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Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia

versão impressa ISSN 1516-8484

Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.32  supl.1 São Paulo maio 2010  Epub 26-Mar-2010

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-84842010005000015 

Transplante de medula óssea com doador familiar parcialmente compatível

 

Partially matched family donor allogeneic bone marrow transplantation

 

 

Rosaura SaboyaI; Frederico L. DulleyII; Euripedes FerreiraIII; Belinda SimõesIV

IHematologista. Médica Assistente do Serviço de Transplante de Medula Óssea do HC da Faculdade de Medicina da USP - São Paulo-SP
IIHematologista. Chefe do Programa de Transplante de Medula Óssea do HC da Faculdade de Medicina da USP - São Paulo-SP
IIIMédico Hematologista e TMO do Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba - Curitiba-PR
IVHematologista. Médica Assistente do Serviço de Transplante de Medula Óssea do HC da Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto - SP

Correspondência

 

 


RESUMO

O transplante de células-tronco hematopoéticas alogênico (TCTH alo) após um regime de condicionamento ablativo ou não mieloablativo é um tratamento potencialmente curativo para uma grande variedade de doenças malignas hematológicas e outras desordens não hematológicas. O doador HLA aparentado totalmente compatível continua contribuindo para as melhores taxas de sobrevida global e livre de progressão; contudo, apenas 25%-30% dos candidatos a TCTH alo apresentam um doador aparentado HLA (antígenos leucocitários humanos) compatível. A busca por doadores não aparentados cadastrados nos bancos de medula óssea nacional e internacional demanda tempo, que, a depender da situação clínica da doença do paciente e sua deterioração clínica, não permite a espera. Neste sentido, o transplante com doadores familiares parcialmente compatíveis tem se mostrado uma opção terapêutica. Este artigo revisa a literatura e demonstra a factibilidade desta opção.

Palavras-chave: Transplante de medula óssea; familiar parcialmente compatível.


ABSTRACT

Myeloablative or non-myeloablative related allogeneic bone marrow transplantation is a curative treatment in some oncologic and hematologic diseases. Unfortunately, only 25 to 30% of patients find a fully matched related donor. National and International donor programs are an option, however, much time is lost and patients can not wait because of their advance disease status or clinical deterioration. Partially matched family donor allogeneic bone marrow transplantation may be an option. This article reviews the literature on this subject.

Key words: Bone marrow transplantation; partial match, family.


 

 

Introdução

O transplante de células-tronco hematopoéticas alogênico (TCTH alo) após um regime de condicionamento ablativo ou não mieloablativo é um tratamento potencialmente curativo para uma grande variedade de doenças malignas hematológicas e outras desordens não hematológicas.

De todas as fontes de células potenciais para o TCTH alo, o doador HLA aparentado totalmente compatível continua contribuindo para as melhores taxas de sobrevida global e livre de progressão.1 Infelizmente, apenas 25%-30% dos candidatos a TCTH alo apresentam um doador aparentado HLA compatível.2 Existem três alternativas de fonte de células progenitoras: celulas de doadores não aparentados cadastrados nos bancos de medula óssea, celulas provenientes de cordão umbilical ou aquelas de doadores aparentados parcialmente idênticas.

Até o momento, a fonte de células provenientes de doadores não aparentados é a que tem sido mais amplamente utilizada e é aquela que proporciona resultados mais próximos ao TCTH alo aparentado HLA compatível. Mas, também neste caso, a chance de achar um doador no banco de medula varia significativamente e depende da raça, podendo representar 60%-70% no grupo caucasiano ou apenas 10%-20% para os outros grupos raciais e suas miscigenações. Outro fator limitante na busca de doadores não aparentados é a questao do tempo. Achar este doador pode levar vários meses, e muitas vezes o paciente portador de doenças oncohematológicas não dispõe deste tempo para esperar, devido à progressão de sua doença de base ou pela deterioração clínica que está em curso.3,4 O uso do sangue de cordão umbilical é uma alternativa mais ágil neste sentido, mas tem no tratamento de adultos a desvantagem do número de células progenitoras muitas vezes insuficientes para indivíduos com maior peso. No caso de neoplasias hematológicas, onde se busca o efeito enxerto versus leucemia, e que, em alguns casos, requer a reinfusao de linfócitos do doador, a utilização do sangue de cordão não disponibilizará o doador para nova doação.

É neste sentido que a busca de alternativas mais rápidas se impõe, e a utilização de um doador familiar parcialmente compatível (haploidêntico) passa a ser uma alternativa importante. Não há espera, o doador é um parente que pode ser identificado facilmente e que estará disponível caso seja necessária a doação de linfócitos ou nova medula óssea.

