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Brazilian Journal of Psychiatry

Print version ISSN 1516-4446On-line version ISSN 1809-452X

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.23  suppl.2 São Paulo Oct. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462001000600016 

Transtorno obsessivo-compulsivo resistente: conceito e estratégias de tratamento

 

Roseli G Shavitta, Ygor A Ferrãob, Maria Claudia Bravoa, Cristina Belottoa, Ademir Lopes Juniora e Eurípedes C Miguela

aDepartamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. bInstituto de Psiquiatria e Saúde Mental do Rio Grande do Sul. Rio Grande do Sul, RS, Brasil


 

 

ABSTRACT
Despite the fact that majority of OCD patients responds to conventional treatments, about 40% remain symptomatic after appropriate trials with serotonin uptake inhibitors (SRIs) or behavioral therapy. A patient is considered treatment-resistant after failing to respond to three pharmacological trials with SRIs as well as to behavior therapy. When all somatic strategies have been tried, including augmentation with other medications, and the patient remains symptomatic, he or she is considered treatment refractory. The concepts of resistance and refractoriness are briefly revised, and the current augmentation strategies, as well as non-pharmacological approaches such as neurosurgery and transcranial magnetic stimulation, are addressed in this paper. Finally, issues of predictive response factors, pharmacogenetics, and the pathophysiology of resistant cases are suggested as targets for further researches.

Keywords: Obsessive-compulsive disorder. Treatment.

 

 

Introdução

O tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) encontra-se um pouco além do "meio do caminho" em termos de resultados alcançados. Felizmente, a maioria dos pacientes é beneficiada pelos tratamentos convencionais disponíveis. No entanto, ensaios clínicos com inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) sugerem que até 40% dos pacientes não respondem satisfatoriamente ao tratamento com um desses agentes.1

Define-se como resistência ao tratamento a ausência de resposta aos tratamentos de primeira linha recomendados para o TOC, que são os inibidores de recaptação de serotonina (IRS) e a terapia comportamental (TC).2 É importante destacar que as definições de resposta satisfatória podem variar entre os estudos e, assim, influenciar os resultados.

O instrumento clínico mais amplamente utilizado para medir a intensidade dos sintomas é a escala Yale Brown de Sintomas Obsessivo-Compulsivos (Y-BOCS).1 Pode-se considerar como falta de resposta satisfatória um escore residual de 12 na y-bocs ou um escore final com redução menor que 25% em relação ao inicial.2

O termo refratário refere-se à situação de não-resposta a todos os tratamentos disponíveis, farmacológicos e psicoterápicos.

Neste artigo, faz-se referência aos pacientes resistentes e refratários ao tratamento, que constituem um grande desafio para os profissionais envolvidos na tarefa de ajudá-los.

Avaliação da resistência ao tratamento

O primeiro passo para constatar a resistência ao tratamento é uma avaliação cuidadosa do paciente para a revisão do diagnóstico principal2 (veja artigo de Torres sobre diagnóstico diferencial de TOC neste volume). Confirmado o diagnóstico de TOC, passa-se a uma análise dos tratamentos já realizados: quais medicamentos foram usados, qual a dose máxima atingida para cada um, os motivos para não haver atingido as doses máximas (efeitos colaterais versus fatores limitantes ao aumento da dose que poderiam ter sido contornados), a duração de cada tratamento e os resultados obtidos em cada etapa. É importante também avaliar possíveis fatores familiares e ambientais que possam afetar negativamente a adesão ou os resultados terapêuticos que, em geral, exigem abordagem psicoterápica.

Por último, investiga-se a presença concomitante de outros transtornos psiquiátricos e clínicos que possam interferir na resposta ao tratamento e exigir uma terapêutica diferente daquela recomendada para o TOC isoladamente.

Uma vez analisados esses fatores, pode-se verificar a possibilidade de estar diante de um paciente com TOC resistente ou de recomeçar um tratamento convencional sob condições mais adequadas.

Estratégia de tratamento dos casos resistentes

Diante de um paciente com TOC resistente, pode-se recorrer a abordagens psicoterápicas e farmacológicas. A utilização da psicoterapia será abordada em outros artigos deste suplemento. Neste artigo, abordar-se-ão as estratégias farmacológicas, a eletroconvulsoterapia, a estimulação magnética transcraniana e a neurocirurgia.

