Deficiências de micronutrientes em crianças e adolescentes com anemia falciforme: uma revisão sistemática

Micronutrient deficiency in children and adolescents with sickle cell anemia: a systematic review

Resumos

Sickle cell anemia is a chronic hemolitic disease and very common in Brazil and there are few information about nutritional status of micronutrients in people with sickle cell anemia in this country. International studies have shown positive correlation between deficiency of micronutrients and worst evolution of the disease. The aim of this study was to carry out a systematic review about deficiency of micronutrients in children and adolescents with sickle cell anemia. The publications included were selected through scientific bases Medline and Lilacs, by Pubmed and Scielo, available between 1998 and 2008. In this analysis were included publications with children and adolescents with homozygotic type of the disease (SS). The methodological quality of scientific articles was evaluated according to STROBE recommendations: 11 publications were selected, 2 cross-sectionals, 4 case-controls and 5 cohort studies, all of them from United States of America. The level of concordance between data collected by different researchers showed a very good concordance (k = 1,00) and 90,9% of the studies were classified as B category. The analysis of results noticed an unfavourable nutritional status for the majority of the nutrients studied (vitamins A, D, B6, folic acid, calcium, zinc) except for iron and vitamin B12, which results showed low or none biochemical or dietetic inadequate levels. All these results confirm the need of nutritional care with these patients in order to reach a better quality of life for them.

Anemia, sickle cell; micronutrients

REVISÃO REVIEW

Deficiências de micronutrientes em crianças e adolescentes com anemia falciforme: uma revisão sistemática

Micronutrient deficiency in children and adolescents with sickle cell anemia: a systematic review

Pilar S. R. Mataratzis^I; Elizabeth Accioly^II;Patrícia de C. Padilha^III

^INutricionista

^IIProfessora Associada do Departamento de Nutrição e Dietética do INJC/UFRJ. Docente, pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Saúde Materna e Infantil (GPSMI)/ Núcleo de Pesquisa em Micronutrientes (NPqM) do INJC/UFRJ – Rio de Janeiro-RJ

^IIINutricionista do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) da UFRJ. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Saúde Materna e Infantil (GPSMI)/ Núcleo de Pesquisa em Micronutrientes (NPqM) do INJC/UFRJ – Rio de Janeiro-RJ

^{Correspondência}

RESUMO

A anemia falciforme é a doença hemolítica crônica, de caráter hereditário mais comum no Brasil, sendo escassas as informações sobre o estado nutricional de micronutrientes em portadores dessa enfermidade no Brasil. Estudos internacionais vêm demonstrando correlação positiva entre deficiência de micronutrientes e evolução desfavorável da doença.O objetivo deste estudo foi realizar revisão sistemática sobre deficiência de micronutrientes em crianças e adolescentes com anemia falciforme.Foram selecionadas publicações nas bases científicas de dados Medline e Lilacs através do Pubmed e Scielo, disponíveis entre os anos de 1998 e 2008. Foram incluídas na análise as publicações realizadas com crianças e adolescentes portadores da forma homozigótica da doença (SS). A qualidade metodológica dos artigos foi avaliada segundo as recomendações de Strobe, sendo selecionados 11 estudos, sendo 2 transversais, 4 caso-controle e 5 de coorte, todos realizados nos Estados Unidos. A avaliação da concordância entre os avaliadores na classificação da qualidade dos artigos demonstrou ótima concordância (k = 1,00), com um total de 90,9% de trabalhos com classificação B. Para a maioria dos nutrientes estudados (vit. A, D, B₆, folato, cálcio e zinco), observou-se estado nutricional desfavorável entre os portadores de anemia falciforme, à exceção do ferro e vitamina B₁₂, cujos resultados revelaram baixo ou nenhum nível de inadequação, seja bioquímica ou dietética. Tal constatação reforça a necessidade do cuidado nutricional no manejo desses pacientes, garantindo qualidade de vida para os portadores da doença.

Key words: Anemia falciforme; micronutrientes.

