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Brazilian Journal of Psychiatry

Print version ISSN 1516-4446On-line version ISSN 1809-452X

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.26  suppl.3 São Paulo Oct. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462004000700003 

Diagnóstico e tratamento dos estados mistos

 

 

Angela Schwartzmann; Beny Lafer

Departamento de Psiquiatria do HC-FMUSP e Projeto de Assistência e Pesquisa em Transtorno Bipolar do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (PROMAN)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Estados mistos (EM) são descritos na literatura usando-se diferentes definições, o que resulta em diferentes descrições das características demográficas e clínicas do quadro, mas sempre como uma forma de transtorno bipolar de pior prognóstico e mais prevalente do que descrito no passado. O objetivo do artigo é apresentar estas diferentes definições e seu impacto no estudo dos estados mistos. O tratamento farmacológico será discutido.

Descritores: Estados mistos; Transtorno bipolar; Mania mista; Mania depressiva; Mania disfórica


 

 

Introdução

Mania e depressão são vistas como síndromes clínicas de polaridades opostas. Sabe-se, desde as observações feitas por Kraepelin,1 que a associação de sintomas maníacos ou hipomaníacos a depressivos não era infreqüente, especialmente nos pacientes que apresentam quadros de TB considerados graves. Além disso, apresentam maior dificuldade no tratamento não só pela sintomatologia mista, como pela instabilidade de sua apresentação. Os estados mistos mais estudados na atualidade são as manias mistas, também denominadas de manias disfóricas, nas quais sintomas de depressão estão associados em maior ou menor grau a um quadro de mania ou hipomania. Além destas, a literatura de EM descreve as depressões mistas, caracterizadas por um quadro preponderantemente de depressão associado em um menor grau a sintomas de mania.

 

Conceito

Kraepelin1 definiu os EM como uma combinação de sintomas de mania e depressão em três domínios: humor, atividade e pensamento. Considerava que sua ocorrência se dava em estágios mais avançados da doença. Descreveu seis tipos de estados mistos, baseado nas várias combinações de polaridade destas três esferas ou domínios:

1. Depressão agitada

2. Depressão com fuga de idéias

3. Mania ansiosa-depressiva

4. Mania inibida

5. Mania improdutiva

6. Estupor maníaco

Campbell2 descreve "a mudança constante e fluidez das emoções presente nestes quadros". Himmelhoch et al3 descreve melhor os sintomas depressivos, maníacos e psicóticos.

Os critérios de pesquisa de Viena4 definem os estados mistos estáveis (presença simultânea de sintomas de mania e depressão) e estados mistos instáveis (rápida oscilação de sintomas). Estes últimos correspondem ao conceito de ciclagem rápida estudado por Dunner et al5 e Maj et al6 Todos descreveram uma síndrome de rápida alternância de estados afetivos opostos, depressão ansiedade, hostilidade ou rápida mudança de inibição para agitação no comportamento, agressividade e sempre com alteração de sono.

Goodwin e Jamison7 definem EM como a presença simultânea de qualquer número de sintomas depressivos e maníacos, salientando a alta prevalência destes.

O RDC (Research Diagnostic Criteria),8 usado em grande número de pesquisas, define EM como um período onde sintomas maníacos, hipomaníacos e depressivos ocorrem simultaneamente, ou quando o indivíduo cicla rapidamente para um período de polaridade oposta.

O DSM-III-R9 exige a presença de critérios completos para mania e depressão (exceto pela duração de duas semanas) simultaneamente ou que se alternem em dias, com sintomas de depressão proeminentes por pelo menos um dia.

A CID-1010 define EM como a mistura ou rápida alternância de sintomas depressivos, maníacos e hipomaníacos, com sintomas proeminentes por pelo menos uma semana.

A definição de estados mistos pelo DSM -IV11 é apresentada na Tabela 1.

 

 

Na prática clínica é difícil encontrar-se as duas síndromes completas simultaneamente, por isso McElroy et al12 definem mania mista ou disfórica nos critérios de Cincinatti, conforme Tabela 2.

 

 

Perugi et al13 definem EM de forma mais abrangente, enfatizando que os sintomas de polaridade oposta podem ocorrer simultaneamente ou de maneira flutuante.

O que se nota em todas estas tentativas de definir estados mistos é que seu conceito se torna mais ou menos abrangente segundo o período de duração dos sintomas, inclusão ou não de ciclagem rápida e o número mínimo de sintomas depressivos considerados.

As depressões mistas têm sido menos estudadas e não são contempladas especificamente no DSM-IV ou CID-10. O conceito deriva da Melancolia Involutiva (Agitada) do século XIX e coincide com o conceito de depressão agitada de Kraepelin.1 Koukopoulos et al14 e Benazzi et al,15 autores que vêm se dedicando ao estudo destes quadros, admitem que a presença de pelo menos dois sintomas de mania simultaneamente num episódio de depressão é suficiente para se definir a depressão agitada ou mista.

