Infiltração cutânea na leucemia megacariocítica aguda com expressão de CD56

Cutaneous infiltration in acute megakaryocytic leukemia with CD56 expression

RELATOS DE CASO CASES REPORT

Infiltração cutânea na leucemia megacariocítica aguda com expressão de CD56

Cutaneous infiltration in acute megakaryocytic leukemia with CD56 expression

Mariela G. Farias^I; Maristela B. Biermann^II; Ana Lígia S. Matos^III; Suzane Dal Bo^I; Katia S. D. Santos^I

^IUnidade de Hematologia, Serviço de Patologia Clínica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

^IILaboratório Central, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA)

^IIIInstituto Nacional de Traumo–Ortopedia (INTO)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A LMA–M7 é um subtipo raro de leucemia mielóide aguda (LMA). Está freqüentemente associada a mielofibrose e representa um subtipo de mau prognóstico. Raramente apresenta infiltração em sítios extramedulares. O aspirado de medula óssea ou biópsia mostra uma população de células pleomórficas e basofílicas, que podem apresentar projeções citoplasmáticas. A utilização da imunofenotipagem é essencial para o diagnóstico de LMA–M7. O imunofenótipo característico apresenta uma população de células leucêmicas com ausência da maioria dos marcadores linfóides e mielóides de superfície, porém com expressão para os antígenos da linhagem megacariocítica: CD41a (complexo glicoprotéico IIb/IIIa), CD42b (glicoproteína Ib) e/ou CD61 (glicoproteína IIIa), ou antígeno relacionado ao fator VIII. Freqüentemente, a coloração citoquímica Sudan Black para os blastos megacariocíticos é negativa; neste caso, foi positiva para 40% das células analisadas. A presença de CD56, cuja expressão aberrante em algumas leucemias mielóides é indicativo de mau prognóstico, pode estar associada à infiltração da pele.

Palavras–chave: Leucemia megacariocítica aguda; citoquímica; imunofenotipagem; CD56; infiltração cutânea.

ABSTRACT

AML–M7 is a rare subtype of acute myeloid leukemia (AML). It is frequently associated with myelofibrosis and corresponds to a poor prognosis subtype. It rarely presents with infiltration at extramedullary sites. The bone marrow aspirate or biopsy identifies pleomorphic and basophilic cell populations that may present with cytoplasmatic projections. The use of immunophenotyping is essential for the diagnosis of AML–M7. The characteristic immunophenotype presents a leukemic cell population without most lymphoid and myeloid surface markers, but with an expression of the megakaryocytic antigens: CD41a (glycoprotein complex IIb/IIIa), CD42b (glycoprotein Ib) and/or CD61 (glycoprotein IIIa), or the factor VIII–related antigen. The cytochemical stain Sudan Black is frequently negative for megakaryocytic blasts; in this case, it was positive in 40% of the analyzed cells. The presence of CD56, whose aberrant expression in some myeloid leukemias indicates poor prognosis, might be associated with skin infiltration.

Key words: Acute megakaryocytic leukemia; cytochemistry; immunophenotyping; CD56; cutaneous infiltration.

Introdução

A leucemia megacariocítica aguda (LMA–M7) é um subtipo raro de leucemia mielóide aguda (LMA), que foi recentemente incorporada na classificação Franco–Americana–Britânica (FAB).^1,2,3 Representa 3% a 5% dos casos de LMA e exibe uma curva de incidência de distribuição com um pico bimodal, ou seja, um pico em crianças menores de três anos e outro em idosos.^1,3,5,6,7

A utilização apenas de critérios morfológicos e citoquímicos não é suficiente para um diagnóstico correto, pois são células morfologicamente indistinguíveis, com reações citoquímicas Sudan Black (SB) e mieloperoxidase negativas.^1,2 Assim, a utilização de técnicas de imunofenotipagem é essencial para o diagnóstico diferencial, mostrando uma população de células leucêmicas com ausência da maioria dos marcadores linfóides e mielóides de superfície. Verifica–se que há expressão para os antígenos da linhagem megacariocítica: CD41a (complexo glicoprotéico IIb/IIIa), CD42b (glicoproteína Ib) e/ou CD61 (glicoproteína IIIa) ou antígeno relacionado ao fator VIII, permitindo uma classificação correta em 98% dos casos.^2,4,6–10

O CD56 é uma molécula de adesão de célula neural (NCAM), encontrada nas células natural killer (NK) e subpopulações de células T. ^2,11 Na LMA está presente em 15% a 20% dos casos, sendo freqüentemente associado às leucemias de linhagem monocítica, a trissomia 8, a t(8;21), t(15;17) e ao rearranjo 11q23.² A expressão aberrante de CD56 pode predispor à infiltração leucêmica extramedular.^12,13,14

Leucemia extramedular com infiltração na pele (leucemia cutis), é relativamente rara, mas é uma manifestação bem descrita na leucemia mielóide aguda, cujo diagnóstico é de importância clínica, pois determina um mau prognóstico.^15,16,17 Infiltração cutânea raramente está associada a leucemia megacariocítica.¹⁵

Diante desses dados, este trabalho tem como objetivo relatar um caso de leucemia megacariocítica aguda com envolvimento extramedular (leucemia cutis), com marcador CD56 e coloração citoquímica Sudan Black (SB) positivos.

