LLC: critérios diagnósticos, imunofenotipagem e diagnóstico diferencial

CLL: diagnostic criteria, immunophenotyping and differential diagnosis

ARTIGO ARTICLE

LLC: Critérios diagnósticos, imunofenotipagem e diagnóstico diferencial

CLL: Diagnostic criteria, immunophenotyping and differential diagnosis

Irene Lorand-Metze

Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas

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RESUMO

O diagnóstico da LLC é baseado em dados do hemograma e da imunofenotipagem dos linfócitos periféricos: linfocitose acima de 5 (ou 10) x 10⁹/L com fenótipo CD19, CD5, CD23 e expressão fraca de imunoglobulinas de superfície monoclonais. A expressão de CD38 ocorre em cerca da metade dos casos e tem relação com o estado não mutado de Ig V. A biópsia de medula só deverá ser realizada antes do tratamento ou quando os dois exames acima não permitirem um diagnóstico definitivo. O diagnóstico diferencial é com os outros linfomas B indolentes, que freqüentemente apresentam células neoplásicas circulantes. Este diagnóstico diferencial é baseado na imunofenotipagem, biópsia de medula ou linfonodo.

Palavras-chave: Leucemia linfóide crônica; diagnóstico; imunofenotipagem; síndromes linfoproliferativas.

ABSTRACT

The diagnosis of CLL is based on the finding of peripheral lymphocytosis of over 5 (or 10) x 10⁹/L presenting the CD19, CD5, CD23 phenotype and a weak monoclonal expression of membrane immunoglobulins. The CD38 expression is observed in half of the cases and is correlated with the unmutated status of the Ig V gene. Bone marrow biopsy should only be performed before starting treatment or if necessary for the differential diagnosis with other low-grade lymphomas. This differential diagnosis is based on the morphology of circulating lymphocytes, their immunophenotypes and pattern of bone marrow infiltration.

Key words: Chronic lymphocytic leukemia; diagnosis; phenotype; lymphoproliferative syndromes.

Introdução

Segundo a classificação OMS vigente,¹ a LLC é uma neoplasia de linhagem B, periférica. O diagnóstico é feito quando o paciente apresenta linfocitose persistente acima de 10 x 10⁹/L e linfocitose > 40% no mielograma, independente da presença ou não de linfonodomegalia, hepato e/ou esplenomegalia, anemia e/ou plaquetopenia. Raramente pode se apresentar apenas como tumor nodal ou extranodal, sem infiltração medular e linfocitose periférica. O cut-off de 5 x 10⁹/L e linfocitose > 30% no mielograma também tem sido largamente usado. Esta discrepância é principalmente devida à ocorrência de linfocitose B monoclonal benigna ou de significado indeterminado (ver capítulo à frente). Em relação a este dado, a LLC também apresenta um contínuo de lesões clonais precoces, estáveis ou com regressão espontânea como é observado nas gamopatias monoclonais e na gastrite pelo H. pylori / linfoma MALT. Por isso, e pelo fato de que as LLC de estádio Binet A’ (com linfocitose abaixo de 30 x 10⁹/L) não necessitam de tratamento, o cut-off usado não é um elemento essencial para o prognóstico do paciente. Na situação de linfocitoses clonais discretas, onde não encontramos organomegalias, o paciente deverá ser detalhadamente esclarecido sobre o potencial evolutivo desta linfocitose, bem como do impacto deste achado sobre o seu risco (já que pacientes com esta linfocitose têm sobrevida igual à da população geral sem linfocitose).

A morfologia das células neoplásicas é semelhante à de linfócitos normais. Porém, geralmente se encontra até 2% de pró-linfócitos ou blastos (células maiores com nucléolos e citoplasma mais amplos). Na forma atípica, os pró-linfócitos podem representar 10%-55%. É comum a ocorrência de restos celulares (manchas de Gumprecht). A presença de células linfóides clivadas sugere o diagnóstico de linfoma folicular.² Por outro lado, células com morfologia de células linfoplasmocitárias indicam tratar-se de um linfoma linfoplasmocítico.^3,4 Por esta razão, o diagnóstico de LLC depende da determinação do imunofenótipo dos linfócitos circulantes.

