Púrpura trombocitopênica idiopática e linfoma não-Hodgkin de células T na infância

Idiopathic thrombocytopenic purpura and T-cell non-Hodgkin's lymphoma in childhood

RELATO DE CASO CASE REPORT

Púrpura trombocitopênica idiopática e linfoma não-Hodgkin de células T na infância

Idiopathic thrombocytopenic purpura and T-cell non-Hodgkin's lymphoma in childhood

Alessandra C. Borges^I; Maria Pizza^II; Maria Luisa Borsato^II; Helena R. M. Silva^III; Helaine C. Castro^IV; Silvia M. Luporini^V; Paula Bruniera^VI

^IMédica residente do Serviço de Onco-Hematologia Pediátrica

^IIMédica assistente do Serviço de Onco-Hematologia Pediátrica, Mestre em Pediatria

^IIIMédica assistente do Serviço de Onco-Hematologia Pediátrica

^IVMédica assistente do Departamento de Pediatria e Puericultura, Mestre em Pediatria

^VMédica assistente do Serviço de Onco-Hematologia Pediátrica, Doutora em Hematologia pela Universidade de São Paulo

^VIMédica chefe do Serviço de Onco-Hematologia Pediátrica, Doutora em Pediatria

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os linfomas representam 10% de todos os tumores malignos da infância e, destes, os linfomas não-Hodgkin são os mais freqüentes. Crianças com doenças auto-imunes apresentam maior probabilidade de desenvolver doenças linfoproliferativas, podendo ocorrer antes, durante ou após o aparecimento da neoplasia. A associação de púrpura trombocitopênica idiopática e linfomas é infreqüente (3%), principalmente na faixa etária pediátrica. Duas teorias tentam explicar a origem desta associação. Na primeira, a trombocitopenia seria decorrente da produção de auto-anticorpos antiplaquetas pelo clone tumoral. Na segunda, a PTI seria resultado de um estímulo antigênico persistente, secundário a uma desordem na proliferação linfóide. O objetivo do presente trabalho foi relatar a associação infreqüente na infância entre púrpura trombo-citopênica idiopática e linfoma não-Hodgkin de células T. Rev. bras. hematol. hemoter. 2006;28(1):73-75.

Palavras-chave: Púrpura trombocitopênica idiopática; linfoma não-Hodgkin; doenças auto-imunes; trombocitopenia.

ABSTRACT

Lymphomas represent 10% of all malignant tumors in childhood and from these non-Hodgkin's lymphomas are the most frequent. Children who have autoimmune diseases have a higher probability of developing lymphoproliferative diseases, which can happen before, during or after the appearance of the neoplasia. The association between idiopathic thrombocytopenic purpura and lymphomas is not common (3%) especially in children. Two theories try to explain the origin of this association. In the first one, the thrombocytopenia would be a result of an autoantibody anti-blood platelet production by the tumoral clone. In the second one, the idiopathic thrombocytopenic purpura would be a result of a persistent antigenic stimulus subordinate to a disorder in the lymphoid proliferation. The aim of this work is to report the unusual association between idiopathic thrombocytopenic purpura and T-cell non-Hodgkin's lymphoma in childhood. Rev. bras. hematol. hemoter. 2006;28(1):73-75.

Key words: Idiopathic throm bocytopenic purpura; non-Hodgkin's lymphoma; autoimmune diseases; thrombocytopenia

Introdução

Os linfomas representam 10% de todos os tumores malignos da infância, sendo o terceiro em freqüência nas crianças menores de 15 anos. Os linfomas não-Hodgkin são aproximadamente uma vez e meio mais freqüentes do que a doença de Hodgkin, são incomuns em crianças menores de 5 anos e têm predomínio pelo sexo masculino.

Crianças com imunodeficiências, tanto herdadas quanto adquiridas, apresentam maior probabilidade de desenvolver doenças linfo-proliferativas,¹ assim como aquelas portadoras de desordens auto-imunes (anemia hemolítica auto-imune e púrpura trombocitopênica idiopática).²

A púrpura trombocitopênica idiopática ou imune (PTI) é uma desordem auto-imune bem conhecida que afeta tanto crianças quanto adultos. Na criança, tem instalação tipicamente aguda e curso autolimitado. Não existem critérios diagnósticos gold standard para definir PTI; o diagnóstico é estabelecido somente pela presença isolada de trombocitopenia sem outra etiologia clínica aparente. Com critérios diagnósticos tão inespecíficos, é provável que pacientes com PTI presumida tenham etiologias heterogêneas.³

A associação de PTI com linfomas é infreqüente, mas tem sido descrita por vários autores. Sua incidência tem sido estimada em menos de 3% de todos os linfomas, e, destes, o que parece ter maior freqüência na associação é a doença de Hodgkin.² A PTI pode ocorrer antes, durante ou após o desenvolvimento do linfoma.⁴

Relatamos o caso de um paciente com púrpura trombo-citopênica idiopática de evolução severa, tratada com esplenectomia, que, na evolução, desenvolveu linfoma não-Hodgkin de células T três anos após o tratamento.

