Priapismo na doença falciforme

Sickle cell priapism

ARTIGO ARTICLE

Priapismo na doença falciforme

Sickle cell priapism

Perla Vicari^I; Maria Stella Figueiredo^II

Instituição: Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Universidade Federal de Medicina - Escola Paulista de Medicina

^{Correspondência}

RESUMO

Priapismo é a complicação relativamente freqüente na doença falciforme. Consiste de ereção peniana prolongada e dolorosa, não acompanhada de desejo ou estímulo sexual, usualmente persistente por mais de quatro horas. A disfunção erétil é seqüela comum no tratamento inadequado. A forma típica de priapismo nestes pacientes é a de baixo fluxo, ocorrendo, ainda, a forma de priapismo recorrente ou stuttering. O tratamento inicial para esta complicação ainda não está bem estabelecido. São propostas várias opções medicamentosas, tais como agonistas adrenérgicos, hormônios análogos à gonadotrofina, dietil-estilbestrol, hidroxiuréia entre outras. Nos casos de falha com as medidas conservadoras e medicamentosas, a intervenção cirúrgica, com confecção de shunt cavernoso, é necessária. Este estudo revisa a incidência, patogênese e opções terapêuticas desta complicação na doença falciforme.

Palavras-chave: Doença falciforme; priapismo; dietil-estibestrol; agonistas adrenérgicos.

ABSTRACT

Priapism is a common complication of sickle cell disease. It is defined as a painful and persistent penil erection not accompanied by sexual desire or stimulation, usually lasting for more than 4 hours. The typical forms of priapism in sickle cell disease are low-flow and recurrent priapism (stuttering). The first-line treatment for this complication is not totally clear. Several treatments have been proposed such as adrenergic agents, gonadotropin-releasing hormone analogues, diethylstilbestrol, hydroxyurea. If conservative treatments fail, surgical intervention is required with cavernous shunts. This study reviewed the incidence, pathogenesis and management of sickle cell priapism.

Key words: Sickle cell disease, priapism, diethylstilbestrol, adrenergic agonists.

Priapismo é definido pela ereção peniana prolongada e dolorosa não acompanhada de desejo ou estímulo sexual, usualmente persistente por mais de quatro horas. Esta condição é considerada uma emergência urológica e, infelizmente, a disfunção erétil é seqüela comum no tratamento inadequado.¹

Classicamente, de acordo com o grau de oxigenação sangüínea no corpo cavernoso, são descritos dois tipos de priapismo: baixo fluxo (isquêmico) e alto fluxo (não isquêmico).² Inicialmente descrita por Diggs em 1934,³ a forma típica de priapismo em pacientes portadores de doença falciforme é a de baixo fluxo, podendo ocorrer de modo agudo ou recorrente (stuttering).⁴ O priapismo recorrente é caracterizado por episódios durante o sono onde não ocorre detumescência ao acordar. Em geral, dura menos de três horas, não cursa com dor intensa e tende a cessar espontaneamente. Entretanto, quando ocorre repetidamente tende a interferir na qualidade de vida do paciente.²

Na anemia falciforme, o priaprismo está associado com baixo nível de hemoglobina e com alterações nos marcadores de hemólise: contagem de reticulócitos, bilirrubinas, desidrogenase lática e aspartato aminotransferase (AST). Além disso, pacientes com priaprismo têm cinco vezes mais chance de desenvolver hipertensão pulmonar.⁵

Incidência e prevalência

Estudos baseados em admissões hospitalares sugerem uma prevalência de 2%-6% em pacientes falciformes. Entretanto, dados retrospectivos mostram que cerca de 28% a 38% destes pacientes apresentam histórico de priapismo. A idade média de acometimento é de 20 anos, sendo que o primeiro episódio pode ocorrer ainda na primeira década de vida.⁴

Patogênese

O mecanismo exato para a ocorrência de priapismo em pacientes com doença falciforme ainda é pouco conhecido. Durante a ereção ocorre relaxamento da musculatura lisa das artérias do corpo cavernoso, que está associado com aumento do fluxo sangüíneo aferente e diminuição do eferente, até que a pressão interna do corpo cavernoso aumente e o fluxo aferente cesse. Persistência da ereção e falência da detumescência estão associadas a aumento da hipóxia, elevação da pressão CO₂ e acidose. A baixa tensão de oxigênio no corpo cavernoso predispõe à falcização, e os eritrócitos falcizados, por sua vez, predispõem à estase venosa com conseqüente estase e perpetuação do priapismo. Exames de imagem demonstram que a estase resulta de obstrução das veias dorsais penianas.^2,4

