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Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia

On-line version ISSN 1982-0232

Rev. soc. bras. fonoaudiol. vol.17 no.2 São Paulo Apr./June 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-80342012000200021 

RELATO DE CASO

 

Benefícios da aplicação de toxina botulínica associada à fonoterapia em pacientes disfágicos graves

 

 

Fernanda Teixeira MenezesI; Katia Alonso RodriguesI; Isabella Christina de Oliveira NetoI; Brasília Maria ChiariII; Dayse ManriqueIII; Maria Inês Rebelo GonçalvesII

IServiço Integrado de Fonoaudiologia, Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
II
Departamento de Fonoaudiologia, Universidade de Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil
III
Associação de Assistência à Criança Deficiente – AACD – São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Estudo de casos para caracterizar os benefícios da aplicação de toxina botulínica em glândulas salivares, associada à fonoterapia em pacientes disfágicos graves. Foram analisados cinco prontuários de pacientes neurológicos, em uso exclusivo de via alternativa de alimentação, com idades entre 17 e 70 anos, sendo quatro do gênero masculino e um do gênero feminino. Do total, quatro pacientes eram traqueostomizados. Foi considerado como critério de inclusão apresentar disfagia grave, com manifestações clínicas de escape extra oral e/ou acúmulo de saliva em cavidade oral e aspiração traqueal maciça de saliva, com limitação da fonoterapia. Quanto à avaliação clínica da deglutição, foram coletados dados pré e pós-fonoterapia associada à aplicação de toxina botulínica, quanto aos seguintes aspectos: mobilidade e força das estruturas orofaríngeas (lábios, língua, bochechas), elevação laríngea, grau da disfagia, uso de via alternativa de alimentação e traqueostomia. Quanto aos resultados pós- fonoterapia foi observado, em quatro pacientes, melhora da mobilidade e força de lábios, língua, bochechas e laringe. Quatro pacientes apresentaram deglutição funcional e um teve modificação do grau de gravidade da disfagia. Desta forma, a maioria foi capaz de receber dieta exclusiva por via oral e apenas um permaneceu com dieta mista, ou seja, gastrostomia e dieta via oral na consistência pastosa. Todos os pacientes traqueostomizados tiveram a cânula de traqueostomia removida. O estudo mostrou que o tratamento descrito acima contribui para a reabilitação da deglutição, reintrodução de alimentos por via oral e retirada da cânula de traqueostomia.

Descritores: Transtornos de deglutição/reabilitação; Toxinas botulínicas tipo A/uso terapêutico; Saliva/efeitos de drogas; Glândulas salivares; Estudos de casos


 

 

INTRODUÇÃO

O acúmulo de saliva em cavidade oral pode ser causado por alteração de sensibilidade e/ou motricidade oral devido à disfunção neuromuscular. Na população de crianças e adultos, o acúmulo de saliva pode ocorrer em quadros de retardo mental, encefalopatia crônica não progressiva, doença de Parkinson, acidente vascular encefálico (AVE), tumor de sistema nervoso central (TU SNC), pós-cirurgia de cabeça e pescoço, esclerose lateral amiotrófica e outras doenças neurológicas(1-6).

A salivação em excesso seguida de escape extraoral ou acúmulo na cavidade oral é um sinal clínico de dificuldade de deglutição. Este é um fator socialmente desagradável(7) e muitas vezes limitador da realização da fonoterapia. A presença de grande quantidade de saliva pode dificultar a realização de alguns exercícios propostos durante a reabilitação fonoaudiológica de deglutição. Além disso, os indivíduos que utilizam cânula de traqueostomia plástica com cuff podem apresentar desconforto ao desinflá-lo, impedindo a realização de exercícios vocais, de fechamento laríngeo para otimizar o mecanismo de proteção de vias aéreas superiores e de elevação laríngea.

Os tratamentos para minimizar o acúmulo de saliva em cavidade oral podem ser conservadores (mudanças posturais, biofeedback, etc) ou não conservadores como a utilização de drogas com efeitos anticolinérgicos, drogas antiparkinsonianas, tratamento cirúrgico dos ductos ou glândulas salivares, radioterapia, e a aplicação de toxina botulínica tipo A nas glândulas salivares(3). A toxina botulínica tipo A tem sido aplicada em glândulas salivares de pacientes que apresentam acúmulo de saliva em cavidade oral e/ou recessos faríngeos, com o objetivo de reduzir o risco de broncoaspiração e melhorar a qualidade de vida(1,2,4,6,8).

Associada à aplicação de toxina botulínica, a reabilitação fonoaudiológica no tratamento da disfagia orofaríngea tem sido descrita na literatura como um tratamento benéfico, caracterizado por exercícios da musculatura orofaríngea e mudanças posturais que melhoram o mecanismo de deglutição(3,9,10).

Autores(11) realizaram um estudo com pacientes com doença de Parkinson, avaliando a eficácia da terapia fonoaudiológica associada à aplicação da toxina botulínica para redução de saliva em cavidade oral. O programa de terapia fonoaudiológica consistiu em conscientizar o paciente e controlar a frequência de deglutição de saliva. Os resultados mostraram que houve redução do acúmulo de saliva e os autores concluíram que o fonoaudiólogo pode auxiliar nesta situação, tornando o ato de deglutir consciente e aumentando a frequência de deglutições.