Na Tabela 1, descrevem-se as orientações elaboradas a partir de um consenso entre especialistas,4 com alternativas de primeira, segunda e terceira linhas no manejo de pacientes com TOC resistente e refratário ao tratamento. Em seguida, a Tabela 2 descreve as alternativas farmacológicas estudadas até o momento, com comentários sobre cada uma delas. A Figura 1 mostra um roteiro seqüencial de tratamento proposto pelos autores, baseado na sua prática clínica.* Em suma, diante de pacientes resistentes aos IRS e à TC, após a utilização infrutífera da clomipramina, utilizam-se duas estratégias básicas: associam-se ao IRS neurolépticos ou um ISRS com CMI. Se o paciente apresenta tiques ou ST ou traços esquizóides de personalidade, associam-se IRS e neurolépticos típicos como o pimozide. Casos resistentes em geral podem responder à associação de IRS e neurolépticos atípicos como a risperidona ou a olanzapina. Se a opção for pela associação de ISRS e CMI, geralmente inicia-se com o ISRS, e, em seguida, adicionam-se baixas doses de CMI (25 mg), sempre monitorando os níveis de CMI e a função cardíaca com ECG, aumentando a dose com muito cuidado para evitar convulsões e efeitos cardiovasculares adversos.

 

 

 

 

Comentar-se-ão, a seguir, os recursos farmacológicos não usuais, como a via endovenosa, e outros recursos não farmacológicos atualmente disponíveis para pacientes com TOC refratário ao tratamento.

Administração parenteral de clomipramina

Recentemente, Fallon et al22 compararam a administração de clomipramina EV com placebo EV em pacientes resistentes à clomipramina oral; seis (21%) pacientes dos 29 com clomipramina EV e nenhum do grupo-placebo mostraram resposta.22 Koran et al, comparando a administração de clomipramina EV em doses crescentes com pulsos de clomipramina EV em doses mais altas (150 mg a 200 mg), observaram um efeito mais rápido e marcante com a segunda estratégia.23 Recomenda-se a monitorização cardíaca, da pressão arterial e do pulso durante as infusões. As infusões nos vários estudos costumam ser diárias, durante 14 dias, com doses variando, entre os estudos, de 75 mg/dia a 200 mg/dia, podendo-se continuar o tratamento com a clomipramina por via oral.5,22,23

Eletroconvulsoterapia

A eletroconvulsoterapia pode ser interessante quando há comorbidade com depressão e, principalmente, risco de suicídio, não sendo indicada para sintomas obsessivo-compulsivos isolados dos sintomas depressivos.4,12

Estimulação magnética transcraniana

É um recurso ainda restrito ao âmbito da pesquisa, mas muito promissor para o uso clínico. Ela altera a atividade cerebral por meio de campos eletromagnéticos pulsáteis de alta intensidade que induzem correntes elétricas focais no córtex cerebral. Um estudo de Greenberg et al24 mostrou que a estimulação no córtex órbito-frontal direito em pacientes com TOC reduziu a premência, que durou oito horas, de realizar compulsões. Esse método parece alterar a atividade neuronal em áreas corticais envolvidas com o sentimento da necessidade de realizar compulsões.

Estimulação cerebral profunda

Gabriëls et al25 exploraram os efeitos da estimulação elétrica nas porções anteriores da cápsula interna de três pacientes com TOC refratário. Nesse local é colocado um eletrodo da espessura de um fio de cabelo que pode ser modulado. Ampararam o estudo na reversibilidade do procedimento, comparado à neurocirurgia, e por causar poucos efeitos adversos. Nos três pacientes, a Y-BOCS mostrou redução dos sintomas quando aplicada pelo psiquiatra; já na Y-BOCS auto-aplicada, um paciente não teve melhora. Os avaliadores notaram alterações positivas na aparência, na atitude, na fala e no afeto.25 Esta é uma nova técnica que também pode ser promissora nos casos refratários, como uma alternativa menos invasiva que a neurocirurgia.

Neurocirurgia

A intervenção neurocirúrgica no TOC é indicada para pacientes adultos com quadro de duração superior a cinco anos – situação que causa sofrimento intenso ou prejuízo importante no funcionamento psicossocial –, para os quais todas as opções terapêuticas disponíveis utilizadas não tiveram efeito na redução dos sintomas ou tiveram de ser descontinuadas por efeitos adversos intoleráveis.26

Outro diagnóstico do Eixo I do DSM-IV (síndrome cerebral orgânico, transtorno delirante, transtornos pelo uso ou abuso de álcool ou drogas ilícitas) e os transtornos de personalidade do grupo A (paranóide) ou B (histriônico, limítrofe ou anti-social) contra-indicam a neurocirurgia, bem como a presença de complicações de Eixo III (atrofia ou tumores cerebrais). Já os transtornos de personalidade do grupo C (evitativo e obsessivo-compulsivo) não são contra-indicações por poderem melhorar ou desaparecer após o procedimento.26

Os principais riscos da neurocirurgia são: infecção, hemorragias, hemiplegia, convulsões, ganho de peso e alterações de personalidade.26 As funções cognitivas podem melhorar no pós-operatório.26

As técnicas mais utilizadas atualmente são:

