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Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia

Print version ISSN 1516-8484

Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.27 no.4 São José do Rio Preto Oct./Dec. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-84842005000400003 

ARTIGO ARTICLE

 

LLC: Critérios diagnósticos, imunofenotipagem e diagnóstico diferencial

 

CLL: Diagnostic criteria, immunophenotyping and differential diagnosis

 

 

Irene Lorand-Metze

Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O diagnóstico da LLC é baseado em dados do hemograma e da imunofenotipagem dos linfócitos periféricos: linfocitose acima de 5 (ou 10) x 109/L com fenótipo CD19, CD5, CD23 e expressão fraca de imunoglobulinas de superfície monoclonais. A expressão de CD38 ocorre em cerca da metade dos casos e tem relação com o estado não mutado de Ig V. A biópsia de medula só deverá ser realizada antes do tratamento ou quando os dois exames acima não permitirem um diagnóstico definitivo. O diagnóstico diferencial é com os outros linfomas B indolentes, que freqüentemente apresentam células neoplásicas circulantes. Este diagnóstico diferencial é baseado na imunofenotipagem, biópsia de medula ou linfonodo.

Palavras-chave: Leucemia linfóide crônica; diagnóstico; imunofenotipagem; síndromes linfoproliferativas.


ABSTRACT

The diagnosis of CLL is based on the finding of peripheral lymphocytosis of over 5 (or 10) x 109/L presenting the CD19, CD5, CD23 phenotype and a weak monoclonal expression of membrane immunoglobulins. The CD38 expression is observed in half of the cases and is correlated with the unmutated status of the Ig V gene. Bone marrow biopsy should only be performed before starting treatment or if necessary for the differential diagnosis with other low-grade lymphomas. This differential diagnosis is based on the morphology of circulating lymphocytes, their immunophenotypes and pattern of bone marrow infiltration.

Key words: Chronic lymphocytic leukemia; diagnosis; phenotype; lymphoproliferative syndromes.


 

 

Introdução

Segundo a classificação OMS vigente,1 a LLC é uma neoplasia de linhagem B, periférica. O diagnóstico é feito quando o paciente apresenta linfocitose persistente acima de 10 x 109/L e linfocitose > 40% no mielograma, independente da presença ou não de linfonodomegalia, hepato e/ou esplenomegalia, anemia e/ou plaquetopenia. Raramente pode se apresentar apenas como tumor nodal ou extranodal, sem infiltração medular e linfocitose periférica. O cut-off de 5 x 109/L e linfocitose > 30% no mielograma também tem sido largamente usado. Esta discrepância é principalmente devida à ocorrência de linfocitose B monoclonal benigna ou de significado indeterminado (ver capítulo à frente). Em relação a este dado, a LLC também apresenta um contínuo de lesões clonais precoces, estáveis ou com regressão espontânea como é observado nas gamopatias monoclonais e na gastrite pelo H. pylori / linfoma MALT. Por isso, e pelo fato de que as LLC de estádio Binet A’ (com linfocitose abaixo de 30 x 109/L) não necessitam de tratamento, o cut-off usado não é um elemento essencial para o prognóstico do paciente. Na situação de linfocitoses clonais discretas, onde não encontramos organomegalias, o paciente deverá ser detalhadamente esclarecido sobre o potencial evolutivo desta linfocitose, bem como do impacto deste achado sobre o seu risco (já que pacientes com esta linfocitose têm sobrevida igual à da população geral sem linfocitose).

A morfologia das células neoplásicas é semelhante à de linfócitos normais. Porém, geralmente se encontra até 2% de pró-linfócitos ou blastos (células maiores com nucléolos e citoplasma mais amplos). Na forma atípica, os pró-linfócitos podem representar 10%-55%. É comum a ocorrência de restos celulares (manchas de Gumprecht). A presença de células linfóides clivadas sugere o diagnóstico de linfoma folicular.2 Por outro lado, células com morfologia de células linfoplasmocitárias indicam tratar-se de um linfoma linfoplasmocítico.3,4 Por esta razão, o diagnóstico de LLC depende da determinação do imunofenótipo dos linfócitos circulantes.

O estudo da medula óssea (citologia e histologia) só é necessário quando se trata de linfocitoses discretas, isoladas, sem quadro clínico inequívoco. A histologia de medula óssea também pode ajudar no diagnóstico diferencial com alguns outros linfomas indolentes leucemizados (Tabela 1).1

Tem-se atribuído aos achados da biópsia de medula óssea um valor prognóstico, já que uma infiltração focal (central paratrabecular é rara) ou intersticial indica menor massa tumoral. Mas este dado isolado tem valor reduzido quando comparado com os parâmetros prognósticos bioquímicos e moleculares, bem como o estadiamento. Num artigo de revisão da Clínica Mayo5 se recomenda que o estudo da medula óssea só deve ser feito antes de se iniciar quimioterapia.