ABSTRACT

Sickle cell anemia is a chronic hemolytic disease that is very common in Brazil. There is little information about the micronutrient status of individuals with sickle cell anemia in this country. International studies have shown a positive correlation between micronutrient deficiencies and worst evolution of the disease. The aim of this study was to carry out a systematic review about micronutrient deficiency in children and adolescents with sickle cell anemia. Publications from 1998 to 2008 were selected from the Medline and Lilacs databases. In this analysis publications about children and adolescents with the homozygotic type (SS) of the disease were included. The quality of the methodology used in the scientific articles was evaluated according to the STROBE recommendations: 11 publications, all from the United States of America, were selected; 2 cross-sectional, 4 case-control and 5 cohort studies. The level of concordance between data collected by the different researchers showed a very good agreement (k = 1.00) with 90.9% of the studies being classified as category B. An analysis of the results identified an unfavorable nutritional status in respect to the majority of the nutrients studied (vitamins A, D, B₆, folic acid, calcium, zinc) with the exception of iron and vitamin B¹², with normal or near-to-normal biochemical and dietetic levels. All the studies showed the need for nutritional care of these patients in order to improve their quality of life. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.

Key words: Anemia, sickle cell; micronutrients.

Introdução

A anemia falciforme é a doença hemolítica crônica, de caráter hereditário mais comum no Brasil¹ (http://portal.saude.gov.br). A doença é causada por uma mutação pontual decorrente da troca da base nitrogenada adenina (A) por timina (T) no sexto códon do gene da beta-globina da hemoglobina, gerando uma hemoglobina anormal, a hemoglobina S, no lugar da hemoglobina A (normal).¹ Esta mutação promove a substituição do resíduo normal de ácido glutâmico pelo aminoácido valina na sexta posição das cadeias polipeptídicas da proteína beta-globina. Isso gera uma alteração bioquímica nas moléculas de hemoglobina S que, quando desoxigenadas, se polimerizam no interior do eritrócito e a transformam em célula falciforme. A hemácia falciforme tem o formato de foice e menor capacidade de fixar o oxigênio.²

A denominação anemia falciforme (SS) é caracterizada pela forma homozigótica dominante da hemoglobina S, ou seja, o indivíduo recebeu um gene da hemoglobina anormal S do pai e o outro da mãe. Quando um indivíduo recebe um gene para hemoglobina normal (A) e o outro para hemoglobina anormal (S), ele é portador do chamado traço falcê­mico (AS).¹

Além destas formas apresentadas, o gene da hemoglobina S pode sofrer combinação com outras hemoglobinas anormais também transmitidas de forma hereditária, como a hemoglobina C, hemoglobina D e a combinação da hemoglobina S com o gene da beta-talassemia. As formas sintomáticas das hemoglobinopatias relacionadas à hemoglobina S, sejam em homozigose ou em combinação com hemoglobinas anormais, são denominadas doenças falciformes.

A doença foi primeiramente reconhecida nos afrodescendentes e espalhou-se para várias regiões do mundo através do tráfico de negros. Sabe-se que as pessoas portadoras do traço falcêmico apresentam maior resistência à malária, o que significa maior sobrevivência em regiões endê­micas da doença na África.³

Os últimos dados da Organização Mundial de Saúde (http://www.who.int) revelam que, a cada ano, 200 mil crianças africanas nascem com anemia falciforme, sendo 150 mil provenientes da Nigéria. Nos Estados Unidos estima-se que, para cada 500 crianças afroamericanas nascidas, uma tem doença falciforme.

No Brasil, a anemia falciforme apresenta distribuição bastante heterogênea, com maiores índices na região Nordeste, onde a prevalência de pessoas afrodescendentes é alta.¹ A triagem neonatal revelou que, de cada 1.200 crianças que nascem no Rio de Janeiro, uma é portadora de doença falciforme, enquanto na Bahia, para cada 650 crianças nascidas, uma é portadora de doença falciforme.⁴ A partir desses dados estima-se que nasçam, por ano, cerca de 3.500 crianças com doenças falciformes no País (http://portal.saude.gov.br). Portanto, a anemia falciforme é considerada um problema de saúde pública no Brasil.⁴

A anemia falciforme pode levar a diversas complicações, causadas pela vaso-oclusão das hemácias em forma de foice, causando episódios frequentes de dor, dores abdominais, infecções, retardo do crescimento, atraso na maturação sexual, acidente vascular cerebral, assim como lesões em certos órgãos. Por isso, estes indivíduos estão sujeitos a constantes internações, redução da capacidade de trabalho e de expectativa de vida.¹

