Comparação dos estímulos clique e CE-chirp® no registro do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico

Resumos

PURPOSE: To compare the latencies and amplitudes of wave V on the Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP) recording obtained with click and CE-chirp® stimuli and the presence or absence of waves I, III and V in high intensities. METHODS: Cross-sectional study with 12 adults with audiometric thresholds <15 dBHL (24 ears) and mean age of 27 years. The parameters used for the recording with both stimuli in intensities of 80, 60, 40, 20 dBnHL were alternate polarity and repetition rate of 27.1 Hz. RESULTS: The CE-chirp® latencies for wave V were longer than click latencies at low intensity levels (20 and 40 dBnHL). At high intensity levels (60 and 80 dBnHL), the opposite occurred. Larger wave V amplitudes were observed with CE-chirp® in all intensity levels, except at 80 dBnHL. CONCLUSION: The CE-chirp® showed shorter latencies than those observed with clicks at high intensity levels and larger amplitudes at all intensity levels, except at 80 dBnHL. The waves I and III tended to disappear with CE-chirp® stimulation.

Evoked potentials, auditory; Evoked potentials, auditory, brain stem; Electrophysiology; Hearing; Hearing tests

ARTIGO ORIGINAL

Comparação dos estímulos clique e CE-chirp^® no registro do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico

Gabriela Ribeiro Ivo Rodrigues^I; Doris Ruthi Lewis^II

^ICentro Audição na Criança, Divisão de Educação e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - DERDIC/PUC-SP - São Paulo (SP), Brasil

^IIFaculdade de Fonoaudiologia, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC-SP - São Paulo (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Comparar as latências e as amplitudes da onda V no registro do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) com os estímulos clique e CE-chirp^® e a presença ou ausência das ondas I, III e V em fortes intensidades.

MÉTODOS: Estudo transversal com 12 adultos com limiares audiométricos <15 dBNA (24 orelhas) e idade média de 27 anos. Os parâmetros utilizados para o registro com os dois estímulos nas intensidades de 80, 60, 40, 20 dBnNA foram polaridade alternada e taxa de repetição de 27,1 Hz.

RESULTADOS: As latências da onda V observadas com CE-chirp^® foram maiores que as observadas com o clique nas intensidades fracas (20 e 40 dBnNA). Já nas intensidades fortes (60 e 80 dBnNA), o oposto ocorreu. Maiores amplitudes foram observadas com o CE-chirp^® em todas as intensidades, exceto em 80 dBnNA.

CONCLUSÃO: O CE-chirp^® apresentou latências mais curtas que as observadas com o clique em fortes intensidades e maiores amplitudes em todas as intensidades, exceto em 80 dBnNA. As ondas I e III tenderam a desaparecer quando o estímulo CE-chirp^® foi utilizado.

Descritores: Potenciais evocados auditivos; Potenciais evocados auditivos do tronco encefálico; Eletrofisiologia; Audição; Testes auditivos

INTRODUÇÃO

Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE) são historicamente registrados com cliques, que, em virtude de seu início abrupto e composição de banda larga, acredita-se ativar uma ampla região da cóclea de forma sincrônica⁽¹⁾.

No entanto, estudos têm mostrado que a resposta ao clique não é totalmente sincronizada. Quando um clique atinge a membrana basilar, a onda sonora resultante leva um tempo considerável para atingir, a partir da base, o ápice da cóclea. O auge da resposta ocorre milésimos de segundos mais tarde nas regiões de baixa frequência do que nas regiões da alta frequência. Por este motivo, as células ao longo da membrana basilar não são estimuladas ao mesmo tempo, resultando em uma despolarização assíncrona dos neurônios. É preciso mais tempo para que a região de baixa frequência possa alcançar o deslocamento máximo atingido na base da cóclea, de modo que todos os neurônios ao longo da membrana basilar despolarizem de forma simultânea^(1-4).

Estas observações revelaram pontos negativos do estímulo clique no registro dos PEATE, mas também sugeriram pontos que poderiam ser modificados na construção de novos estímulos. Alternativas para o clique têm sido desenvolvidas objetivando uma ativação neuronal simultânea ao longo da membrana basilar, e consequentemente o registro de respostas com maior amplitude^(1-4). Este estímulo, denominado chirp, foi primeiramente desenvolvido com base em equações que consideram as propriedades mecânicas da cóclea⁽⁴⁾ e, recentemente, em equações baseadas em bandas derivadas da latência do registro do PEATE em humanos⁽⁵⁾.

