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Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia

Print version ISSN 1516-8484

Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.34 no.3 São Paulo  2012

http://dx.doi.org/10.5581/1516-8484.20120047 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação das condições respiratórias na fase inicial do transplante de células tronco hematopoiéticas

 

 

Eliane Aparecida Bom; Clarissa Vasconcelos de Souza; Rosana Almeida da Silva Thiesen; Eliana Cristina Martins Miranda; Carmino Antonio De Souza

Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, SP, Brasil

Autor correspondente

 

 


RESUMO

OBJETIVO: investigar a eficácia da fisioterapia respiratória (FR) baseada em evidência clínica e nos parâmetros respiratórios. Estudo prospectivo realizado na Unidade de Transplante de Medula Óssea da Universidade Estadual de Campinas. Dois protocolos diferentes de FR foram previamente estabelecidos e aplicados entre D-1 e D+7 visando à reexpansão pulmonar, a desobstrução brônquica e o fortalecimento muscular. No grupo A aplicaram-se os seguintes exercícios: respiração diafragmática, padrão ventilatório com inspiração fracionada e expiração abreviada, espirômetro de incentivo Respiron®, exercícios com o Shaker®, treinamento da musculatura respiratória com Threshold® IMT, tosse espontânea. No grupo B aplicou-se somente a estimulação inspiratória com o espirômetro de incentivo. Os parâmetros analisados foram: volume corrente (VC), volume minuto (VM), pressão inspiratória máxima (PIM), pressão expiratória máxima (PEM), saturação periférica de oxigênio (SaO2), frequência cardíaca (FC) e frequência respiratória (f). Foram incluídos no estudo 67 casos submetidos ao TCPH; 39 foram avaliados e randomizados em dois grupos: A (estudo) e B (controle). Houve diferença significativa no D+2 e D+7, para VC (p = 0,007) no D+2 e PIM (p = 0,03), PEM (p = 0,03) e VC (p = 0,004) no D+7. O protocolo de FR aplicado obteve uma melhora importante no fortalecimento muscular respiratório e na ventilação dos pacientes submetidos ao TCPH, no grupo A. Este estudo obteve apoio do CNPq (Conselho Nacional de Pesquisa) e FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo).

Descritores: Fisioterapia (especialidade); Testes de função respiratória; Transplante de células-tronco hematopoiéticas


 

 

Introdução

O transplante de células progenitoras hematopoéticas (TCPH) é um tratamento com elevado potencial de cura que pode beneficiar um grande número de pacientes com doenças hematológicas, oncológicas, imunológicas e hereditárias(1). Entretanto, existem riscos significativos de complicações, tanto aguda quanto crônica, em função do regime de condicionamento e imunossupressão, toxicidades, infecções, doença do enxerto versus hospedeiro (DECH) e restrições decorrentes de repouso e inatividade(2,3).

As complicações pulmonares podem ocorrer em cerca de 40-70% dos pacientes submetidos ao TCPH e estão associadas à morbidade e mortalidade(1,4). Wah et al(4) estimaram que 30% dos pacientes afetados por estas complicações morrem.

O TCPH exige restrições de atividades e algumas vezes os pacientes ficam acamados, sedentários e/ou prostrados. Esta situação conduz à perda da força global e respiratória, sendo que a redução ventilatória resulta na perda volumétrica pulmonar, redução da mobilidade diafragmática e retenção de secreção nas vias aéreas superiores e inferiores(5). Além disso, o regime de condicionamento pode levar a uma desfunção respiratória e pulmonar devido às toxicidades(6,7). A fisioterapia respiratória (FR) como prevenção ou tratamento das complicações respiratórias integra o arsenal de cuidados aos pacientes submetidos ao TCPH.

Os benefícios dos exercícios físicos na melhora do desempenho físico e da força muscular(8,3) dos pacientes submetidos ao TCPH estão bem documentados. Contudo, parece não haver evidência da eficácia da FR nesta população.

Este estudo investiga o impacto da FR realizada no momento imediato pós-TCPH para analisar o efeito desta intervenção nos pacientes submetidos ao TCPH mieloablativo.

 

Pacientes e Métodos

Este é um estudo piloto, prospectivo e randomizado conduzido na Unidade de Transplante de Medula Óssea da Universidade Estadual de Campinas. Foi submetido e aprovado pelo Comite de Ética da Instituição. Todos os pacientes concordaram em participar assinando um termo de consentimento.

