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Brazilian Journal of Psychiatry

Print version ISSN 1516-4446On-line version ISSN 1809-452X

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.31 no.1 São Paulo Mar. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462009000100014 

REVISÃO

 

Ataques de pânico são realmente inofensivos? O impacto cardiovascular do transtorno de pânico

 

Are panic attacks really harmless? The cardiovascular impact of panic disorder

 

 

Aline SardinhaI, II; Antonio Egidio NardiI, II; Walter Araújo ZinIII

IPrograma de Pós-Graduação em Psiquiatria e Saúde Mental, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil
IIInstituto Nacional de Ciência e Tecnologia Translacional Medicine (CNPq)
IIIInstituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Estresse e depressão já são considerados fatores de risco para o desenvolvimento e o agravamento de doenças cardiovasculares. Os transtornos de ansiedade têm sido fortemente associados às cardiopatias nos últimos anos. O transtorno de pânico em cardiopatas representa um desafio em termos de diagnóstico e tratamento. Atualizar o leitor quanto ao status da associação entre transtornos de ansiedade, especialmente transtorno de pânico, e cardiopatias.
MÉTODO: Foi realizada uma busca nas bases de dados ISI e Medline, com as palavras-chave: "heart disease", "coronary disease", "anxiety", "panic disorder" e "autonomic function". Foram selecionados os artigos publicados a partir de 1998.
DISCUSSÃO: O padrão autonômico encontrado em pacientes com transtorno de pânico, em particular a redução da variabilidade cardíaca, é apontado como o provável fator mediador do impacto cardiovascular do transtorno de pânico.
CONCLUSÕES: Apesar de a associação entre transtornos de ansiedade e doenças cardiovasculares estar atualmente bastante estabelecida, existem ainda diversas lacunas no estado atual do conhecimento. São recomendadas a terapia cognitivo-comportamental e a prática de exercícios físicos supervisionados como potenciais coadjuvantes na intervenção terapêutica.

Descritores: Doenças cardiovasculares; Ansiedade; Transtorno de pânico; Exercício; Terapia cognitiva


ABSTRACT

OBJECTIVE: Psychosocial stress and depression have already been established as risk factors for developing and worsening cardiovascular diseases. Anxiety disorders are been strongly associated to cardiac problems nowadays. Panic disorder in cardiac patients represents a challenge for diagnose and treatment. Update the reader on the status of the association between anxiety disorders, particularly panic disorder, in cardiac patients.
METHOD: Were retrieved papers published at ISI and Medline databases since 1998. Key-words used were: "heart disease", "coronary disease", "anxiety", "panic disorder" and "autonomic function".
DISCUSSION: The characteristic autonomic pattern found in patients with panic disorder, particularly the reduction in heart rate variability, are discussed as potential mediators of the cardiovascular impact of panic disorder.
CONCLUSIONS: Despite de established association between panic disorder and cardiac diseases, current literatures data points to a knowledge gap on treating and diagnosing the comorbidity between panic disorder and cardiovascular diseases. Cognitive-behavioral therapy and regular supervised exercise are recommended as potential adjunct therapeutic interventions.

Descriptors: Cardiovascular diseases; Anxiety; Panic disorder; Exercise; Cognitive therapy


 

 

Introdução

As primeiras associações entre fatores psicossociais e doenças cardiovasculares derivaram dos prejuízos causados pelo estresse tanto em cardiopatas1 quanto em indivíduos saudáveis2. Além da associação encontrada em população clínica, uma grande quantidade de evidências de modelos animais (especialmente primatas) sugere que o estresse psicossocial crônico – ativação autonômica do organismo visando adaptar-se aos estímulos (estressores) do ambiente - pode provocar a exacerbação da arteriosclerose, disfunção endotelial e até mesmo apoptose, provavelmente decorrente da ativação excessiva, repetida e prolongada do sistema nervoso simpático3.

Esta atividade constante faz com que o estresse provoque alterações neuroendócrinas importantes no organismo, em função da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, como aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial, e ainda efeitos psicológicos, como déficits de sustentação da atenção e de memória3. Dessa forma, a maior parte dos clínicos e pesquisadores atualmente considera o estresse um fator de risco a ser combatido tanto na prevenção quanto no tratamento de doenças cardiovasculares2.