Claus Elberling e um grupo de pesquisadores vêm desenvolvendo vários estudos visando construir um modelo de chirp que compense a dispersão temporal da onda sonora na cóclea a partir de equações baseadas nas latências de registros de PEATE em humanos. Patenteado de CE-chirp^® em homenagem a Claus Elberling, este estímulo foi construído com base em modelos reais do tempo de viagem da onda sonora na cóclea humana^(3,5,6).

O CE-chirp^® possui o mesmo espectro de frequência que um clique. A diferença é o tempo de apresentação dos componentes de frequência baixa, média e alta com o objetivo de estimular todas as regiões de frequência da cóclea de forma simultânea. Esta despolarização simultânea de todas as regiões de frequência da cóclea promete maiores amplitudes de resposta no registro do PEATE⁽⁷⁾.

Maiores amplitudes podem ser interessantes para aplicações clínicas, pois podem facilitar a visualização das respostas por parte do avaliador, facilitando a identificação das ondas. Ainda mais na pesquisa dos limiares eletrofisiológicos, já que as amplitudes do PEATE são menores quando se encontram próximas ao limiar auditivo.

Embora a utilização do estímulo chirp seja promissora, antes de pensar sua aplicação na prática clínica é importante documentar os resultados deste novo estímulo em comparação com o tradicional estímulo utilizado. Neste estudo, a latência e a amplitude da onda V de PEATE registrados com os estímulos clique e CE-chirp^® foram comparadas, assim como a presença e a ausência das ondas I, III e V em fortes intensidades.

MÉTODOS

Este estudo foi realizado no Centro Audição na Criança (CeAC), serviço da Divisão de Estudos e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação (DERDIC) da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), e recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (protocolo 316/2008). Todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, consentindo, desta forma, com a realização e divulgação desta pesquisa e de seus resultados, conforme Resolução 196/96.

Participaram deste estudo 12 adultos (seis mulheres e seis homens) com audição normal, na faixa etária de 21 a 30 anos (média 27 anos), totalizando 24 orelhas. A presença de curva timpanométrica do tipo A e limiares audiométricos <15 dBNA antes da avaliação eletrofisiológica da audição foram os critérios de inclusão adotados.

O registro do PEATE com os estímulos clique e CE-chirp^® foi realizado no equipamento Eclipse EP25 ABR system, da marca Interacoustics^®. Os exames foram realizados com os sujeitos em sono natural ou em estado de relaxamento. Os eletrodos de referência foram dispostos nas mastoides direita (A2) e esquerda (A1), e os eletrodos ativo (Fz) e terra (Fpz) na fronte. O registro só foi realizado com a impedância dos eletrodos abaixo de 3 kΩ. Filtros de 100 Hz a 3 kHz foram utilizados durante o registro, e o equipamento realizava uma estimativa constante do ruído residual. O registro era interrompido quando, depois de 800 estímulos, o ruído residual estava abaixo de 40 nV⁽⁸⁾.

Os estímulos clique e CE-chirp^® possuem o mesmo espectro de frequência (350 Hz - 11,3 kHz) e foram apresentados a 27,1 estímulos por segundo na polaridade alternada por meio de fones de inserção ER3A.

O registro do PEATE iniciou com o estímulo clique na intensidade de 80 dBnNA e em seguida as respostas foram registradas nas intensidades de 60, 40 e 20 dBnNA. Após o registro com o estímulo clique, o registro do PEATE com o estímulo CE-chirp^® foi iniciado na mesma orelha. Em seguida, a mesma ordem de registro foi iniciada na outra orelha.

As repostas foram registradas em ambas as orelhas em todas as intensidades pesquisadas (n=24). A amplitude e a latência dos registros foram determinadas pela identificação visual da onda V por um avaliador experiente. Os valores da amplitude foram obtidos pela diferença entre a marcação realizada pelo avaliador no pico positivo e negativo da onda V. A presença/ausência das ondas I, III e V nos dois estímulos testados foi analisada nas intensidades fortes (80 e 60 dBnNA).

A análise estatística foi realizada empregando o teste de Wilcoxon. O nível de significância adotado foi de 0,05 (5%) e os intervalos de confiança construídos com 95% de confiança estatística.