Critérios de inclusão: pacientes submetidos ao TCPH mieloablativo; idade entre 18 e 60 anos; escala Glasgow de coma superior a 13; ausência de febre, estabilidade hemodinâmica, ausência de infecções pulmonares recentes; função pulmonar normal de acordo com o espirômetro, mucosite grau I-III desde que o mesmo consiga tolerar a realização do exame.

Critérios de exclusão: pacientes submetidos ao TCPH não mieloablativo e/ou que recusaram a assinar o termo de consentimento; infecção pulmonar recente; teste de função pulmonar alterado; idade menor que 18 ou maior que 60 anos; febre no momento da avaliação; instabilidade hemodinâmica em qualquer momento do estudo; escala Glasgow de coma inferior a 13; mucosite grave (grau IV ou II-III associada à dor).

Foram incluídos no estudo 67 pacientes, mas somente 39 (58%) foram analisáveis em todos os momentos: Dia -1 (parâmetro), Dia +2 e Dia +7. As razões para a exclusão de 28 pacientes foram: 15 pacientes tiveram mucosite grau IV ou grau II-III associada com dor; seis casos tiveram dor abdominal intensa não conseguindo fazer os exercícios; quatro tiveram complicações pulmonares; um paciente teve morte precoce e outros dois retiraram o consentimento informado.

O estudo incluiu avaliações respiratórias em três momentos diferentes. A primeira aconteceu no Dia -1, antes de qualquer intervenção, e seus dados foram os parâmetros para as outras avaliações. Os outros momentos foram no Dia +2 e +7, ambos após os exercícios respiratórios.

Estas avaliações coletaram as seguintes informações: volume corrente (VC), medido com o ventilômetro Oxigel 953, volume por minuto (VM), calculado pelo volume total vezes a frequência respiratória em um minuto (VM = VC x f); saturação do oxigênio (SaO2) e a frequência cardíaca (FC) medida através do oxímetro de pulso (Onyx-Nonin 9500); a força muscular usando os parâmetros de inspiração e expiração máxima medidas em in cm H2O (PIM e PEM, respectivamente) e medidas pelo manovacuômetro GERAR®. O PIM foi medido pelo volume residual e o PEM pela capacidade pulmonar total. As medidas foram realizadas três vezes, na posição sentada com um clipe no nariz em um intervalo de um minuto, sendo considerado para análise o melhor valor obtido.

Após a primeira avaliação, os pacientes foram sorteados em dois grupos (A e B); em seguida os exercícios respiratórios eram iniciados por um fisioterapeuta. O grupo A (n = 20) realizou o seguinte protocolo:

Respiração diafragmática: o paciente era obrigado a inspirar profundamente pelo nariz, direcionando o fluxo de ar para a região epigástrica e expirando vagarosamente pela boca. Foram realizadas três séries de dez repetições uma vez ao dia.

Inspiração Fracionada: o paciente precisava realizar inspirações curtas e calmas, combinando curtos períodos de apneia, induzindo a três respirações curtas até alcançar a inspiração máxima. Foram realizadas três séries de dez repetições uma vez ao dia(9).

Ventilação padrão com expiração curta: consistindo de ciclos intermitentes de inspiração, intercalados com pequenas expirações. O paciente inspirava profundamente e então expirava uma pequena quantidade de ar (fase 1), inspirava e expirava novamente outra pequena quantidade de ar (fase 2), inspirava pela última vez e expirava completamente até chegar ao nível de repouso do teste. Foram realizadas duas séries de cinco repetições em cada sessão.

Exercícios usando o espirômetro de Incentivo - Respiron®: Foram feitos usando o dispositivo Respiron® em três séries de dez repetições. É um incentivo inspiratório que tem por objetivo a reexpansão pulmonar através de uma carga durante a fase de inspiração espontânea do paciente. A unidade usada possui três câmaras de plástico e dentro de cada uma há uma pequena bola colorida solta. Quando o paciente inspira um fluxo intenso, estas bolas aumentam sucessivamente enquanto este fluxo aumentar, devido à pressão negativa da extremidade superior da câmara, fornecendo um incentivo visual ao paciente (10,11).

Fortalecimento muscular com o dispositivo Threshold® IMT: a carga para cada paciente foi calculada baseada na PIM alcançada. Foram estabelecidos 40% do PIM. O treinamento foi realizado com o aparelho Threshold® em três séries de 15 repetições, três vezes ao dia (manhã, tarde e noite). A pressão inspiratória realizada pelo paciente foi independente do fluxo de ar e da frequência respiratória, sendo que este exercício fortalece e melhora os músculos, os quais desenvolvem sua função mais agilmente(12, 13).

