Diretrizes para diagnóstico morfológico em síndromes mielodisplásicas

Guidelines for morphological diagnosis of myelodysplastic syndromes

ARTIGO

Diretrizes para diagnóstico morfológico em síndromes mielodisplásicas

Guidelines for morphological diagnosis of myelodysplastic syndromes

Lígia Niero-Melo^I; Lucilene S. R. Resende^I; Rafael D. Gaiolla^I; Cláudia T. Oliveira^II; Maria A. C. Domingues^III; Francisco A. Moraes Neto^IV

^IDisciplina de Hematologia – Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp

^IIDepartamento de Onco-Hematologia – Hospital Amaral Carvalho - Jaú

^IIIDepartamento de Patologia – Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp

^IVDepartamento de Patologia – Hospital Amaral Carvalho - Jaú

^{Correspondência}

RESUMO

As síndromes mielodisplásicas são reconhecidas como doenças que se originam nas células-tronco da medula óssea e que requerem avaliação sistemática e criteriosa de sangue periférico e medula óssea para seu correto diagnóstico. O objetivo deste relato é estabelecer os critérios morfológicos (cito-histológicos) como parâmetros para o diagnóstico de SMD em amostras de sangue periférico e medula óssea, com especial direcionamento aos hematologistas e patologistas clínicos que exercem a hematologia laboratorial na sua rotina de trabalho. Os principais achados morfológicos são listados no final deste relato, na forma de "check-list", objetivando a sistematização sobre estes achados.

Palavras-chave: Mielodisplasia; citologia; histologia; diagnóstico.

ABSTRACT

Myelodysplastic syndromes require both thorougly and systematic blood smear and bone marrow examinations. The main goal of this report is to establish criteria of the morphological ( cyto-histological) features, as parameters for the diagnosis of myelodysplastic syndromes ( MDS) from peripheral blood smears and bone marrow samples, with especial address to hematology and pathology practitioners. The main features are listed ( checklist) at the end of this report, in order to synthesize them.

Key words: Bone marrow; blood smear; dysplasia; myeloblast; atypical cells; fibrosis.

Introdução

As síndromes mielodisplásicas (SMD) são distúrbios originados na célula-tronco da medula óssea (MO) e são reconhecidas como pertencentes às doenças mieloproliferativas (DMP), muitas vezes fazendo interface com os pólos "agudo" (mais proliferativo, menos acumulativo, como as leucemias mielóides agudas – LMA) e "crônico" (mais acumulativo, menos proliferativo, como as doenças mieloproliferativas crônicas – DMPC) destas doenças.^1,2,3

Estes distúrbios fazem, freqüentemente, interfaces e sobreposições com as DMP, embora com achados de displasia na sua manifestação inicial, o que compõe e resulta em quadro bastante heterogêneo tanto de manifestações clínicas como laboratoriais-citomorfológicas. Entretanto, sempre apresentam algum grau de evidência de insuficiência (numérica e/ou funcional) da produção da MO.

Assim, o objetivo principal deste relato é estabelecer os critérios morfológicos como parâmetros para o diagnóstico de SMD, no que se refere aos esfregaços de sangue periférico (SP), citologia de MO (mielograma) e histologia de MO (biópsia), com especial interesse aos que exercem hematologia laboratorial na sua rotina de trabalho.

O plano geral para diagnóstico morfológico das SMD deve contemplar, em quadro clínico suspeito e/ou achado laboratorial:

• avaliação de hemograma completo (sangue periférico-SP).

• avaliação de medula óssea (MO) em citologia (esfregaço – mielograma e/ou imprint) e histologia (biópsia por trepanação).

Associam-se a estes: avaliação citogenética, citometria de fluxo e bioquímica sangüínea para confirmação diagnóstica, classificação morfológica e estratificação terapêutica.

Em SMD, como as alterações morfológicas podem ser sutis e, muitas vezes, subjetivas, há que se considerar que nada substitui a prática. É fundamental avaliar e reavaliar o(s) material(is) e manter rigor nesta avaliação.

Há que se considerar, como pontos fundamentais:

• prática em analisar lâmina de sangue periférico (hemograma) ; esfregaço (mielograma) e/ou imprint, e biópsia de MO, em colorações de rotina.

• o material para avaliação morfológica tem que ser representativo e de coloração razoável, ou seja, de qualidade técnica mínima que possa sustentar um diagnóstico baseado em critérios que, em última instância, apóiam-se nesta qualidade.

• reconhecer atipia em citologia igual a perda da uniformidade das células, individualmente, em relação à sua contrapartida normal.

• reconhecer atipia em histologia igual a perda da orientação arquitetural do setor hematopoético em relação à sua contrapartida normal.

• atipia igual a alteração para mais ou igual a 10% das células da linhagem considerada.

