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Revista Brasileira de Psiquiatria

Print version ISSN 1516-4446

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.33  supl.1 São Paulo May 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462011000500007 

ARTIGOS

 

Uma revisão dos estudos latino-americanos sobre o transtorno da compulsão alimentar periódica

 

 

Marly Amorim PalavrasI; Glauber Higa KaioI; Jair de Jesus MariII, III; Angélica Medeiros ClaudinoI

IPrograma de Atenção aos Transtornos Alimentares (PROATA), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil
IIDepartamento de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil
IIIInstituto de Psiquiatria, Health Service and Population Research Department, King's College London, Londres, Reino Unido

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Revisar o estado de arte da literatura latino-americana sobre o transtorno da compulsão alimentar periódica.
MÉTODO: Foi feita uma busca sobre estudos realizados em países latino-americanos usando-se o termo "binge eating", nas seguintes bases eletrônicas: PubMed, LILACS, SciELO e PsycINFO. O critério de inclusão foi selecionar estudos desenvolvidos com amostras latino-americanas que preencheram critérios parciais ou completos do transtorno da compulsão alimentar periódica pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais-4ª Edição.
RESULTADOS: Foram rastreados 8.123 artigos e 30 preencheram o critério de inclusão (18 estudos de corte transversal, cinco ensaios clínicos, quatro relatos de casos, dois estudos de validade, um estudo de coorte). A maioria dos estudos foi conduzida no Brasil (27), um na Argentina, um na Colômbia e um na Venezuela. A prevalência de transtorno da compulsão alimentar periódica em obesos em programas para perda de peso esteve entre 16% e 51,6%. A comparação entre obesos com e sem transtorno da compulsão alimentar periódica mostrou uma maior tendência para peso mais alto, oscilação ponderal, preocupação com peso e forma corporal e associação com comorbidades psiquiátricas naqueles com transtorno da compulsão alimentar periódica.
CONCLUSÃO: O transtorno da compulsão alimentar periódica mostra-se um fenômeno verificável na América Latina com características clínicas semelhantes às encontradas na literatura internacional. Esta revisão fornece subsídios para que o transtorno da compulsão alimentar periódica seja considerado uma categoria distinta de transtorno alimentar na Classificação Internacional de Doenças-11ª Edição.

Descritores: Transtorno da compulsão alimentar; Classificação Internacional de Doenças; Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais; Diagnóstico; Classificação


 

 

Introdução

Dois sistemas de classificação diagnóstica norteiam o campo dos transtornos mentais. O primeiro deles, a Classificação Internacional de Doenças, atualmente em sua décima edição (CID-10), é utilizado oficialmente em todos os países1. O outro sistema é o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, na quarta edição revisada (DSM-IV-TR)2, organizado pela Associação Psiquiátrica Americana, utilizado nos Estados Unidos e amplamente referenciado na área de pesquisa internacionalmente2. Atualmente, estes sistemas se acham em processo de revisão, visando suas novas edições. Ambos os sistemas têm em comum duas categorias diagnósticas principais de transtornos alimentares (TA): a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN), entre outras categorias de TA que não envolvem entidades diagnósticas propriamente ditas e sim quadros parciais de AN e BN ou síndromes inespecíficas (ver CID-10/WHO,19921/DSM-IV-TR/APA, 20002).

A presença de episódios de compulsão alimentar (ECA) entre pacientes obesos foi observada e descrita, pela primeira vez, por Stunkard, em 19593. Em 1977, Wermuth et al. propuseram alguns critérios diagnósticos para a síndrome da compulsão alimentar periódica, descrevendo a presença de ingestão excessiva de alimentos que poderia ser seguida ou não pela indução de vômitos4. O DSM-III5 adotou este critério em 1980 e nomeou a patologia de "bulimia". O DSM-III-R6, por sua vez, modificou a denominação desta categoria diagnóstica em 1987, chamando-a de "bulimia nervosa", assim como modificou seus critérios diagnósticos e tornou obrigatória a presença de métodos compensatórios inadequados de controle de peso (métodos purgativos, como a indução de vômitos, abuso de laxantes, enemas e/ou diuréticos, ou ainda engajamento em atividade física excessiva), restringindo a abrangência de tal categoria e tornando-a potencialmente mais homogênea.