Exercícios com Shaker®: o paciente inspirava normalmente pelo nariz e expirava através do aparelho Shaker®. Foram realizadas três séries de quinze repetições, com um minuto de descanso entre as séries.

Tosse espontânea: os pacientes precisavam tossir após os exercícios com o Shaker® para liberar qualquer secreção nos brônquios.

O grupo B realizou somente os exercícios padrão usando o espirômetro de incentivo (Respiron®) em três séries de dez repetições.

Os grupos realizaram todos os exercícios na posição sentada e os dados foram comparados entre os grupos nos três momentos: Dia -1, Dia +2 e Dia +7.

Análise estatística

Todas as análises foram conduzidas usando o software SPSS (Statistical Package Social Sciences) versão 15.0. As análises descritivas foram feitas através do resumo isolado de todas as variáveis. Todas as comparações foram baseadas no princípio "intenção de tratar". O sorteio foi feito de maneira simples através de um sorteio manual momentos antes de começarem os exercícios. Para estas comparações, foi aplicado o teste Mann-Whitney e foi considerado significativo o valor do p< 0.05.

 

Resultados

As características dos pacientes foram apresentadas na tabela 1. Os grupos estavam balanceados e foram comparáveis estatisticamente. O grupo A teve 10 (50%) pacientes masculinos e o B teve 10 masculinos (53%); a mediana de idade foi 36 (20-56) e 42 (23-54) anos nos grupos A e B, respectivamente. No grupo A, 11 pacientes (55%) se submeteram ao TCPH alogênico e 09 (45%) ao TCPH autólogo, enquanto no grupo B foram 10 casos (53%) TCPH alogênico e 09 (47%) TCPH autólogo.

 

 

A distribuição das doenças no momento do TCPH no grupo A foi LMA (leucemia mieloide aguda) 7 (35%); LNH (linfoma não Hodgkin) 6 (30%); LMC (leucemia mieloide crônica) 3 (15%); AAS (anemia aplásica) 2 (10%); MM (mieloma múltiplo) 1 (5%); SMD (síndrome mielodisplásica) 1 (5%). No grupo B foi LMA 6 (31%); LNH 1 (6%); LMC 2 (10%); MM 6 (31%); SMD 1 (6%); DH (doença de Hodgkin) 2 (10%); HPN (hemoglobinúria paroxismal noturna) 1 (6%). No Dia +2 95% dos pacientes apresentaram mucosite grau 0 em ambos os grupos. No Dia +7 45% dos pacientes tiveram mucosite grau 1 no grupo A e no grupo B 47% não tiveram qualquer grau de mucosite.

Os resultados das variáveis para ambos os grupos no Dia -1 estão apresentadas na tabela 2. A tabela 3 mostra os resultados encontrados no Dia +2, quando somente o VC teve uma diferença estatística (p = 0.007). Os resultados para o Dia +7 estão na tabela 4. As variáveis que foram estatisticamente significativas foram VC (p = 0.004), PIM (p = 0.03) e PEM (p = 0.03); sendo os resultados favoráveis ao grupo A.

 

Discussão

O regime de condicionamento e seus eventos adversos levam os pacientes a ficarem restritos em seus quartos e muitas vezes até na cama. Entre as possíveis consequências que podem ser causadas por este confinamento estão a perda de massa muscular, da força e a diminuição da gama global de movimentos que podem prejudicar todo o sistema muscular esquelético. Além disso, a diminuição do volume corrente, do volume por minuto, da perda da força muscular respiratória contribui ainda mais para debilitar o desempenho físico global(3,5,14,15).

Com isso, torna-se imprescindível a introdução da fisioterapia, pois a mesma visa a prevenir as complicações do TCPH e tratar, quando necessário, por meio de exercícios específicos, o que contribui para o sucesso do TCPH e, mais tarde, para a recuperação dos pacientes até a sua reintegração plena na vida diária, nas atividades ocupacionais e por fim na sociedade.

A literatura apresenta um grande número de estudos que mostra os benefícios dos exercícios físicos em pacientes submetidos ao TCPH, demonstrando o aumento da força muscular(8), do desempenho físico (3,16) e da melhora dos sintomas de fatiga(17) contudo, a influência dos exercícios respiratórios na função respiratória e sua ventilação ainda não é bem conhecida.

Como era esperado, os parâmetros iniciais, de ambos os grupos, foram quase iguais em todas as variáveis. No Dia +2, o VC aumentou significativamente no grupo A e se manteve até o Dia +7, mostrando que a terapia aplicada influenciou o VC do início ao fim do estudo. Os exercícios foram eficazes não somente para prevenir a perda da ventilação pulmonar, mas foram também capazes de aumentar os valores iniciais, demonstrando um ganho significativo neste parâmetro em particular.