No caso do doador parcialmente compatível, o HLA do doador apresentará alguns lócus diferentes do paciente, podendo ter um ou mais antígenos diferentes. No caso do haploidêntico, o doador tem o haplótipo (50%) compatível com o receptor. Até o início da década de 90, transplantes com alguma disparidade HLA ou transplantes haploidênticos eram, em sua maioria, sem sucesso, pela alta incidência de doença enxerto contra hospedeiro (DECH) nos transplantes sem depleção dos linfócitos T,5 ou devido à rejeição da medula infundida nos transplantes com depleção intensa dos linfócitos T.6 Estes fatos tornaram o TCTH com doador familiar haploidêntico controverso no passado, com taxas de falha de enxertia ao redor de 30%, níveis de doença do enxerto contra o hospedeiro em torno de 60%, levando a uma mortalidade relacionada ao TCTH muito elevada.1

A partir do ano de 2000, os resultados animadores nos EUA, Itália e China impulsionaram esta modalidade terapêutica como uma opção real, porém, como novidade, trazia consigo uma nova concepção na forma de realizar este TCTH.7-10.

O grupo italiano de Perugia, liderado por Aversa, utilizou o conceito de que megadoses de células progenitoras poderiam exercer um efeito na rejeição, descrito pelo grupo de Reisner, conseguindo, desta maneira superar a barreira imposta pelos linfócitos T do receptor.8,11 Para aumentar o número de células CD34+, estimulavam o doador com fator de crescimento G-CSF e incluiam no protocolo a seleção das celulas CD34+, eliminando desta maneira os linfócitos T do doador responsáveis pela DECH. A inclusão de irradiação corporal total e/ou fludarabina com thymoglobulina no condicionamento também foi responsável pelas taxas menores de rejeição do enxerto.

Outros grupos utilizaram estratégias de seleção celular distintas para a prevenção da doença do enxerto contra hospedeiro, como por a depleção de subpopulações de linfócitos, seleção CD19 e CD312, seleção de células alorreativas (anti-CD25) e devolvendo ao receptor toda a gama de outras células T reativas (CD4, CD8, NK, CD56) responsáveis pela proteção contra citomegalovírus (CMV), vírus Epstein-Barr (EBV), micobactérias e fungos.13,14 A eliminação de células alorreativas também foi obtida com a utilização de ciclofosfamida pós-TCTH10 e depleção de células T in vivo com thymoglobulina ou alemtuzumab.9

Outro fator que vem contribuindo para a melhoria das taxas de sobrevida global e progressão de doença, é a melhor compreensão de heranças genéticas e critérios de HLA e, portanto, melhor seleção do doador. Em relação às heranças genéticas, tem se levado em conta, na seleção dos doadores irmãos, os princípios de tolerância aos antígenos maternos herdados (NIMA) ou paternos (NIPA).15

Na Tabela I podemos ver os resultados dos principais trabalhos publicados com doadores familiares haploidênticos. Vale ressaltar que se trata, na maior parte, dos grupos de casos com doenças hematológicas malignas avançadas e que os resultados são comparáveis com os de TCTH com doador não relacionado.

Devido a estas diferenças nos antígenos de compatibilidade, o TCTH haplo e o parcialmente compatível devem ser indicados de maneira racional, pois trata-se de um transplante mais complexo, que envolve regimes de condicionamento específicos, controle e tratamento diferenciado da doença do enxerto contra o hospedeiro, vigilância e tratamento infeccioso com antimicrobianos e exames de última geração, um banco de sangue envolvido no programa e equipe médica e multidisciplinar treinada.

No Brasil, estes programas têm sido realizados nos hospitais onde existem os programas de TCTH já bem estruturados, com autorização dos comitês de ética e com indicações bem estabelecidas, como para os pacientes que não terão chance de cura da sua doença a não ser com o transplante alogênico.

Em resumo, o TCTH com doador HLA parcialmente idêntico tem trilhado um longo caminho nos últimos vinte anos; contudo, a descoberta da infusão de megadoses de células CD34, técnicas mais apuradas da depleção de células T, possibilidade de condicionamentos não mieloablativos, novas técnicas para a reconstituição imune aliadas a melhores antimicrobianos e antifúngicos, suporte microbiológico, suporte dos bancos de sangue e vivência neste tipo de tratamento ao longo dos anos, tem tornado esta modalidade de tratamento factível, e uma opção nas crianças e adultos com leucemias avançadas e de alto risco que não dispõem de doador HLA totalmente compatível aparentado ou não aparentado.

 

Referências Bibliográficas

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Correspondência:
Rosaura Saboya
Predio dos Ambulatórios HCFMUSP
Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 155, bloco 12, 1º andar
05403-000 - São Paulo-SP
Tel (+55 11) 3061-5544 ramal 226;
E-mail: rosaurasaboya@globo.com

Recebido: 24/10/2009
Aceito: 23/11/2009

 

 

Este artigo foi avaliado pelos coordenadores das Diretrizes do Transplante de Medula Óssea da Sociedade Brasileira de Transplante deMedula Óssea, Luis Fernando Bouzas, Prof. Julio Cesar Voltarelli e Nelson Hamerschlak, e publicado após avaliação e revisão do editor, Milton Artur Ruiz
Conflito de interesse: sem conflito de interesse

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