Controle de qualidade interno de regentes em imunohematologia: aspectos práticos

Internal quality control of immunohematological reagents: practical aspects

REVISÃO / REVISION

Controle de qualidade interno de regentes em imunohematologia - Aspectos práticos

Internal quality control of immunohematological reagents - Practical aspects

Marcia C. Z. Novaretti^I; Valdecir J. Bueno^II; Pedro E. Dorlhiac-Llacer^III; Dalton A. F. Chamone^IV

^IChefe da Divisão de Imuno-hematologia da Fundação Pró-Sangue / Hemocentro de São Paulo; Doutora em hematologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora colaboradora da Disciplina de Hematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IIFarmacêutico-Bioquímico, responsável pelo Controle de Qualidade Interno em Imuno-hematologia da Fundação Pró-Sangue / Hemocentro de São Paulo

^IIIProf. Livre-Docente da disciplina de hematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor Técnico Científico da Fundação Pró-Sangue / Hemocentro de São Paulo

^IVProfessor Titular de Hematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Presidente da Fundação Pró-Sangue / Hemocentro de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A hemoterapia tem buscado incessantemente o aumento da segurança transfusional. Para tanto tem envolvido, dentre outros, a padronização de testes que comprovem a qualidade dos reagentes utilizados nos serviços hemoterápicos, as análises, o uso e a manutenção de equipamentos apropriados e treinamento de funcionários. O controle de qualidade é essencial e indispensável para a obtenção de resultados confiáveis nos ensaios para os quais se destinam. Até o momento, não há descrição pré-estabelecida dos requisitos mínimos para os reagentes utilizados nos testes imuno-hematológicos pelo Ministério da Saúde. Este trabalho tem por objetivo apresentar os aspectos práticos que envolvem o controle de qualidade em imuno-hematologia, além de informações básicas sobre os principais reagentes imuno-hematológicos disponíveis no mercado brasileiro.

Palavras-chave: Controle de qualidade, anticorpos monoclonais, diagnóstico, reagentes de grupos sangüíneos

ABSTRACT

One of the main objectives of transfusion medicine is to promote safe transfusion. Continuous improvement involves the standardization of techniques used for quality control of reagents, adequate equipment evaluation and its maintenance and staff training. Quality control of reagents is critical for achieving reliable results in immunohematological testing. In Brazil, as far as we know, there are no minimum requirements for immunohematological reagent guidelines. This paper has the purpose of describing practical aspects of quality control in imunohematology, as well as providing information on the most common immunohematological reagents available on the Brazilian market.

Keywords: Quality control, monoclonal antibodies, diagnosis, blood group reagents.

Introdução

A Medicina Transfusional tem como objetivo a transfusão segura. O Brasil tem se destacado na América Latina pelo posicionamento de vanguarda quanto à legislação referente ao sangue e aos hemoderivados (1,2,3,4). Paralelamente, o Ministério da Saúde, no âmbito da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) tem desenvolvido estratégias para avaliação da qualidade dos serviços hemoterápicos, e do cumprimento da legislação pertinente (5,6). Entretanto, até o momento, não há descrições dos requisitos mínimos para os reagentes utilizados nos testes imuno-hematológicos na Legislação Brasileira.

Há cerca de 20 anos, um estudo conduzido no Reino Unido, ressaltava a importância da padronização de técnicas e reagentes imuno-hematológicos(7 ) e ainda hoje o tema tem relevância, tanto que uma das metas mobilizadoras nacionais intitulada "Sangue com garantia de qualidade em todos o seu processo até 2003", contempla a implementação de um sistema de controle da qualidade interna em imuno-hematologia e sorologia em unidades hemoterápicas (8,9 ). Obviamente, a busca pelo aprimoramento envolve a padronização de testes que comprovem a qualidade dos reagentes utilizados nos laboratórios onde se realizam as análises, uso e manutenção de equipamentos apropriados e treinamento de funcionários (10,11 ).

Apresentamos a seguir aspectos práticos que envolvem o controle de qualidade em imuno-hematologia, com o intuito de contribuir para a excelência dos testes imuno-hematológicos e facilitar a implementação de outros laboratórios de controle de qualidade congêneres (12).

Didaticamente, o controle de qualidade em imuno-hematologia (CQ-IH) pode ser classificado em interno (CQI-IH) e externo (CQE-IH). Os resultados da CQI-IH são utilizados para determinar se uma prática laboratorial pode ser realizada dentro de condições de aceitabilidade pré-estabelecidas em um serviço hemoterápico. Com esse propósito, os reagentes são testados rotineiramente, por ocasião da aquisição e/ou quando do armazenamento, e durante o uso, uma vez que vários fatores (transporte, armazenamento, temperatura, etc.), podem alterar a qualidade desses produtos (13 ). Já o CQE-IH permite avaliar a proficiência de outros serviços.