• nenhum achado morfológico único é diagnóstico de SMD. Conta-se, para isso, com avaliações subjetivas e objetivas de clínica, morfologia, citogenética, citometria de fluxo e exclusão de outras patologias para se concluir por SMD.

• semanas ou meses de acompanhamento clínico-laboratorial podem ser necessários para se firmar o diagnóstico definitivo de SMD.

Em relação às alterações hematológicas periféricas, devemos considerar a qualidade e coloração do esfregaço. Sugerimos que sejam usadas as colorações que já são habituais e de grande familiaridade, mas que exibam claramente as granulações em leucócitos, quando estas existirem; esfregaço fino, corado em Romanowsky (Leishman ou Giemsa).

Considerar os achados abaixo listados, mas não necessariamente a ocorrência de todos eles, a saber:^4,5

Citopenia(s) sustentada(s) por 4 - 8 semanas, com:

• anemia, hemoglobina abaixo de 11 g/dl.

• neutropenia abaixo de 1500/mm³.

• plaquetopenia abaixo de 100.000/mm³.

• monocitose acima de 1000/mm³.

• reticulocitopenia (com ocasional policromasia).

VCM acima de 100 fl

Alterações da série eritróide:

• dimorfismo (dupla população).

• macrocitose ovalocítica.

• anisocromia, policromasia.

• poiquilocitose.

• pontiados basófilos.

• com ou sem eritroblastos.

• com ou sem dacriócitos.

Alterações dos granulócitos:

• hipogranulação e hipossegmentação (formas pelgeróides).

• disgranulação (grosseiras e mal distribuídas).

• fragmentação da cromatina.

• donut cell (célula em rosca).

• mieloblastos tipos I – II – III (*descritos a seguir).

Alterações dos monócitos

• promonócitos.

• vacuolizações.

• formas grandes e/ou bizarras.

Alterações da série megacariocítica:

• megaplaquetas.

• formas hipogranulares.

• plaquetose (na síndrome 5q-).

Em relação às alterações da MO na citologia geral, ^4,5 devemos considerar a presença de atipias acima ou igual a 10% da linhagem em questão:

• esfregaço fino e representativo, com espículas e trilhas.

• coloração Romanowsky (Leishman ou Giemsa).

• coloração azul da Prússia (Perls).

• celularidade geral:

corrigida para a idade e local da punção.

contagem de relação grânulo-eritroblástica (RGE) em 500 células.

espículas ricas versus espículas estromais.

estabelecer a porcentagem entre parênquima e adipócitos (% adipócitos versus % tecido medular na amostra total) e considerar, pela alta faixa etária prevalente em SMD (exceto nas formas pediátricas), se :

- hipoplasia – tecido/gordura abaixo de 1/3 (menos de 30% de tecido medular).

- normal – 1/3 abaixo do tecido/gordura menor que 1/1 (tecido medular entre 30%- 50%).

– hiperplasia – tecido/gordura maior que 1/1 (tecido medular mais que 50%).

conferir a celularidade pela histologia, pela maior fidelidade fornecida pela biópsia.

Em relação à série eritróide da MO (Figura 1), devemos considerar a presença de atipias para mais ou igual a 10% da linhagem em questão:

• retardo maturativo.

• assincronismo maturativo entre núcleo-citoplasma.

• formas megaloblastóides (núcleo em "fatia de salame").

• mitoses anômalas (despolarizadas).

• multinuclearidade.

• apoptose (cariorrexis).

• falhas de hemoglobinização.

• vacuolização citoplasmática.

• pontes internucleares, fragmentos nucleares.

• formas bizarras, atípicas, aberrantes (PAS Å).

• sideroblastos anelares acima de 15% dos eritroblastos (maior ou igual a 5 grânulos ou 1/3 da circunferência do eritroblasto).

• pode ser hipoplásica, normoplásica, hiperplásica.

• contagem de sideroblastos = contagem em 300 eritroblastos totais.

Recomendamos também observar os seguintes detalhes:

• se hiperplasia eritróide acima de 50% da celularidade: contar mieloblastos na população não-eritróide.

• se hipoplasia eritróide, avaliar formas imaturas atípicas tipo M6.

• avaliar criteriosamente hemograma (SP) em relação à diseritropoese para se diferenciar de aplasia de MO.

• excluir todas as outras possíveis causas de anemia com diseritropoese.

Na série granulocítica de MO (Figura 2), devemos considerar a presença de atipias para mais ou igual a 10% da linhagem em questão:

• setor hiperplásico (em geral).

• retardo maturativo.

• assincronismo maturativo entre núcleo-citoplasma.

• alterações megaloblastóides (alteração de Tempka-Braün).

• disgranulações (hipogranularidade e/ou distribuição heterogênea).

