clínicos independentes foram estabelecidos pelos psiquiatras, após discussão com um perito nos critérios do DSM-IV, cujo objetivo era traduzir os diagnósticos intuitivos dos psiquiatras em diagnósticos DSM-IV, sem interferir no seu raciocínio diagnóstico, para reduzir a variância de critérios de diagnóstico e melhorar a confiabilidade dos diagnósticos clínicos. Um subgrupo de 20 pacientes foi examinado simultaneamente por 2 investigadores, para testar a confiabilidade do MINI Plus.

Análise de dados. A confiabilidade do MINI Plus foi estimada pelo coeficiente kappa para a identificação de sintomas psicóticos e das seguintes categorias diagnósticas: Transtornos psicóticos, Transtornos do humor, Transtornos ansiosos, Transtornos induzidos por uso de substâncias.

No estudo da confiabilidade entre métodos, três comparações foram realizadas: MINI Plus vs CIDI (referência), MINI Plus vs psiquiatras (referência) e CIDI vs psiquiatras (referência). Análises quantitativas e qualitativas foram realizadas para examinar a concordância (kappa), as propriedades psicométricas (sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e eficiência) do(s) método(s) testado(s), os níveis de discordância (critérios sintomatológicos, temporais, de gravidade, de exclusão) e as razões de discordância (fatores ligados ao procedimento experimental e às características dos métodos de avaliação e/ou dos critérios do DSM-IV) para os diagnósticos de transtornos psicóticos e do humor do DSM-IV (categorias gerais e específicas). Modificações foram propostas para otimizar os métodos diagnósticos e o impacto de algumas delas foi testado.

"Best Estimate Diagnosis (BED)". O procedimento BED19 foi utilizado no intuito de aprofundar o estudo dos casos para os quais o diagnóstico principal do psiquiatra discordava dos diagnósticos gerados tanto pelo MINI Plus, quanto pelo CIDI (transtornos atuais: n=53; transtornos ao longo da vida: n=46). Para esses pacientes, foram elaborados prontuários resumindo todos os dados clínicos e diagnósticos disponíveis (informações provenientes do MINI Plus, do CIDI, dos psiquiatras e dados do prontuário médico recolhidos para esse fim), os quais foram analisados conjuntamente por dois psiquiatras experimentados que formularam uma conclusão diagnóstica consensual final para cada caso. Uma análise qualitativa das fontes de problemas encontrados para estabelecer o BED foi realizada, visando identificar melhor as dificuldades diagnósticas ligadas aos casos, métodos de avaliação e critérios do DSM-IV.

 

Resultados

Estudos 1 e 2: comparação do MINI ao CIDI e ao SCID-P

Características da população. Completaram os estudos 636 sujeitos (EUA: 330; França: 306). Como 40 sujeitos de cada centro participaram dos dois estudos, um total de 346 (296 psiquiátricos e 50 controles) foram incluídos na comparação MINI vs CIDI e 370 (308 psiquiátricos e 62 controles) foram incluídos na comparação MINI vs SCID-P. Em cada centro, os sujeitos avaliados se distribuíram igualmente por gênero. A média de idade foi de 42,2 (SD 15,1) anos para o centro francês e de 44,8 (SD 15,1) anos para o centro americano.

Duração das entrevistas. Em média, a aplicação do MINI demandou um quarto do tempo de aplicação do CIDI (21±SD 7,7 minutos vs 92±SD 29,8 minutos) e a metade do tempo de aplicação do SCID-P (18,7±SD 11,6 minutos vs 43±SD 30,6 minutos).

Confiabilidade do MINI. A concordância entre avaliadores e teste-reteste foi >0,75 para todos os diagnósticos, exceto para episódio maníaco atual (0,35).

MINI vs CIDI. Como mostra a Tabela 1, a concordância (kappa) foi superior a 0,50 para todos os diagnósticos explorados, exceto para fobia específica e para transtorno de ansiedade generalizada. Os índices psicométricos do MINI foram satisfatórios para a maioria dos diagnósticos: sensibilidade >0,70 (exceto para transtorno de pânico, agorafobia, fobia específica e bulimia nervosa); especificidade >0,70; VPN >0,88; VPP >0,60 (exceto para os diagnósticos atuais de transtorno de ansiedade generalizada e fobia social e para o diagnóstico de bulimia nervosa ao longo da vida); eficiência >0,81 (exceto para os diagnósticos atuais de transtorno de ansiedade generalizada e fobia social).