Precedendo a implantação de testes de controle de qualidade em imuno-hematologia, é crucial a elaboração de descrição (quadro 1) detalhada e concisa dos insumos empregados.A descrião aqui apresentada foi baseada nas legislações do Conselho Europeu (14 ), do Canadá (15), da Alemanha (16 ) e dos Estados Unidos ( 17,18 ), sejam feitas adaptações para atender às necessidades brasileiras. Por exemplo, no painel de hemácias para identificação de anticorpos irregulares no Brasil deve haver, pelo menos, uma hemácia com antígeno Di(a+); isto porque já foi descrito que, na população brasileira, é relativamente freqüente o encontro de anticorpo anti-Dia (19 ), o que pode ser causa de reação transfusional e/ou doença hemolítica perinatal.(qadro 1)

Quadro 1
- Clique para ampliar

A avaliação da qualidade de reagentes imuno-hematológicos é feita em cinco etapas, a saber:

" Inspeção visual no recebimento- visa observar presença ou ausência de turvação, de hemólise, de partículas estranhas em suspensão, a temperatura de transporte e condições gerais básicas da amostra (rótulo legível, vazamentos e acondicionamento do frasco).

" Análise das embalagens interna (acondiciona o produto) e externas (acondiciona a embalagem interna), conforme disposto pela ANVISA e pelo Código do Consumidor (1,2,3,4,5,6, ).

" Tipo de material usado na confecção da embalagem interna, tipo de conta-gotas e volume médio dispensado gota a gota; e a pera de aspiração e dispersão volumétrica.

Segundo regulamentação do FDA (Food and Drug Administration) (18) os rótulos afixados nos frascos de alguns reagentes imuno-hematológicos devem ser coloridos com o objetivo de melhor identificação e reduzir erros (tabela 1). No Brasil não há legislação a respeito até o momento.

" Análise da bula - deve estar em língua portuguesa e conter: nome do reagente, empresa que o produziu, temperatura de armazenamento, cuidados básicos para garantia da qualidade do produto, uso específico do reagente (em tubo, em gel, em microplaca), natureza do reagente (monoclonal, policlonal, mistura de ambos, albuminoso, salino), metodologia do teste (volume de amostra e reagente, tempo e temperatura de incubação, força de centrifugação, reagentes adicionais necessários, análise dos resultados obtidos, causas de falsos resultados), concentração protéica do produto, tipo de conservante (para o caso de ser azida sódica, também se exige a indicação e os cuidados com o manuseio e desprezo do mesmo), deve conter a frase informativa obrigatória - uso exclusivo "in vitro" e data de fabricação. No caso de reagentes liofilizados, deve informar qual o volume e o diluente necessários para sua correta resuspensão e tempo de validade após reconstituição.

" Testes de qualidade dos reagentes propriamente dito - deve-se testar nas técnicas para as quais os reagentes foram aprovados para uso (tubo, gel, microplacas, lâminas e/ou sistemas automáticos) ( ). Os resultados devem ser claramente identificados como positivo/negativo, e não devem apresentar testes falso-negativos e/ou falso-positivos (18).

Para facilitar o entendimento, apresentaremos as principais características dos reagentes imuno-hematológicos que serão agrupados em: soros identificadores de antígenos eritrocitários, reagentes de glóbulos vermelhos e outros reagentes e os testes para análise de qualidade desses reativos.

1. Reagentes Imuno-hematológicos / soros identificadores de antígenos eritrocitários

Os soros identificadores de antígenos eritrocitários podem ser de natureza policlonal, monoclonal (MoAb) ou ainda, lectinas ( ). Até algumas décadas atrás, os soros utilizados em imuno-hematologia eram basicamente de natureza policlonal. Entretanto, a partir da descrição da produção de anticorpos monoclonais em quantidade ilimitada por Kohler et al ( ), os soros de origem MoAb tornaram-se cada vez mais facilmente disponíveis e, atualmente, os policlonais são raridade ( ) Dentre as vantagens dos soros MoAb destaca-se a ausência de risco de transmissão de agentes infectantes ( ); possibilidade de produção de anticorpos raros ( ); produção de quantidades ilimitadas de anticorpos ( ); ausência de reações positivas indesejáveis decorrentes da presença de anticorpos contaminantes como anti-T, anti-Tn e outros; e a contribuição ímpar para um maior conhecimento dos epítopos (a porção de um antígeno com a qual uma população única e específica de moléculas de anticorpos combina) dos antígenos eritrocitários ( , , , ). Dentre as desvantagens dos reagentes MoAb, temos reações cruzadas, causadas pela especificidade do anticorpo dirigida contra epítopos presentes em diferentes antígenos eritrocitários ( , ), alguns MoAb são temperatura, pH e tempo de incubação dependentes e certos MoAb não podem ser empregados em testes de adsorsão e eluição ( ). Quanto aos soros policlonais, deve-se lembrar que esses reagentes são produzidos a partir de um único indivíduo ou a partir de um pool, mas nem sempre essa informação acompanha o produto. Uma grande desvantagem do uso de soros de origem policlonal é de que a produção desses reagentes muitas vezes implica na hiperimunização de indivíduos para a produção de anticorpos dirigidos contra antígenos eritrocitários. Outro aspecto a ser considerado é de que vários fabricantes podem produzir soro a partir de um mesmo indivíduo, aumentando o risco de uma interpretação errônea de um resultado (por ex.: confirmação de fenotipagem com soros de diferentes procedências pode, na realidade, ser o mesmo reagente).