No início da década de 90, Spitzer et al. descreveram indivíduos em tratamento para perda de peso que apresentavam ECA não associados a mecanismos compensatórios e com características diferentes da BN7. Tal estudo multicêntrico constatou a presença deste quadro em 30,1% de sua amostra de 1.984 sujeitos. A partir destes achados, os autores propuseram a inclusão dos critérios diagnósticos para o transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) no apêndice B do DSM-IV, como uma nova categoria diagnóstica a ser melhor investigada. Tais critérios envolvem: 1) a presença de ECA recorrentes, caracterizados por ingestão de quantidade excessiva de alimentos associada à sensação de perda de controle; 2) a presença de pelo menos três indicadores de perda de controle (comer mais rápido do que o normal, comer até sentir-se cheio, comer muito mesmo sem estar sentindo fome, comer sozinho por embaraço pelo tanto que ingere e, sentir-se envergonhado, triste ou culpado após o episódio); 3) sentimentos de angústia relacionados à presença dos ECA; 4) frequência e duração média de ECA de dois dias por semana por seis meses; e, 5) não estar associada ao uso regular de mecanismos compensatórios inadequados para controlar o peso (ex. purgação) e não ocorrer na vigência de AN e BN. Atualmente, no DSM-IV-TR2, indivíduos que manifestam sintomas semelhantes aos propostos para o TCAP são classificados na categoria de transtorno alimentar sem outra especificação (TASOE), que inclui diversas condições, dentre elas as manifestações parciais de AN e BN, mas também quadros nos quais a principal característica é a presença recorrente de ECA sem o uso regular de mecanismos compensatórios.

Desde a introdução dos critérios para pesquisa de TCAP no DSM-IV (1994)8, tal categoria tem sido amplamente pesquisada. Estudos de revisão sugerem que o TCAP apresenta semelhanças com outros TA, permitindo a distinção entre seus portadores e indivíduos saudáveis, assim como também salientam suas diferenças com os demais TA, o que fortalece sua especificidade enquanto patologia alimentar distinta9,10. Apesar de várias questões sobre o diagnóstico de TCAP continuarem em discussão, há suporte para que se considere sua inclusão como nova categoria diagnóstica no DSM-V9-12.

Na CID-10, no entanto, não há referência a uma categoria diagnóstica próxima à atualmente estudada no DSM-IV. Indivíduos com ingestão excessiva acompanhada de perda de controle que não recorrem a métodos compensatórios podem ser classificados em três das atuais categorias de TA na CID-10: "TA não especificados", "BN atípica" e "hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos", categorias amplas, com potencial de englobar condições diversas, em especial a primeira delas (categoria residual útil para classificar qualquer condição não classificável em outra categoria). Na CID-10, a categoria de BN atípica engloba condições parciais de BN (nas quais um ou mais critérios para a BN não se acham presentes), de modo que os ECA (do TCAP) poderiam estar presentes e não estar obrigatoriamente associados a mecanismos compensatórios. Há, ainda, menção a peso normal ou excessivo em indivíduos com BN atípica, aspecto também observável naqueles com TCAP. Já a terceira categoria se propõe a diagnosticar condições nas quais haja uma ingestão excessiva de alimentos que possa levar à obesidade e que decorra de eventos angustiantes ou estressantes (luto, acidentes, cirurgias e outros). Embora não haja menção específica aos ECA observados no TCAP nesta categoria, tais episódios envolvem ingestão excessiva e potencial ganho de peso, assim como condições emocionalmente angustiantes podem estar presentes nestes indivíduos. A potencial distribuição de indivíduos com uma manifestação comportamental semelhante em categorias variadas na CID pode dificultar o estudo de suas características clínicas, aspectos etiológicos e estratégias terapêuticas. Torna-se importante, portanto, que, em sua revisão, a CID leve em consideração os estudos que investigam o TCAP de modo a permitir a análise da validade e utilidade clínica deste enquanto nova categoria diagnóstica, ou para, pelo menos, favorecer a classificação daqueles acometidos pela condição em uma única categoria de TA.