A presença de comorbidades psiquiátricas em cardiopatas também tem sido objeto de estudos nos últimos anos4. Episódios depressivos são bastante comuns nestes pacientes, com sua prevalência variando de acordo com o momento da doença5. Além dos prejuízos funcionais advindos desta comorbidade, o cardiopata que apresenta sintomas depressivos também tem mais dificuldade em aderir ao tratamento clínico e pior qualidade de vida6. Sintomas depressivos nestes pacientes são um fator preditivo significativo de novos eventos cardiovasculares (Odds Ratio = 2,85)7. Além disso, a depressão é também considerada um fator de risco independente para o desenvolvimento de doença coronariana em indivíduos saudáveis2. Dado o efeito em longo-prazo da sintomatologia depressiva na mortalidade por condições cardiovasculares, os profissionais de saúde hoje se encontram atentos para a identificação de pacientes em risco de depressão o mais cedo possível, a fim de encaminhá-los para tratamento adequado.

Apesar do crescente interesse da comunidade científica no impacto da ansiedade sobre o desenvolvimento e o agravamento de condições cardiovasculares, há ainda importantes lacunas no conhecimento. Sabe-se haver uma associação entre transtornos de ansiedade e doenças cardiovasculares, mas diversos estudos vêm sendo desenvolvidos nos últimos anos a fim de entender seus mecanismos. O objetivo do presente artigo é atualizar o leitor quanto às mais recentes evidências da literatura, relacionando transtornos de ansiedade a tipos específicos de padrões de ativação autonômica e discutindo seu impacto no aumento do risco de morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares, tanto em pacientes cardiopatas quanto em sujeitos saudáveis. Este tema vem sendo bastante desenvolvido nos últimos anos, mas ainda inexistem evidências consistentes sobre estratégias de tratamento eficazes. Nesse sentido, este trabalho tem como objetivo secundário apresentar intervenções terapêuticas potencialmente eficazes para reduzir o risco cardiovascular de pacientes com transtornos de ansiedade.

 

Método

Foi realizada uma busca eletrônica por meio das bases de dados ISI e Medline por artigos que tratassem da associação entre doenças cardiovasculares e transtornos de ansiedade. As palavras-chave utilizadas foram "heart disease", "coronary disease", "anxiety", "panic disorder" e "autonomic function", utilizando-se os boleanos específicos destas bases a fim de obter diversos arranjos de busca, maximizando tanto a abrangência quanto a acurácia da pesquisa.

Dos 101.503 artigos encontrados nesta busca mais abrangente, foram selecionados apenas os 675 trabalhos publicados nos últimos 10 anos, de modo a centrar os resultados deste trabalho nas contribuições de pesquisa mais atuais. Os artigos que compõem esta revisão foram selecionados com base em seu delineamento metodológico e na força das evidências alcançadas pelos estudos. Assim, apenas foram revisados os trabalhos cujos métodos foram considerados corretos e adequadamente empregados e cujas conclusões apresentaram contribuições metodologicamente válidas e inéditas acerca do impacto cardiovascular da ansiedade e, mais especificamente, dos ataques de pânico, alcançando 31 artigos.

 

Discussão

Dados mais recentes da literatura apontam que não apenas os sintomas depressivos, mas também os quadros de ansiedade, podem trazer prejuízos para o funcionamento e o prognóstico de pacientes cardiovasculares8. Foram aventadas diversas hipóteses de mecanismos biológicos para explicar a já conhecida associação fenomenológica entre transtornos de ansiedade, notadamente o transtorno do pânico (TP), e a mortalidade por causas cardiovasculares9.

É possível que tal associação ocorra indiretamente, em função da alta comorbidade do TP com a depressão, ou ainda, pelo aumento dos níveis de estresse gerados pela ansiedade. Entretanto, um número cada vez maior de estudos tem procurado isolar metodologicamente a variável ansiedade e as evidências mais recentes sugerem que alterações na função autonômica podem contribuir para a fisiopatologia do TP. Pacientes com TP tendem a apresentar alterações autonômicas que se expressam por: 1) predomínio do controle simpático sobre a freqüência cardíaca e 2) diminuição do tônus vagal cardíaco10, acarretando maior freqüência cardíaca de repouso e redução da variabilidade da freqüência cardíaca. Por outro lado, este padrão sintomatológico estaria ligado aos ataques de pânico. Em situações cotidianas, o perfil autonômico seria exatamente o oposto11, De qualquer forma, somente a diminuição da atividade parassimpática não seria suficiente para provocar os ataques de pânico.