Para os transtornos psicóticos e do humor, os valores do kappa e a sensibilidade do MINI foram superiores a 0,65, exceto para a identificação de alucinações atuais. A especificidade e os VPN foram elevados (>0,80) e os VPP variaram de 0,62 a 0,89. A eficiência (proporção de classificação correta) foi elevada (>0,88), sobretudo devido à boa concordância para a identificação dos "não casos". Divergências em nível da data do episódio (do humor/psicótico) mais recente explicavam 40% das discordâncias para os diagnósticos atuais de episódio maníaco e síndrome psicótica (critério A da esquizofrenia) e 25% das discordâncias para o diagnóstico de transtorno psicótico atual. Das discordâncias para episódio maníaco ao longo da vida, 53% implicavam disparidades no que se refere à gravidade do episódio explorado: o MINI (que explora prioritariamente os episódios atuais) tendia a identificar como hipomaníacos indivíduos classificados como maníacos pelo CIDI (que explora prioritariamente o episódio mais grave ao longo da vida). A metade das discordâncias para os transtornos psicóticos ao longo da vida estava ligada às diferenças dos algoritmos dos questionários. Os erros mais freqüentes eram do CIDI, cujos algoritmos geram um número restrito de diagnósticos de transtornos psicóticos e não permitem a identificação de casos atípicos (pacientes respondendo parcialmente aos critérios para uma categoria diagnóstica específica). As modificações de algoritmos testadas melhoraram os índices de validade do MINI e do CIDI.

MINI vs SCID-P. Como mostra o Tabela 1, a concordância (kappa) foi superior a 0,50 para todos os diagnósticos explorados, exceto para a dependência de drogas atual. Os índices psicométricos do MINI foram satisfatórios: sensibilidade >0,70 (exceto para distimia, transtorno obsessivo-compulsivo e dependência de drogas atual); especificidade e VPN > 0,85; VPP > 0,60 (exceto para os diagnósticos atuais de distimia, transtorno psicótico e dependência de drogas e para os diagnósticos atual e ao longo da vida de fobia específica e fobia social); eficiência > 0,83.

Estudo 3: comparação dos diagnósticos do MINI e de psiquiatras em centros de atenção primária

Características da população. Completaram o estudo 409 pacientes (±100 de cada país), dos quais 62% eram mulheres e 61% preenchiam os critérios para pelo menos um dos onze diagnósticos explorados. Os transtornos mais freqüentes foram episódio depressivo maior (39,4%), transtorno de ansiedade generalizada (25,7%) e fobia social (10,5%).

Concordância com os psiquiatras. Uma concordância entre os diagnósticos MINI gerados por clínicos gerais e os diagnósticos clínicos dos psiquiatras foi observada em 85% dos casos. Como mostra a Tabela 2, a concordância foi satisfatória para os transtornos mais comuns: episódio depressivo maior (0,68), transtorno de ansiedade generalizada (0,62) e fobia social (0,66), enquanto kappas menores foram observados para distimia (0,41) e transtorno de pânico com agorafobia (0,48).

 

 

Estudo 4: Comparação do MINI Plus ao CIDI e à opinião de psiquiatras para a identificação de Transtornos Psicóticos e do Humor do DSM-IV

Características da população. 104 pacientes psiquiátricos participaram do estudo, cuja média de idade era de 40±SD z11,4 anos e dos quais 49% eram mulheres, 51% apresentavam transtorno psicótico (diagnóstico de inclusão dos psiquiatras) e 61% foram recrutados em unidades de hospitalização (enfermarias ou hospital-dia).

Duração das entrevistas. A média de duração da aplicação completa do MINI Plus (17 seções) foi de 29±SD 9,8 minutos contra 39±SD 16,9 minutos para a aplicação das seções depressão, mania e psicose do CIDI.

Confiabilidade do MINI Plus. A concordância entre avaliadores foi satisfatória tanto para as categorias diagnósticas (0,86 a 1) quanto para os sintomas psicóticos (0,62 a 0,95) examinados, exceto para o comportamento desorganizado (0,31).

MINI Plus vs CIDI (referência). Como mostra a Tabela 3 a concordância foi superior a 0,51 para os diagnósticos avaliados, exceto para os transtornos psicóticos atuais (0,49) e a esquizofrenia atual (0,45).