Apesar de vasta literatura oriunda principalmente da América do Norte e Europa contribuir marcantemente para o estudo desta potencial nova categoria diagnóstica, observa-se que pouco se discutiu sobre manifestações de TCAP (ou de quadros do tipo) em populações latino-americanas, já que poucas publicações em língua espanhola ou portuguesa são incluídas em grandes revisões sobre o tema9,10. Tal circunstância gerou o interesse em se investigar o quanto o TCAP pode ser considerado uma síndrome que se manifesta globalmente, assim como o quanto tem sido estudado e identificado como quadro distinto de outros TA, de obesidade e da normalidade, por pesquisadores e clínicos latino-americanos. Esta revisão visa avaliar estudos realizados em países latino-americanos que estudaram indivíduos apresentando TA que preenchem os critérios de TCAP segundo o DSM-IV ou que apresentam quadros que se assemelham a tal diagnóstico (amostras com quadro subclínico), de modo a ampliar o conhecimento transcultural do TCAP e contribuir para a discussão sobre sua potencial inclusão como categoria diagnóstica específica nos sistemas classificatórios.

 

Método

Nesta revisão ampla da literatura buscou-se identificar, em revistas indexadas, artigos latino-americanos que utilizaram os critérios diagnósticos do DSM-IV2 para estudar diversos aspectos de indivíduos com TCAP ou com TCAP subclínico. As bases de dados eletrônicas pesquisadas foram PubMed (de 1950 até 07/12/2010), LILACS (de 1995 a 7/12/2010), SciELO (de 1998 a 7/12/2010) e PsycINFO (de 1965 a 2010). O termo de busca utilizado foi "binge-eating" e as buscas da literatura envolveram estudos publicados em inglês, espanhol e português. Capítulos de livros, teses, resumos de anais de conferências e artigos teóricos não foram considerados nesta revisão. Revisões sistemáticas realizadas por autores latino-americanos foram utilizadas apenas para complementar rastreamento de referências bibliográficas latino-americanas (citadas em tais publicações), porém não foi realizada uma checagem das citações contidas nos artigos selecionados. Os critérios de inclusão definidos para a seleção dos artigos envolveram: 1) estudos desenvolvidos em países latino-americanos, portanto, estudos que envolveram amostras de população clínica ou geral compostas, principalmente, por indivíduos latino-americanos; e 2) estudos que tenham incluído pelo menos um subgrupo amostral que preenchesse os critérios completos ou parciais sugeridos para o diagnóstico de TCAP no DSM-IV2, sem restrição para gênero, idade, escolaridade e índice de massa corporal (IMC). No entanto, foram excluídos estudos cujos achados se referiam a indivíduos que apresentavam apenas ECA ou "binge-eating" sem caracterizar nenhum outro aspecto associado a esta sintomatologia que sugerisse um quadro parcial de TCAP e permitisse sua diferenciação de outros quadros do tipo bulímico ou de outros TASOE, assim como estudos realizados em pacientes com transtorno alimentar que não apresentassem resultados separados para o grupo com TCAP.

Dois revisores (M.A.P. e G.H.K.) examinaram isoladamente os títulos e resumos provenientes das buscas e selecionaram os artigos a serem avaliados na íntegra para posterior definição sobre sua pertinência aos propósitos desta revisão. Em havendo dúvida quanto ao preenchimento de critérios de inclusão desta revisão, o segundo revisor foi solicitado a avaliar os artigos em questão e um terceiro revisor (A.M.C.) foi consultado em casos de divergência de opiniões, buscando-se discutir até se chegar a um consenso quanto à inclusão ou exclusão do artigo. Os revisores citados são clínicos e pesquisadores na área de TA. Buscou-se classificar os artigos de acordo com as informações que forneciam, de modo a serem distribuídos entre as seguintes classes: 1) epidemiologia, 2) características clínicas e estudos de investigação diagnóstica, 3) comorbidade, e 4) intervenção e prognóstico.

 

Resultados

A partir das buscas nas bases de dados, foram identificados 8.122 artigos escritos nos idiomas inglês, espanhol ou português. Mais um artigo foi selecionado a partir das referências de 16 revisões sistemáticas da literatura identificadas nas buscas, totalizando 8.123 artigos. O fluxo de seleção dos artigos acha-se descrito na Figura 1.

