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Brazilian Journal of Psychiatry

Print version ISSN 1516-4446On-line version ISSN 1809-452X

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.27  suppl.1 São Paulo May 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462005000500005 

Violência durante o sono

 

 

Dalva PoyaresI; Carlos Maurício Oliveira de AlmeidaII; Rogerio Santos da SilvaIII; Agostinho RosaIV; Christian GuilleminaultV

IUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
IIUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Especializando da Disciplina de Medicina e Biologia do Sono
IIIInstituto do Sono - Associação Fundo Incentivo à Psicofarmacologia (AFIP)
IVUniversidade Técnica de Lisboa
VUniversidade de Stanford, Califórnia, EUA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Casos de comportamento violento (CV) durante o sono são relatados na literatura. A incidência de comportamento violento durante o sono não é muito conhecida. Um estudo epidemiológico mostra que cerca de 2% da população geral apresentava comportamento violento dormindo e eram predominantemente homens. Neste artigo, os autores descrevem aspectos clínicos e médico-legais envolvidos na investigação do comportamento violento. O comportamento violento se refere a ferimentos auto-infligidos ou infligidos a um terceiro durante o sono. Ocorre, muito freqüentemente, seguindo um despertar parcial no contexto de um transtorno de despertar (parassonias). Os transtornos do sono predominantes diagnosticados são: transtorno de comportamento REM e sonambulismo. O comportamento violento poderia ser precipitado pelo estresse, uso de álcool e drogas, privação do sono ou febre.

Descritores: Violência; Transtorno do sono; Transtornos mentais; Sonambulismo; Confusão; Terror noturno; Polissonografia


 

 

Introdução

Cabe a questão: serão os relatos abaixo verdadeiros casos de assassinatos ou constituem um problema de saúde? Nesse artigo serão descritos os aspectos que estão envolvidos em casos de comportamentos violentos durante o sono. Tais comportamentos referem-se à auto-injúria ou a terceiros durante o período do sono. Eles ocorrem freqüentemente durante um despertar incompleto ou parcial, no contexto de um distúrbio do despertar. Violência não é um diagnóstico, mas um comportamento, que requer descrição minuciosa e rigorosa, além de quantificação precisa.

A prevalência de violência durante o sono não é muito conhecida. Foi relatada em 2% da população, com predomínio em homens.1

Violência pode também ser definida como: 1) inata ou de comportamento territorial ou predatório; 2) defensiva, reação à restrição ou à ameaça; 3) aprendida, em indivíduos que apresentam manifestações violentas ou agressivas durante a vigília, conscientes; e 4) outras formas. Entretanto, atos de violência cometidos durante o sono costumam isentar o indivíduo de responsabilidade. É necessário, portanto, a determinação do grau e da natureza da consciência e do grau de percepção da realidade durante o ato violento. Para ser responsabilizado legalmente, o indivíduo deve ter consciência de seus atos e controle sobre eles.2 "Consciência" ocorre em um contínuo. Um indivíduo pode estar inconsciente, parcialmente consciente, desperto ou totalmente desperto e consciente.

 

Apresentação dos casos

Caso Clínico 1

RC, 26 anos, hispânico, recentemente casado e pai de um bebê de três meses. Foi preso quando jogou seu filho pela janela do 3º andar de um prédio. Imediatamente após o evento, ele correu para fora do apartamento murmurando sons, desceu as escadas e foi parar na rua. Os gritos de sua esposa, do 3º andar, atraíram a atenção dos vizinhos e dos passantes que agarraram RC e o imobilizaram ao solo. A polícia chegou rapidamente e prendeu RC. O bebê teve apenas injúrias leves, pois caiu em um toldo e, em seguida, em um jardim. A esposa foi impedida de ver o marido desde o dia da prisão. O defensor público contatou o centro de sono, pois o "réu" não tinha memória do evento e afirmava que acordou do sono quando foi imobilizado e espancado na rua. RC ficou tão perturbado pelos eventos que parou de comer e entrou em depressão profunda.