Todos os exercícios para a reexpansão pulmonar como a respiração diafragmática, a inspiração de tempos em tempos, a ventilação padrão com expiração curta, os exercícios usando o espirômetro de incentivo (Respiron®) visavam a promover o aumento da ventilação e podem ser responsáveis por estes resultados.

No Dia +7, o PIM aumentou no grupo A enquanto diminuiu no grupo controle. Suesada(18) et al observaram que o PIM em pacientes internados diminuiria significativamente em 5 dias se não fossem realizados os exercícios respiratórios específicos. Outros estudos relatam que os pacientes usando auxílio de ventilação mecânica podem apresentar disfunção diafragmática induzida pela ventilação, a qual poderia estar associada a uma diminuição das unidades de fibra contrátil induzida pelo desuso, observado após 12 horas de ventilação mecânica(19-21).

Não obstante, Sprague et al(22) constataram que após um treinamento inspiratório, usando uma carga de 50% de PIM em pacientes com ventilação mecânica, houve um aumento no PIM que ajudou a retirada da ventilação com uma mediana de 17 dias após o fortalecimento muscular. Estes estudos apoiam nossos achados e reforçam os benefícios desta intervenção. Downey et al(23) aplicaram o mesmo exercício com metodologia similar em sete sujeitos saudáveis, mas os resultados foram favoráveis somente após duas semanas de treinamento regular, o que sugere que o treinamento muscular é mais benéfico em curtos períodos em pessoas sem condicionamento algum e debilitadas.

O PEM foi também estatisticamente maior no grupo A no dia +7, e mais uma vez, o protocolo não foi somente eficaz em obter ganho, mas também para evitar a dimimuição do condicionamento dos músculos expiratórios. A composição do PIM e PEM caracteriza a capacidade de movimento do ar além dos limites da respiração profunda do sujeito. A melhora dos músculos de inspiração e expiração influenciou também o aumento do VC. Embora neste protocolo nós não tenhamos realizado qualquer treinamento específico voltado para os músculos expiratórios, uma melhora mecânica no tórax foi percebida.

A fraqueza dos músculos expiratórios pode causar tosse sem força, ineficiência na mudança de ares e acúmulo de secreção(24) e ainda contribui para complicações tais como atalectasia e pneumonia. Este conceito reforça a ideia de que o cuidado destes músculos é imprescindível na reabilitação pulmonar.

A etiologia para esta condição clínica compromete muitos aspectos do tratamento e da própria doença. Os estudos realizados por Link et al(25), Prince et al(26), Ghalie et al (27), Crawford et al(28) demonstraram que as deficiências na função respiratória dependem do tipo e intensidade do regime de condiciomento. De acordo com White et al(29) and Kovalski et al(30) a maioria dos pacientes submetidos ao TCPH apresenta fraqueza muscular global incluindo os músculos respiratórios, logo, a reabilitação pulmonar poderia ser uma terapia adjuvante com o foco não somente de prevenir, mas também de tratar, as deficiências e complicações inerentes a esta população.

Comparando os grupos, nossos resultados sugerem que um programa de treinamento usando o protocolo fisioterápico respiratório, aplicado regularmente, pode ajudar na obtenção da força muscular respiratória e no aumento do volume corrente, pois, a intervenção foi responsável, principalmente, na prevenção da perda de alguns parêmetros analisados.

Apesar dos bons resultados obtidos, sabemos da necessidade de mais estudos para confirmar nossos achados. Uma amostra maior é necessária para comprovar a indicação e a verdadeira eficácia dos benefícios desta intervenção como um programa regular para os pacientes submetidos ao TCPH.

Por fim, sugerimos o uso da estratégia experimental. Este procedimento demonstrou ser viável, com baixo custo e aplicável na maioria das unidades de TCPH.

 

Agradecimentos

Agradecemos a colaboração de todos os pacientes e da equipe multidisciplinar da Unidade de Transplante de Células Progenitoras Hematopoiéticas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.

 

Referências

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Autor correspondente:
Eliana Cristina Martins Miranda
Universidade Estadual de Campinas
Rua Carlos Chagas, 480, Cidade Universitária
13083-878 Campinas, SP, Brazil
elianam@unicamp.br

Submissão: 25/5/2011
Aceito: 14/3/2012
Conflito de interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse

 

 

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