A habilidade de atenção auditiva sustentada em crianças com fissura labiopalatina e transtorno fonológico

Resumos

PURPOSE: To verify the ability of sustained auditory attention in children with cleft lip and palate and phonological disorder, in comparison with the performance of children with cleft lip and palate and absence of phonological disorder. METHODS: Seventeen children with ages between 6 and 11 years, with repaired unilateral complete cleft lip and palate and absence of auditory complaints or hearing problems, were divided into two groups: GI (with phonological disorder) and GII (absence of phonological disorder). Audiometry and tympanometry were carried out to detect hearing problems. To diagnose phonological disorder, the following instruments were used: Child Language Test, and Phonological Awareness: Instrument of Sequential Assessment. The ability of auditory attention was assessed using the Test of Sustained Auditory Attention Ability. RESULTS: From seven children with phonological disorder (41%), two (29%) had altered results in the Test of Sustained Auditory Attention Ability. There was no difference between children with cleft lip and palate and phonological disorder and children with cleft lip and palate and absence of phonological disorder regarding the results of the Test of Sustained Auditory Attention Ability. CONCLUSION: The sustained auditory attention ability in children with cleft lip and palate and phonological disorder do not differ from the sustained auditory attention ability of children with cleft lip and palate without phonological disorder.

Auditory perception; Attention; Hearing; Child; Cleft palate; Communication; Speech disorders

ARTIGO ORIGINAL

A habilidade de atenção auditiva sustentada em crianças com fissura labiopalatina e transtorno fonológico

Tâmyne Ferreira Duarte de Moraes^I; Luciana Paula Maximino^II; Mariza Ribeiro Feniman^II

^IPrograma de Pós-graduação (Mestrado) em Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo - USP - Bauru (SP), Brasil

^IIFaculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo - USP - Bauru (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar a habilidade de atenção auditiva sustentada em crianças com fissura labiopalatina e transtorno fonológico, comparando o desempenho com crianças com fissura labiopalatina e ausência de transtorno fonológico.

MÉTODOS: Dezessete crianças com idade entre 6 e 11 anos, com fissura labiopalatina transforame unilateral operada e ausência de queixa e/ou alteração auditiva, separadas em dois grupos: GI (com transtorno fonológico) e GII (com auŝencia de transtorno fonológico). Para detecção de alteração auditiva foram realizadas audiometria e timpanometria. Para avaliação fonológica foram utilizados os seguintes instrumentos: Teste de Linguagem Infantil e Consciência Fonológica: Instrumento de Avaliação Sequencial. Para avaliar a habilidade de atenção auditiva foi aplicado o Teste da Habilidade de Atenção Auditiva Sustentada.

RESULTADOS: Das sete crianças com transtorno fonológico (41%), duas (29%) apresentaram alteração nos resultados do Teste da Habilidade de Atenção Auditiva Sustentada. Não houve diferença entre as crianças com fissura labiopalatina e transtorno fonológico e as crianças com fissura labiopalatina e ausência de transtorno fonológico quanto aos resultados do Teste de Habilidade de Atenção Auditiva Sustentada.

CONCLUSÃO: A habilidade de atenção auditiva sustentada nas crianças com fissura labiopalatina e transtorno fonológico não difere da habilidade de atenção auditiva sustentada de crianças com fissura labiopalatina sem transtorno fonológico.

Descritores: Percepção auditiva; Atenção; Audição; Criança; Fissura palatina; Comunicação; Distúrbios da fala

INTRODUÇÃO

A atenção auditiva é considerada um processo importante para a aquisição de aspectos acústicos e fonéticos dos padrões linguísticos. A atenção refere-se à determinação de qual estímulo sonoro será processado e para qual será dado uma resposta. Faz parte da atenção auditiva a atenção sustentada, definida como a capacidade do ouvinte deter-se em um estímulo específico durante um período de tempo, e a vigilância, habilidade de manter-se preparado para uma resposta a um estímulo intermitente^(1,2).

Transtorno fonológico é definido como uma dificuldade no nível fonológico da organização linguística e não mecânica da produção articulatória, podendo envolver erros na percepção ou na organização dos sons⁽³⁾, estando relacionado ao uso de padrões anormais na fala.

Sem etiologia estabelecida pela literatura científica, o transtorno fonológico é o diagnóstico das dificuldades de comunicação mais frequente em pré-escolares, afetando cerca de 10% dessa população^(4-6) com prevalência para o gênero masculino⁽⁷⁾.