Pesquisas realizadas em laboratório com paradigmas de ativação específica do sistema nervoso simpático de curto-prazo mostram que pacientes, com ou sem TP, experimentaram aumento da atividade simpática e/ou retirada vagal, levando a um predomínio simpático relativo12. Há evidências na literatura de que a presença de ataques de pânico pode piorar o prognóstico cardiovascular em cardiopatas13 e, possivelmente, contribuir para a taxa de mortalidade aumentada destes pacientes, uma vez que ataques de pânico, mesmo em pacientes estáveis na condição cardiovascular e em uso de medicação, provocam uma perfusão sanguínea defeituosa14. Outra hipótese é que esta ativação pode se tornar perigosa na medida em que taquicardia durante ataques de pânico pode produzir isquemia miocárdica aguda em cardiopatas15.

Em contraste com estes resultados, em situações cotidianas, parece que ocorre uma depressão da função simpática, aliada à manutenção da função parassimpática, gerando uma predominância parassimpática relativa11. É provável que pacientes com TP apresentem uma diminuição do tônus vagal e/ou incremento da reatividade simpático em resposta a certos tipos de estímulo, enquanto que, em situações cotidianas, a atividade simpática se mantenha deprimida e o tônus vagal normal11.

Além disso, pacientes com TP apresentam baixa variabilidade da freqüência cardíaca (FC). Tais achados são também consistentes com as altas taxas de morbidade cardiovascular encontrada nesta população, uma vez que a redução da variabilidade da FC está associada a uma diminuição do tônus vagal e, conseqüentemente, do limiar de fibrilação ventricular, aumentando os riscos de o paciente apresentar este tipo de arritmia, que possui alto potencial de letalidade16.

A redução da variabilidade da FC também se encontra relacionada ao comprometimento das funções psicológicas de auto-regulação, incluindo diminuição da capacidade de concentração e de regulação emocional17. Estas evidências vão ao encontro da visão emergente do envolvimento da menor variabilidade da FC na redução da flexibilidade do repertório de respostas de enfrentamento adaptativas do paciente, tanto em termos biológicos quanto nas dimensões afetiva e comportamental do TP17.

Além disso, outros transtornos de ansiedade se associam a perfis de manifestação autonômica específicas. Indivíduos com fobia social generalizada18, transtorno do estresse pós-traumático19 e fobia específica de sangue e perfuração20 apresentam padrões de ativação autonômica característicos que podem contribuir para a alteração do funcionamento cardiovascular (ver Tabela 1).

 

 

Alguns autores sugerem que os ataques de pânico podem aumentar a probabilidade do surgimento de doença cardiovascular e recomendam a avaliação sistemática da presença de TP em pacientes cardiovasculares e vice-versa, em função da alta taxa de associação entre ambos8,9. Entretanto, não apenas os picos de ativação autonômica provocados pelos ataques de pânico podem ser prejudiciais do ponto de vista cardiovascular. Um recente estudo demonstrou que, mesmo quando controlada a variável depressão, pacientes cardiopatas estabilizados que apresentam transtorno da ansiedade generalizada têm maior risco de sofrer um novo evento cardiovascular adverso7.

Outras condições cardiovasculares menos agudas, como a hipertensão arterial21, também parecem ser fortemente afetadas pela comorbidade com TP. Sabe-se ainda existir uma associação, embora questionável, entre diagnóstico de TP e prolapso da válvula mitral22. Pacientes que sofrem de angina também tendem a superestimar a periculosidade dos sintomas23. Desta forma, indivíduos que sobreviveram a um evento cardiovascular agudo, ou mesmo que possuem condições cardiovasculares menos complexas, até mesmo sem risco de letalidade, podem vir a constituir um grupo de risco para o desenvolvimento de TP, em função de suas crenças disfuncionais acerca de seus sintomas físicos20. Tais dados evidenciam a importância de estudar a associação entre TP e doença cardiovascular, a fim de desenvolver intervenções psicológicas eficazes para o tratamento de ambas as condições.