A produção de reagentes MoAb anti-A, anti-B e anti-AB ( , , ) foi conseguida logo após a publicação dos trabalhos de Kohler et al (23) ( )e mostrou-se útil na prática hemoterápica; Lubenko e Redman em 1989 ( ) relataram que certos soros anti-B monoclonais não aglutinavam hemácias A1Bfraco e Bfraco podendo, nestes casos, levar a erro na classificação ABO, isto é, essas amostras poderiam ser incorretamente classificadas como A e O, respectivamente. Daí ser extremamente importante a informação na bula quanto ao clone (ou clones) utilizados para a produção desses reagentes ( ). Alguns MoAb anti-B eventualmente detectam antígenos B adquiridos que não são detectados por soros anti-B policlonais e nem por outros soros MoAb anti-B, podendo nessas circunstâncias levar a erro de classifcação ABO e eventual risco de reação hemolítica ( , , ). Casos de fenótipo A(B) decorrentes de uso de alguns soros MoAb anti-A também já foram reportados ( ).

Um dos problemas mais freqüentemente encontrados com o uso de soro anti-D monoclonal é a não aglutinação de amostras D-fraco ( ). Recentemente, foi descrita uma técnica que permite o isolamento de variantes de grande afinidade pelo antígeno D, aumentando a potência de reagentes anti-D ( ).

Atualmente são inúmeros os reagentes monoclonais disponíveis para uso em imuno-hematologia: anti-A, anti-B, anti-D anti-Lea, anti-Leb, anti-M, anti-N, anti-C, anti-c, anti-E, anti-e, anti-Cw, anti-K, anti-k, anti-Kpa, anti-Jsb anti-Jka, anti-Jkb, anti-S, anti-P1 e anti-H, dentre outros (47,48,50,51,52,53,54,55 ).

É imprescindível que os soros produzidos comercialmente sejam utilizados exatamente como o especificado pelo fabricante. Um reagente licenciado para uso pela técnica em tubo pode ser inadequado para uso em microplaca. Quando essa informação não for disponível, pode-se consultar a empresa fabricante, devendo a resposta ser formalizada por escrito e mantida no laboratório para controle documental.

Os reagentes para teste rápido em lâmina e em tubo geralmente são anticorpos incompletos potentes, ressuspensos em meio protéico, usados para potencializar a reação antígeno anticorpo. Alguns desses reagentes contem albumina, devendo ser mantidos entre 2 e 8ºC, mas nunca congelados. Falsos resultados podem ser observados em pacientes com teste de antiglobulina direto positivo ( ). Daí o interesse da indústria em modificar quimicamente reagentes para aumentar a sensibilidade dos mesmos.

Os soros de classe IgG quimicamente modificados são produzidos através de redução por compostos sulfidrilas e estabilização por agentes alquilantes (p.ex.: iodoacetamida), permitindo a aglutinação de hemácias resuspensas em meio salino, não necessitando de substâncias potencializadoras. Isso, evita as reações falso-positivas nas amostras com teste de antiglobulina direto (TAD) positivo ( , ). Esses reagentes têm as mesmas indicações que os para teste rápido em lâmina ou em tubo. São mais caros que os reagentes para teste rápido em lâmina ou em tubo, mas podem ser usados em amostras TAD positivas.

Existem ainda soros de classe IgG produzidos após purificação em colunas específicas para determinado anticorpo, que adsorvem e depois eluem o anticorpo. Torna-se vantajoso o uso desses reagentes, pois não há a necessidade de lavagem das hemácias após a etapa de incubação, uma vez que esse soro é virtualmente, livre de outras moléculas de IgG e de outras proteínas (34).

Os reagentes antiglobulina são utilizados em grande parte dos testes imuno-hematológicos podendo ser de origem policlonal e/ou monoclonal ( ). Os reagentes poliespecíficos podem ter coloração esverdeada para facilitar a sua identificação. Ao realizar o controle de qualidade dos reagentes anti-IgG, a avaliação da sua potência é crítica ( ), devendo-se ter o cuidado de selecionar amostras conhecidas com anticorpos anti-Duffy e anti-Kidd em diluições seriadas (34). Já para os reagentes anticomplementares, a avaliação da qualidade é mais complexa. Para avaliar atividade anti-C3, é recomendável o uso do teste em dois estágios com EDTA escolhendo-se amostras com anticorpos anti-Lewis, por serem na sua maioria, IgM e ligarem-se ao complemento.( 57).