Outros autores(12) reportaram a experiência de vários profissionais atuando em um centro de reabilitação pediátrico com 1487 crianças, a fim de diminuir a quantidade de saliva em cavidade oral. Foram propostos vários tratamentos como terapia fonoaudiológica, utilização de medicação, cirurgia de ductos ou glândulas salivares e aplicação de toxina botulínica. Os autores observaram que a reabilitação fonoaudiológica da deglutição foi essencial quando associada aos demais tratamentos propostos.

Apesar dos trabalhos relatarem a importância da associação de tratamentos, ainda é escassa na literatura a descrição de quais são as mudanças ocorridas na deglutição com base nessas atuações. Desta forma, este estudo teve como objetivo caracterizar os benefícios da aplicação de toxina botulínica associada à fonoterapia em pacientes disfágicos graves.

 

APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS

O estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), sob o número 1003/10. Devido ao fato da pesquisa ser retrospectiva e não ocorrer contato direto com o paciente, não houve a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Foi realizado um estudo retrospectivo de prontuários de pacientes avaliados e tratados em um Ambulatório de Disfagia e no Instituto de Oncologia Pediátrica (IOP) da instituição onde o estudo foi realizado. Foram incluídos no estudo pacientes com disfagia grave, ou seja, com manifestações clínicas como escape extraoral e/ou acúmulo de saliva em cavidade oral e aspiração traqueal maciça de saliva, limitando a realização da fonoterapia. Todos foram posteriormente submetidos à fonoterapia associada à aplicação de toxina botulínica.

Inicialmente, foram coletados os dados de identificação de cada paciente. Quanto à avaliação fonoaudiológica clínica da deglutição, foram levantados dados pré e pós-fonoterapia associada à aplicação de toxina botulínica sobre mobilidade e força das estruturas orofaríngeas (lábios, língua, bochechas), elevação laríngea, grau da disfagia, uso de via alternativa de alimentação e traqueostomia.

Vale salientar que, para todos os pacientes analisados, a fonoterapia teve início após a aplicação de toxina botulínica, variando de três a sete dias, segundo as condições clínicas do paciente e a data do atendimento ambulatorial. A dose aplicada nas glândulas submandibular e parótida foi de 20 e 40 unidades (U).

Os cinco pacientes neurológicos apresentavam os seguintes diagnósticos: tumor de sistema nervoso central caracterizado por lesão bulbo pontinha (dois pacientes), doença de Parkinson (um paciente), acidente vascular encefálico (um paciente) e polineuropatia do doente crítico (um paciente). Todos faziam uso exclusivo de via alternativa de alimentação há mais de três meses (sonda nasoenteral ou gastrostomia) e tinham idades entre 17 e 70 anos, sendo quatro do gênero masculino e um do gênero feminino. Quatro pacientes eram traqueostomizados sem uso de ventilação mecânica. Três deles utilizavam cânula plástica com cuff insuflado e um utilizava cânula metálica.

Na avaliação fonoaudiológica clínica pré-fonoterapia todos os pacientes apresentavam alterações de mobilidade e força de lábios, língua e bochechas. Os pacientes não foram capazes de realizar movimento com amplitude, precisão e coordenação de lábios, língua e bochechas no momento da avaliação fonoaudiológica. Quanto ao tônus, os pacientes não foram capazes de exercer força contrária ao movimento proposto pelo fonoaudiólogo, o que subjetivamente demonstra alteração do tônus das estruturas avaliadas. Na avaliação pós-fonoterapia, houve melhora destes aspectos (Tabela 1).

 

 

Em relação ao grau, todos os pacientes apresentavam disfagia orofaríngea grave pré-fonoterapia. Após o tratamento, observou-se a recuperação da deglutição funcional na maioria dos casos. Quanto à nutrição e hidratação, todos os pacientes faziam uso exclusivo de via alternativa pré-fonoterapia. Pós-fonoterapia, a maioria dos pacientes restabeleceram a dieta exclusiva por via oral. Inicialmente, a maioria dos pacientes utilizava a traqueostomia, sendo que no momento pós-fonoterapia todos restabeleceram respiração oronasal, com retirada da cânula de traqueostomia e oclusão do traqueostoma (Tabela 1).

A fonoterapia teve duração de três a 12 meses, de acordo com o caso. A melhora foi progressiva. Inicialmente, o paciente deveria ser capaz de deglutir saliva de forma segura. Após, era iniciado o treino de deglutição com alimentos. Quando o paciente conseguia deglutir os alimentos treinados durante a fonoterapia sem apresentar sinais clínicos de penetração supraglótica e/ou aspiração traqueal, tal consistência era liberada para ingestão por via oral.