Caso Clínico 2

GP, 57 anos, caucasiano, foi encaminhado à clínica do sono pelo clínico geral, acompanhado pela esposa. Na semana anterior, sua esposa foi abruptamente acordada durante a noite, sendo estrangulada e atacada por GP. Ela somente ouviu os gritos de seu esposo dizendo: "Eu vou te matar, seu...", enquanto chutava a cama. Ela conseguiu escapar. GP continuou exibindo o mesmo comportamento, parecendo não ouvir os apelos da esposa. Minutos após ele se virou e voltou a dormir. Quando ela o despertou, ele negou tudo. A esposa referiu ao médico do sono que não havia chamado a polícia, pois achava que o marido estava doente. Ela concordou em dormir em outro dormitório e manter a porta trancada.

 

A avaliação geral

Sugere-se que alguns aspectos legais devam ser cumpridos por parte do especialista requerido para avaliar um determinado caso, tais como: realizar uma avaliação criteriosa do paciente; ser imparcial; permitir que seu parecer seja submetido a processo de revisão; disponibilizar seu testemunho para os advogados de ambas as partes.3

 

A anamnese

A anamnese deve incluir: avaliação detalhada do evento e do grau de amnésia; história familiar de distúrbios do sono; relato de registro médico anterior; hábitos sociais; uso de drogas, medicação ou álcool; registro de dificuldades profissionais por transtornos do sono; determinação da freqüência e da natureza estereotipada da violência. A história deve incluir entrevista com o(a) parceiro(a) ou membros da família. O evento atual e os possíveis eventos anteriores devem ser investigados, incluindo o período da noite, a freqüência e o grau de amnésia associado. Além disso, a idade de início do transtorno e a associação temporal a eventos traumáticos podem também ser dados úteis no diagnóstico diferencial. Durante a entrevista, o especialista deve observar a atitude e a reação do indivíduo sobre o evento, quando completamente consciente. Se possível, deve-se avaliar, sobre o evento atual e anteriores, a associação do comportamento anormal com fatos diurnos, como estresse, privação de sono, ingestão de álcool e/ou drogas, febre ou ocorrência de outros eventos anormais.4-12

 

Avaliação clínico-laboratorial

Exame clínico completo e avaliação neurológica e psiquiátrica deverão ser primariamente realizados em todos os casos de violência durante o sono. Para esse fim, questionários padronizados para transtornos do sono e para sonolência excessiva diurna podem ser utilizados.13-14 Recomenda-se, ainda, avaliação completa para transtornos do sono, avaliação laboratorial e outros testes para confirmar possível uso de drogas e medicações. A polissonografia pode ajudar a registrar a ocorrência de fenômeno anormal durante o sono. Entretanto, em muitos casos, são necessários alguns dias de registro, pois o comportamento anormal pode não se manifestar de maneira diária. A polissonografia deve ser realizada com registro mínimo das seguintes variáveis: quatro canais de eletroencefalograma (EEG) - C3/A2, C4/A1, O1/A2, O2/A1; eletromiograma (EMG) da região mentoniana/submentoniana; eletrooculograma (EOG); eletrocardiograma (ECG) - derivação V1 modificada; parâmetros respiratórios (fluxo aéreo do nariz e da boca, esforço respiratório torácico e abdominal, oximetria de pulso); EMG do músculo tibial anterior; e sensor de posição corporal. Quando disponível, a actigrafia, que mede a atividade e repouso, inferindo o ciclo sono-vigília com precisão relativa,15-16 pode detectar a presença de comportamentos anormais. Sugere-se a utilização do actígrafo por, pelo menos, sete dias consecutivos. Por fim, dependendo do transtorno do sono, testes adicionais podem ser necessários, particularmente o Teste das Latências Múltiplas do Sono,17 que mede a tendência ao sono durante o dia. Pode ser necessária a repetição do registro do EEG noturno, em casa, para complementação diagnóstica.

 

Avaliação dos testes

No registro polissonográfico observa-se a eventual presença de atividade epileptiforme no EEG, de distúrbio respiratório do sono, de narcolepsia (alterações de sono REM precoce), doenças neurológicas, de distúrbio comportamental do sono REM e de parassonias do sono não-REM (NREM).

 

Transtornos do sono associados a "automatismos"

1. Transtornos do despertar

Os transtornos do despertar, que são incluídos nas parassonias do sono NREM, parecem estar mais comumente associados a comportamentos violentos.