Estudos têm mostrado que crianças com otite média com efusão (OME) geralmente apresentam uma perda auditiva condutiva de leve a moderada⁽⁸⁾, sendo considerado indicador de risco para alterações na aquisição do sistema fonológico, podendo levar a alterações de tal aspecto^(9,10). Além das alterações no sistema fonológico, a perda auditiva causada pela OME pode alterar as habilidades de atenção auditiva da criança⁽¹¹⁾.

O desenvolvimento do sistema fonológico ocorre de maneira semelhante tanto em crianças com fissura labiopalatina (FLP) como em crianças sem esta malformação; entretanto, em crianças com FLP ocorre um atraso neste desenvolvimento, o que pode levar ao surgimento de um transtorno fonológico⁽¹²⁾.

A FLP é resultado de uma malformação congênita decorrente de falhas no desenvolvimento ou na maturação dos processos embrionários. A etiologia das FLP é multifatorial, incluindo fatores genéticos e ambientais. A ocorrência de OME em crianças com FLP é relevante, cerca de 50 a 93%. A OME ocorre porque o músculo tensor do véu palatino tem função empobrecida e a compliância da tuba auditiva é aumentada^(13,14).

Grande parte das crianças com fissura de palato apresenta alterações na orelha média^(14-17). Essas alterações têm como consequência privação sensorial, que é considerado um indicador de risco para alterações no desenvolvimento do processamento auditivo, da linguagem, fala, aprendizagem e potencial cognitivo.

Por ser tão frequente e poder trazer maiores prejuízos ao desenvolvimento das crianças, o transtorno fonológico preocupa o fonoaudiólogo, o qual vem ampliando sua atuação na prevenção e reabilitação destas alterações da linguagem.

Desta forma, este trabalho tem como objetivo verificar a habilidade de atenção auditiva sustentada em crianças com FLP e transtorno fonológico e comparar com crianças com FLP e ausência de transtorno fonológico.

MÉTODOS

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (Protocolo nº 154/2007) da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (USP). Os responsáveis foram informados sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa, assinando um termo de consentimento livre e esclarecido. Somente após esse procedimento é que foram iniciadas as avaliações propostas.

Foram convidadas a participar deste estudo 40 crianças portadoras de FLP, escolhidas aleatoriamente, de um hospital especializado neste tipo de malformação craniofacial, de ambos os gêneros, na faixa etária de 6 a 11 anos de idade. Esta faixa etária idade foi priorizada pois engloba o parametros do teste aplicado. Como critério de inclusão neste trabalho foi definido que as crianças deveriam apresentar FLP transforame unilateral operada, ausência de síndromes associadas, ausência de alterações globais no desenvolvimento, ausência de queixa e/ou alteração auditiva no momento da avaliação, verificada pela realização de audiometria com resultados dentro do padrão de normalidade (limiares <15 dB) e timpanometria com curva tipo A em ambas as orelhas.

Para a avaliação da fonologia e definição de presença ou não de transtorno fonológico, as crianças foram submetidas à avaliação, por meio dos seguintes instrumentos: Teste de Linguagem Infantil - ABFW⁽⁴⁾, área de fonologia; CONFIAS - Consciência Fonológica: Instrumento de Avaliação Sequencial⁽¹⁸⁾.

O teste de linguagem infantil ABFW⁽⁴⁾ destina-se às áreas da fonologia, do vocabulário, da fluência e da pragmática. Seu tempo médio de aplicação é variável segundo a idade e as características específicas de cada criança e de cada fonoaudiólogo. No presente estudo apenas o subteste da área fonológica foi aplicado.

A avaliação da fonologia compõe-se da avaliação do inventário fonético e de 14 processos fonológicos - redução de sílaba, harmonia consonantal, plosivação de fricativas, posteriorização para velar, posteriorização para palatina, frontalização de velar, frontalização de palatina, simplificação de líquida, simplificação de encontro consonantal, simplificação da consoante final, sonorização de plosiva, sonorização de fricativa, ensurdecimento de plosiva e ensurdecimento de fricativa - analisados qualitativamente e quantitativamente.

O CONFIAS foi proposto por Moojen et al.⁽¹⁸⁾ e apresenta 16 tarefas fonológicas, divididas em nível silábico e de fonema: síntese, segmentação, identificação de sílaba inicial, identificação de rima, produção de palavra com a sílaba dada, identificação de sílaba medial, produção de rima, exclusão, transposição, produção de palavra que inicie com o som dado, identificação de fonema inicial e final. A aplicação de cada tarefa é precedida por dois exemplos iniciais em que o pesquisador explica à criança o que deve ser feito e, quando necessário, as respostas são corrigidas. As ordens e explicações dadas às crianças para a execução de cada tarefa seguem estritamente as recomendações dos autores. Os resultados foram analisados a partir das instruções dos autores, que prevêem a utilização do protocolo de respostas nas quais as corretas valem um ponto e as incorretas valiam zero. Na parte da sílaba, o máximo de pontos é 40 e na parte do fonema 30, totalizando 70 pontos, o que corresponde 100% de acertos.