Os estudos selecionados incluíram 7.514 pacientes no total, sendo que 1.025 receberam o diagnóstico de TCAP. Os artigos incluídos nesta revisão foram publicados entre 1995-2010 e suas características acham-se resumidas nas Tabelas 1 a 4. A maioria destes artigos foi realizada no Brasil (n = 27) e apenas um foi conduzido na Argentina13, um na Venezuela14 e um na Colômbia15. Os estudos foram classificados em epidemiologia (11 estudos resumidos na Tabela 1), características clínicas (9 estudos resumidos na Tabela 2), comorbidade (11 estudos na Tabela 3) e intervenção e prognóstico (10 estudos na Tabela 4), sendo que informações sobre um mesmo estudo acham-se descritas em mais de uma tabela. Os artigos excluídos e as razões para sua exclusão encontram-se na Tabela 5 (disponível em www.scielo.br/rbp).

O número de participantes nos estudos variou de 1 a 1.971. Na maioria dos estudos, os autores utilizaram amostras clínicas (n = 28) e apenas dois envolveram amostras específicas (estudantes). A faixa etária dos participantes (não apenas aqueles com TCAP) variou de 11 a 65 anos (n = 26 estudos), sendo que a média de idade dos indivíduos esteve entre 14,1 e 52,9 anos (n = 13). Em relação ao gênero dos indivíduos, excluindo-se os relatos de casos (n = 4), 16 estudos incluíram homens e mulheres e 10 estudos selecionaram apenas mulheres. O IMC médio dos participantes dos estudos esteve na faixa de obesidade, entre 30,1 e 52,2kg/m2 (n = 10). Quatorze estudos selecionaram apenas indivíduos obesos.

Onze estudos informaram prevalência de TCAP. Em nove destes, com amostras clínicas de obesos buscando programas de tratamento para obesidade13,15-22, foram descritas prevalências oscilando entre 16 e 51,6%. Apenas dois estudos avaliaram a frequência de TCAP em amostras estudantis14,23. Não se identificou nenhum estudo de prevalência de TCAP na população geral (Tabela 1).

Sete estudos examinaram diversos aspectos clínicos em indivíduos com sintomas de TCAP. Ressaltam-se os achados de mulheres com TCAP apresentarem maior peso, maior história de flutuação de peso e maior preocupação com o peso e forma corporal quando comparadas a mulheres sem TCAP17,24. Ainda, o estudo de Fontenelle et al., o único incluído a classificar os grupos estudados com base nos dois sistemas classificatórios (DSM-IV e CID-10), encontrou um subgrupo de pacientes com sintomatologia de TCAP (DSM-IV), também categorizado como BN atípica pela CID-10, que apresentou maior gravidade de compulsão alimentar avaliada pela Binge Eating Scale (BES) quando comparado a indivíduos obesos sem TCAP (30,05 vs. 18,32; p < 0,000) (Tabela 2)25.

Indivíduos com TCAP apresentam maior comorbidade com outros sintomas ou diagnósticos psiquiátricos, em especial com transtornos de humor17,22,25,26 e de ansiedade26,27. Observou-se que mulheres com TCAP apresentam pontuações maiores que mulheres sem TCAP em diversos domínios psicopatológicos avaliados pela Symptom Checklist-90 (SCL-90)22,25 e menores pontuações comparadas a um grupo de indivíduos com quadro sugestivo de BN parcial25. O TCAP esteve associado à diabetes mellitus tipo II em dois estudos28,29 (Tabela 3).

Apesar de oito estudos examinarem intervenções farmacológicas ou psicoterápicas para TCAP27,30-36, apenas dois realizaram ensaios clínicos randomizados e controlados34,36 (Tabela 4).