1) Despertar confusional ou "embriaguês do sono": ocorre comumente durante o sono de ondas lentas (estágios 3 e 4 do sono NREM), podendo, mais raramente, ocorrer durante o estágio 2. É caracterizado por confusão mental durante e após o despertar, lentidão de pensamento e desorientação têmporo-espacial. O paciente pode apresentar movimentação lentificada e responsividade incompleta a estímulos externos.5,18 Falas incompreensíveis e gemidos podem ocorrer, além de comportamentos automáticos, como tocar as roupas, beliscar ou puxar a pele, "atirar-se" da cama, e dar chutes violentos, por exemplo. O despertar confusional pode estar associado a outras parassonias. Amnésia retrógrada para o evento pode ocorrer, sendo mais comum em pessoas que dormem mais profundamente. Durante a crise, o EEG mostra ritmo alfa lento ou atividade teta mais rápida (7 a 9 Hz), e ocorre pouca reatividade à luz. Podem ser observados os seguintes fatores associados: distúrbios respiratórios do sono; movimentos periódicos de membros; refluxo gastroesofágico; presença de estresse durante o dia; e ansiedade. Pode ser precipitado por febre ou após ingestão de álcool ou hipnóticos.19

2) Sonambulismo: é caracterizado por episódios recorrentes de comportamentos anormais complexos durante um despertar parcial do sono de ondas lentas. O paciente pode sair da cama e mover-se em um estado de confusão e desorientação, causando, muitas vezes, auto-injúrias. O episódio pode ser precedido por um grito ou por um episódio de terror noturno, com hiperatividade autonômica importante, como aumento da freqüência cardíaca e respiratória. Nesse caso, os movimentos podem ser muito mais bruscos. Eventualmente, o paciente pode correr e bater nas paredes ou nas janelas, ou, até mesmo, sair da casa. A responsividade está reduzida, apesar de poder falar ou gritar. Raramente ocorrem comportamentos mais elaborados, como dirigir. Não raro, pode haver reação de fuga ou de defesa a uma ameaça. Tentar restringir o paciente geralmente leva a comportamento violento de reação e ataque, usando as mãos ou qualquer objeto disponível. Embora haja amnésia para o ataque, o paciente pode lembrar de um perigo iminente ou de ameaças contra ele, sua família ou sua propriedade.

Moldofsky et al20 investigaram as diferenças entre sonâmbulos que apresentavam ou não comportamentos violentos durante o sono e observaram que as seguintes características são mais freqüentes em pacientes com comportamentos violentos: sexo masculino; problemas familiares de origem; história de abuso sexual; escala de Hamilton > 24; história familiar de caminhar à noite ou terror noturno; presença de desorganização da agenda do sono, com ciclos vigília-sono mais caóticos; história de abuso de substâncias. Ser homem, ter hábitos de sono e vigília desorganizados e ter história de abuso de substâncias tiveram sensibilidade de 18% e especificidade de 100% em predizer comportamentos violentos nos sonâmbulos estudados. Além disso, esses pacientes apresentaram redução do estágio 4 do sono NREM, redução dos períodos de atividade alfa e história de episódios recorrentes de sonambulismo ou terror noturno. As alterações mais freqüentes no EEG durante o registro polissonográfico são: menor atividade delta (ondas lentas); maior índice de fragmentação do sono; taquicardia ou taquipnéia. Além disso, também é observada fraca reatividade à luz e ausência de atividade epileptiforme durante a vigília ou sono (Figura 1).

 

 

Episódios de sonambulismo podem ser facilitados por outras causas de fragmentação ou superficialização do sono, tais como: distúrbios respiratórios do sono; movimentos periódicos dos membros; refluxo gastroesofágico; entre outras. Além disso, podem ocorrer mais frequentemente associados a estresse durante o dia; ansiedade, febre e transtorno de estresse pós-traumático.12,21-27 Guilleminault et al28 encontraram maior incidência de comportamentos violentos durante o sono em pacientes com sonambulismo, enquanto que Mahowald, Schenck29 relataram principalmente em pacientes com distúrbio comportamental do sono REM.