As lectinas são extratos obtidos principalmente, a partir de sementes de plantas, que têm a capacidade de reagir com glóbulos vermelhos e por isso são aqui considerados ( ). São proteínas ou glicoproteínas de origem não imune que ligam-se a açúcares, podendo aglutinar e/ou precipitar glicoconjugados ( ). Várias lectinas têm especificidade para antígenos eritrocitários conhecidos, outras aglutinam todas os glóbulos vermelhos (Dolichos biflorus - Anti A1, -Tn e Cad; Ulex europeaus - Anti-H e Vicia graminea - anti-N). Essas últimas podem ser usadas no estudo dos casos de poliaglutinação ( ). Não são raras as reações cruzadas entre lectinas e cada açúcar pode ser relacionado a várias lectinas (57).

Para avaliação da especificidade, reatividade e título dos soros identificadores de antígenos eritrocitários, soros antiglobulina humana e reagente para controle de Rh, são utilizadas suspensões de hemácias com tipagem ABO/Rh conhecidas (tabela 2).

Tabela 2
- Clique para ampliar

Na tabela 3 são apresentados os requisitos mínimos para a aprovação de reagentes imuno-hematológicos quanto à reatividade, título e escore (quando aplicável).

Tabela 3
- Clique para ampliar

2. Reagentes de glóbulos vermelhos

Os reagentes de glóbulos vermelhos utilizados em imuno-hematologia são aqueles indicados para a tipagem reversa ABO, para a pesquisa de anticorpos irregulares, para a identificação de anticorpos irregulares e hemácias sensibilizadas com IgG. Geralmente, os reagentes de glóbulos vermelhos são obtidos a partir de amostra de sangue que é, a seguir lavado para remover anticorpos e outras proteínas plasmáticas e ressuspenso em uma solução de Alsever modificada (preservante, contendo aminoácidos, inosina e ou adenina). Antibióticos, como cloranfenicol e/ou neomicina, podem ser usados para prevenir a contaminação bacteriana. Alguns fabricantes adicionam EDTA (ácido dietilenoaminoacético) à solução de Alsever, como anticoagulante. Entretanto, o EDTA tem atividade anti-complementar, devendo a suspensão de glóbulos vermelhos ser lavada com solução de cloreto de sódio a 0,9%, quando da realização da pesquisa e/ou titulação de hemolisinas. A validade de reagentes de glóbulos varia de 21 a 35 dias, devendo-se respeitar estritamente as recomendações do fabricante ( ).

Existem várias opções de reagentes de glóbulos vermelhos comerciais disponíveis no mercado brasileiro para a tipagem ABO reversa: conjunto de dois frascos (hemácias A1 e B), um conjunto de três frascos (hemácias A1, B e A2) e conjunto de quatro frascos (A1, A2, B e O). A suspensão de glóbulos vermelhos A2 pode auxiliar na detecção de subgrupos de A, apesar de não ser obrigatório o seu uso ( ). Recentemente foi publicado um artigo sobre o impacto da remoção de glóbulos vermelhos A2 na interpretação da classificação ABO ( ). A suspensão de hemácias de grupo sangüíneo O serve como controle para a tipagem reversa facilitando o reconhecimento de outros anticorpos que não o anti-A e o anti-B, além de fatores de agregação de hemácias que não dependentes de reação imunológica.

Para a pesquisa de anticorpos irregulares são empregados conjuntos que podem ser constituídos por dois, três ou quatro frascos de suspensões de glóbulos vermelhos de grupo O, fenotipados para os principais antígenos de sistemas de grupos sangüíneos. O uso desse reagente tem por objetivo, detectar anticorpos produzidos contra antígenos eritrocitários potencial e clinicamente significantes que não anti-A e anti-B. No Brasil, devido à freqüência de anti-Dia é recomendável que pelo menos, uma suspensão de glóbulos seja Di(a+). Os conjuntos com três ou quatro suspensões de hemácias possuem certos antígenos com expressão homozigótica, permitindo a detecção de anticorpos fracos (ex.: anti-Jka, anti-Jkb, anti-Fya, anti-Fyb, etc.).

A identificação de anticorpos irregulares é obrigatória em pacientes receptores de sangue com resultado de pesquisa para anticorpos irregulares positiva (1). É realizada utilizando-se um painel de suspensão de glóbulos vermelhos de grupo sangüíneo O, fenotipados para os antígenos eritrocitários de diferentes sistemas de grupos sangüíneos e, pelo menos, uma suspensão Di(a+). É constituído por um número variável de frascos (de 11 a 20), podendo ainda ser previamente tratado com enzimas proteolíticas (papaína ou ficina). As enzimas potencializam as reações para a identificação de anticorpos Rh, Kidd, Lewis, P e Vel e de crioglutininas de especificidade anti-I, anti-i e anti-HI. As hemácias tratadas com ficina ou papaína não reagem com a maioria das amostras de anti-Fya, anti-M, anti-N e anti-Pr positivas ( ).