 

Características clínicas e epidemiológicas

1. Mania mista

Em geral, mania mista é referida na literatura como um estado de mania grave, mais freqüentemente desenvolvida por mulheres e adolescentes, associada a suicídio, irritabilidade, sintomas psicóticos, abuso de substância, anormalidades neuropsiquiátricas, de curso crônico, evolução pobre a curto e longo prazo, resposta pobre a lítio e melhor a estabilizadores anticonvulsivantes e ECT e maior predisposição familiar para depressão.16,24 Alguns pacientes mostram maior freqüência deste tipo de episódio que outros.

Prevalência: Na literatura são encontradas taxas de 5 a 70% dentro das manias.24 McElroy et al12 encontraram uma prevalência média de 31%. Portanto, é freqüente a associação de sintomas depressivos à mania no curso da doença.

Sexo: Mania mista ocorre mais em mulheres, especialmente quando o critério inclui maiores taxas de depressão.13,17-19

História familiar: O padrão misto de mania associa-se à história familiar de depressão, além do transtorno bipolar (TB), sugerindo uma hereditariedade dupla nos EM.19 Estes dados não são consensuais na literatura.13,20-21

Idade de ocorrência: Kraepelin1 observou que EM ocorriam tardiamente, o que representaria um agravamento do quadro. Dell´Osso et al20 e Strakowski et al22 confirmam este dado. Quanto ao início da doença, não há diferenças quando há ocorrência de EM ou mania pura na história dos pacientes.13,19,22 Mc Elroy et al23 encontraram maior incidência de sintomatologia mista em adolescentes.

Sintomatologia, curso e prognóstico: A maior gravidade da doença de pacientes que apresentam EM é comprovada não só pela sintomatologia, como pela maior presença de comorbidades e pior prognóstico. Assim como Kraepelin observou, estudos mais recentes mostram um pior prognóstico e maior gravidade a curto e longo prazo, levando-se em conta a maior duração dos episódios, embora ocorram em menor número ao longo da doença.13,19-20,24-26 Descrevem também pior recuperação dos episódios, maior duração da doença, maior presença de sintomas psicóticos, maior número de hospitalizações, resultados piores no tratamento, maiores taxas de comorbidades como transtorno obsessivo compulsivo, transtorno do pânico, temperamento de base alterado, abuso de substâncias, uso de antidepressivos e estressor precedendo.13,17,19,24,31,38 Parece que certos pacientes bipolares apresentam um padrão preponderantemente misto de doença: início da doença com um episódio misto prediz curso com predomínio deste tipo fenomenologia.19,20,24,27-29 Sintomas psicóticos e irritabilidade parecem estar constantemente presentes em quadros de sintomatologia mista.7,16,24,29-33 EMs associam-se a maiores taxas de impulsividade e suicidalidade (ideação, tentativas e ato suicida).34-37 Portanto, a doença com este padrão apresenta maior morbidade e mortalidade.

A etiopatogenia deste quadro tem sido discutida por vários autores, entre eles Swann et al.39,26 Ao estudarem atividade noradrenérgica, eixo hipotálamo-hipofisário, concluíram que EM são uma superposição da condição biológica da mania e da depressão. Estes dados nem sempre coincidem com trabalhos anteriores.

2. Depressão mista (DM)

Os estudos para depressões mistas são escassos: Himmelhoch et al3 estudaram a depressão psicótica agitada, conceituando-a como depressão bipolar, associada a sintomas de mania ou hipomania e sintomas psicóticos.

Associa-se DM a temperamento hipertímico,17 predominância de transtorno bipolar tipo II,15 sintomas atípicos de depressão,15,41 predominância no sexo feminino41 e uso de antidepressivos.14 Koukopoulos14 considera que depressão mista é um EM por apresentar características comuns à mania mista, como resposta a tratamento, instabilidade do quadro, grande incidência no sexo feminino. Tandon et al40 obtiveram achados bioquímicos diferentes para depressão mista dos descritos para mania mista.

 

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial dos EMs é um ponto de muita dificuldade na prática clínica. Os principais são:

1. Depressão ansiosa: não se observa aceleração de pensamento ou aumento de libido.

2. Personalidade borderline: a labilidade de humor é comum às duas patologias, mas não se observa a ciclicidade do TB, assim como história pregressa de TB.

3. Depressão agitada, definida pelo RDC8 como um quadro de depressão completo associado a sintomas de agitação psicomotora como manifestada por agitação dos membros inferiores ou tamborilar dos dedos. Não há aceleração de pensamento, aumento de libido ou aumento de atividades de risco.

4. Quadros de ciclagem rápida podem trazer dificuldade no diagnóstico e deve-se lembrar que podem estar presentes concomitantemente a EM. O DSM-IV11 descreve ciclagem rápida como um especificador de curso, onde pelo menos quatro episódios distintos ocorrem no espaço de 12 meses. Kräemilinger e Post42 definem ultra-rápida e ultra-ultra rápida (ultradian) ciclagem como cursos de TB com viradas que ocorrem em semanas, poucos dias, no 1º caso, até no prazo de 24 horas. A instabilidade destes quadros é o traço comum e deve ser a preocupação inicial do tratamento.

