CARTAS AOS EDITORES
Considerações metodológicas sobre a comparação entre antipsicóticos de primeira e de segunda geração
Robert Rosenheck
New Haven, CT
Sr. Editor
Os Drs. Silva de Lima e Garcia de Oliveira Soares sugerem que, em vista dos numerosos estudos sobre antipsicóticos de segunda geração (ASGs) realizados ao longo dos anos, nosso achado de benefício limitado da olanzapina, em comparação ao haloperidol, possa ser atribuído ao acaso. Essa afirmação se ampara na hipótese de que todos os estudos sobre ASGs, incluído o nosso, utilizaram a mesma metodologia. Acreditamos que são essas diferenças metodológicas que explicam os resultados diversos. A diferença mais reveladora em termos de desfecho entre nosso estudo e o International Collaborative Trial (ICT)1 o grande estudo sobre a olanzapina é que, enquanto a aderência à olanzapina foi a mesma em ambos estudos, a aderência ao haloperidol foi muito superior no nosso estudo, quase que certamente porque nós utilizamos anticolinérgicos profiláticos com haloperidol, ao passo que o ICT utilizou anticolinérgicos, "quando necessário", em somente 50% dos pacientes.
Embora isso possa explicar claramente a falta de diferenças nos efeitos colaterais parkinsonianos, poderia também explicar a diferença nos sintomas? Em primeiro lugar, deveria ser explicado que o ICT não encontrou diferença significativa entre a olanzapina e o haloperidol nos sintomas positivos, mas somente em sintomas negativos e de depressão.1 Além disso, como dissemos em nosso artigo, esses achados de sintomas podem ter sido um artefato de duas sérias falhas metodológicas que aparecem no ICT e em muitos estudos sobre ASGs: 1) não continuidade na coleta de dados de desfecho até o final do ensaio em todos os sujeitos, incluindo aqueles que mudaram de medicação, combinado com 2) uso da análise da última observação realizada (LOCF).
Da mesma forma, existe uma extensa literatura mostrando que um sintoma extrapiramidal, a acinesia, pode ser indistinguível dos efeitos negativos da esquizofrenia e da depressão.2 Esse efeito colateral extrapiramidal poderia explicar as diferenças entre nosso estudo e o ICT. Em uma metanálise recente, Leuct encontrou que os ASGs tiveram índices de recaída inferiores aos antipsicóticos de primeira geração (APGs).3 No entanto, 91% dos estudos nessa metanálise utilizaram haloperidol como comparação e somente 20% destes usaram anticolinérgicos profiláticos. A reanálise desses dados mostra que somente quando o haloperidol foi utilizado sem anticolinérgicos profiláticos houve risco de recaída; todos causam menos fracassos e finais precoces com ASGs do que com o haloperidol. Mas, poderia essa metanálise, com somente 10 estudos, ser generalizável aos muitos outros estudos sobre ASGs? Uma metanálise muito maior, envolvendo 124 estudos, feitos por Davis et al.4 mostrou que dois terços de todos os ensaios controlados com ASGs utilizaram o haloperidol sem anticolinérgicos profiláticos como comparação e, dessa forma, provavelmente tiveram sérios vieses, como notado acima.
Tomando de conjunto todos os mais de 130 estudos revisados nas três grandes metanálises,3-5 cerca de dois terços dos estudos deram uma vantagem injusta aos ASGs, ao compará-los ao haloperidol sem anticolinérgicos profiláticos, ao passo que o restante, utilizando APGs de baixa potência, não encontrou uma vantagem significativamente robusta para os ASGs.
Os drs. Silva de Lima e Garcia de Oliveira Soares também sugerem que nosso estudo teve baixo poder estatístico e não foi representativo. Apresentamos uma análise do poder estatístico na seção de métodos mostrando que a primeira afirmação é improvável. Também reanalisamos os dados utilizando somente sujeitos mais jovens e encontramos os mesmos resultados.
Referências
1. Tollefson GD, Beasley Jr CM, Tran PV, et al. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizophrenia and schizoaffective and schizophreniform disorders: results of an international collaborative trial. Am J Psychiatry 1997;154:457-65.
2. Van Putten T, Marder SR. Behavioral toxicity of antipsychotic drugs. J Clin Psychiatry 1987;48 Suppl:13-9.
3. Leucht S, Barnes TR, Kissling W, Engel RR, Correll C, Kane JM. Relapse prevention in schizophrenia with new-generation antipsychotics: a systematic review and exploratory meta-analysis of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry 2003;160:1209-22.
4. Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003 60:553-64.
5. Leucht S, Wahlbeck K, Hamann J, Kissling W. New generation antipsychotics versus low-potency conventional antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003;361:1581-9.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
28 Out 2004 -
Data do Fascículo
Jun 2004