Das 40 crianças convidadas a participar do presente estudo, 23 foram excluídas por não se encontrarem no critério de inclusão. Das 17 restantes que se encontravam dentro dos critérios estabelecidos, com base na compilação dos dados da avaliação fonológica, sete (41%) apresentaram transtorno fonológico. Assim, foram constituídos os grupos GI e GII:

- Grupo GI: sete crianças com FLP e com transtorno fonológico;

- Grupo GII: dez crianças com FLP e sem transtorno fonológico.

Das crianças do GI, seis (86%) eram do gênero masculino e uma (14%) do gênero feminino. No GII, oito (80%) eram do gênero masculino e duas (20%) do gênero feminino.

As crianças dos dois grupos foram submetidas ao Teste da Habilidade de Atenção Auditiva Sustentada (THAAS), proposto por Feniman⁽¹⁹⁾. Este teste tem o objetivo de avaliar a habilidade da criança em escutar estímulos auditivos durante um período de tempo prolongado e responder somente para o estímulo específico. Avalia também a vigilância auditiva, indicada pelas respostas corretas para as pistas linguísticas específicas, e a atenção sustentada, indicada pela habilidade da criança em manter a atenção e concentração na tarefa por um período de tempo prolongado. Consiste na apresentação diótica de uma lista com 100 palavras monossilábicas apresentadas seis vezes, na proporção de uma palavra por segundo gravada em Compact Disc (CD). Assim, a criança deve ser informada que ouvirá diversas palavras e que deverá levantar a mão toda vez que ouvir a palavra "não".

O teste é realizado em cabina acústica, com auxílio de um CD player (D-171, Sony^®) acoplado a um audiômetro de dois canais (Midimate 622- Madsen Eletronics^®) a uma intensidade de 50 dBNS, considerando a média dos limiares aéreos auditivos para cada orelha, apresentado de maneira biaural e diótica.

No desempenho do THAAS são considerados a pontuação total dos erros e o decréscimo de vigilância. São considerados como erro dois tipos de respostas da criança: desatenção - quando a criança não levanta a mão em resposta à palavra alvo ("não") antes da apresentação da palavra seguinte; impulsividade - quando a criança levanta a mão para outra palavra ao invés da palavra "não". A contagem do número de erros de desatenção (D) acrescida do número de erros de impulsividade (I) permite obter a pontuação total do teste (D + I = pontuação total).

A vigilância é obtida calculando-se o número de respostas corretas na primeira apresentação e o número de respostas corretas na sexta apresentação. A diferença entre esses dois números encontrados é o que se denomina decréscimo de vigilância.

O tempo médio gasto para realizar todas as avaliações propostas foi de uma hora para cada criança, sendo que o THAAS foi o primeiro teste aplicado.

Os resultados foram organizados em banco de dados para facilitar sua análise, sendo construídos gráficos e tabelas individuais, que serviram de base para as análises. Nesta condição, a análise estatística obedeceu aos critérios dos procedimentos de análise de cada instrumento utilizado.

Foram feitas análises estatísticas pertinentes visando a comparação entre as categorias, sendo empregado o teste de Mann-Whitney para comparar o desempenho do GI e GII em cada tipo de resposta no THAAS (total de erros, desatenção, impulsividade, decréscimo de vigilância), e o teste Exato de Fisher para analisar a relação entre o THAAS e o transtorno fonológico, com nível de significância p=0,05.

RESULTADOS

Na descrição dos valores do resultado do THAAS das crianças avaliadas (Tabela 1) pode-se visualizar que ambos os grupos (GI e GII) apresentaram similaridade de comportamento, demonstrando escores médios maiores nas variáveis total de erros, desatenção, seguidas pela impulsividade. O decréscimo de vigilância foi o que apresentou menor escore.

Os resultados do THAAS estavam alterados em duas (29%) das crianças do G1 (Tabela 2).

Os resultados foram analisados estatisticamente por meio da comparação entre os grupos de crianças com transtorno fonológico (GI) e sem transtorno fonológico (GII), por meio do teste de Mann-Whitney (Tabela 3). Neste teste não foi encontrada diferença entre os grupos no que se refere aos resultados do THAAS.

Para a análise estatística das variáveis qualitativas foi utilizado o teste Exato de Fisher, que demonstrou não haver diferença entre as variáveis (Tabela 4).