• formas pelgeróides (hiposegmentação, hipogranulação).

• donut cells (células em rosca).

• fragmentos nucleares.

• formas imaturas bizarras, atípicas, aberrantes.

• mieloblastos tipos I, II, III.

• com ou sem bastonete ou corpo de Auer.

• blastos com citoplasma granulocítico e núcleo monocitóide.

• com ou sem eosinofilia, mas com granulações grosseiras e displásicas.

• colorações citoquímicas auxiliares (Sudan-Black, mieloperoxidase - MPOx ).

• contagem de blastos – se eritroblastos abaixo de 50% ou igual a porcentagem de blastos entre 200 células viáveis totais; se eritroblastos acima de 50% ou igual a porcentagem de blastos entre 200 células não-eritróides.

Nos mieloblastos tipos I, II ou III,⁶ devemos observar (Figura 3):

• podem coexistir no mesmo paciente e na mesma amostra.

• contagem de blastos em mínimo de 200 células da celularidade total, exceto quando a série eritróide for > 50% da celularidade da amostra.

• blastos tipo I: são menores, alta relação núcleo-citoplasmática (RNC), cromatina reticulada, fina, não-condensada, 1-3 nucléolos, citoplasma diáfano, basofilia discreta, sem grânulos, sem Auer.

• blastos tipo II: em geral maiores que o I, mas de menor RNC, discreta granulação primária (azurófila), cromatina mais condensada, 1-3 nucléolos notórios, Golgi proeminente.

• blastos tipo III: são semelhantes aos do tipo II, mas com granulação azurófila mais abundante (> 20 grânulos), sem granulação secundária (metacromática) e sem zona de Golgi.

Nos monócitos (Figura 4) devemos considerar a presença de atipias para mais ou igual a 10% da linhagem:

• em geral, formas monocitóides são mais facilmente observadas em SP do que na MO, no mesmo momento evolutivo.

• considerar formas "mistas", com citoplasma granular e núcleo monocitóide (antigamente chamadas de células paramielóides).

• formas imaturas "promonócitos".

• vacuolizações.

• atipias, formas aberrantes.

• colorações citoquímicas auxiliares: esterase não-específica.

Na série megacariocítica da MO (Figuras 5 e 6), devemos considerar a presença de atipias para mais ou igual a 10% da linhagem em questão. Existem quatro (4) tipos de atipias, a saber:

• núcleos fragmentados (hipersegmentados).

• bilobados.

• monoformas grandes ou pequenas.

• microformas (igual a 2 vezes o tamanho do neutrófilo = 20-30 mm).

A contagem deve ser realizada em pelo menos 10 megacariócitos. Ocasionalmente há intensa hipoplasia deste setor e não são vistos megacariócitos em número de 10 ou mais. Mesmo assim, avalia-se dispoese nas raras formas existentes e confere-se à histologia, que, em geral, se presta muito a este tipo de esclarecimento.

Devemos diferenciar microformas de megacarioblastos

Em relação às alterações histológicas da MO,^7-9 recomendamos os ítens abaixo:

• fragmento de crista ilíaca posterior (ou anterior).

• material representativo acima ou igual a 5 espaços intertrabeculares.

• não considerar área paracortical (fibrose, hipocelularidade, cartilagem, etc).

• colorações de rotina: HE, reticulina, azul da Prússia.

• colorações específicas auxiliares: PAS, fator VIII.

• fundamental na avaliação a celularidade global e setorial (alternância de celularidade); a distribuição da celularidade (hetero ou homogênea), ectopias e atipias, além da presença de focos imaturos (ALIPs), fibrose, ectasia vascular, presença de componente reativo como edema, hemorragia, plasmocitose, etc. (Figura 7).

São mais freqüentes na histopatologia também a hipercelularidade global acima de 80%, exceto em SMD hipoplásica; o retardo maturativo granulocítico central, não para-endosteal (focos imaturos e ALIP).

ALIP são mieloblastos e/ou promielócitos (em número acima ou igual a 5 cels) agrupados ao redor de capilar central (Figura 8).

Presença de retardo maturativo eritróide, focos de proeritroblastos para-endosteais (ectópicos)

Hipoplasia eritróide (comum nos subtipos anemia refratária com excesso de blastos e leucemia mielomonocítica crônica); a hiperplasia é mais comum nas anemias refratárias.

Hipoplasia, normoplasia, hiperplasia megacariocítica são outros dos achados na histopatologia.

Formas anômalas (microformas, monoformas, bilobadas, lobos fragmentados) agrupadas

Alterações megaloblastóides (eritróides e/ou granulocíticas)

Não devemos condundir focos eritróides megaloblásticos com ALIP.

SMD Hiperfibrótica e SMD Hipoplásica

As alterações da MO nas situações anteriormente citadas serão descritas na seqüência.

