CARTA AOS EDITORES
Delirium secundário ao uso de lamotrigina com aumento abrupto da dose de ácido valpróico
Secondary delirium due to the use of lamotrigine with abrupt increase valproic acid's dose
Sr. Editor,
O uso de combinações de estabilizadores de humor é, muitas vezes, necessário para um controle clínico adequado dos pacientes com transtorno afetivo bipolar;1,2 porém, é necessário um cuidado com as prováveis interações farmacológicas que muitas vezes podem resultar em efeitos adversos que causam maior morbi-morbidade.1,2
Descrevemos o caso de um paciente que apresentou um quadro de delirium provavelmente ocasionado pela toxicidade da lamotrigina secundária ao aumento abrupto da dosagem do ácido valpróico.
Relato de caso: AML, 36 anos, sexo masculino, leucodérmico, advogado, com diagnóstico de transtorno afetivo bipolar do tipo I segundo critérios do DSM-IV, há aproximadamente 13 anos. Foi admitido em serviço de pronto atendimento psiquiátrico com quadro de rebaixamento do nível da consciência, desorientação temporal, pensamento com delírio pouco estruturado de cunho megalomaníaco, alucinações visuais e prejuízo da crítica. Exames laboratoriais como hemograma, funções tireoidiana, hepática e renal, ionograma, urina rotina e tomografia computadorizada do crânio não evidenciaram alterações significativas.
Segundo dados da família, o paciente estava em uso de lamotrigina 400 mg/dia, clonazepam 2 mg/dia e ácido valpróico 500 mg/dia, até aproximadamente seis dias atrás, quando, em uma consulta com seu médico assistente, houve aumento do ácido valpróico para 1.500 mg/dia. Os mesmos afirmaram que o estado confusional atual teria iniciado dois dias após a mudança da medicação.
O nível do ácido valpróico durante a internação era de 78 ug/ml, mas o nível sérico da lamotrigina não pôde ser averiguado. Com a suspeita de toxicidade da lamotrigina secundária ao aumento abrupto do ácido valpróico, ambas as medicações foram retiradas, com melhora do quadro clínico em três dias.
Discussão: A lamotrigina tem se apresentado nos últimos anos como um fármaco com resposta bastante favorável no tratamento da depressão bipolar, seja em monoterapia ou associada a outro estabilizador do humor. Seus principais efeitos colaterais são o rash cutâneo, sonolência, ataxia, cefaléia, diplopia e alterações gastrointestinais. Esses efeitos muitas vezes são minimizados pela introdução gradual do fármaco.1
O uso do ácido valpróico costuma aumentar a meia vida da lamotrigina em até três vezes devido a uma redução da glucoronidação hepática da lamotrigina, fato essencial para sua excreção renal que, por sua vez, é responsável por aproximadamente 70% da sua eliminação.2,3
O uso concomitante dessas drogas deve ser cauteloso, com aumento progressivo das doses e, muitas vezes, não aumentando as mesmas para valores habitualmente utilizados na prática psiquiátrica clínica.3
No caso clínico apresentado, além da nítida relação temporal entre o aumento abrupto do ácido valpróico e o aparecimento dos sintomas, percebemos que a interrupção de ambas as drogas resultaram em uma melhora clínica significativa. Esses fatos corroboram a provável toxicidade da lamotrigina devido a um aumento expressivo do seu nível sérico por interação farmacocinética com o ácido valpróico.
Uma revisão no MedLine com os descritores " lamotrigine" AND " delirium" evidenciou dois relatos de caso: um com o uso concomitante de divalproato e outro após introdução de sertralina.4,5
Felipe Filardi da Rocha
Serviço de Psiquiatria, Hospital das Clínicas,
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
Belo Horizonte (MG), Brasil
Departamento de Farmacologia, Instituto de Ciências
Biológicas, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
Belo Horizonte (MG), Brasil
Financiamento: Inexistente
Conflitos de Interesse: Inexistente
- 1. Moreno RA, Moreno DH, Soares MB, Ratzke R. Anticonvulsants and antipsychotics in the treatment of bipolar disorder. Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Suppl 3):37-43.
- 2. da Rocha FF, Soares FM, Correa H, Teixeira AL. Addition of lamotrigine to valproic acid: a successful outcome in a case of rapid-cycling bipolar affective disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007;31(7):1548-9.
- 3. Steinhoff BJ. How to replace lamotrigine with valproate. Epilepsia 2006;47(11):1943-4.
- 4. Mueller TH, Beeber AR. Delirium from valproic acid with lamotrigine. Am J Psychiatry 2004;161(6):1128-9.
- 5. Kaufman KR, Gerner R. Lamotrigine toxicity secondary to sertraline. Seizure 1998;7(2):163-5.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
20 Mar 2008 -
Data do Fascículo
Mar 2008