RESULTADOS

O teste de Wilcoxon comparou os resultados da latência e amplitude da onda V entre as orelhas direita e esquerda. Observou-se que as diferenças encontradas entre as orelhas não foram significativas (estímulo CE-chirp^® - latência: p=0,106, p=0,141, p=0,262 e p=0,720, respectivamente para as intensidades de 80, 60, 40 e 20 dBnNA; amplitude: p=0,583, p=0,272, p=0,126 e p=0,433; estímulo clique - latência: p=0,154, p=0,329, p=0,141 e p=0,140, para as intensidades de 80, 60, 40 e 20 dBnNA, respectivamente; amplitude: p=0,695, p=0,388, p=0,367 e p=0,754). Por este motivo, deu-se continuidade à análise dos dados considerando sempre os valores de ambas as orelhas. Desta forma dobrou-se o tamanho amostral e consequentemente ganhou-se em fidedignidade dos resultados, preservando a variabilidade inicial dos dados.

Para cada intensidade, a média, a mediana, o desvio padrão, os quartis e o intervalo de confiança foram calculados para a latência (Tabela 1) e amplitude (Tabela 2) da onda V com os estímulos clique e CE-chirp^®.

O teste de Wilcoxon foi realizado para comparar os valores médios de latência da onda V entre os dois estímulos. A Figura 1 compara as latências observadas entre os estímulos clique e CE-chirp^® nas diferentes intensidades pesquisadas.

Nas intensidades mais fortes (80 e 60 dBnNA) o estímulo CE-chirp^® apresentou latências mais curtas que as observadas no registro com o estímulo clique. Já nas intensidades mais fracas (40 e 20 dBnNA), o contrário ocorreu; estando as latências observadas no registro com o estímulo clique mais curtas que as observadas com o estímulo CE-chirp^®.

Na Figura 2 as diferenças da amplitude da onda V obtidas no registro do PEATE com os estímulos clique e CE-chirp^® foram comparadas pelo teste de Wilcoxon.

Nas intensidades pesquisadas a amplitude da onda V dos registros do PEATE com o estímulo CE-chirp^® foi maior que a amplitude dos registros com o estímulo clique, sendo esta diferença significativa para as intensidades de 60, 40 e 20 dBnNA. A única exceção foi para a intensidade 80 dBnNA.

Quando a presença/ausência das ondas I, III e V foi analisada em fortes intensidades nos dois estímulos, as ondas I e III tenderam a desaparecer com a utilização do estímulo CE-chirp^® (Tabela 3).

A Figura 3 apresenta os traçados do PEATE registrado com os estímulos clique e CE-chirp^® de um dos sujeitos do estudo.

DISCUSSÃO

Neste estudo, as diferenças observadas na comparação entre a latência e amplitude da onda V no registro do PEATE com os estímulos clique e CE-chirp^® foram analisadas em adultos ouvintes. Tanto para o estímulo clique como para o estímulo CE-chirp^®, a média das latências da onda V tornaram-se mais longas à medida que a intensidade diminuiu. Este resultado é esperado e corresponde ao comportamento da latência dos PEATE.

Em fortes intensidades (80 e 60 dBnNA) o estímulo CE-chirp^® apresentou latências de onda V mais curtas que as observadas com o estímulo clique. Resultado semelhante foi relatado por outros autores⁽⁹⁾, que encontraram latências mais curtas no registro do PEATE com o estímulo CE-chirp^® em 50 dBnNA do que com o estímulo clique.

Considerando o desenho do estímulo CE-chirp^®, espera-se que as latências com este estímulo sejam mais curtas que as obtidas no registro do PEATE com o estímulo clique. O CE-chirp^® foi construído para estimular as diferentes regiões da membrana basilar simultaneamente, compensando o tempo de viagem do som na cóclea. Assim, os componentes de frequência baixa são apresentados antes dos componentes de frequência alta, ou seja, antes da referência zero da latência, de modo que latências mais curtas em resposta a este estímulo são realmente esperadas⁽⁹⁾.

As amplitudes observadas com o estímulo CE-chirp^® foram significativamente maiores que as observadas com o estímulo clique em todas as intensidades, exceto em 80 dBnNA. Estes resultados são esperados e são semelhantes aos de estudos anteriores que compararam os estímulos chirp e clique no registro do PEATE^(3,5,6).

De um modo geral, à medida que a intensidade da estimulação diminuía, as amplitudes da onda V no registro do PEATE com o estímulo clique também diminuíram. No entanto, quando o estímulo CE-chirp^® foi utilizado, a amplitude aumentou de 80 para 60 dB, para somente depois decrescer e apresentar comportamento semelhante ao da amplitude com o estímulo clique.