Devido a essa evolução clínica, observa-se déficit de peso e estatura nas crianças com anemia falciforme, que é associado à baixa ingestão energética observada nestes pacientes, principalmente nas fases agudas da doença.^5,6

Há evidências, ainda que escassas, da importância do cuidado nutricional no acompanhamento desses pacientes. Estudos apontam que estes pacientes apresentam baixa ingestão dietética de alguns micronutrientes, como o ácido fólico, nutriente importante no processo de formação de eritrócitos e de vitamina B₆,⁷ assim como a deficiência de zinco e vitamina A, que são micronutrientes essenciais para o crescimento e maturação sexual adequados.^8,9

Com intuito de abordar os aspectos nutricionais da anemia falciforme, o presente trabalho teve o objetivo de elaborar uma revisão sistemática sobre os conhecimentos disponíveis na literatura acerca das deficiências de micronutrientes na anemia falciforme em crianças e adolescentes portadores da doença.

Material e Método

O presente trabalho foi conduzido sob a forma de revisão bibliográfica sistemática cujo objetivo foi reunir e avaliar, de forma criteriosa, os principais achados sobre deficiências de micronutrientes na anemia falciforme e qual o impacto destas na evolução clínica da doença em crianças e adolescentes. Foram realizadas as seguintes etapas:

Identificação dos trabalhos

Inicialmente foram identificados os trabalhos disponíveis na literatura científica. Foram utilizadas como fonte de dados bibliográficos as bases de dados da Medline e Lilacs através do Pubmed (http://www.pubmed.gov) e Scielo (http://www.scielo.br), buscando-se as publicações disponíveis no período de dez anos, entre os anos de 1998 a 2008.

Os seguintes descritores foram utilizados na busca: em língua inglesa, sickle cell anemia and nutrition, sickle cell disease and nutrition, sickle cell anemia and vitamins, sickle cell anemia and deficiency of micronutrients; e, em língua portuguesa, "anemia falciforme e nutrição", "anemia falciforme e deficiência de micronutrientes". A título de complementação para discussão dos achados foram realizadas consultas aos informes e manuais técnicos sobre anemia falciforme publicados pelo Ministério da Saúde^1,2,6 e outras organizações de saúde internacionais, como o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), disponível em www.cdc.gov, e a Organização Mundial de Saúde (OMS), disponível em http://www.who.int.

Avaliação preliminar dos estudos

A revisão foi realizada seguindo as etapas de colaboração da Cochrane Library (www.cochrane.org). Foram incluídas na análise as publicações científicas com estudos do tipo: longitudinal, transversal, caso-controle e ensaio clínico randomizado. Além disso, foram selecionadas apenas publicações científicas cujo estudo tenha sido realizado com portadores da doença (forma homozigótica - SS). Foram excluídos da análise, os estudos de revisão, estudos realizados em animais, estudos com metodologia não definida, resumos ou "abstracts" e estudos realizados em outras faixas etárias.

Os resultados das buscas bibliográficas foram rastreados independentemente pela pesquisadora principal e pelos demais pesquisadores a partir dos títulos de publicações na íntegra e de abstracts/resumos. Após a identificação dos estudos que atenderam aos critérios da Cochrane Library, as publicações completas selecionadas foram adquiridas e revisadas independentemente pelos autores a fim de determinar a elegibilidade destas para o presente estudo.

A concordância das escolhas entre os avaliadores foi medida pelo coeficiente kappa tradicional (k, IC 95%), sendo as discordâncias resolvidas por consenso.

Avaliação da qualidade metodológica dos trabalhos

A qualidade metodológica dos artigos incluídos foi avaliada segundo as recomendações do Strobe (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology Statement (www.strobe-statement.org), com especial consideração no viés de seleção, viés de detecção e perda de seguimento.