Estudos recentes apontam, ainda, a ocorrência de ansiedade relacionada à saúde23, mais especificamente ansiedade cardíaca em pacientes com doença cardiovascular. A ansiedade cardíaca pode ser definida como o medo excessivo relacionado à interpretação de que manifestações cardíacas normais podem ser perigosas, que pode gerar sintomas tais como dor ou desconforto no peito, mesmo na ausência de uma condição cardiovascular maligna24. Indivíduos que sofreram um infarto do miocárdio podem desenvolver crenças distorcidas e/ou desadaptativas - como, por exemplo, "Quando eu tenho desconforto no peito ou quando meu coração está acelerado, eu penso que posso estar tendo um ataque cardíaco" ou "Mesmo que os exames estejam normais, eu ainda me preocupo com meu coração" -, que geram efeitos deletérios em sua qualidade de vida e funcionamento. Estes pacientes se tornam mais ansiosos e apresentam limitações físicas clinicamente significativas quando comparados com indivíduos que não as desenvolvem23. Além disso, tais pacientes são freqüentemente mais ansiosos e fisicamente limitados do que aqueles com menos crenças desta natureza, sendo as diferenças clínicas significativas entre os dois grupos. Tal atitude pode, ainda, produzir efeito negativo sobre a adesão do paciente ao tratamento cardiológico23,24.

Nesse sentido, os dados da literatura apontam para a possibilidade de que os transtornos psiquiátricos não apenas agravem os déficits funcionais em cardiopatas, mas se configurem em fator de risco adicional efetivo para seu desenvolvimento e agravamento25. Quadros de ansiedade e depressão são variáveis preditivas de abandono de programas de reabilitação cardíaca e de menor aderência ao tratamento farmacológico26.

 

Novas perspectivas de intervenção

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) para o TP é reconhecida como altamente eficaz pela comunidade científica27. A principal estratégia de reestruturação cognitiva para este transtorno é a idéia de que os ataques de pânico não representam um risco real para a saúde ou um indício de que o paciente sofre de alguma doença grave, visando uma avaliação mais realista, baseada em evidências, do grau de perigo dos sintomas experimentados e temidos pelos pacientes.

Entretanto, o baixo grau de especificidade dos sintomas cardiovasculares, em comparação àqueles experimentados durante um ataque de pânico, não permite uma diferenciação eficiente entre uma crise de pânico e um episódio cardiovascular real24. Assim, os pacientes com doença cardiovascular e TP configuram um desafio à TCC, já que o terapeuta terá dificuldade em avaliar, juntamente com o paciente, em que medida os sintomas experimentados são realmente perigosos ou meramente desconfortáveis. Neste sentido, muitas vezes a TCC do TP em cardiopatas pode não alcançar o resultado esperado em função da incerteza dos terapeutas em avaliar precisamente o grau de distorção cognitiva presente nos pensamentos automáticos dos pacientes em relação a seus sintomas. Neste ponto, o trabalho em conjunto do psicoterapeuta cognitivo-comportamental com o médico assistente se torna essencial.

A literatura aponta a mudança das crenças relacionadas aos sintomas cardíacos como o maior fator preditor de funcionamento físico encontrado em cardiopatas em um ano de seguimento23,24.É possível, ainda, que a TCC para o TP adaptada para cardiopatas produza efeitos positivos, também, nos padrões autonômicos que predispõem a uma piora do quadro clínico cardiovascular, funcionando como um fator cardioprotetor23.

Atualmente, a exposição interoceptiva - a exposição do paciente a sintomas físicos associados à ativação autonômica experimentada durante episódios de ansiedade e ataques de pânico - é considerada elemento fundamental do tratamento de orientação cognitivo-comportamental do TP27. A prática da exposição interoceptiva apresenta algumas desvantagens, uma vez que é um procedimento aversivo para os pacientes, além de exigir do terapeuta uma estrutura do espaço físico do consultório que favoreça tal prática. A maior parte dos terapeutas orienta seus pacientes a praticarem os exercícios de exposição em locais improvisados, como o próprio consultório, em casa, ou subindo as escadas do prédio, por exemplo. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar afecções clínicas que impeçam a prática segura de exercícios de exposição interoceptiva sem supervisão médica, o que deixa o terapeuta em posição delicada e prejudica o progresso e a eficácia do tratamento. Pacientes com doenças cardiovasculares podem não ter indicação para a prática de exposições interoceptivas sem supervisão médica, em função de serem procedimentos que interferem no sistema nervoso autônomo, podendo desencadear ou agravar a afecção clínica pré-existente.