O subtipo SMD hiperfibrótica só é possível ser diagnosticado pela histologia, consideradas as seguintes orientações:¹⁰

• BMO normal: fibras reticulina graus 0 ou I focal (segundo a escala de Bauermeister, descrita abaixo).

• componente de fibrose é comum em SMD (ex: grau II pericapilar).

• SMD hiperfibrótica: fibrose difusa grau III - IV (Figura 9).

• aspirado seco (dry tap).

• pode confundir-se com DMPC (doenças mieloproliferativas crônicas) com fibrose.

• o diagnóstico é feito pela histologia, na coloração de reticulina.

• ocorrem dispoese e fibrose (em SP/ MO), mas sem visceromegalias maciças.

• BMO: hipercelular, com hiperplasiamegacariocítica.

• dismegacariocitopoese.

• proliferação de capilares e ectasia vascular.

• edema, mastócitos, plasmócitos pericapilares.

• hiperfibrose pode ocorrer em qualquer subtipo.

• diferenciar entre mielofibrose idiopática e leucemia mielóide aguda - M7.

As fibras de retículo e colágeno, na MO, formam uma rede delicada que sustenta o estroma. Esta rede circunda vasos, adipócitos, e se aproxima da trabécula; são fibras de colágeno tipo III, normais. Quando há aspiração seca (dry tap), há que se proceder à avaliação pela histologia. Para avaliação da fibrose medular, considerar a escala de Bauermeister:

grau 0 – sem fibra.

grau I – fibras ocasionais e/ou focos finos.

grau II – rede fina em grande parte do corte, sem fibras grossas.

grau III – rede difusa, com focos esparsos de fibras grossas, mas sem colágeno.

grau IV – rede difusa, focos grossos e áreas de colageneização.

Para o subtipo SMD hipoplásica (Figura 10) devem ser consideradas as seguintes orientações:¹¹

• se menor de 60 anos deve ter celularidade acima de 30% da amostra.

• se maior de 60 anos deve ter celularidade acima de 20% da amostra.

• mais comum em SMD pós-quimioterapia e/ou radioterapia.

• mostra-se freqüentemente difícil para se avaliar dispoese em esfregaço/imprint.

• requer maior cuidado em avaliação de sangue periférico.

• citologia de MO: a ocorrência de dispoese grânulo-megacariocítica é um dos principais indicadores de alterações citológicas de MO.

• diseritropoese e/ou apoptose também ocorrem em aplasia MO, não servindo para diferenciar SMD de aplasia MO.

A histologia é mais confiável para avaliação dos desarranjos arquiteturais, dispoese megacarioblástica, aumento das fibras de reticulina, focos imaturos não-megaloblastos. São comuns: mastocitose, principalmente nas espículas e infiltrado linfocitário. Requer cuidadosa pesquisa para contagem de blastos em MO e SP e diferenciar SMD-hipoplásica de aplasia MO e de LMA-hipoplásica.

Recomendamos^12-17 que o mielograma apresente representatividade mínima com pelo menos 3 espículas grandes ou 5 pequenas e trilhas ricas. A biópsia deve ter representatividade mínima de 5 espaços intertrabeculares, não ter material paracortical, não estar esmagado, não ter presença de artefato e não ser tangencial.

Se houver atipias em apenas uma linhagem e esta for linhagem granulocítica ou megacariocítica, há possibilidade de se concluir o diagnóstico de SMD, após a exclusão de diagnósticos diferenciais, constatados com quadro clínico.

Citaremos, à guisa de recomendação, os subtipos franco-americano-brasileiro (FAB) e da Organização Mundial de Saúde (OMS),¹⁸ que auxiliarão na diretriz morfológica da classificação (Tabela 1).

Consideramos importante para definir o diagnóstico a realização dos seguintes passos na hierarquia e contagem celulares:

• Diagnóstico clínico mais exclusões

• Eritroblastos na medula óssea acima de 50%

• Sideroblastos na medula óssea acima de 15%

• Monócitos no sangue periférico acima ou igual a 1.000/mm³

• Blastos na medula óssea abaixo de 5%, entre 5%-9%, entre 10%-19%

• Blastos no sangue periférico abaixo de 1%, entre 1%-5%, entre 5%-19%

Na seqüência, sugerimos que o check list (Tabela 2) seja observado com a finalidade de propiciar uma sistematização para o diagnóstico morfológico da SMD.

Recebido: 13/03/2006

Aceito após modificações: 11/09/2006

Avaliação: Editor e dois revisores externos

Conflito de interesse: não declarado

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Fev 2007
• Data do Fascículo
  Set 2006

Histórico

• Aceito
  11 Set 2006
• Recebido
  13 Mar 2006