 

Discussão

Os achados desta revisão contribuem para a discussão atual na literatura sobre o status de TCAP enquanto uma patologia distinta de outros transtornos alimentares. A prevalência de TCAP em populações latino-americanas de obesos em programas para perda de peso variou de 16% a 51,6%, e na população jovem de 0,66% a 1,8%. Alguns estudos17,24 permitiram identificar que indivíduos com TCAP se caracterizam por apresentarem maior peso, mais oscilação ponderal, maior preocupação com peso e forma, comparados àqueles sem o quadro. Observou-se associação importante do TCAP com outras patologias psiquiátricas, em especial transtornos do humor17,22,25,26 e ansiedade26,27. Indivíduos obesos com TCAP responderam favoravelmente a intervenções farmacológicas (sibutramina e topiramato) e psicológicas (terapia cognitivo-comportamental)34-36. De modo geral, encontramos resultados que se assemelham aos já reportados na literatura, sugerindo que o TCAP é um fenômeno global, também observável na América Latina.

Tal síndrome tem gerado o interesse crescente de clínicos e pesquisadores, fato demonstrado pela identificação de pelo menos 26 das 30 publicações latino-americanas selecionadas para análise serem estudos empíricos. A frequência de manifestação destes quadros pode justificar a pesquisa sobre TCAP. Estudos epidemiológicos sugerem uma prevalência em torno de 0,7% a 3% em população geral, tornando-o uma síndrome mais frequente do que as entidades clássicas AN e BN37,38. Embora não tenhamos identificado estudos epidemiológicos latino-americanos realizados em população geral, nossos resultados apontam para uma prevalência de TCAP em população clínica de obesos buscando tratamento para obesidade variando entre 16% e 51,6%, resultados comparáveis aos achados de frequências entre 7,5% e 30% em serviços internacionais39,40 e de 11% a 49% em pacientes obesos em espera para cirurgia bariátrica41,42. Alguns de nossos achados também informam sobre a manifestação de TCAP entre adolescentes: em população jovem venezuelana não-clínica14 (12-18 anos), os dados indicam prevalência de 0,66% (0,51% das meninas e 0,14% dos meninos); já um estudo brasileiro23 referiu 1,8% de jovens estudantes afetados com TCAP (15-17 anos). Em países não latino-americanos, estudos em adolescentes também demonstram prevalências de TCAP dentro desta faixa: um estudo norueguês, com jovens de 14-15 anos, descreveu prevalência de 0,4% para cada sexo43 e outro, norte-americano (média 14 anos), encontrou 1,9% das meninas e 0,34% dos meninos manifestando o transtorno44.

A identificação de aspectos clínico-demográficos que distinguem o TCAP de outras categorias diagnósticas de TA é um aspecto essencial para sua validação enquanto categoria distinta. Não se pode afirmar com base em nossos dados, no entanto, que a incidência de TCAP é maior entre mulheres adultas obesas, como observado na maioria de nossos estudos, já que 10 deles selecionaram somente mulheres e 14 incluíram apenas obesos. No entanto, um estudo de nossa revisão17 que comparou um grupo de mulheres com TCAP com um grupo de mulheres com BN, encontrou que o primeiro grupo era composto por pessoas mais velhas. Os achados de que TCAP afeta, principalmente, indivíduos mais velhos, com maior prevalência entre mulheres (embora numa proporção entre os gêneros mais próxima, três mulheres para cada dois homens45) e frequente associação com a obesidade, favorecem sua diferenciação em relação à AN e BN, condições que acometem mais mulheres adolescentes ou jovens e que levam à manutenção de IMCs mais baixos ao longo da vida10,46,47.

Pouco material foi coletado referente a estudos de validade diagnóstica para identificação do TCAP em versão espanhola ou portuguesa. Duas escalas autoaplicáveis foram validadas em português, sendo que apenas uma delas, o Questionário de Padrões Alimentares e de Peso-Revisado19 (no inglês QEWP-R7), investiga o diagnóstico de TCAP (baseado no DSM-IV); a outra, a Escala de Compulsão Alimentar20 (no inglês BES48), tem sua utilidade mais voltada para avaliar a gravidade de sintomas de compulsão alimentar do que propriamente diagnosticar TCAP. Tais instrumentos demonstraram propriedades psicométricas razoáveis em sua versão para o português, com bom valor preditivo positivo e especificidade no caso do QEWP-R (79,3% de chance de identificar o TCAP); a BES apresentou alta sensibilidade para identificar presença de sintomatologia de compulsão alimentar, devendo, no entanto, ser o diagnóstico confirmado por entrevista clínica. Apenas o estudo argentino13 mencionou o uso da versão espanhola da entrevista Eating Disorders Examination (EDE versão 12)49, instrumento considerado padrão-ouro para avaliação diagnóstica dos TA. Assim, a falta de mais instrumentos válidos e de fácil aplicação em populações latino-americanas são fatores limitantes de mais investigações na área nestas populações.