Relato do caso

Paciente masculino de 6 anos de idade, branco, com diagnóstico prévio de púrpura trombocitopênica idiopática aos 3 anos e 4 meses de idade, com sangramento mucoso intenso persistente, tratado com corticoterapia VO/EV/ imuno-globulina humana endovenosa, sem melhora, evoluindo com instabilidade hemodinâmica recorrente, sendo então submetido a esplenectomia.

No pós-operatório evoluiu com melhora progressiva no número de plaquetas até sua estabilização em valores normais. Vinha sendo acompanhado ambulatorialmente periodicamente, sem uso de medicações (exceto pela profilaxia com penicilina benzatina a cada 21 dias). Após três anos do quadro de PTI, apresentou adenomegalia cervical esquerda indolor, móvel, fibroelástica e sem sinais flogísticos, associado à recorrência da plaquetopenia acrescida de neutropenia leve e eosinofilia de 27% em sangue periférico. Foram realizadas sorologias para HIV, toxoplasmose, rubéola, sífilis, CMV, hepatite B e toxocaríase, sendo todas negativas; PPD não reator; FAN + 1/80; Rx de tórax sem alterações. Após 15 dias do início do quadro, evoluiu com adinamia e palidez súbita, sendo diagnosticada anemia hemolítica auto-imune.

Exames laboratoriais: Hb: 5.8 g/dL, leucometria: 14.500/mm3 (Ne 49%, Linfo 32%, mono 4%, eosino 14%, baso 1%) plaquetas: 9.000/mm3, DHL: 1604 U/L, Coombs direto e indireto positivos, pesquisa de auto-anticorpos positiva para IgG, Mielograma: hiperplasia de série vermelha. Realizada biópsia ganglionar incisional que constatou processo linfo-proliferativo compatível com linfoma linfoblástico confirmado pelo perfil imuno-histoquímico como imunofenótipo T: CD10 +, CD20+, CD45+, CD3+, CD45ro+ e KI67 + em 70% das células analisadas. Feito diagnóstico de linfoma não-Hodgkin estádio 2A e iniciado esquema terapêutico quimioterápico, evoluindo com remissão da doença e normalização dos parâmetros hematológicos.

Discussão

A associação de linfomas com desordens consideradas de patogenia auto-imune, como a PTI, tem sido relatada há tempos, porém com freqüência relativamente baixa (3%), sendo ainda mais raro que as manifestações auto-imunes precedam a aparição do linfoma. A PT "idiopática" precedente a um linfoma é, provavelmente, uma manifestação sintomática de um linfoma oculto, podendo, algumas vezes, ser considerada um indicador de atividade e recidiva da proliferação maligna.²

A PTI é comum em adultos com leucemia linfocítica crônica, mas raramente é relatada em pacientes com linfoma não-Hodgkin.⁵ Existem poucos relatos de PTI como manifestação principal da doença, sendo usualmente diagnosticada concomitantemente ou após o diagnóstico de linfoma.⁶

Considerando a associação entre estas duas desordens, Baudard et al (1997) apud Yamamoto et al (1999) sugerem que a trombocitopenia talvez ocorra devido à produção de anti-corpos antiplaquetas pelo clone tumoral e/ou pela diminuição da população de células T supressoras com o surgimento do clone autônomo.^4,7

Maganoli el al acreditam que a PTI pode ser considerada como sendo resultado de um estímulo antigênico persistente decorrente de uma desordem no desenvolvimento linfóide.⁶

Dentre as doenças linfoproliferativas, foram relatadas associações com PTI em: síndrome mielodisplásica,3 linfoma adrenal bilateral,4 linfoma primário do fígado,5 linfoma esplênico de zona marginal,⁶ linfoma MALT,⁸ tumor de células germinativas,9 leucemias crônicas,5 além da doença de Hodgkin²; porém, a grande maioria dos relatos é descrita na população adulta, não sendo encontrada na literatura pesquisada associação semelhante na faixa etária pediátrica.

No caso relatado, a PTI ocorreu cerca de três anos antes do início da neoplasia e recorreu concomitantemente ao diagnóstico, em contraste com a literatura, aonde encontramos citações de trombocitopenias após o início do quadro linfoproliferativo. Enquanto a grande maioria dos casos foi descrita em adultos, relatamos a mesma associação durante a primeira infância, inclusive fora da faixa etária habitual para o aparecimento de linfomas.

Com base nestas informações, os autores chamam a atenção que, apesar da maioria dos casos de púrpura trom-bocitopênica idiopática apresentar evolução benigna, um seguimento se faz necessário, inclusive nos de evolução crônica que cursam com a esplenectomia visto que, apesar de rara na infância, a associação entre PTI e linfoma deve ser aventada.

Recebido: 24/10/2005

Aceito após modificações: 16/01/2006

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo — Departamento de Pediatria.

Avaliação: Editor e dois revisores externos.

Conflito de interesse: não declarado

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Mar 2006

Histórico

• Recebido
  24 Out 2005
• Aceito
  16 Jan 2006