Os índices psicométricos do MINI Plus foram comparáveis aos de outros questionários padronizados mais longos: sensibilidade >0,64 (exceto para o transtorno depressivo maior atual); especificidade >0,71; VPN >0,84; VPP >0,60, exceto para os diagnósticos atuais de esquizofrenia (0,44), transtornos psicóticos (0,44) e transtornos do humor (0,53); eficiência >0,76. As discordâncias situavam-se principalmente no que se refere à avaliação da cronologia dos transtornos - data do episódio (psicótico/do humor) mais recente (transtornos atuais) e diagnóstico diferencial entre transtornos psicóticos e do humor (transtornos ao longo da vida) - e dos algoritmos para os transtornos psicóticos. Tendo em conta as fontes de erro identificadas, as seguintes proposições objetivas foram feitas para melhorar a validade dos questionários:

MINI Plus: (a) aumento do peso do julgamento clínico do entrevistador para a avaliação da sintomatologia psicótica e dos critérios de exclusão; (b) exploração dos episódios psicóticos antes dos episódios do humor; (c) exploração da cronologia dos transtornos psicóticos e do humor com relação a eventos de vida marcantes; (d) consideração da existência e duração de um tratamento antipsicótico para estabelecer a gravidade e a duração total da psicose (critérios B e C da esquizofrenia); (e) introdução da noção de diagnóstico provisório, em caso de dúvida.

Algoritmos do CIDI: (a) em presença de um transtorno psicótico ao longo da vida, consideração da existência de sintomas psicóticos observados durante a entrevista para estabelecer o diagnóstico de transtorno psicótico atual; (b) introdução da categoria de transtorno psicótico sem especificação para permitir a identificação de pacientes psicóticos que preenchem parcialmente os critérios de diagnóstico para esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme e transtorno esquizoafetivo.

MINI Plus e CIDI vs diagnósticos clínicos dos psiquiatras (referência). Como mostra a Tabela 3, a concordância foi modesta (MINI Plus: 0,30 a 0,61; CIDI: 0,20 a 0,48), mas comparável àquela observada em estudos similares. Os questionários identificaram menos transtornos psicóticos e mais transtornos do humor que os psiquiatras. O MINI Plus mostrou-se mais sensível que o CIDI para identificar os transtornos atuais e os transtornos psicóticos diagnosticados pelos psiquiatras, a especificidade dos dois questionários sendo satisfatória. A proporção de classificação correta (eficiência) variou de 0,68 a 0,88 para o MINI e de 0,65 a 0,86 para o CIDI.

Para os transtornos psicóticos, as discordâncias decorriam sobretudo de vieses das informações fornecidas pelos pacientes, envolvendo múltiplos critérios ao mesmo tempo: tendência a negar ou minimizar a psicose ou ainda a apresentá-la como um estado depressivo. Para os transtornos do humor, as razões de discordância eram heterogêneas: os erros dos questionários no que se refere ao diagnóstico diferencial entre transtornos psicóticos e do humor eram freqüentes; os psiquiatras subexploravam os sintomas afetivos e, diferentemente dos questionários, utilizavam uma estratégia diagnóstica hierárquica. A sensibilidade das versões modificadas do MINI Plus e do CIDI para o diagnóstico de esquizofrenia e de transtornos psicóticos (categoria ampla) foi 10% a 30% mais elevada que a sensibilidade das versões originais dos questionários, confirmando o interesse das modificações propostas. Também a utilização de questionários padronizados breves, de forma complementar aos procedimentos clínicos habituais, poderia reduzir os erros diagnósticos dos psiquiatras decorrentes da exploração incompleta da sintomatologia.

"Best Estimate Diagnosis". Foi difícil ou impossível estabelecer o BED para aproximadamente dois terços dos casos discordantes de esquizofrenia, transtorno depressivo maior e transtorno bipolar, os quais implicavam mais freqüentemente divergências em relação ao diagnóstico diferencial entre categorias ou subcategorias dos transtornos. As dificuldades encontradas para estabelecer o BED estavam ligadas à complexidade dos casos, à insuficiência dos dados disponíveis provenientes dos questionários e das fontes clínicas (psiquiatras e prontuário médico), mas também aos problemas práticos de aplicação das definições categoriais do DSM-IV em vários casos.