DISCUSSÃO

No estudo não foram incluídas crianças com queixas e/ou alterações auditivas porque os resultados do THAAS poderiam estar comprometidos, uma vez que a literatura consultada relata que a presença de tais alterações pode influenciar os resultados deste teste⁽²⁰⁾.

O alto índice de crianças (n=23) que foram excluídas do estudo por apresentaram queixas auditivas ou alterações nos exames audiométricos pode ser justificado pela grande ocorrência de otite média nos quadros de FLP⁽²¹⁾, por causa do mau funcionamento do músculo tensor do véu palatino^(14,15).

A literatura^(4-6,22) relata que a prevalência de alterações fonológicas de crianças sem anomalias craniofaciais é de 8% a 10%. Assim, apesar de não ser encontrada a prevalência destas alterações em crianças com FLP, um maior atraso no desenvolvimento da fonologia, quando comparado com crianças sem FLP foi demonstrado⁽¹²⁾.

Ressalta-se que o baixo número de crianças com transtorno fonológico possa ser atribuído às compensações articulatórias presentes, que não foram consideradas neste estudo como transtorno fonológico.

Os dados referentes ao período em que foram realizadas as intervenções cirúrgicas primárias de palato não constaram de nossa análise, porém vale lembrar que quanto mais cedo estas intervenções são realizadas melhor é o desenvolvimento da fala da criança, chegando próximo ao de uma criança sem FLP⁽²³⁾.

Dados da literatura⁽²⁴⁾ apontam que o desempenho de crianças com FLP no THAAS foi inferior ao desempenho de crianças sem esta malformação craniofacial.

A habilidade de atenção auditiva sustentada estava alterada em 29% das crianças com FLP e transtorno fonológico avaliadas neste estudo. Das crianças com FLP e sem transtorno fonológico, esta habilidade estava alterada em 50%. Segundo a literatura^(25,26), na presença de alteracão na atenção auditiva, o risco da criança desenvolver alterações na fala é maior. Isto porque o processo de atenção atua em conjunto no desenvolvimento da capacidade de lidar com os sons recebidos via audição. Porém, neste estudo houve predomínio de alteração de atenção auditiva sustentada em crianças sem transtorno fonológico, embora isto não tenha sido estatísticamente significante, na amostra pesquisada.

Este achado pode ser justificado pelo fato de que o número de crianças avaliadas com transtorno fonológico foi menor do que o número de crianças sem transtorno fonológico (sete e dez, respectivamente). Outro fator relevante para estes resultados é a presença de alterações na orelha média, pois crianças com FLP apresentam longos períodos de privação sensorial devido à grande ocorrência de otites médias, levando a alterações no desenvolvimento das habilidades auditivas e da fala^{(9,10,12,15-17, 26,27)}. Apesar das crianças avaliadas neste estudo não apresentarem alteração auditiva no dia da avaliação fonológica, é importante deixar claro que esta privação pode ter afetado os dois grupos, pois ambos apresentam FLP, justificando a alteração encontrada, mas não a diferença entre os grupos.

Comparando os valores médios de erros de desatenção e de impulsividade no grupo de crianças com FLP e transtorno fonológico é possível observar valores mais elevados relacionados a desatenção, sendo que a presença dos erros de desatenção foi 2,19 vezes maior do que os erros de impulsividade, o que é confirmado pela literatura analisada⁽¹⁹⁾.

A média do decréscimo de vigilância das crianças com FLP e transtorno fonológico avaliadas neste estudo é de 2,85. Em crianças ouvintes normais, pesquisadores encontraram média de 1,5 no decréscimo de vigilância ao aplicar o THAAS⁽¹⁹⁾. Portanto, pode-se concluir que o resultado aqui encontrado caracteriza um déficit na atenção sustentada.

São poucos os estudos encontrados com objetivo de avaliar e compreender as alterações da habilidade de atenção auditiva de pacientes com este tipo de malformação, portanto pesquisas similares devem ser desenvolvidas a partir do estudo aqui apresentado de forma a ampliar o conhecimento existente nesta área, contribuindo assim para a maior compreensão das alterações e dificuldades apresentadas pelos pacientes.

CONCLUSÃO

A habilidade de atenção auditiva sustentada nas crianças com FLP e transtorno fonológico não difere da habilidade de atenção auditiva sustentada de crianças com FLP sem transtorno fonológico, sendo que estes dois grupos apresentaram alteração nesta habilidade sem diferenças entre eles.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo apoio concedido para realização dessa pesquisa, sob processo número 2007/08548-4.

Recebido em: 9/6/2010; Aceito em: 11/1/2011

Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo - USP - Bauru(SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2011

Histórico

• Recebido
  09 Jun 2010
• Aceito
  11 Jan 2011