Um estudo avaliou a presença dos critérios propostos para o diagnóstico de TCAP pelo DSM-IV: B (presença de indicadores comportamentais associados à perda de controle durante o ECA), C (presença de angústia) e D (frequência do ECA)14. Esta pesquisa é interessante por investigar a frequência de manifestação de tais critérios em indivíduos com sintomas sugestivos de TCAP, contribuindo para a caracterização dos sintomas relevantes para o diagnóstico. Neste estudo constatou-se que 100% dos indivíduos com diagnóstico parcial de TCAP preencheram um critério subclínico de frequência dos ECA para TCAP: duas vezes por semana nos últimos três meses. Wilson & Sisko propõem que a duração dos sintomas de três meses seja mantida tanto para o diagnóstico de BN (o que já acontece no DSM) como para o TCAP (baseado em seis meses de duração atualmente no DSM) em sua nova edição50. Em contraposição, a CID-10 não requer nenhum prazo determinado de duração de sintomas para os diagnósticos de TA. Quintero-Párraga et al.14 descreveram uma frequência entre 33% e 55% com que os indicadores comportamentais de perda de controle (ver Tabela 2) relacionados aos ECA (descritos no critério B)2 ocorrem, achado também relevante na medida em que poucas pesquisas fazem referência à frequência e importância de tais indicadores para o diagnóstico do TCAP. Alguns autores afirmam que as pesquisas existentes sobre estes aspectos dão suporte moderado ao diagnóstico do TCAP12, embora novos estudos sejam necessários para validar estes indicadores.

Com relação a características clínicas, a população de mulheres obesas com TCAP mostrou maior peso ponderal, mais oscilação de peso e maior preocupação com peso e forma (ou imagem corporal) quando comparadas a mulheres obesas sem TCAP17,24. Dados similares também foram descritos na literatura sobre TCAP, na qual maior insatisfação com peso, história e presença de maior peso corporal, além de mais flutuação ponderal, distinguiu indivíduos obesos com TCAP de obesos sem a síndrome51-53.

Três estudos que compararam indivíduos com e sem TCAP22,26,54 e outro estudo que comparou TCAP completo e parcial, BN e pessoas sem TA17 mostraram uma importante associação entre TCAP e comorbidades psiquiátricas, em especial sua associação com transtornos de humor e de ansiedade. Outros achados de comorbidade apontam a associação de TCAP a outras patologias ou sintomas psicopatológicos, tais como o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade55, a alexitimia, impulsividade (ex. automutilação), somatização, psicoticismo e outros15,17,22,25,54. Nossos achados corroboram o de duas revisões de literatura recentes10,11 que sintetizam achados de estudos em TCAP demonstrando evidências de maior associação com comorbidades psiquiátricas em indivíduos obesos com TCAP quando comparados a indivíduos obesos sem TCAP. Segundo Wonderlich et al., a presença de comorbidade psiquiátrica em pacientes com TCAP não se baseia na associação com a obesidade, pois esta evidência também é detectada em pacientes com TCAP não obesos, mas se relaciona com a presença de ECA10. Alinhados com esta observação, Latner & Clyne colocam que os danos causados por esta patologia parecem ser independentes da presença da obesidade12. Portanto, pacientes com TCAP, obesos ou não, parecem evoluir de maneira diferenciada de indivíduos normais, ou seja, com mais sintomas psiquiátricos associados e com potenciais prejuízos à sua qualidade de vida56.

Apesar da literatura sobre TCAP ser ampla em estudos que apoiam sua diferenciação em relação a indivíduos sem TA, em especial obesos sem TCAP, em relação a uma gama de aspectos, poucos estudos classificatórios (envolvendo análise de classe latente e taxométricos) incluindo obesos com e sem TCAP dão suporte para tal discriminação até aqui10, sendo que nenhum estudo desse tipo foi realizado em países latino-americanos.