Três categorias para avaliação da qualidade foram estabelecidas: A – quando o estudo preencher mais de 80% dos critérios estabelecidos no Strobe; B – quando 50%-80% dos critérios do Strobe forem preenchidos; C – quando menos de 50% dos critérios forem preenchidos. A concordância da avaliação da qualidade entre os avaliadores foi novamente medida pelos resultados obtidos com a escala de qualidade usando o cálculo do coeficiente de kappa, sendo as divergências resolvidas por consenso.

Para avaliação foi levada em consideração a opinião de dois avaliadores, reservando-se a opinião do terceiro autor, para os casos de divergência de resultados.

Análise estatística

As informações foram analisadas utilizando-se o pacote estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 13.0. Para avaliação dos critérios de seleção dos estudos e da qualidade dos estudos entre os revisores, a concordância medida pelo kappa seguiu a orientação da literatura especializada: kappa < 0,10 ausência de concordância, < 0,40 fraca concordância, de 0,40 a 0,75 boa concordância e > de 0,75 excelente concordância,¹⁰ sendo considerados significativos valores de p<0,05.

Resultados

Foram encontrados 217 estudos utilizando-se as palavras-chave sickle cell disease and nutrition; 197 utilizando-se a palavra-chave sickle cell anemia and nutrition, 185 resultados com a palavra-chave sickle cell anemia and deficiency of micronutrients ou "anemia falciforme e nutrição" e anemia falciforme e deficiência de micronutrientes". Não foram encontrados estudos sobre deficiência de micronutrientes em pacientes portadores de anemia falciforme no Brasil, tratando-se todos os estudos identificados de trabalhos realizados em outros países. Após análise preliminar, 12 trabalhos foram selecionados de acordo com os critérios de elegibilidade referentes à população de estudo adotados no presente trabalho, sendo que um deles não foi encontrado.

Dos artigos selecionados, cinco são estudos de coorte, quatro são do tipo caso-controle, e dois transversais. Todos os estudos selecionados foram realizados nos Estados Unidos (EUA). Com relação à análise da qualidade metodológica dos trabalhos, estimou-se o coeficiente de kappa, levando-se em conta a avaliação de dois dos pesquisadores. A seleção independente dos artigos para inclusão nesta revisão demonstrou excelente concordância entre as escolhas dos avaliadores (k =1,00), não tendo sido necessária a intervenção do terceiro pesquisador.

A avaliação da concordância entre os avaliadores na classificação da qualidade dos artigos demonstrou ótima concordância (k =1,00). Do total de estudos analisados nenhum foi considerado de qualidade A, dez (90,9%) e um (9,1%) de qualidades B e C, respectivamente (Quadro 1). Informações sobre as perdas de seguimento e a apresentação das limitações do estudo foram encontradas em apenas dois (18,2%)^8,13 e três (27,3%)^7,12,13 estudos, respectivamente. Tendo em vista o reduzido número de trabalhos selecionados, optou-se por manter na análise final o único trabalho com qualidade C.

Os estudos selecionados avaliaram o estado nutricional de um ou mais micronutrientes ou o impacto da suplementação nutricional em crianças e adolescentes com anemia falciforme, a saber: estado nutricional de vitamina D e cálcio (dois estudos);^11,12 ação da adequação da dieta consumida (um estudo);¹³ estado nutricional de vitamina A (um estudo);⁹ estado nutricional de zinco (dois estudos);^8,14 estado nutricional das vitaminas B₆, ácido fólico e vitamina B₁₂ (dois estudos);^7,15 estado nutricional de vitamina B₆ (um estudo);¹⁶ estado nutricional de vitamina B₁₂ e folato apenas (um estudo)¹⁷ e estado nutricional de ferro (um estudo).¹⁸

Destes, apenas o estudo sobre o estado nutricional de zinco é do tipo intervencional, com base na suplementação deste mineral.¹⁰ Dez estudos realizaram a avaliação do estado nutricional a partir de indicadores bioquímicos, e o inquérito dietético foi empregado em oito estudos.

Dentre os estudos que realizaram avaliação do consumo alimentar, em três (37,5%) foi utilizado um único recordatório de 24 horas; em um (12,5%) se utilizou registro de três dias (dois dias durante a semana e um dia ao final de semana); em três (37,5%) foram utilizados mais de três recordatórios de 24 horas em períodos distintos, a fim de se avaliarem variações no padrão alimentar, e em um (12,5%) estudo foram associadas as casuísticas de dois estudos originais, um que utilizou recordatório de 24 horas, e outro que realizou um registro de três dias com pesagem dos alimentos.