Exercícios físicos, especialmente exercícios aeróbicos, como correr, pedalar, nadar ou caminhar, são uma maneira de provocar tais sintomas, além de produzirem impacto favorável no prognóstico de transtornos ansiosos e do humor28. Na prática clínica, algumas vezes, os terapeutas incentivam seus pacientes a praticarem exercícios físicos, mas essa não é considerada uma parte significativa do tratamento, sendo mantidas, normalmente, as exposições interoceptivas e esta orientação é muitas vezes realizada de forma pouco sistemática28.

A prática de exercícios físicos pode alterar o padrão de responsividade do sistema nervoso autônomo. Tal alteração seria, inclusive, considerada um dos fatores responsáveis pela indicação da prática de exercícios com o objetivo de controlar doenças cardiovasculares e de reduzir a probabilidade de um evento cardiovascular agudo29. Alguns estudos colocam que, independentemente do diagnóstico, os indivíduos que praticam exercícios aeróbicos regularmente (20 minutos de duração, pelo menos duas vezes por semana) apresentam freqüência cardíaca de repouso mais baixa e aumento do tônus vagal cardíaco em relação aos que não se exercitam regularmente30. Dessa forma, a prática de exercícios físicos poderia desempenhar papel ainda mais importante no tratamento de pacientes com TP que apresentam doenças cardiovasculares concomitantes, uma vez que pode atuar tanto na melhora da afecção clínica do paciente, como em sua afecção psiquiátrica31.

 

Conclusões

Apesar de a associação entre transtornos de ansiedade e doenças cardiovasculares estar atualmente bastante estabelecida, existem ainda diversas lacunas no estado atual do conhecimento. Muitas são as hipóteses acerca dos mecanismos biológicos desta associação, passando principalmente pelas alterações no perfil de ativação autonômica dos indivíduos. Entretanto, não foram encontrados estudos em nível básico que pudessem comprovar a direção de causalidade da relação entre ansiedade e doenças cardiovasculares.

A maior parte dos estudos disponíveis atualmente apresenta desenhos metodológicos de natureza observacional, prospectiva e retrospectiva, o que permite extrair e estabelecer fortemente a existência da relação e antever a razão de chance para que, na presença de uma das duas condições, a outra se apresente. Assim, a maior parte dos estudos aponta para uma maior probabilidade de aparecimento de doenças cardiovasculares em pacientes com transtornos de ansiedade e no agravamento da condição cardiovascular, quando a ansiedade se manifesta em cardiopatas. Entretanto, muitos estudos são conduzidos com pacientes de serviços de cardiologia, o que indica que é possível que alguns indivíduos desenvolvam ou agravem seus quadros de ansiedade após o início de uma doença cardiovascular. Não foi encontrado nenhum artigo que contrariasse a tendência de associação destes dois fenômenos.

Contudo, poucas pesquisas foram conduzidas em relação a estratégias de tratamento destas condições. A maior parte dos estudos envolvendo intervenções terapêuticas se refere à aplicação de TCC em pacientes cardiopatas, voltada para o manejo da depressão e da correção de cognições distorcidas acerca dos sintomas cardíacos, visando aumentar a aderência ao tratamento e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Não foram encontrados ensaios clínicos especificamente delineados para manejar o TP em pacientes cardiopatas. Outra lacuna importante encontrada foi a ausência de diretrizes a respeito do manejo do risco cardiovascular em pacientes saudáveis do ponto de vista cardiovascular que apresentem TP.

Assim, no atual estado do conhecimento, os resultados preliminares sugerem que intervenções como a prática de exercícios físicos regulares podem ser testadas a fim de determinar sua eficácia, em associação às terapêuticas já reconhecidamente eficazes - uso de medicação antipânico e a terapia cognitivo-comportamental - no sentido de aumentar as possibilidades de tratamento destes pacientes.

 

Agradecimentos

Os autores agradecem o suporte financeiro do Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Científico (CNPq), processo número: 554411/2005-9.

 

 

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Correspondência:
Aline Sardinha
Rua Aníbal de Mendonça, 32/402 – Ipanema
22410-050 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: alinesardinhapsi@gmail.com

Submetido: 17 Julho 2008
Aceito: 5 Novembro 2008

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