1. tratotomia subcaudal: o alvo está na cabeça do núcleo caudado, numa região cerebral chamada de substância inonimada. Tem mostrado resultados benéficos em até 50% dos pacientes, embora faltem informações de seguimento em longo prazo;26
2. leucotomia límbica: efetua lesões dos quadrantes anteroinferiores dos lobos frontais e no feixe do cíngulo. Cerca de 80% dos pacientes submetidos a esse procedimento apresentaram melhora, que se manteve por mais de um ano;26
3. cingulotomia: as lesões ocorrem bilateralmente no cíngulo. Os índices de resposta ficam em torno de 30%, e uma segunda intervenção pode ser necessária após 6 a 12 meses para ampliar a lesão inicial e melhorar o resultado terapêutico;26
4. capsulotomia: pode ser realizada com termolesão por radiofreqüência ou por raios gama. A vantagem dessa técnica é ser menos agressiva ao indivíduo, não sendo necessário abrir o crânio. O alvo é a perna anterior da cápsula interna. Rasmussen27 observou melhora em até 65% dos pacientes em avaliações feitas 6 e 12 meses após duas aplicações bilaterais de raios gama na porção anterior da cápsula interna. Mesmo restringindo o critério de melhora, 46% da amostra tiveram boa resposta ao procedimento.

Todas essas intervenções são estereotáxicas e empregam recursos tecnológicos de alta precisão para ocasionar lesões bilaterais que podem ser determinadas por neuroimagem. Podem ser feitas com anestesia local e sedação leve.26

Perspectivas para o futuro

O estado atual do conhecimento sobre o tratamento do TOC permanece limitado. Um dos campos de pesquisa que poderiam contribuir para avançar nessa área diz respeito aos fatores preditivos de resposta ao tratamento. Por exemplo, se à heterogeneidade clínica do TOC corresponder uma heterogeneidade fisiopatológica, características clínicas específicas poderiam indicar tratamentos farmacológicos diferenciados para cada caso. Idealmente, os estudos deveriam ser pareados (head to head) e determinar a eficácia de diferentes estratégias de intervenção em amostras de pacientes bem caracterizados fenomenologicamente.28 Paralelamente, estudos de farmacogenética poderiam rastrear genes associados à resposta terapêutica a medicamentos específicos, a exemplo do que vem sendo feito na depressão.29

Quanto ao tratamento comportamental, estudos sobre fatores preditivos de resposta são recentes e se têm mostrado inconsistentes e de difícil reprodução. Apesar de sua eficiência, muitos pacientes não aderem às técnicas de exposição e prevenção de resposta ou desistem durante o tratamento.5 O desenvolvimento de pesquisas nessa área será importante para indicações terapêuticas mais precisas. Com isto, métodos alternativos de tratamento poderiam surgir, melhorando os resultados. Aspectos ainda pouco investigados no impacto ao tratamento do TOC são: estrutura e funcionamento familiar; possíveis subgrupos de TOC segundo a fenomenologia; temperamento e caráter como complementos ao estudo de personalidade; curso do TOC.

Entretanto, o desenvolvimento de técnicas de estimulação elétrica profunda ou por campos magnéticos, como na estimulação magnética transcraniana, pode não só trazer alívio para casos refratários mas também a possibilidade de maior compreensão do papel de várias estruturas cerebrais na etiologia do TOC.

 

Conclusão

A maior parte dos pacientes com TOC beneficia-se, pelo menos parcialmente, dos tratamentos de primeira linha disponíveis atualmente. Pacientes resistentes ao tratamento são aqueles que não respondem a vários desses tratamentos, enquanto os pacientes refratários são aqueles que não respondem a nenhum esquema terapêutico de primeira, segunda ou terceira linha disponíveis. Existem várias estratégias farmacológicas e psicoterápicas para o manejo desses pacientes, além de alternativas como a neurocirurgia e a estimulação magnética transcraniana. Atualmente são poucos os centros no mundo que oferecem essas abordagens, mas, embora ainda não sejam procedimentos correntes no Brasil, é desejável que futuramente constituam alternativas concretas para pacientes refratários ao tratamento.

 

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Correspondência: Roseli G Shavitt
Instituto de Psiquiatria da FM/USP
R. Dr. Ovídio Pires de Campos, s/nº – 05403-010 São Paulo, SP, Brasil
E-mail: shavitt@mtecnetsp.com.br

 

 

Fonte de financiamento: Este trabalho foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Processos números 99/01548-0; 99/12205-7 para Schavitt RG e 99/08560-6 Miguel EC) e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Processo nº 521369/96-7 para Miguel EC).

* Mercadante MT, Rosario-Campos MC, Shavitt RG, Brotto AS, Hounie AG, Souza MO, et al. Transtorno obsessivo-compulsivo. In: Louzã Neto MR, Motta T, Wang Y-P, Elkis H, editores. Psiquiatria Básica 2a ed. (in press).

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