Alterações estruturais na musculatura lisa peniana são observadas após 12 horas de duração do priaprismo. Isquemia prolongada está associada a edema tissular, necrose muscular e reação inflamatória, cujo resultado final é fibrose trabecular e provável disfunção erétil.^2,4

Daley e colaboradores documentaram significante redução na produção de prostaciclinas (PGI-2) durante a hipóxia de células do corpo cavernoso em coelhos, a qual foi atribuída à inibição da enzima PGI-2 sintetase.⁶ Adicionalmente, a produção de óxido nítrico (NO) encontra-se afetada no corpo cavernoso, pois a hipóxia reduz a atividade da NO sintetase. A redução combinada da PGI-2 e NO, observada em condições de hipóxia, favorece a agregação plaquetária e adesão leucocitária, acarretando formação de trombo e lesão tissular.¹

Diagnóstico

A história clínica e o exame físico são mais do que suficientes para o diagnóstico. A história ressalta os possíveis fatores etiológicos e duração da isquemia. O exame revela a gravidade da dor e rigidez peniana. É essencial para a descompressão corpórea rápida que o priapismo de baixo fluxo seja confirmado.²

O aspirado peniano de 5 ml de sangue pode estar associado com o imediato alívio da dor e da detumescência. O sangue aspirado, no baixo fluxo, é intensamente escuro e a gasometria deste pode confirmar as condições de hipóxia.²

Tratamento

O tratamento inicial para esta complicação ainda não está bem estabelecido (Tabela 1). Hidratação, estímulo da micção, alcalinização, analgesia e resolução da ansiedade são recomendados na terapêutica inicial do episódio agudo. Os pacientes devem ser orientados a procurar o serviço de emergência em casos que excedam duas horas de duração e a avaliação urológica é recomendada.⁷

Terapêuticas conservadoras incluindo exercício, gelo e ejaculação podem ser realizados antes de manobras intervencionistas, as quais consistem inicialmente de aspiração do corpo cavernoso e irrigação com soro fisiológico morno.¹

Opções medicamentosas no tratamento do priapismo têm sido amplamente estudadas, entretanto são poucos os trabalhos randomizados com casuística significante.

Vários agonistas adrenérgicos foram testados incluindo a-agonistas (metaraminol), associações a e b-agonistas (epinefrina) e b-agonistas puros (terbutalina). Os agonistas atuam como vasoconstritores induzindo a contração da musculatura lisa das artérias do corpo cavernoso e forçando o retorno sangüíneo para a circulação venosa. Por outro lado, os b-agonistas agem bloqueando b-receptores, o que resulta em relaxamento dos vasos, entrada de sangue oxigenado no corpo cavernoso e diminuição de células falcizadas.

Assim, se após dez minutos de tratamento conservador não ocorrer resolução do priapismo estão indicadas manobras mais invasivas, utilizando-se drogas agonistas adrenérgicas.

A aspiração intracavernosa, seguida pela irrigação com 10 mL de solução de epinefrina (1:1.000.000), mostrou cerca de 95% de eficácia em priapismos com mais de quatro horas de evolução. Efeitos adversos podem ocorrer, tais como taquicardia e hipertensão.^8,9

A terbutalina, na dose de 5-10 mg, também pode ser utilizada no priapismo agudo com índice de resposta de 36%.¹⁰

Os agonistas adrenérgicos também podem ser utilizados na prevenção dos eventos recorrentes de priapismo agudo ou stutterring na dose oral de 0,25mg/kg duas vezes por dia por um mês (Tabela 2).