Também foram poucos os estudos na literatura que investigaram as formas atípicas de AN e BN na literatura. Um único artigo desta revisão comparou um grupo de indivíduos que preencheu o diagnóstico de BN Atípica pela CID-10 e não cumpriu os critérios para o TCAP pelo DSM-IV com um grupo de indivíduos que preencheu critérios diagnósticos completos para TCAP pelo DSM-IV e para BN Atípica pela CID-1025. Estes dois grupos, comparados a um grupo-controle sem patologia alimentar, apresentaram maior gravidade de sintomatologia para compulsão alimentar e presença de episódio depressivo maior. Comparados entre si, o grupo com BN Atípica apresentou maiores escores para sintomas psiquiátricos, como somatização, traços obsessivo-compulsivos, ansiedade, entre outros. Este estudo contribui para discriminar indivíduos com TA (tanto aqueles com BN Atípica como os que apresentam TCAP) de obesos controles sem TA, do ponto de vista psicopatológico. Já a maior comorbidade psiquiátrica observada no grupo BN Atípica apenas (potencialmente incluindo indivíduos com quadros parciais de BN) sugere sua diferenciação de TCAP. A falta de precisão nos critérios diagnósticos na CID-10, conforme comentário anterior, não permite uma distinção clara entre indivíduos com quadros parciais de BN (síndromes com características mais próximas da BN) e TCAP, o que pode favorecer a permanência de um grupo de indivíduos incluídos na categoria BN Atípica que apresentam menor gravidade em termos de comorbidade psiquiátrica e sintomas psicopatológicos associados, e que, potencialmente, podem ter uma evolução clínica diferenciada25. Na CID-10 há duas categorias distintas (BN e BN Atípica) para diagnosticar quadros completos e parciais de BN. Uma maior coerência poderia existir, talvez, ao se ampliar a categoria de BN com a inclusão da BN Atípica, e criar-se uma categoria distinta para se classificar o TCAP.

Quanto à comorbidade física, dois estudos apontaram associação entre TCAP e diabetes mellitus tipo 2, com prevalências de 10%28 e 28,6%29 em populações clínicas de diabéticos. O segundo estudo ressalta o impacto negativo da presença de TCAP sobre o peso e o prejuízo sobre o controle metabólico de pacientes diabéticos. Um estudo norte-americano57 descreveu prevalência de 25,6% e associação do TCAP e índice maior de obesidade, dados que se aproximam de nossos achados. A identificação de TCAP em população de diabéticos pode melhorar o manejo clínico e a evolução desta patologia28,29.

Alguns ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo examinaram intervenções farmacológicas isoladas (sibutramina)34 ou associadas à psicoterapia cognitivo-comportamental (topiramato)36 para indivíduos obesos com TCAP. Os resultados de ambas as intervenções indicaram eficácia no tratamento, em especial na redução ou remissão da frequência dos ECA e perda de peso. Um ensaio clínico não controlado testando a terapia cognitivo-comportamental (TCC) também reportou efeitos positivos sobre a sintomatologia do TCAP35. Metanálises sobre eficácia de tratamentos para TCAP respaldam um efeito moderado de medicações sobre os ECA58,59, assim como a TCC foi considerada a técnica de escolha para tratar TCAP58,60, embora resultados expressivos de perda de peso não costumam ser observados com psicoterapias37. Nossos achados de que TCAP responde a intervenções farmacológicas e psicológicas denotam a utilidade clínica do diagnóstico, porém limitações do desenho dos estudos aqui testados não permitem examinar a especificidade de tais intervenções para tratar TCAP em relação a outros TA, uma vez que nenhum estudo comparou mais de uma intervenção ou grupo diagnóstico.

Um estudo realizado em indivíduos obesos submetidos à cirurgia bariátrica identificou uma frequência de 20% de TCAP após seis meses de seguimento61. Após dois anos, estes indivíduos apresentaram menor perda de peso quando comparados com o grupo de indivíduos sem ECA. Os autores apontam, portanto, um pior prognóstico para aqueles com história de compulsão alimentar após cirurgia bariátrica e hipotetizam que a identificação precoce do TCAP, seguida por tratamento, poderia favorecer uma melhor evolução pós-cirúrgica61. Embora um estudo norte-americano, com acompanhamento pós-cirúrgico entre dois e sete anos, tenha confirmado tais achados62, outros estudos não apoiam o impacto da presença de ECA ou TCAP na evolução pós-cirúrgica de obesos63,64, de modo que mais pesquisas são necessárias para esclarecer este aspecto prognóstico. A identificação da presença de TCAP (ou de ECA) em candidatos à cirurgia bariátrica e após sua realização, no entanto, pode contribuir para se tentar controlar suas potenciais implicações.