Nos estudos sobre vitamina D e cálcio, Rovner et al.¹¹ e Buison et al.¹² encontraram alta prevalência de baixos níveis séricos de vitamina D nas crianças com anemia falciforme, e ingestão dietética de vitamina D e de cálcio abaixo da ingestão adequada (AI), encontrando deficiência desta vitamina em 33% e 65% das crianças com anemia falciforme, respectivamente. No estudo de Buison et al.,¹² na primavera, os níveis séricos de vitamina D foram significativamente menores, embora as ingestões de cálcio e vitamina D não tenham apresentado diferença estatisticamente significativa, segundo as estações do ano.

Em relação ao zinco, Leonard et al.¹⁴ observaram baixa concentração de zinco plasmático em crianças com anemia falciforme, associado à redução significativa na variação em escore Z para peso e estatura, redução significativa da área muscular do braço, massa livre de gordura e maior atraso na idade esquelética em relação à idade cronológica. Zemel et al.⁸ observaram maior crescimento em crianças com anemia falciforme que receberam suplementação de zinco, comparadas com aquelas sem suplementação, principalmente entre crianças com baixa estatura.

Em relação à vitamina A, Schall et al.⁹ verificaram que 66% das crianças apresentavam concentração de retinol sérico abaixo dos níveis considerados ótimos (30 µg/dL) e, destas, 17% encontravam-se na faixa de deficiência de vitamina A (< 20 µg/dL). Kawchak et al.¹³ observaram que a ingestão de vitamina A foi menor entre as crianças com idade > 9 anos comparadas às crianças mais novas, enquanto Schall et al.⁹ não encontraram baixa ingestão de vitamina A através de um único recordatório de 24 horas.

No estudo que avaliou o estado nutricional de ferro, Stettler et al.¹⁸ observaram que os níveis de ferritina sérica foram normais (26%) ou altos (74%) em todas as crianças avaliadas. Comparados com a referência para população pediátrica saudável, 11% apresentaram baixo volume corpuscular médio (VCM), 10% baixos níveis de ferro sérico e 12%, baixos níveis de saturação de transferrina.

Dois estudos avaliaram a relação das concentrações séricas de homocisteína, folato, B₆ e B₁₂. Segal et al.⁷ e Balasa et al.¹⁵ verificaram que as crianças com anemia falciforme apresentavam menor concentração sérica da vitamina B₆ comparadas às crianças saudáveis.

Segal et al.⁷ constataram que a vitamina B₁₂ foi um forte preditor para concentração de homocisteína e que, embora as crianças com anemia falciforme apresentassem maior concentração de homocisteína comparada aos controles, a diferença não foi estatisticamente significante. Balasa et al.¹⁵ observaram que a hiper-homocisteinemia foi mais prevalente em pacientes com anemia falciforme do que os controles e que a deficiência de B₆ nos pacientes com anemia falciforme foi mais comum naqueles com hiper-homocisteinemia do que naqueles com homocisteína normal.

No estudo que avaliou apenas folato e a vitamina B₁₂, Kennedy et al.¹⁷ observaram que 57% dos pacientes com anemia falciforme apresentaram consumo inadequado de folato, embora 68% tenham apresentado folato em hemácias dentro da faixa de normalidade.

No estudo que avaliou apenas a vitamina B₆, os autores, verificaram que 77% das crianças avaliadas apresentaram concentrações de piridoxal-5-fosfato abaixo dos níveis recomendados.¹⁶

Nos quadros 2, 3 e 4 são apresentadas informações resumidas dos estudos selecionados.

Discussão

Os aspectos nutricionais da anemia falciforme ainda são pouco estudados no Brasil, embora a doença apresente uma prevalência significativa na população, principalmente nos afrodescendentes.

Nenhum dos estudos selecionados avaliou a condição socioeconômica dos pacientes. Visto que todos os estudos foram realizados com crianças e adolescentes em país desenvolvido (EUA) pode-se supor que, em países subdesenvolvidos, onde a situação socioeconômica da população é mais desfavorável, o estado nutricional de crianças com anemia falciforme seja ainda mais crítico. Note-se que, nos últimos dez anos, não foram encontrados estudos sobre deficiência de micronutrientes em pacientes portadores de anemia falciforme no Brasil.