 

Tratamento

A resposta a tratamentos tradicionalmente eficazes para mania aguda tem apresentado piores resultados para EM tanto a curto como em longo prazo.43-45 O primeiro passo no tratamento de EM é a retirada de toda substância com efeito na elevação de humor.46 O uso de associação de mais de um estabilizador de humor ou de um estabilizador e antipsicótico é mais eficaz que se feito isoladamente.45-48

1. Lítio

EM é preditor de má resposta a lítio,43,46-47 falhando no tratamento de sintomas maníacos e melhorando sintomas depressivos e cognitivos.27 A má resposta não parece estar relacionada à gravidade do quadro, mas à presença de características mistas.43,45

2. Anticonvulsivantes

Divalproato e ácido valpróico: A resposta ao divalproato não parece diferir na mania mista e clássica, com resposta muito superior ao placebo, o que não se relaciona à gravidade ou ao sexo, mas apenas à presença de sintomas depressivos.45,48 Calabrese et al49 relataram boa resposta profilática ao valproato.

Carbamazepina: taxas altas de disforia (irritabilidade) em EM foram relacionadas por Post e Uhde50 à melhor resposta ao tratamento com carbamazepina, mas não de sintomas depressivos. Dilsaver et al51 referem melhor resposta a sintomas depressivos quando associados a maníacos que quando isolados.

3. Outros anticonvulsivantes

Não há estudos controlados para EMs com gabapentina, lamotrigina e topiramato para pacientes com diagnóstico de EM, apenas para mania.46,52-54

ECT: É um bom tratamento para episódio agudo.55,47,51 Devanand et al,56 comparando bipolares em mania versus depressão, versus EM, encontraram boa resposta nos três grupos, mas os pacientes em EM tiveram maior tempo de internação e necessitaram de maior número de aplicações que os deprimidos bipolares, achado discordante aos de Ciaparelli et al.57

Antipsicóticos: Os estudos nem sempre foram feitos exclusivamente com pacientes mistos, tratando-se de estudos de mania com ou sem sintomas depressivos.

*Típicos: Foram muito usados em combinação com lítio ou isoladamente na mania aguda e EM. Segundo vários autores, o tratamento com esta classe de antipsicóticos reduz o tempo de resposta aos sintomas maníacos.46,74 Os efeitos colaterais extra-piramidais e discinesia tardia restringem seu uso.58-59

*Atípicos:

Olanzapina: Seu uso isolado é eficaz em EM e mania pura, com redução do tempo de resposta a sintomas depressivos e maníacos.60-61 Associações com lítio ou divalproato parecem ser mais eficazes que o uso destes dois últimos estabilizadores isoladamente, inclusive no longo prazo (seguimento de 49 semanas).60,62 Se associado a dois estabilizadores cuja resposta foi parcial, oferece vantagens (lítio+valproato e lítio+carbamazepina).63

Risperidona: Os estudos incluem mania pura e mista, e os resultados não são especificados. Estudos em pacientes bipolares demonstram a eficácia do uso da risperidona em TB na mania, atuando em sintomas depressivos e maníacos.64-65 Se associado a outros estabilizadores (lítio, carbamazepina, valproato), oferece vantagens ao tratar manias em geral.66-68 Quando associado a lítio, tem ação comparável à associação lítio e haloperidol.64

Quetiapina e aripiprazol não foram estudados especificamente para EM, embora haja bons resultados no tratamento de mania pura.69,70-72

Clozapina: Suppes et al73 relatam melhora de sintomatologia em estudo de seis casos de pacientes em EM.

 

Conclusão

Estados mistos representam um quadro agudo dentro do transtorno bipolar de maior dificuldade no diagnóstico, com curso e prognóstico mais reservado e, portanto, maior dificuldade de tratamento. Quando não identificados, o uso de antidepressivos isoladamente agrava não só o episódio, com maior risco de suicídio, mas também o curso da doença. Deve-se investigar a história familiar e do paciente não só para presença de transtornos de humor como suicídio e transtornos psiquiátricos comórbidos. Sintomatologia mista nos pacientes que se queixam de depressão com humor irritável, aceleração de pensamento, aumento de energia e agressividade deve ser sempre investigada e tratada de forma específica. O correto esclarecimento da doença e suas formas mais graves, para o paciente, tem sido uma forma eficaz de melhorar o prognóstico e a qualidade de vida desses indivíduos.74

 

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Endereço para correspondência
Angela Schwartzmann
Projeto de Assistência e Pesquisa em Transtorno Bipolar (PROMAN) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Rua Ovidio Pires de Campos, 785
05403-010 São Paulo, SP
E-mail: schwangela@yahoo.com.br

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