Esse estudo evidencia:

(a) a necessidade de considerar informações longitudinais provenientes de múltiplas fontes para melhorar a validade da avaliação diagnóstica dos transtornos psicóticos e do humor;

(b) os limites da validade discriminante dos critérios do DSM-IV, em particular para separar esquizofrenia com sintomas negativos proeminentes e transtorno depressivo maior com aspectos psicóticos; transtornos esquizoafetivo e bipolar; transtornos do Humor e da personalidade.

 

Conclusão

Informações mais detalhadas sobre os estudos de validação são apresentadas em outros artigos.9,21-23,26 Artigos referentes ao estudo 4 estão em curso de publicação.

Considerando os dados da literatura, os resultados referentes à confiabilidade e à validade do MINI são globalmente satisfatórios. O MINI apresenta qualidades psicométricas comparáveis às de outros questionários diagnósticos padronizados mais longos e complexos, permitindo a avaliação rápida (15-30 minutos) dos principais transtornos do eixo I do DSM-III/IV. Comparado ao CIDI e ao SCID-P, o MINI mostrou-se globalmente hiperinclusivo para gerar diagnósticos. Entretanto, a análise das razões de discordância mostrou que parte dos resultados falso-positivos (sobretudo para os transtornos psicóticos) decorria, de fato, da reduzida sensibilidade do instrumento de referência (sobretudo o CIDI) ou ainda de diferenças entre os questionários no que se refere às regras diagnósticas de inclusão (p.ex., divergências quanto à duração total das perturbações exigida para o diagnóstico do transtorno de ansiedade generalizada e da dependência de substâncias) ou de exclusão (ao contrário do MINI, o CIDI e o SCID-P excluem o diagnóstico de fobia social e fobia específica para pacientes apresentando transtorno psicótico). Para uma redução de 50% ou mais no tempo de avaliação, com relação aos questionários longos, a sensibilidade e a especificidade do MINI foram bastante satisfatórias.

O estudo 4 evidenciou, em consonância com a literatura, a reduzida sensibilidade dos questionários padronizados para o diagnóstico dos transtornos psicóticos. Dentro desses limites, o MINI Plus se mostrou mais sensível que o CIDI para identificar os casos (sobretudo atuais) de psicose diagnosticados pelos psiquiatras, sem prejuízo da especificidade. Esse melhor desempenho do MINI Plus está intimamente ligada aos objetivos e características do instrumento: brevidade, simplicidade, prioridade dada à exploração de transtornos atuais e algoritmos abrangentes, permitindo a identificação de casos típicos e atípicos de transtornos psicóticos. Além disso, algumas das modificações já integradas ao instrumento favorecem a sensibilidade e a validade do instrumento. O MINI Plus é o único questionário padronizado de aplicação rápida atualmente disponível para a avaliação dos transtornos psicóticos. Ele é assim melhor adaptado ao contexto clínico e à avaliação de pacientes mais graves, e representa uma alternativa econômica para a seleção de pacientes, segundo critérios internacionais, em estudos clínicos e epidemiológicos.

Os estudos descritos apresentaram limitações. O número reduzido de "casos" para alguns diagnósticos pode ter contribuído para o aumento dos falso-positivos. Por outro lado, a aplicação do MINI e dos questionários diagnósticos tomados como referência - CIDI (estudos 1 e 4) e SCID-P (estudo 2) - pelo mesmo investigador e no curso da mesma entrevista, pode ter favorecido a concordância diagnóstica.

Progressos e perspectivas de desenvolvimento do MINI

Com base nos resultados dos estudos de validação, modificações foram introduzidas para corrigir as insuficiências identificadas e otimizar as propriedades psicométricas do MINI e do MINI Plus.

O MINI foi o primeiro questionário diagnóstico padronizado a ser atualizado para a exploração dos novos critérios do DSM-IV. Uma versão DSM-IV informatizada do MINI já está disponível (www.medical-outcomes.com). A versão do MINI, compatível com os critérios da CID-10, existe atualmente em inglês e francês e a elaboração da versão brasileira está em curso pela autora deste trabalho.