3) Distúrbio comportamental do sono REM: é caracterizado pelo desaparecimento da atonia da musculatura esquelética, fisiológica durante essa fase do sono, e pela associação entre sonho e sono REM. Existe, portanto, um desequilíbrio entre a atividade mental do sonho e a ausência da inibição motora relacionada ao conteúdo onírico, fazendo com que o indivíduo "realize" o sonho. Além disso, esses pacientes costumam relatar sonhos intensos e vívidos, frequentemente com conteúdo agressivo, podendo estar associados com movimentos semi-intencionais, relativamente coordenados, incluindo atividades como correr, por exemplo. A atividade motora pode atingir a(o) companheira(o) e resultar em equimoses, laceração, fraturas e traumatismos diretos. Na anamnese, observa-se história de sono agitado, que pode ocorrer todos os dias, freqüentemente no final da noite, quando predomina o sono REM. Algumas condições neurológicas podem estar associadas, como degeneração olivo-ponto-cerebelar, doença de Parkinson, atrofia multissistêmica, paralisia supranuclear progressiva e narcolepsia. Pode ser precipitado pelo uso de inibidores da recaptação da noradrenalina, o que é corrigido com a retirada do medicamento, uma vez que esse neurotransmissor está envolvido na regulação do tônus muscular durante o sono REM. É mais freqüente em homens e idosos, sendo sua prevalência estimada em 0,5% da população. O diagnóstico é bem demonstrado com a polissonografia associada ao vídeo-monitoramento do comportamento anormal. A fase do sono REM é observada com aumento excessivo da atividade muscular, podendo estar associada a freqüentes e breves abalos musculares dos membros ou de todo o corpo, além de movimentos complexos ou violentos.

4) Síndrome "Overlap": caracteriza-se pela associação entre parassonia do sono NREM (despertar confusional, sonambulismo ou terror noturno) e distúrbio comportamental do sono REM. O comportamento anormal pode ocorrer no sono de ondas lentas e no sono REM na mesma noite ou em noites alternadas.

5) Crises parciais complexas noturnas: podem ter origem no lobo frontal e mais raramente meso-temporal. Podem estar associadas à herança autossômica dominante. Durante as crises do lobo frontal podem ocorrer comportamentos motores complexos. "Wandering" noturno episódico foi considerado uma manifestação de crise desde sua descrição inicial, mais freqüente em homens,30 apesar da ausência de ictus durante o comportamento anormal. Atividade epileptiforme interictal pode ser vista no EEG. O comportamento complexo pode ser observado a qualquer hora da noite, mas é levemente mais freqüente durante a primeira metade e no estágio 2 do sono NREM. Além disso, o comportamento pode ser muito estereotipado. Geralmente, a amnésia para o evento é completa. Confusão e desorientação ocorrem com freqüência.31-34

6) Agressão sexual durante o sono tem sido proposta como uma forma especial de violência durante o sono. Os pacientes sentem-se envergonhados e relutam em admitir tal comportamento. Além disso, o(a) companheiro(a) também pode ser relutante em discutir o problema, que permanecerá sem diagnóstico se não for investigado de maneira adequada. Essa parassonia pode ter implicações médico-legais:3 num estudo de Guilleminault et al, 11 casos foram documentados (4 mulheres e 8 homens). Os comportamentos sexuais agressivos incluíram: tirar a roupa; molestar o parceiro; tentar tirar a roupa do(a) parceiro(a); tentar o coito forçado. O comportamento apresentou-se de forma variada, desde imposição e violência, dependendo do indivíduo e da situação particular, podendo levar a equimoses e outras evidências de agressão. A tentativa pode ser interrompida de forma abrupta, sem coito, ou pode levar à penetração forçada, com ou sem ejaculação do homem. Já nas mulheres, observou-se sinais de auto-estimulação. Amnésia para o evento também pode ser observada e, se despertado no momento, o paciente pode se recusar a concluir tal tipo de prática. Os diagnósticos documentados foram: sonambulismo, distúrbio comportamental do sono REM e crises do lobo frontal.

 

Medidas terapêuticas

Primariamente, medidas de segurança são indicadas5,11,35 visando a proteção do paciente e companheiro(a). Para tal, pode-se recomendar a separação de camas ou de quarto; dormir no andar térreo, em quarto amplo; proteger as janelas ou fechá-las; retirar espelhos e mobília do quarto; retirar objetos pérfuro-cortantes ou contundentes. Em casos mais acentuados, colocar o paciente para dormir em um saco com zíper. Deve-se tratar os fatores de piora, tais como estresse cotidiano, ansiedade e hábitos de sono inadequados, prevenindo a privação do sono. Podem ser indicados ansiolíticos, psicoterapia, relaxamento e medidas para melhorar a higiene do sono. Além disso, tratar as condições clínicas associadas, como: ciclo vigília-sono irregular, depressão, distúrbios respiratórios do sono, narcolepsia, movimentos periódicos de membros e doenças neurológicas.36-42 O tratamento medicamentoso sintomático pode ser necessário. Nesse caso, recomenda-se o uso do clonazepam em doses baixas, que podem ser aumentadas a partir da resposta terapêutica. Mais raramente, outros benzodiazepínicos podem ser indicados. Nos casos de crises comprovadas, são utilizados antiepiléticos.