Na avaliação de qualidade dos trabalhos, nenhum atendeu plenamente aos critérios para ser enquadrado na categoria A da classificação Strobe, porém a quase totalidade mereceu a categorização B (mais de 50% de atendimento dos critérios), o que valoriza a credibilidade dos achados.

No entanto, alguns aspectos devem ser destacados. As perdas de seguimento podem ocasionar diminuição na validade dos resultados, e nesta revisão a maioria dos artigos não apresentou a análise das perdas e nem as limitações metodológicas.

Com relação à avaliação dietética, dentre os estudos que utilizaram mais de três recordatórios de 24 horas para avaliar variações no consumo alimentar, em dois deles as entrevistas subsequentes à primeira foram realizadas por telefone, não permitindo contato mais próximo entre entrevistador e entrevistado. Há de se destacar as limitações da utilização do recordatório de 24 horas já que, via de regra, não fornece dados quantitativos precisos sobre a ingestão de nutrientes e é mais empregado para estimar o consumo de energia e proteínas, não sendo o mais apropriado para avaliar consumo de micronutrientes.¹⁹

Adicionalmente, outras limitações se agregam aos estudos de inquérito alimentar, relativas às tabelas de composição de alimentos e aos programas computacionais de análise de composição de dietas em razão da falta de disponibilidade de informações sobre o teor de alguns nutrientes em alimentos de uso corrente. Tal dificuldade foi apontada no estudo de Buison et al.¹² a respeito da lista de alimentos contendo vitamina D no programa utilizado pelos autores.

No entanto, em um estudo semelhante, Rovner et al.¹¹ encontraram resultados similares com relação aos encontrados por Buison et al.,¹² 69% e 78% da AI para vitamina D, respectivamente, mesmo com métodos de avaliação dietética diferentes. Quanto à deficiência de vitamina D constatada através de exames bioquímicos, os autores observaram prevalência de 33 e 65% de crianças com anemia falciforme.^11,12

O cálcio e a vitamina D estão envolvidos no metabolismo ósseo. A baixa ingestão de cálcio é aquela que conduz a redução do pico de massa óssea ideal na criança e adolescente.²⁰ Tal fator pode agravar ou determinar a falha de crescimento de crianças com anemia falciforme.²⁰ A deficiência de vitamina D leva à fragilidade e a deformidades ósseas, sendo o raquitismo o quadro clássico de carência deste micronutriente. Os estudos analisados demonstraram algum grau de inadequação dietética, destacando-se que as principais fontes alimentares são comuns (laticínios, em geral).

O impacto da deficiência de vitamina A (DVA) na saúde infantil tem sido bem documentado, uma vez que a vitamina A é requerida para manutenção dos processos de crescimento e desenvolvimento, apresenta funções nobres como ação na imunidade humoral e adquirida, sendo fundamental para defesa epitelial e a integridade ocular.^21,22 Os resultados de Schall et al.,⁹ no único trabalho selecionado nesta revisão sobre deficiência sérica de vitamina A, reforçam que a suplementação da vitamina A pode refletir na redução do número de hospitalizações e na melhora da saúde nas crianças com anemia falciforme.

Considerando a vulnerabilidade a infecções de que é vítima o portador de anemia falciforme, a adequação do estado nutricional de vitamina A pode contribuir para a proteção contra doenças infecciosas.

Em todos os estudos que avaliaram a vitamina B₆ foram observadas baixas concentrações séricas desta vitamina, e, no estudo de Balasa et al.,¹⁵ a deficiência de piridoxina esteve associada à hiper-homocisteinemia. Vale ressaltar que estudos in vitro demonstram que esta vitamina apresenta propriedades antifalcizante,²³ demonstrando a suma importância da manutenção dos níveis séricos adequados para esta vitamina. Além disso, a vitamina B₆ participa no processo normal da eritropoese;² como nas anemias hemolíticas este processo é intenso, o consumo desta vitamina é bastante elevado, o que pode levar ao quadro de deficiência da mesma.