O eixo atual do desenvolvimento do MINI é sua adaptação e aplicação transcultural. Um projeto de colaboração internacional para a tradução do MINI Screen e das versões DSM-IV do MINI e do MINI Plus em 30 idiomas está em fase de conclusão. Todas as versões do instrumento estarão disponíveis gratuitamente na internet (www.medical-outcomes.com). Atualmente, o MINI está sendo amplamente utilizado para a seleção de pacientes em ensaios psicofarmacológicos multicêntricos e outros protocolos clínicos, em psiquiatria e em atenção primária, na Europa, nos EUA e também no Brasil.

Os trabalhos de adaptação (tradução e validação) e aplicação do instrumento em países de língua portuguesa são coordenados pela autora do presente estudo. A versão portuguesa, traduzida e retrotraduzida para o francês por um grupo de psiquiatras bilíngües, é atualmente objeto de um estudo multicêntrico (Lisboa, Porto, Coimbra e Faro) de validação com relação à opinião de psiquiatras, em centros de atenção primária. Para o desenvolvimento da versão brasileira do MINI, a metodologia combina procedimentos epidemiológicos e antropológicos, de forma a otimizar a sensibilidade cultural do instrumento. Uma versão DSM-IV preliminar (4.4) do MINI foi traduzida para o português e sua aplicabilidade (reações dos pacientes ao questionário, identificação de problemas técnicos e/ou de compreensão) foi testada num estudo envolvendo 32 pacientes psiquiátricos em São Paulo, Goiânia e Salvador. Vinte desses pacientes, apresentando transtornos psicóticos e/ou do humor, passaram ainda por uma entrevista livre (método etnográfico) que buscou identificar seus modelos de compreensão da doença, de forma a considerá-los na formulação das questões e instruções de aplicação da versão brasileira do MINI. Os resultados desses dois estudos estão em curso de análise. A tradução brasileira da versão mais atual (5.0) do MINI DSM-IV já foi realizada pela autora do presente trabalho.

As próximas etapas de adaptação do MINI ao contexto brasileiro incluem: (a) retrotradução da versão do MINI DSM-IV (5,0) e tradução/retrotradução do MINI Plus DSM-IV (5,0) e do MINI CIM-10 por profissionais de saúde mental e antropólogos, tendo em conta as informações dos estudos acima citados; (b) implementação de estudos multicêntricos de validação da versão brasileira do MINI em psiquiatria e em centros de atenção primária. Procedimentos para a viabilização técnica e o financiamento desse projeto estão em curso.

Aplicações potenciais do MINI

Pesquisa: o MINI pode ser utilizado para a seleção rápida de populações homogêneas em ensaios clínicos e estudos epidemiológicos ou ainda para a avaliação breve de critérios diagnósticos em estudos longitudinais.

Prática clínica: o MINI foi concebido como um "exame complementar" para permitir a coleta sistemática de informações necessárias ao estabelecimento ou à confirmação de hipóteses diagnósticas, segundo critérios precisos. O instrumento pode ser utilizado para melhorar a precisão do diagnóstico e a adequação da escolha terapêutica em atenção primária e em psiquiatria.

Gestão de programas de saúde: o MINI pode ser utilizado para gerar uma base de dados clínicos e diagnósticos útil para o planejamento e a otimização de programas de atenção em saúde mental.

Ensino: no contexto da formação, o MINI pode ser utilizado para capacitar estudantes e profissionais de saúde na utilização das novas classificações internacionais e técnicas de avaliação diagnóstica dos transtornos mentais.

 

Agradecimentos

A Miguel Roberto Jorge (Unifesp/EPM), pela leitura crítica da versão preliminar desse trabalho e pelas valiosas sugestões para aprimorá-lo.

 

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Correspondência
Patrícia Amorim
Rua R-11 n° 371 apto. 601
74120-030 Goiânia, GO
Tel.: (0xx62) 524-1802
Fax: (0xx62) 285 43 60
E-mail: p.amorim@persogo.com.br

 

 

Recebido em 5/4/2000. Aceito em 28/6/2000.
Fonte de financiamento: Smithkline Beecham Pharmaceutical Company (nº SB-1902), do CNAM (Caisse Nationale Assurance Maladie, França: nº 701061) e do INSERM (Institut National de Santé et Recherche Medicale, França: nº 94CN27). Auxílio: bolsa de doutorado no exterior nº 1320/94-14 da CAPES. Conflito de interesse inexistente.
* Cópias e outras informações sobre a família MINI estão disponíveis na internet (www.medical-outcomes.com). Cópias da versão brasileira do MINI 5.0 (DSM-IV) podem ser obtidas com a autora.