Com o objetivo de validação dos testes de Coombs direto e indireto, cujos resultados foram negativos, é utilizado outro reagente de glóbulos vermelhos, constituído por um frasco contendo suspensão de hemácias sensibilizadas por anticorpos IgG. A obtenção de uma reação positiva após a adição deste reagente, assegura que o procedimento foi adequadamente realizado, que o reagente de Coombs foi adicionado e que sua atividade anti-IgG está preservada.

A inspeção dos reagentes de glóbulos vermelhos é feita após repouso de, aproximadamente, 24 horas em refrigerador ou câmara fria com temperatura controlada, para que ocorra a precipitação e acomodação das hemácias apenas por influência da força da gravidade. Deve-se também observar se há depósito de partículas estranhas ( ). O fenótipo apresentado nos diagramas que acompanham os reagentes que compõem os reagentes para pesquisa e identificação de anticorpos irregulares devem ser confirmados por laudo e/ou certificados de qualidade apresentados pelos fabricantes.

Outros reagentes correlatos

Fazem parte desse grupo, reagentes e correlatos rotineiramente utilizados em imuno-hematologia como a albumina bovina, a solução de baixa força iônica, o polietilenoglicol, os conjuntos para eluato, dentre outros.

A albumina bovina é o mais antigo reagente utilizado para a potencialização de reação antígeno-anticorpo (34). Para a análise desse reagente, são feitos testes com hemácias não sensibilizadas (teste de antiglobulina direto negativo), para verificar se o reagente promove hemaglutinação sem a presença de anticorpos específicos e conhecidos para as amostras escolhidas. O reagente não pode formar grumos, empilhamento de hemácias (hemácias em "rouleaux") ou promover hemólise. Existem inúmeros relatos de autoanticorpos que reagem somente na presença de albumina bovina ( ), sendo necessário na análise de qualidade dessa substância potencializadora, cuidado especial para avaliar estas situações, que não são incomuns. Para tanto, albumina bovina a 22% é adicionada a cinco amostras de suspensão de hemácias não sensibilizadas.

O reagente de polietilenoglicol ou P.E.G. foi descrito por Nance e Garraty como potencializador de reações antígeno-anticorpo ( ), sendo superior à albumina na identificação de anticorpos irregulares ( ). A análise de qualidade das formulações com P.E.G. envolvem testes de reatividade e especificidade, sendo utilizadas diferentes suspensões de hemácias para os ensaios de reatividade (E+e+), Fy(a+b+) e Le(a+b+) e especificidade (E-e+), Fy(a-b+) e Le(a-b+). Amostras selecionadas que contenham anticorpos anti-E, anti-Fya e anti-Leb com título = 1 são testadas para verificar a intensidade de aglutinação das reações antígeno-anticorpo.

Os testes de eluato são indicados em várias situações como: na identificação soro com anticorpos de várias especificidades, na confirmação da presença de antígenos eritrocitários fracos, na identificação de anticorpos envolvidos em doença hemolítica do recém-nascido, em reações hemolíticas transfusionais e na investigação de anticorpos em anemia hemolítica auto-imune. Os conjuntos para eluato comerciais devem permitir que as moléculas de anticorpos sejam dissociadas das hemácias e, ao mesmo tempo, preservar os antígenos eritrocitários (34). A avaliação da qualidade do conjunto para testes de eluato é feita de forma que, se com o uso do produto for possível realizar a eluição, conservando as características de um anticorpo já conhecido, permitindo sua identificação, o produto é liberado para uso.

O difosfato de cloroquina também pode ser empregado nos testes de eluato sendo testado de forma semelhante aos testes acima descritos para análise de conjuntos para testes de eluato comerciais.

Para finalizar, ressaltamos que, a implantação do controle de qualidade em imuno-hematologia para os reagentes rotineiramente empregados requer apenas os mesmos recursos já disponíveis para a execução dos testes imuno-hematológicos, e que certamente contribuirá para a melhoria da qualidade dos serviços hemoterápicos.