As semelhanças observadas entre os estudos latino-americanos e internacionais dão suporte a certa consistência e especificidade na manifestação do TCAP. Porém, a literatura tem reconhecido limitações deste diagnóstico, tanto em relação aos critérios propostos no DSM12, como em relação a outros fatores para sua validade de constructo, dentre eles a escassez de estudos sobre fatores etiológicos (ex. achados neurobiológicos) e de curso clínico com amostras representativas da população10.

Discutem-se, atualmente, as diferenças diagnósticas que emergem ao se aplicar e comparar os critérios diagnósticos da CID-10 e do DSM-IV, assim como suas implicações para a realização de pesquisas e comunicação entre clínicos. Segundo pesquisa de Nicholls & Arcellus sobre o número de estudos publicados entre 2005 e 2009 que utilizaram a CID-10 ou DSM-IV para classificar indivíduos com TA, apenas quatro (de 236) utilizaram somente a CID-1065. Tal achado demonstra limitações de seu uso para pesquisas na área. Apesar do grande número de categorias existentes na CID-10, os autores apontam que várias delas são pouco diferenciáveis, e que é baixa a confiabilidade entre entrevistadores para manifestações atípicas de TA. Estes e outros autores65,66 recomendam que os quadros atípicos sejam descritos de forma mais específica e consistente de modo a permitir seu diagnóstico, ainda que não defendam a inclusão do TCAP como categoria distinta, e sim como um tipo de manifestação da categoria "hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos". Embora grandes mudanças nos sistemas classificatórios não sejam convenientes em função de suas implicações (com relação aos instrumentos diagnósticos vigentes e aos achados de pesquisas pré-existentes), consideramos que o TCAP não somente já detém um corpo de informações suficientes para sua caracterização como entidade distinta, como de fato já é um diagnóstico utilizado na prática clínica entre especialistas.

Esta revisão apresenta algumas limitações que ressaltamos: alguns estudos envolveram amostras pequenas; não há estudos epidemiológicos na população geral latino-americana, nem estudos que considerem outras estratégias de validação (p.ex. estudos laboratoriais, genéticos, de história familiar etc.); os desenhos utilizados nos estudos foram, em geral, cortes transversais; os instrumentos de avaliação utilizados eram, em sua grande maioria, autoaplicáveis; poucos estudos forneceram informações comparativas entre indivíduos com TCAP e com outros TA, restringindo a distinção do TCAP com outras patologias alimentares; e, nenhum estudo utilizou a CID-10 isoladamente como sistema classificatório para identificar sujeitos com sintomatologia sugestiva de TCAP.

Apesar destas limitações, os estudos realizados com populações da América Latina sugerem que o TCAP se manifesta com características semelhantes às descritas internacionalmente. É uma patologia distinta da normalidade por seus aspectos clínicos, e sua presença em indivíduos obesos permite diferenciá-los dos obesos não afetados, recomendando-se que o TCAP seja considerado como patologia distinta de transtorno alimentar na CID-11.

 

Agradecimentos

Agradecemos à Profa. Dra. Denise Razzouk (Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo) por sua contribuição durante a elaboração desta publicação. JJM é pesquisador I-A do CNPq. O autor G.H.K recebeu bolsa de mestrado da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) durante o desenvolvimento deste estudo.

 


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Correspondência:
Marly Amorim Palavras
Departamento de Psiquiatria
Programa de Atenção aos Transtornos Alimentares (PROATA)
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Rua Borges Lagoa, 570, 7º andar, conj.71 - Vila Clementino
04038-020 São Paulo, SP, Brasil
Tel.: (+55 11) 5084-2187 Fax: (+55 11) 5182-1721
E-mail: mpalavras@ig.com.br

 

 


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