Quanto à vitamina B₁₂, os resultados revelaram baixo ou nenhum nível de inadequação, seja bioquímico ou dieté­tico. Note-se que a deficiência de vitamina B₁₂ é rara, sendo encontrada em situações de doenças que comprometem sua absorção ou nos casos de supressão do consumo de produtos de origem animal. No entanto, no estudo de Segal et al.,⁷ embora a ingestão média desta vitamina estivesse próxima da recomendação, os autores observaram que a concentração de vitamina B₁₂ foi determinada como inversamente relacionada à homocisteína. A hiper-homocisteinemia tem sido associada ao risco de DCV, sendo que portadores de anemia falciforme podem ser vítimas de tais agravos em razão da vaso-oclusão. Note-se o grande envolvimento das vitaminas B₆, B₁₂ e folato nas vias metabólicas da homocisteína.²⁴

Já para o ferro, os resultados não revelaram inadequação bioquímica, já que a ferritina encontrou-se normal ou aumentada, o que seria previsível visto que, em razão da hemólise crônica e da necessidade de transfusões de sangue a que estão submetidos esses pacientes,¹ em algumas situações (como AVC, priapismo, anemia intensa e síndrome torácica aguda), os estoques de ferro em portadores de anemia falciforme podem ser normais ou aumentados.¹ No entanto, em estudo que analisou deficiência de ferro em crianças jamaicanas, menores de 5 anos de idade, com doenças falciformes (tipo SS e SC), King e col.²⁵ encontraram prevalência de anemia por deficiência de ferro de 8,5%.

Na análise dos resultados dos estudos selecionados observa-se, para a maioria dos nutrientes estudados, situação alimentar-nutricional desfavorável entre os portadores de anemia falciforme, seja em estudos controlados ou não, com inadequação dietética e bioquímica de cálcio, vitamina B₆, vitamina D, vitamina A e zinco e folato.

Os resultados desta revisão sistemática apontam que, apesar do número limitado de estudos de qualidade metodológica encontrados sobre o tema, o volume de informações existente sugere risco de microdeficiências nutricionais entre portadores de anemia falciforme ainda que tenha sido analisado um número restrito de trabalhos com qualidade metodológica e que todos os estudos sejam originários de um único país (EUA). Há de se especular que a prevalência de deficiência de micronutrientes em indivíduos brasileiros com anemia falciforme deve ser mais alta, se consideradas as condições socioeconômicas e acesso aos serviços de saúde.

Conclusão

Os achados do presente estudo sugerem que as microdeficiências nutricionais representam um problema importante entre as crianças com anemia falciforme, em função de suas implicações sobre a condição clínica e do impacto negativo das complicações sobre o desenvolvimento infantil, podendo contribuir para o incremento dos índices de morbi-mortalidade nesse grupo. Dos estudos analisados, destaca-se a importância do monitoramento da vitamina A sérica, que mostrou forte relação com aumento do número de hospitalizações e permanência hospitalar, e o zinco, que esteve fortemente associado com crescimento e maturação sexual. Portanto, o planejamento dietético deve ir além da avaliação e adequação de macronutrientes e energia.

Destaca-se que parte dos autores de trabalhos selecionados reconhece a necessidade de realização de mais trabalhos para identificação de microdeficiências nutricionais nesta clientela e enfatizam a importância da educação nutricional envolvendo pacientes e familiares. Tendo em vista que, dentre as complicações clássicas da doença encontram-se atraso de crescimento e desenvolvimento e ocorrência de infecções, há de se reconhecer que deficiências nutricionais podem condicionar/agravar tais situações e que o cuidado nutricional no manejo da anemia falciforme, com ênfase no consumo de alimentos-fonte naturais e/ou fortificados e suplementação nutricional, pode contribuir para melhorar a qualidade de vida dos portadores da doença.

Recebido: 25/04/2009

Aceito após modificações: 11/06/2009

Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro-RJ.

Avaliação: Editor e dois revisores externos

Conflito de interesse: sem conflito de interesse

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jul 2010
• Data do Fascículo
  2010

Histórico

• Recebido
  25 Abr 2009
• Aceito
  11 Jun 2009