Recebido: 13/04/2002

Aceito: 05/11/2002

• ¹
  Brasil. Portaria nº 1376 de 19 de novembro de 1993. www.anvisa.gov.br/sangue/legis/portarias.htm
• ²
  Brasil. Portaria no. 2135 de 22 de dezembro de 1994. www.anvisa.gov.br/sangue/legis/portarias.htm
• ³
  Brasil. Lei 10.205 de 21 de março de 2001. www.anvisa.gov.br/sangue/legis/leis.htm
• ⁴
  Brasil. Portaria n° 262 de 5 de fevereiro de 2002. www.anvisa.gov.br/sangue/legis/portarias.htm
• ⁵
  Brasil. Portaria 121, 24 de novembro de 1994. www.anvisa.gov.br/sangue/legis/portarias.htm
• ⁶
  Brasil. Portaria 127, 08 de dezembro de 1995. www.anvisa.gov.br/sangue/legis/portarias.htm
• ⁷
  Holburn AM, England, JM. The U.K. national external quality assessment scheme in blood group serology. Compatibility testing 1979-1980: trends and performance in relation to practice in antiglobulin testing Clin Lab Haematol. 1982. 4(2):155-67.
• ⁸
  Brasil. Sangue e Hemoderivados Meta Mobilizadora Nacional. www.anvisa.gov.br/sangue/meta/index.htm
• ⁹
  Brasil. Sangue e Hemoderivados Meta Mobilizadora Nacional. www.anvisa.gov.br/sangue/meta/meta5.htm
• ¹⁰
  Koepke JA Thakur, K. Laboratory proficiency in blood banking: the variability of blood bank reagents for blood typing Vox Sang. 1972. 22(3):222-8.
• ¹¹
  Grindon AJ, Eska PL. Error rate, precision, and accuracy in immunohematology Transfusion. 1977. 17(50):425-30.
• ¹²
  Morganti L, Bellis T, Andreoli MA, Zago-Novaretti, MCZ, Dorlhiac-Llacer, PE, Chamone,DAF. Quality control in blood group reagents: a Brazilian experience Vox Sang. 1998, 74(s1):1634.
• ¹³
  Novaretti MCZ, Morganti lL, Bellis Tl, Andreoli, MA, , Dorlhiac-Llacer, PE, Chamone, DAF. Análise do controle de qualidade em reagentes imuno-hematológicos Rev. Bras. Hemat. Hemoter 1996. 18:390.
• ¹⁴
  Novaretti MCZ, Morganti L, Bellis Tl, Andreoli, MA, , Dorlhiac-Llacer, PE, Chamone, DAF. Análise do controle de qualidade em reagentes imuno-hematológicos Rev. Bras. Hemat. Hemoter. 1996. 18:390.
• ¹⁵
  Canada. Canadian General Standards Board.CGSB106.4-M86. 1976. 1-38p.
• ¹⁶
  Frey-Wettstein M, Barandun S, Bucher U, Butler R, Metaxas M. Diebluttransfusion ein Vademecum Karger, Munchen. 1986. 236pp.
• ¹⁷
  Code of Federal Regulations. Food and Drugs Administration. Parts 600 to 799. US Government Printing Office. Washington, 1997. 101-111.
• ¹⁸
  Code of Federal regulations. Additional Standards for diagnostic substances for laboratory. Food and Drugs Administration. Parts 600 to 799. US Government Printing Office. Washington. 2001. p.110-121.
• ¹⁹
  Nocvaretti MCZ, Soares MAC, Silveira EJ, Dorlhiac-Llacer, PE, Chamone, DAF. Anti-Diego A in multiple transfused patients Rev. Paul. Med. 1992.27(1):31.
• ²⁰
  Grinover AP. Código de Defesa do Consumidor 7ª edição Forense Univ. 1062pp.
• ²¹
  Morley G. Quality control with automated blood grouping equipment Med Lab Sci. 1983.40(3):243-53.
• ²²
  Andreoli MA, Bellis T, Morganti L, Zago-Novaretti, MCZ, Dorlhiac-Llacer, PE, Chamone, DAF. Importância do controle de qualidade dos reagentes imuno-hematológicos anti-A, Anti-A e Anti-H na determinação dos subgrupos de A. Boletim de Hematologia, 1997, 249.
• ²³
  Kohler G, Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity Nature. 1975. 256(5517):495-7.
• ²⁴
  Beardsley T. Blood-typing reagents. Monoclonal product on UK market Nature. 1983. 301(5897):187.
• ²⁵
  Siegel DL. Recombinant Monoclonal antibody technology Transf Clin Biol. 2002. 9(1):15-22.
• ²⁶
  Voak D. Monoclonal Antibodies as blood grouping reagents Baillieres Clin Haematol 1990. 3(2):219-42.
• ²⁷
  Voak D, Sacks S, Alderson T, Takei F, Lennox E, Jarvis J, Milstein C, Darnborough J. Monoclonal anti-A from a hybrid-myeloma: evaluation as a grouping reagent Vox Sang 1980. 39(3):134-40.
• ²⁸