 

Discussão

Caso clínico 1: RC teve sonambulismo desde os 6 anos. As crises se tornavam mais freqüentes em épocas de estresse, melhorando em épocas mais calmas. Seus episódios eram tipicamente limitados, compreendendo comportamentos calmos e simples, voltando para a cama ao comando da esposa. Durante o período que precedeu o evento, RC e sua família estiveram no epicentro de um terremoto. Seu apartamento foi demolido e a família dormiu em uma tenda por duas semanas; a continuação dos tremores foi assustadora e RC teve um aumento na freqüência de sua parassonia, apresentando vários despertares confusionais por noite, além de estar privado de sono. Após se mudar para o outro apartamento, a esposa de RC notou seu esposo mais ansioso e notou que os eventos de sonambulismo se tornaram diários. Quando descreveram o ocorrido a RC, ele teve uma vaga memória de que seu filho estivesse em perigo e necessitava ser socorrido. A avaliação clínica por EEG e CT de crânio não acrescentou evidências. A avaliação psiquiátrica indicou presença de uma ansiedade moderada. A polissonografia demonstrou latência para o sono prolongada e fragmentação do sono não explicada por outro transtorno do sono. Houve um período do sono de ondas lentas que foi abruptamente interrompido. Essa interrupção foi acompanhada de comportamento motor, como sair da cama, associado à confusão e a murmúrios. O paciente não respondeu ao chamado do técnico ao interfone, mas voltou para a cama quando o técnico entrou no quarto e o encaminhou de volta ao leito. O paciente imediatamente entrou em estágio 2 do sono NREM. Ele foi acordado 10 minutos após para avaliar sua memória do episódio. O paciente apresentou amnésia completa para o evento quando completamente desperto. A justiça aceitou o evento como um caso de sonambulismo e que o tratamento médico seria necessário. As queixas foram retiradas. Mas RC esteve preso por três meses antes desse parecer.

Caso clínico 2: Esse paciente apresentava, nos últimos cinco anos, história de comportamentos anormais durante o sono. Sua esposa relatava que, tipicamente na segunda metade da noite, ele emitia vocalizações ou gargalhadas e por vezes sentenças completas. Em outras ocasiões, o paciente se movia na cama de maneira irregular durante a noite, com movimentos de membros superiores ou inferiores que causaram alguns hematomas em sua esposa. O paciente lembrava estar sonhando com jogos de golfe (ele era um jogador freqüente de golfe), durante o qual ele poderia fazer uma grande jogada, e falava entusiasticamente com os amigos sobre o jogo. Em noites em que ingeria bebidas alcoólicas, o comportamento se exacerbava. Apesar dos hematomas e do sono agitado, nenhum dos dois mencionou o problema ao médico. Sua avaliação clínica mostrou uma obesidade leve (IMC de 26,6 kg/m2), hipertensão arterial e dislipidemia, roncos freqüentes, sem relato de apnéia do sono. O paciente negava presença de qualquer outro sintoma de transtornos do sono. O EEG foi normal. A polissonografia mostrou distúrbio comportamental do sono REM, com aumento característico de amplitude na atividade muscular durante essa fase do sono. A fita de vídeo mostrou movimentos amplos dos membros superiores. Uma vez desperto, o paciente relatou estar empurrando sua neta num balanço. Na época da agressão contra a esposa, houve um roubo no seu bairro e o paciente esteve muito preocupado com sua casa e sua família. Ele teve vários sonhos em que enfrentava os ladrões. Esse sonho recorreu na noite da agressão; o paciente estava lutando. O longo intervalo entre a primeira ocorrência dos sintomas relatados e o seu eventual relato não é raro, pois comportamentos não violentos anormais durante o sono não são relatados. Além disso, a violência pode ser negada pelo paciente que tem amnésia para os eventos.

Violência geralmente ocorre em pacientes com parassonias anteriores e varia em freqüência e tempo de ocorrência. A educação médica sobre a necessidade de diagnosticar e tratar as parassonias é escassa, porém pode ajudar a reduzir os casos de agressão durante o sono.

 

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