O uso da droga é relativamente seguro com a vantagem de poder ser administrado oralmente. Entretanto, os relatos prévios mostram melhor resposta em crianças do que em adultos.^11,12

Alternativas terapêuticas usadas com algum resultado são os hormônios análogos à gonadotrofina, tais como flutamida e leuprolide. Os efeitos adversos ao uso destas medicações têm sido relatados em 2% dos pacientes pediátricos e incluem reação no local da aplicação, dor generalizada, eritrodermia e acne. Quanto à libido, estudos com estes medicamentos contra o câncer de próstata mostram preservação desta bem como da função erétil dos pacientes. Apesar destes hormônios serem bem tolerados, na maioria dos pacientes pediátricos pode levar à maturação sexual tardia, devido à redução dos andrógenos circulantes e retorno dos órgãos reprodutivos à fase prepuberal.^13,14

O dietil-estilbestrol é um dos poucos agentes que possuem sua eficácia comprovada através de estudos placebo- controlados.¹⁵ O exato mecanismo de ação ainda é desconhecido; entretanto, teorias sugerem a neutralização dos hormônios masculinos e efeito direto nas características eritrocitárias. A dose de 5 mg/dia de dietil-estilbestrol por três a quatro dias pode abortar o priapismo recorrente em cerca de 80% dos casos. Os efeitos colaterais observados com o uso desta droga são: mastalgia e ginecomastia, náusea, vômitos, cefaléia, edema, alterações da libido, hirsutismo e atrofia testicular.

A hidroxiuréia também tem sido proposta no tratamento do priapismo em pacientes falciformes devido à conseqüente elevação da hemoglobina fetal, redução do neutrófilos e reticulócitos e diminuição da adesão celular ao endotélio vascular. Os efeitos adversos da hidroxiuréia incluem: mielossupressão, elevação das enzimas hepáticas, sintomas gastrointestinais, febre, edema, eritema e falência renal.¹⁶

Assim como o dietil-estilbestrol, os efeitos colaterais da hidroxiuréia bem como a escassez de estudos em pacientes menores de 18 anos impossibilita a escolha desta drogas como terapêutica de primeira linha no priapismo infantil.

Outras drogas, tais como ketamina, hidralasina, bloqueadores de canal de cálcio, hialuronidase e anticoagulantes, também foram empregados no tratamento do priapismo nas síndromes falciformes. Porém, a eficácia destes é questionada devido à pouca comprovação na literatura.¹⁷

A transfusão de hemácias no tratamento do evento agudo é controversa.¹⁸ Na presença de priapismo não responsivo a manobras conservadoras ela pode ser indicada, devendo sempre evitar a hiperviscosidade (hemoglobina maior que 10 g/dL). A eritrocitoaferese, quando disponível, pode manter a concentração de hemoglobina S abaixo de 50%, o que deve levar à diminuição da falcização.⁷

Nos casos de falha com as medidas conservadoras e medicamentosas, a intervenção cirúrgica é necessária. Uma grande variedade de técnicas tem sido descrita para a realização de shunts venosos, incluindo shunts distais (Winter, Ebbehoj), cavernoesponjosos (Quackels) e cavernofemoral (Grayhack).¹

Prognóstico

Cerca de 10%-30% dos pacientes evoluem com disfunção erétil parcial ou total após o priapismo, independente do tipo de terapêutica empregada. O tempo é o determinante do prognóstico destes pacientes. Claramente, no priapismo agudo em pacientes falciformes, a prevenção é melhor do que a cura e a limitação da duração dos episódios recorrentes é muito importante.

A intervenção precoce com aspiração e irrigação com a-agonista mostrou ausência de disfunção erétil após quarenta meses de seguimento.⁹

As evidências são conflitantes entre a eficácia terapêutica conservadora e a cirúrgica no caso do priapismo agudo. Estudos pregressos demonstram 94% de eficácia em manter a função erétil dos pacientes sem cirurgia contra 58% após cirurgia. Adicionalmente, este grupo cirúrgico apresentou 20% de incidência de complicações locais graves, tais como: celulite, necrose de pele e peniana, fístula uretral e abscesso. Na prática, é nítido que a cirurgia ainda é reservada para os casos graves e prolongados, e é possível que a disfunção erétil subseqüente esteja relacionada mais à duração do quadro do que à intervenção cirúrgica.¹⁹

Recebido: 11/04/2007

Aceito: 17/05/2007

O tema apresentado e o convite ao(s) autor(es) constam da pauta elaborada pelo co-editor, prof. Rodolfo Delfini Cançado.

Avaliação: Co-editor e um revisor externo.

Publicado após revisão e concordância do editor.

Conflito de interesse: não declarado.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Set 2007

Histórico

• Recebido
  11 Abr 2007
• Aceito
  17 Maio 2007