  Lomas C, Tippet P, Thompson KM, Melamed MD, Hughes-Jones N. Demonstration of seven epitopes on the Rh antigen D using human monoclonal anti-D antibodies and red cells from D categories Vox Sang. 1989. 57(4):261-4.
• ²⁹
  Lomas C, Grassman W, Ford D, Watt J, Gooch A, Jones J, Beolet Stern D, Wallace M, Tippet P. FPTT is a low incidence Rh antigen associated with a few partial Rh D phenotype, DFR Transfusion 1994. 34(7):612-6.
• ³⁰
  Lomas C, Mc Coll K, Tippet P. Further complexities of the Rh antigen D disclosed by testing category Dll cells with monoclonal anti-D Transfus Med. 1993. 39(1):67-9.
• ³¹
  Tipper P, Lomas-Francis C, Wallace M. The Rh antigen D: partial D antigens and associated low incidence antigens Vox Sang. 1996. 70(3):123-31.
• ³²
  Steiner LA, Eisen HN. The relative affinity of antibodies synthetized in the seconda response. J Exp Med. 1967. 126(6):1185-205.
• ³³
  Fraser RH, Inglis G, Allan JC, Murphy MT, llan EK, Mackie A, Mitchellr. Murine monoclonal antibody with anti-e-like specificity: suitable for screening for e-negative cells Transfusion. 1990. 30(3):226-9.
• ³⁴
  Issitt PD, Anstee DJ. Applied blood group serology. 4th ed Montgomery Scientific Publications, Durhan. USA. 1998. 1208pp.
• ³⁵
  Munro AC, Inglis G, Blue A, Sheridan R, Mitchell R. Mouse monoclonal anti-A and anti-B as routine blood grouping reagents: an evaluation Med Lab Sci. 1982. 39(2):123-7.
• ³⁶
  Branstable CJ, Bodmer WF, Brown G, Galfre G, Milstein C, Willian AF, Ziegler A. Production of monoclonal antibodies to group A erythrocyte HLA and other human cells surface antigens-new tool for genetic analysis Cell. 1978. 14(1):9-20.
• ³⁷
  Voak D, Lennox E, Sacks S, Milstein C, Darnborough J. Monoclonal anti-A and anti-B: development as cost-effective reagents Med Lab Sci. 1982. 39(2):109-122.
• ³⁸
  Lubenko A. Monoclonal Antibodies against Human Red Blood Cells and Related antigens Paris: Librairie Arnette, 1987, p.161.
• ³⁹
  Lubenko A, Redman M. Weak B antigens and heterogeneity of monoclonal anti-B reagents Vox Sang. 1989.57(4):275.
• ⁴⁰
  Lubenko A, Redman M, Contreras M. ISBT Wokshop on RBC monoclonal antibodies: report on g2 (anti-B, -AB) antibodies Rev. Franc. Transf. Immunohematol. 1987. 30(5):303-13.
• ⁴¹
  Beck ML, Kirkegaard J, Korth J, Judd WJ. Monoclonal anti-B reagents and the acquired B phenotype Transfusion. 1993. 33(7):964.
• ⁴²
  Garraty G, Arndt P, Co A, Rodberg, K. Furmanski M. Fatal hemolytic reaction resulting from ABO mistyping of a patient with acquired B antigen detectable only by some monoclonal anti-B reagents Transfusion. 1996. 36(4):351-7.
• ⁴³
  Epstein JS. Detection of acquired B antigen by monoclonal anti-B blood group reagents Transfusion. 1997. 37(1):103-5.
• ⁴⁴
  Beck ML, Korth J, Kirkegaard J, Pierce S. Anomalous results of ABO blood grouping with monoclonal reagents Transfusion. 1993. 33(7):624.
• ⁴⁵
  Lubenko A, Johnson A. Flow cytometric analysis of 68 monoclonal anti-D Transfus Clin Biol. 1996. 3(6):415-7.
• ⁴⁶
  Prouxl C, Boyer L, ST, Armour I, Bazin R, Lemieux R. Higher affinity human D moAh prepared by light-chain shuffing and selected by fage display Transfusion. 2002. 42:59-65.
• ⁴⁷
  Scott ML, Voak D. Monoclonal antibodies to Rh D-development and uses Vox Sang. 2000. 78 (supp 2):79-82.
• ⁴⁸
  Thompson K, Barden G, Sutherland J, Beldon I, Melamed M. Human monoclonal antibodies to C, c, E and G antigens of Rh system Immunology. 1990. 71(3):323-7.
• ⁴⁹
  Rouger P, Noizat-Pirenne F, Le Pennec, PY. Avances dans l'utilisation des anticorps monoclonaux pour le test de groupe sanguin Transfus. Clin. Biol. 1997. 4(4):345-9.
• ⁵⁰
  Messeter L, Brodin T, Chester MA, Karlsson KA, Zopf D, Lundblad A. Immunochemical characterization of monoclonal anti-Leb blood group reagent Vox Sang. 1984. 46(2):66-74.
• ⁵¹