Relato de caso

Paciente do sexo masculino, 72 anos, chapeador aposentado, com história de alcoolismo, chegou ao consultório de Emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), com queixa de disúria e febre. Pelo exame físico, revelou lesões nodulares subcutâneas disseminadas, sem prurido ou dor, sem perda ou ganho de peso significativo, negou alergias e tabagismo. Inicialmente suspeitou–se de leucemia linfóide aguda.

A história atual desse paciente foi neutropenia febril, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e infecção do trato urinário (ITU).

Os achados hematológicos no sangue periférico foram: leucócitos 3,50 x10³/µ L com 43% de blastos, hemoglobina 9,5 g/dL e plaquetas 105.000/ µL; medula óssea hipercelular, infiltrada por 86% de blastos hipogranulares, pleomórficos, com projeções citoplasmáticas (Figura 1). Coloração Sudan Black positiva 40% (Figura 2). A imunofenotipagem demonstrou positividade para: CD45 (94%), HLA–DR (93%), CD56 (81%) e CD61 (69%) (Figura 3).

Identificou–se, também, uma pequena população de células, com fenótipo mielóide imaturo HLA–DR/CD13 (23%), mieloperoxidase (11,5%) e CD33 (5%). O CD41 e o CD42 não foram examinados.

A biópsia anatomopatológica (pele–tórax) revelou infiltrado mononuclear atípico consistente, com infiltração por leucemia (leucemia cutis) (Figura 4).

Discussão

A presença de 86% de blastos na medula óssea caracterizou uma leucemia aguda, segundo os critérios atuais da Organização Mundial da Saúde (OMS) e FAB.^18–21 Para a LMA–M7, a OMS utiliza, como critério diagnóstico, a presença de 50%, ou mais, de blastos dessa linhagem entre as células nucleadas da medula óssea. ²⁰

A imunofenotipagem, com a identificação de glicoproteínas de membrana CD41, CD42 e/ou CD61, é considerada o método de escolha para o diagnóstico de leucemia megacariocítica aguda.^6,10,22,23 As células mononucleares da medula óssea, analisadas por Citometria de Fluxo, revelaram o seguinte imunofenótipo: 94% CD45+ (marcador Pan–leucocitário); 93% HLA–DR+ (marcador de células apresentadoras de antígeno–macrófagos, linfócitos B ativados e ainda mieloblastos); 81% CD56+ (marcador células NK) e 69% CD61+ (marcador de plaquetas e megacarioblastos). Adicionalmente foi identificada uma pequena subpopulação com fenótipo mielóide imaturo HLA–DR/CD13+ (23%), mieloperoxidase positiva (11,5%) e CD33+ (5%). Os marcadores de linhagem linfóide T (CD3), de linhagem linfóide B (CD19 e CD10), de monócitos (CD14), marcador de células progenitoras hematopoéticas (CD117) e TdT foram negativos. Os marcadores CD41 e CD42 não foram testados.

A coloração positiva para Sudan Black (40%) e a presença de marcadores como CD33 são compatíveis com a presença de envolvimento mielóide. Esses achados citológicos indicam que a LMA–M7 pode, freqüentemente, representar uma proliferação multilinhagem.⁷ No paciente analisado houve positividade para SB e presença de uma subpopulação adicional, o que sugeriu um comprometimento mielóide associado.

O caso relatado apresentou positividade para CD56, cuja expressão aberrante em algumas leucemias mielóides é indicativo de mau prognóstico, independente do cariótipo.^12,16,23,24 A expressão desse marcador pode estar associada à infiltração leucêmica extramedular, como lesões de pele, uma vez que se trata de uma molécula de adesão, a qual proporciona uma maior mobilidade para as células.^12,14 O mecanismo de invasão extramedular das células leucêmicas é desconhecido; uma hipótese é que o CD56 expresso nos blastos pode se ligar à integrina beta 3 nas células endoteliais e ser responsável pela manifestação extramedular nas leucemias CD56+ e/ou que o crescimento de células CD56 são estimuladas por células NK na medula óssea, embora alguns autores não confirmem esta hipótese.¹⁷

Fenótipos aberrantes podem estar associados a diferentes subtipos de leucemias e deverão ser mais bem estudados para aumentar o entendimento biológico da doença.²⁵

Com base em todos os resultados acima descritos, foi possível fazer o diagnóstico de LMA–M7 no paciente. Em virtude do mau prognóstico dessa patologia e da situação clínica desfavorável, o tratamento foi sintomático. Um mês após o diagnóstico, o paciente evoluiu para sepse, falência múltipla de órgãos e óbito.

Recebido: 28/12/2006

Aceito após modificações:05/01/2007

Avaliação: Editor e dois revisores externos

Conflito de interesse: não declarado

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Nov 2007
• Data do Fascículo
  Jun 2007

Histórico

• Recebido
  28 Dez 2006
• Aceito
  05 Jan 2007