Resultados similares foram apresentados por alguns autores^(2,5). Um estudo⁽⁵⁾ demonstrou que a amplitude do estímulo chirp foi menor em 60 dB do que em 50 dB. Embora a intensidade de 50 dB não tenha sido testada neste estudo, é possível observar que amplitude da onda V aumenta com o estímulo CE-chirp^® enquanto diminui com o estímulo clique, quando a intensidade decresce de 80 para 60 dB.

Estudos sugerem que estes achados são decorrentes do fato de que, com o estímulo CE-chirp^®, em fortes intensidades, há uma propagação mais ampla da onda sonora na cóclea, de modo que regiões que não deveriam responder são estimuladas, resultando em uma super estimulação que reduz a amplitude das respostas^(2,5,7).

Neste estudo, quando a presença/ausência das ondas I, III e V foi analisada em fortes intensidades, as ondas I e III tenderam a desaparecer com a utilização do estímulo CE-chirp^®. Vale ressaltar que as ondas I e III tem um importante valor diagnóstico no registro do PEATE.

A ausência das ondas I e III e o fato de a intensidade ter relação direta com a amplitude da onda V quando chirps são utilizados levou Claus Elberling e seu grupo de pesquisadores a aprimorar o desenho do estímulo CE-chirp^®. Ao observar que chirps de curta duração foram mais efetivos em fortes intensidades e chirps de longa duração mais efetivos em fracas intensidades, esses autores⁽⁷⁾ concluíram que não só o tempo de viagem do som na cóclea deveria ser considerado na construção de um chirp.

Com o objetivo de desenvolver um chirp mais eficiente para o registro do PEATE em humanos, propuseram então um novo modelo chamado "direct approach" ⁽⁹⁾. Este modelo foi baseado em latências do PEATE a CE-chirps^® e a narrow band CE-chirps^® nas frequências de 500 Hz, 1, 2 e 4 kHz registrados em diferentes intensidades em vários adultos ouvintes. Esses dados foram coletados em três clínicas localizadas em diferentes partes do mundo (América do Sul, América do Norte e Escandinávia).

O "direct approach" levou em consideração não somente o tempo de viagem do som na cóclea, mas também as diferentes intensidades, permitindo a construção de um novo modelo. Este novo modelo foi chamado level specific CE-chirp^® e vem sendo testado⁽¹⁰⁾, prometendo superar as limitações do CE-chirp^®.

A rápida evolução de diferentes modelos de chirps é evidente na literatura. Isto é positivo, uma vez que o resultado final é atingir melhorias a serem utilizadas na prática clínica. Por outro lado, a disponibilidade de estímulos pouco testados e ainda em fase de desenvolvimento em equipamentos comercializados é um fator preocupante. A rápida e constante modernização dos equipamentos utilizados no registro dos potenciais evocados auditivos, sem evidências científicas antes de sua comercialização, pode trazer consequências desastrosas para a prática clínica.

Os resultados observados neste estudo juntamente com os resultados de outros estudos mundo afora contribuíram para o aprimoramento do estímulo CE-chirp^®. Por outro lado, pensando na prática clínica, enquanto o aumento de amplitude da onda V facilitando sua identificação é um ponto positivo para a utilização clínica do estímulo CE-chirp^®, a ausência das ondas I e III é uma importante limitação. A utilização do estímulo CE-chirp^® pode ser particularmente interessante nos equipamentos de triagem auditiva neonatal, nos quais maiores amplitudes podem facilitar a detecção automática das respostas, reduzindo o tempo de teste. Bons resultados para esta finalidade já foram relatados^(11,12).

É necessário que o profissional que irá realizar o registro do PEATE tenha em mente as potencialidades e limitações das novas tecnologias disponíveis para este registro. E assim, baseado em achados clínicos e evidências científicas, esteja preparado para utilizar todos os recursos tecnológicos de que dispõe atualmente.

CONCLUSÃO

O estímulo CE-chirp^® apresentou latências mais curtas que as observadas com o clique em fortes intensidades (80 e 60 dBnNA). Ondas V com maiores amplitudes foram observadas no registro do PEATE com o estímulo CE-chirp^® do que com o estímulo clique, exceto em 80 dBnNA. As ondas I e III tenderam a desaparecer quando o estímulo CE-chirp^® foi utilizado.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo apoio concedido (processo: 2008/09716-0).

Recebido em: 26/6/2012

Aceito em: 8/10/2012

Conflito de interesses: Não

Trabalho desenvolvido no Centro Audição na Criança, Divisão de Educação e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - CeAC/DERDIC/PUC-SP - São Paulo (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Jan 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  26 Jun 2012
• Aceito
  08 Out 2012