  Sonneborn HH, Uthemann H, Munro AC, Bruce M, Fraser RH, Inglis G. Reactivity of monoclonal antibodies directed against blood group antigens M and N Dev. Biol. Stand. 1984. 57:61-8.
• ⁵²
  Strobel E. Comparison of monoclonal and polyclonal anti-P1 reagents Clin Lab. 2001. 47(5-6):249-55.
• ⁵³
  Nakajima T, Yazawa S, Miyzaki S, Furukawa K. Immunochemical characterization of anti-H monoclonal antibodies obtained from a mouse immunized with human saliva J. Immunol. Methods. 1993. 159(1-2):261-7.
• ⁵⁴
  Rouger P, Tsikas G, Gane P, Oriol R, Salmon C. Immunological approach of anti-H (9), anti-Lewis (6), anti-P (3) and anti-Pr (1) monoclonal antibodies Rev. Transfus. Immunohematol. 1987. 30(5):663-9.
• ⁵⁵
  Halverson GR, Chaudhuri A, Huang T, Yazdanbakhsh K, Reid MF. Immunisation of transgenic mice for production of MoAbs directed at polymorphic blood group antigens Transfusion. 2001. 41(11):1393-6.
• ⁵⁶
  White WD, Issitt, CH, McGuire D. Evaluation of the use of albumin controls in Rh phenotyping Transfusion. 1974. 14(1):67-71.
• ⁵⁷
  Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Blood Trasnfusion in Clinical Practice 10th ed. Blackwell Science. London. 1997. 754pp.
• ⁵⁸
  Romans P, Tilley CA, Crookston MC, Falk RE, Dorrington KJ. Conversion of incomplete antibodies to direct agglutination of by reduction; evidence for segmental flexibility within the Fc fragment of immunoglobulin G. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1977. 74 (6):2531-5.
• ⁵⁹
  Food and Drug Administration. Revision to requirements for licensed Anti-globulin and Blood grouping reagents. HHS. Direct final Rule. Fed Regist. 2000. 12,65:77497-9.
• ⁶⁰
  Gardner B, Ghosh S, Brazier DM, Holburn AM. Quantitative quality control of antiglobulin reagents Clin. Lab. Haematol. 1983. 5(2):215-9.
• ⁶¹
  Bird GWG. Lectins in immunohematology Transfus. Med. Rev. 1989. 3(1):55-62.
• ⁶²
  Blanchard D. Biochemical approaches to the detection and characterization of membrane proteins carrying blood group determinants Transfus. Clin. Bliol. 1995. 2(4):217-22.
• ⁶³
  Judd WJ. The role of lectins in blood group serology Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 1980. 12(3):171-214.
• ⁶⁴
  Roy TCF, Nicholson GS, Ala FA. Blood grouping reagents. Preparationand application methods WHO Regional Publications, Eastern Mediterranean series. 1993. 5.pp.87.
• ⁶⁵
  Zago MC, Prado SS, Oliveira VCP, Soares MAC, Dorlhiac-Llacer PE, DAF. Significado clínico de anti-A₁ em soro de indivíduos A₂;, A₂B, A₃e A₃B Linha Direta. 1991.(2):27.
• ⁶⁶
  Chiaroni J, Andreu G, Aznar R, Béolet M, Cherby C, Cornillot C. Impact de la suppression de hématies-test A² et du serum-test anti-A, -B on l'interprétation du groupage sanguine ABO Transfus. Clin. Biol. 2001. 8(4):381-9.
• ⁶⁷
  Novaretti MCZ, Sayed MEA, Jens E, Dorlhiac-Llacer PE, Chamone DAF. Estudo comparativo de quarto diferentes métodos na identificação de anticorpos irregulares Rev. Bras. Hemat. Hemoter. 1994. 16(165):304.
• ⁶⁸
  Novaretti MCZ, Morganti L, Andreoli MA, Bellis T, Dorlhiac-Llacer PE, Chamone DAF. Controle de qualidade de reagentes de glóbulos vermelhos para detecção e identificação de anticorpos irregulares: experiência da Fundação Poró-Sangue/Hemocentro de São Paulo Boletim de hematologia. 1997. 251.
• ⁶⁹
  Hossaini AA, Burkhart CR, Hooper GS. A further example of the non-immune auto-agglutinating property of serum Transfusion. 1965. 5(5):461-4.
• ⁷⁰
  Nance S, Garraty G. A new potentior of red blood cell antigen-antibody reactions Am. J. Clin. Pathol. 1987. 87(5):633-5.
• ⁷¹
  Novaretti MCZ, Jens E, Filho EC, Dorlhiac-Llacer PE, Chamone DAF. Comparison of tube and gel techniques for antibody identification Immunohematology. 2000. 16(4):138-141.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Dez 2002

Histórico

• Recebido
  13 Abr 2002
• Aceito
  05 Nov 2002