 

DISCUSSÃO

A reabilitação fonoaudiológica da deglutição tem como principal objetivo adequar a deglutição de saliva bem como reintroduzir de modo seguro a dieta por via oral quando possível(13). No presente estudo, pôde-se observar que a amostra foi composta por pacientes graves sob o ponto de vista da deglutição. Esses pacientes apresentavam dificuldade significativa quanto à manipulação e deglutição de saliva, com risco acentuado de comprometimento pulmonar. A aplicação de toxina botulínica tipo A em glândulas salivares nesta população foi benéfica, possibilitando a redução do acúmulo de saliva em cavidade oral e recessos faríngeos e posterior início do tratamento fonoaudiológico.

Após a aplicação de toxina botulínica, a fonoterapia foi ocorreu semanalmente e foi composta por exercícios miofuncionais e vocais para favorecer o fechamento glótico, bem como a elevação e anteriorização laríngea. As terapias indireta (sem alimento) e direta (com alimento) foram selecionadas de acordo com a necessidade de cada caso(13). A fonoterapia teve como objetivos coordenar as fases oral e faríngea da deglutição e reintroduzir a dieta por via oral de forma segura.

A partir do momento em que os pacientes foram capazes de manipular e deglutir a saliva com menor risco de broncoaspiração salivar foi possível verificar se eles se sentiam confortáveis em permanecer com o cuff desinflado. Quando tal etapa foi alcançada, o tempo de permanência com cuff desinflado foi gradativamente aumentado. Com isso, foi possível ocluir a cânula de traqueostomia e realizar exercícios vocais para coaptação glótica e selecionar exercícios para maximizar a elevação laríngea, favorecendo a proteção das vias aéreas inferiores. Considerando nossa amostra, quatro pacientes melhoraram mobilidade e força de lábios, língua, bochechas e laringe (Tabela 1).

As técnicas utilizadas permitiram melhora da função de deglutição de saliva e, então, foi iniciada a terapia direta, ou seja, o treino de deglutição com alimentos com volume controlado. A consistência pastosa foi a primeira utilizada, por propiciar um melhor controle oral(13,14). Após desempenho satisfatório, progrediu-se o volume e modificou-se as consistências oferecidas para líquida espessada, líquida fina, semissólida e sólida, respectivamente. Quatro pacientes tiveram a deglutição reabilitada pós-fonoterapia (deglutição funcional) e um paciente teve modificação do grau da disfagia, de grave para moderado (Tabela 1). Desta forma, a maioria dos pacientes foi capaz de receber dieta exclusiva por via oral e apenas um permaneceu com dieta mista, ou seja, gastrostomia e dieta via oral pastosa (Tabela 1).

Outro benefício alcançado com a fonoterapia foi o desmame da cânula da traqueostomia. No presente estudo, quatro pacientes faziam uso de traqueostomia pré-fonoterapia, sendo três com cânula plástica com cuff insuflado e um com cânula metálica. Após a fonoterapia associada à aplicação de toxina botulínica, todos os pacientes tiveram a cânula de traqueostomia removida e a oclusão do traqueostoma (Tabela 1). Adicionalmente, foi possível estabelecer a comunicação oral proporcionando a participação do paciente durante o processo terapêutico, bem como garantindo sua reintegração social e melhora na qualidade de vida.

Em nosso estudo o tempo de acompanhamento dos pacientes variou de três a 12 meses. Tal variação justifica-se pelas diferenças na doença de base, estado clínico, grau da gravidade da disfagia orofaríngea e/ou não comparecimento frequente no ambulatório (devido à distância da residência).

Outro aspecto observado durante o processo terapêutico foi a melhora da função deglutição durante o período do efeito da toxina botulínica. Uma única aplicação da droga foi suficiente para que os quatro pacientes apresentassem condições para a realização da fonoterapia e reintrodução da alimentação por via oral. Apenas um caso necessitou de reaplicação, sendo este um paciente que apresentava doença neurológica degenerativa (Doença de Parkinson). Talvez a associação dos dois tratamentos possa ter evitado a reaplicação da droga em questão e, por isso, novos estudos são necessários. Vários autores referiram que o efeito da toxina botulínica pode variar por um período de três a sete meses(2,4,6,15).

Diante dos resultados encontrados foi possível verificar que a associação dos dois tratamentos viabilizou a melhora da deglutição dos pacientes estudados. Desta forma, é de suma importância que o fonoaudiólogo esteja atento às alternativas de tratamento quanto à redução do excesso de saliva, a fim de integrar a terapia da deglutição ao plano de tratamento do paciente grave, visando a deglutição segura e minimizando os prejuízos pulmonares e nutricionais.

 

COMENTÁRIOS FINAIS

Os benefícios aplicação da toxina botulínica tipo A associada à fonoterapia em pacientes disfágicos graves são: redução do acúmulo de saliva e melhora da função deglutição; melhora da mobilidade e força das estruturas orofaríngeas; reintrodução de alimentos por via oral; retirada da cânula de traqueostomia e oclusão do traqueostoma.

 

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Endereço para correspondência:
Fernanda Teixeira Menezes
R. São José 887/54, Alto da Boa Vista
São Paulo (SP), Brasil, CEP: 04739-001.
E-mail: contato@fernandatmenezes.com.br

Recebido em: 28/7/2011
Aceito em: 19/12/2011
Conflito de interesses: Não

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

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