 

Imunofenotipagem

Juntamente com o quadro clínico e os dados do hemograma, a imunofenotipagem é a principal avaliação diagnóstica e permite o diagnóstico diferencial com as outras síndromes linfoproliferativas.1

O painel usado no citômetro de fluxo pode ser de duas ou de três cores. O que é importante, quando a linfocitose está abaixo de 30 x 109/L, é que se adquira pelo menos 10.000 células (ou mais) no gate de linfócitos, para se ter uma análise confiável. É importante também que se lave o pellet de leucócitos antes de se agregarem os anticorpos anticadeias leves (ou pesadas) de imunoglobulinas.6

Os linfócitos da LLC expressam CD19, CD5, CD23 e, fracamente, imunoglobulinas de superfície com caráter clonal (só cadeia kappa ou só lambda).1 A expressão de CD79b e CD22 é fraca ou ausente. FMC7 sempre é negativo. Estes achados permitem fazer o diagnóstico diferencial com outros linfomas B leucemizados.

A expressão de CD38 é variável. Em 1999, Damle et al7 demonstraram que tanto a porcentagem de células CD38+ quanto a intensidade média de fluorescência da expressão deste antígeno tinham forte correlação inversa com a porcentagem de mutações do gene V (VH e VL) das imunoglobulinas. De fato, havia dois grupos com expressão significativamente diferente e que correspondiam ao tipo não mutado (>30% células CD38+) e o tipo não mutado, embora alguns não mutados tivessem baixa expressão deste antígeno. Estes autores verificaram que o perfil de expressão do CD38 permanece constante ao longo da doença, o que não foi confirmado em outros trabalhos. Dados mais recentes de perfil de expressão gênica demonstram, porém, que se trata de duas formas variantes originárias da mesma célula-tronco, e não de duas doenças como se tem questionado.8

Estudando-se concomitantemente os linfócitos T (CD4 e CD8) no sangue periférico, com o intuito inclusive de excluir linfoproliferações T, nota-se que eles freqüentemente estão aumentados, especialmente os CD3 / CD8 , o que pode expressar um mecanismo de reação do hospedeiro contra o tumor.9 Nota-se uma correlação inversa, especialmente dos CD3/CD8 com o estádio da doença.

 

Diagnóstico diferencial

Os principais diagnósticos diferenciais da LLC estão na tabela 1. Vê-se que, com a morfologia do sangue periférico e um painel pequeno de anticorpos, pode-se facilmente fazer o diagnóstico de LLC. Para confirmar os principais diagnósticos diferenciais, poucos anticorpos a mais são necessários. A histologia de medula óssea é importante para o diagnóstico diferencial apenas do linfoma linfoplasmocítico CD5+. Este exame apresenta também subsídios diagnósticos importantes no linfoma esplênico e da tricoleucemia.

Se o caso ainda permanecer inconclusivo, pode-se realizar exame histológico de linfonodos.

O diagnóstico diferencial mais difícil e controverso é o do linfoma linfoplasmocítico leucemizado. Este tipo de linfoma é razoavelmente freqüente no nosso meio. Acomete predominantemente medula óssea e baço. No sangue periférico podemos ter pancitopenia, mas também linfocitose. A morfologia das células neoplásicas circulantes não é diagnóstica por si só. Freqüentemente o paciente tem um pico monoclonal de imunoglobulinas (não só IgM), ou anemia hemolítica auto-imune. Num estudo recente, todos os casos foram positivos para CD19, CD20 e CD52 à citometria de fluxo. CD79b foi positivo em 85%, CD23 em 61% dos casos, CD38 em 48% dos casos e apenas 5% apresentaram expressão de CD5.4 Mas outros autores referem que este antígeno pode ser expresso em até 20% dos casos.3 A histologia de medula óssea é característica: geralmente intersticial, acompanhado de intensa neoformação de vasos e fibrose.

 

Referências Bibliográficas

1. Müller-Hermelink HK, Catovsky D, Montserrat E, Harris NL. Chronic lymphocytic leukaemia / small lymphocytic lymphoma - in: WHO Classification of Tumours; Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. Eds. IARC Press 2001;127-130.        [ Links ]

2. Gonzalez H, Maloum K, Remy F et al. Cleaved lymphocytes in chronic lymphocytic leukemia: a detailed retrospective analysis of diagnostic features. Leukemia & Lymphoma 2002;43:555-564.        [ Links ]

3. Owen RG, Barrans SL, Richards SJ et al. Waldenström macro-globulinemia: development of diagnostic criteria and identification of prognostic factors. Am J Clin Pathol 2001;116:420-428.        [ Links ]

4. Konoplev S, Medeiros LJ, Bueso-Ramos CE et al. Immunophenotypic profile of lymphoplasmacytic lymphoma/Waldenström macro-globu-linemia. Am J Clin Pathol 2005;124:414-420.        [ Links ]

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Endereço para correspondência:
Irene Lorand-Metze
Hemocentro – Unicamp
Rua Carlos Chagas, 480
Caixa Postal 6198
13081-970 – Campinas-SP
E-mail: ilmetze@unicamp.br