O estudo da medula óssea (citologia e histologia) só é necessário quando se trata de linfocitoses discretas, isoladas, sem quadro clínico inequívoco. A histologia de medula óssea também pode ajudar no diagnóstico diferencial com alguns outros linfomas indolentes leucemizados (Tabela 1).¹

Tem-se atribuído aos achados da biópsia de medula óssea um valor prognóstico, já que uma infiltração focal (central paratrabecular é rara) ou intersticial indica menor massa tumoral. Mas este dado isolado tem valor reduzido quando comparado com os parâmetros prognósticos bioquímicos e moleculares, bem como o estadiamento. Num artigo de revisão da Clínica Mayo⁵ se recomenda que o estudo da medula óssea só deve ser feito antes de se iniciar quimioterapia.

Imunofenotipagem

Juntamente com o quadro clínico e os dados do hemograma, a imunofenotipagem é a principal avaliação diagnóstica e permite o diagnóstico diferencial com as outras síndromes linfoproliferativas.¹

O painel usado no citômetro de fluxo pode ser de duas ou de três cores. O que é importante, quando a linfocitose está abaixo de 30 x 10⁹/L, é que se adquira pelo menos 10.000 células (ou mais) no gate de linfócitos, para se ter uma análise confiável. É importante também que se lave o pellet de leucócitos antes de se agregarem os anticorpos anticadeias leves (ou pesadas) de imunoglobulinas.⁶

Os linfócitos da LLC expressam CD19, CD5, CD23 e, fracamente, imunoglobulinas de superfície com caráter clonal (só cadeia kappa ou só lambda).¹ A expressão de CD79b e CD22 é fraca ou ausente. FMC7 sempre é negativo. Estes achados permitem fazer o diagnóstico diferencial com outros linfomas B leucemizados.

A expressão de CD38 é variável. Em 1999, Damle et al⁷ demonstraram que tanto a porcentagem de células CD38+ quanto a intensidade média de fluorescência da expressão deste antígeno tinham forte correlação inversa com a porcentagem de mutações do gene V (V_H e V_L) das imunoglobulinas. De fato, havia dois grupos com expressão significativamente diferente e que correspondiam ao tipo não mutado (>30% células CD38+) e o tipo não mutado, embora alguns não mutados tivessem baixa expressão deste antígeno. Estes autores verificaram que o perfil de expressão do CD38 permanece constante ao longo da doença, o que não foi confirmado em outros trabalhos. Dados mais recentes de perfil de expressão gênica demonstram, porém, que se trata de duas formas variantes originárias da mesma célula-tronco, e não de duas doenças como se tem questionado.⁸

Estudando-se concomitantemente os linfócitos T (CD4 e CD8) no sangue periférico, com o intuito inclusive de excluir linfoproliferações T, nota-se que eles freqüentemente estão aumentados, especialmente os CD3 / CD8 , o que pode expressar um mecanismo de reação do hospedeiro contra o tumor.⁹ Nota-se uma correlação inversa, especialmente dos CD3/CD8 com o estádio da doença.

Diagnóstico diferencial

Os principais diagnósticos diferenciais da LLC estão na tabela 1. Vê-se que, com a morfologia do sangue periférico e um painel pequeno de anticorpos, pode-se facilmente fazer o diagnóstico de LLC. Para confirmar os principais diagnósticos diferenciais, poucos anticorpos a mais são necessários. A histologia de medula óssea é importante para o diagnóstico diferencial apenas do linfoma linfoplasmocítico CD5+. Este exame apresenta também subsídios diagnósticos importantes no linfoma esplênico e da tricoleucemia.

Se o caso ainda permanecer inconclusivo, pode-se realizar exame histológico de linfonodos.

O diagnóstico diferencial mais difícil e controverso é o do linfoma linfoplasmocítico leucemizado. Este tipo de linfoma é razoavelmente freqüente no nosso meio. Acomete predominantemente medula óssea e baço. No sangue periférico podemos ter pancitopenia, mas também linfocitose. A morfologia das células neoplásicas circulantes não é diagnóstica por si só. Freqüentemente o paciente tem um pico monoclonal de imunoglobulinas (não só IgM), ou anemia hemolítica auto-imune. Num estudo recente, todos os casos foram positivos para CD19, CD20 e CD52 à citometria de fluxo. CD79b foi positivo em 85%, CD23 em 61% dos casos, CD38 em 48% dos casos e apenas 5% apresentaram expressão de CD5.⁴ Mas outros autores referem que este antígeno pode ser expresso em até 20% dos casos.³ A histologia de medula óssea é característica: geralmente intersticial, acompanhado de intensa neoformação de vasos e fibrose.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jul 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005