Trombose arterial em leucemia promielocítica aguda

Arterial thrombosis in acute promyelocytic leukemia

Acute promyelocytic leukemia; arterial thrombosis; treatment; citogenetic remission

CARTA AO EDITOR / LETTER TO EDITOR

Trombose arterial em leucemia promielocítica aguda

Arterial thrombosis in acute promyelocytic leukemia

Sonia Regina Iantas^I; Ricardo A. Fock^II

^ICentro Médico Hospitalar Pitangueiras/Sobam, Jundiaí, SP

^IILaboratório de Análises Clínicas Anchieta/Grupo Unilab, Jundiaí, SP

^{Correspondência}

ABSTRACT

Acute promyeloclocytic leukemia can present coagulopathies which are frequently very serious due to hemorrhagic conditions. Treatment using anthracyclines and retinoids provide a good response. The development of arterial thrombosis is uncommon. In this work a 56-year-old male patient with acute arterial insufficiency was evaluated. This patient was immediately submitted to thromboembolectomy with the removal of a white thrombus. Postoperative tests showed acute promyelocytic leukemia with transposition (15;17) Treatment with ATRA and Idarubicin chemotherapy was initiated with the patients's response being satisfactory. Currently, the patient is incomplete remission and a recent cytogenetics test does not show the t(15;17).

Key words: Acute promyelocytic leukemia; arterial thrombosis; treatment; citogenetic remission.

Senhor Editor

Paciente do sexo masculino, de 56 anos, procurou o pronto-socorro com história compatível com claudicação intermitente em membro inferior direito há aproximadamente 10 dias. Não havia antecedentes prévios de doença arterial e não era tabagista. Fez uso de antiinflamatório não esteroidal, porém apresentando pouca melhora. Ao exame físico apresentava pé direito frio e cianótico e redução importante do pulso femoral. Os exames laboratoriais apresentaram concentração de hemoglobina de 14,0 g/dL, discreta leucocitose 12.2 x10⁹/L, sem desvio à esquerda, com um TTPa= 31,1s e R=0,82.

Diagnosticada insuficiência arterial aguda, foi imediatamente submetido à tromboembolectomia com a retirada de um trombo branco. Seu pós-operatório na UTI transcorreu sem intercorrências e o paciente foi mantido sob heparinização plena. No segundo pós-operatório, o paciente já não referia mais dor e sem evidências de novo processo trombótico. Entretanto, chamou a atenção do intensivista o seguinte hemograma: concentração de hemoglobina igual a 12.1g/dL, Leucócitos 1.7 x10⁹/L, com valores absolutos de granulócitos igual a 0.35 x10⁹/L e número total de plaquetas igual a 63 x10⁹/L. Um novo hemograma foi solicitado após 24 horas e apresentava características semelhantes, sem mudança do quadro.

Solicitada avaliação hematológica, o mielograma mostrou: medula óssea hipercelular à custa da série granulocítica, sendo 67% promielócitos e 17% mieloblastos, com presença de bastonetes de Aüer e reação de peroxidase fortemente positiva. A imunofenotipagem mostrou marcação para os antígenos de superfície: CD117+, CD33+, CD13+ e MPO+, e a citogenética revelou: 46,XY, t(15;17)(q22;q21) que confirmaram o diagnóstico de leucemia promielocítica aguda (LPA).

A LPA corresponde de 10% a 15% das leucemias agudas, sendo que 90% dos casos estão associados a translocação (15,17) (q22;q21); clinicamente distingue-se pela elevada freqüência com que se acompanha de coagulação intravascular disseminada (CIVD) e pela boa resposta ao tratamento com ácido alfa-transretinóico (ATRA).¹ O desenvolvimento de trombose arterial é pouco freqüente, sendo encontrado na literatura poucos casos com essa característica inicial; estima-se que 9.6% dos casos de LPA² podem apresentar um perfil trombótico, entretanto complicações hemorrágicas são mais comuns. A fisiopatotologia da trombose arterial permanece pouco clara, na LPA, mas acredita-se que uma menor expressão de trombomodulina e moléculas de adesão possam estar envolvidas, propiciando o desenvolvimento de uma endotélio pró-coagulante.^1,3,4

O tratamento da LPA foi iniciado com ácido alfa-trans- retinóico (ATRA) na dose de 45mg/m² V.O. e quimioterapia de indução com idarrubicina. O ATRA, além de agir como um agente de diferenciação celular, diminui a expresssão do fator tecidual e da cisteína proteinase câncer procoagulante e aumenta a expressão de trombomodulina, os quais são fatores importantes na contenção da CIVD.^1,3,5

Durante o tratamento, o paciente foi mantido sob terapêutica anticoagulante; entretanto, 48 horas depois do início do tratamento desenvolveu quadro hemorrágico pela ferida cirúrgica, além de sangramento gengival e equimoses pelo corpo. A avaliação laboratorial mostrou: TP= 24,3s; RNI= 1,83; TTPa= 80,3s R= 2,13 e fibrinogênio = 156mg/dL, levando ao diagnóstico de CIVD. O paciente foi tratado com PFC (plasma fresco congelado) e heparina em baixa dose, com controle do quadro, e evoluiu satisfatoriamente, recebendo alta 25 dias após o inicio do tratamento, continuando o tratamento ambulatorialmente.

Resultados atuais mostram que o paciente encontra-se em remissão completa e sua nova avaliação citogenética mostrou negativação da t(15;17).

Recebido: 26/05/2006

Aceito após modificações: 23/03/2007

Conflito de interesse: não declarado

• 1. Sharma JB, Gupta N, Vimala N, Anand M, Deka D, Mittal S. Acute promyelocytic leukemia: an unusual cause of fatal secondary postpartum hemorrhage. Arch Gynecol Obstet. 2006; 273(5):310-1.
• 2. De Stefano V, Sora F, Rossi E, Chiusolo P, Laurenti L, Fianchi L et al. The risk of thrombosis in patients with acute leukemia: occurrence of thrombosis at diagnosis and during treatment. J Thromb Haemost. 2005;3(9):1985-92.
• 3. Kalk E, Goede A, Rose P. Acute arterial thrombosis in acute promyelocytic leukaemia. Clin Lab Haematol. 2003;25(4):267-70.
• 4. Barbui T, Falanga A. Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia. Semin Thromb Hemost. 2001;27(6):593-604.
• 5. Gupta V, Yi QL, Brandwein J, Lipton JH, Messner HA, Schuh AC et al. Role of all-trans-retinoic acid (ATRA) in the consolidation therapy of acute promyelocytic leukaemia (APL). Leuk Res. 2005; 29(1):113-4.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Aceito
  23 Mar 2007
• Recebido
  26 Maio 2006