A otimização do uso de biomateriais em cirurgias de levantamento de seio maxilar associado com o aspirado concentrado de medula óssea

The optimization of biomaterials in maxillary sinus augmentation associated with bone marrow aspirate concentrate

RESUMO

As pesquisas por novas tecnologias e biomateriais é constante na Implantodontia. O aspirado concentrado de medula óssea (do inglês, Bone Marrow Aspirate Concentrate, BMAC) é considerado uma fonte abundante de células mesenquimais indiferenciadas. A aplicação clínica do BMAC em associação com enxertos de origens distintas (autógeno, animal ou sintéticos) demonstra aprimorar a regeneração óssea, tais como, em cirurgias de levantamento de seio maxilar (LSM). Esta revisão de literatura teve como objetivo realizar uma busca estratégica de artigos científicos sobre o uso do BMAC associado aos enxertos em cirurgias de LSM. Para isso, foi realizada uma busca manual e uma estratégia de busca em três bases de dados (Scielo, PubMed e Bireme), através do cruzamento de diferentes descritores assim como com a estratégia de busca "PICO" (população/procedimento, intervenção, comparação e resultado).

De acordo com o resultado final, um total de 16 artigos foi selecionado para uma análise crítica e analítica. Os resultados demonstraram uma falta de estudos clínicos randomizados sobre o tema, demonstrando que ainda não está claro sobre os protocolos clínicos padronizados disponíveis para o uso da associação do BMAC em cirurgias de LSM. Pode-se concluir que, apesar das limitadas evidências científicas, existe um potencial benéfico na abordagem do uso do BMAC associado aos diferentes enxertos para LSM, sugerindo ser uma opção terapêutica coadjuvante aos materiais de enxertia. Portanto, há um discreto potencial perfil na aceleração do processo de neoformação óssea nestes procedimentos, favorecendo para uma posterior reintervenção cirúrgica na instalação de implantes dentários em áreas previamente enxertadas.

Palavras-chave
Biomateriais; Células-tronco; Medula óssea; Seio maxilar

ABSTRACT

The researches for new technologies and biomaterials are constant in Implant Dentistry field. Bone Marrow Aspirate Concentrate (BMAC) is considered an abundant source of undifferentiated mesenchymal cells. The clinical application of BMAC in association with grafts from different origins (autogenous, animal or synthetic) demonstrate to improve bone regeneration, such as, in maxillary sinus lift surgeries (MSLS). This literature review aimed to perform a strategic search for scientific articles about the use of BMAC associated with grafts in MSLS. For this, a manual search and a strategy search was carried out in three databases (Scielo, PubMed e Bireme), through crossing different descriptors as well as with search strategy "PICO" (population/procedure, intervention, comparison and outcome). According to final result, a total of 16 articles were selected for a critical and analytical analysis. The results showed a lack of randomized clinical trials about the theme, demonstrating that is still unclear about the standard clinical protocols available for association of BMAC and MSLS. It can concluded, although the scientific limitations, exists a benefic potential in BMAC approach with MSLS with different grafts, suggesting to be a therapeutic option as adjuvant for grafting materials. Therefore, there is a discreet potential profile in the acceleration of the bone neoformation process in these procedures, favoring for a posterior surgical re-intervention to dental implants placement in previously grafted areas.

Keywords
Biomaterials; Stem cells; Bone marrow; Maxillary sinus

1. INTRODUÇÃO

A disponibilidade de suporte ósseo em áreas de maxila posterior que irão receber implantes dentários deve ser adequada para favorecer a reabilitação dessas áreas edêntulas [¹, ²]. O procedimento de regeneração óssea pode ser realizado segundo diversos protocolos de enxertias, sendo o enxerto autógeno (EAu) descrito como "padrão-ouro" devido suas propriedades (osteogênese, osteocondução, osteoindução) que favorecem na nova formação óssea [³-⁵]. Porém, como desvantagem é a necessidade de uma área doadora no indivíduo (para obtenção do enxerto autógeno), resultando em maior morbidade, possível limitação da quantidade de material a ser utilizado, dentre outras complicações [⁶-⁹]. Para isso, o uso de biomateriais é descrito como uma abordagem alternativa de substituição do osso autógeno [¹⁰-¹²]. É possível notar um interesse crescente por biomateriais xenógenos (de outras espécies, tais como: origem porcina, bovina e equina) com propriedades osteocondutoras e associados a fatores osteoindutores a fim de garantir o suporte e o crescimento de nova estrutura óssea [¹³]. Assim, uma abordagem de regeneração óssea com enxertos xenógenos (EX) ou aloplásticos (EA). Os EA são aqueles considerados de origem inorgânica ou sintética, tais como a hidroxiapatita, beta-tricálcio fosfato e o vidrobioativo. Esses biomateriais, tanto de origem EX ou EA associados com fatores de crescimento, por exemplo, com a fibrina rica em plaquetas e leucócitos [¹⁴] ou células-tronco mesenquimais (do inglês, Mesenchymal Stem Cells, MSCs) [¹⁵, ¹⁶], demonstram ser uma ferramenta interessante, posicionando-se assim com um agente adjuvante promissor visando a promoção das propriedades semelhantes aos de um enxerto, tais como, o fator de crescimento recombinante humano derivado de plaquetas [¹⁷] e o aspirado concentrado de medula óssea [¹⁸, ¹⁹].

O aspirado de medula óssea (do inglês, Bone Marrow Aspirate Concentrate - BMAC) é uma fonte rica de células regenerativas derivada do tecido ósseo [²⁰]. As MSC presentes no BMAC possuem característica multipotente o que podem favorecer em propriedades próximas ao do osso autógeno [²¹, ²²]. Estas características fazem com que seu uso possa ser uma ferramenta interessante para os procedimentos de enxertia, como em cirurgias de levantamento de seio maxilar. O uso de MSC associados aos enxertos para LSM tem sido foco de revisões sistemáticas [¹⁵, ¹⁶] e a limitada evidência não suportam benefícios clínicos adicionais. Porém, não há até o momento, nenhuma revisão focando, especificamente, no BMAC. Diante disso, o objetivo desta revisão de literatura foi investigar as atuais evidências cientificas e aplicações clínicas do uso do BMAC em abordagens de regeneração óssea para LSM.

2. MATERIAIS E MÉTODOS

A pergunta focal utilizada nesta revisão narrativa foi: "Qual a evidência científica clínica sobre o uso do BMAC associado à enxertia autógena, xenógena e aloplástica no levantamento de seio maxilar?". Para a busca de artigos foram utilizadas as bases de dados Scielo e Bireme, sendo as estratégias de busca adotadas as seguintes:

• Scielo: cruzamento das palavras-chaves "aspirado concentrado de medula óssea" AND "levantamento de seio maxilar”.

• Bireme: cruzamento com os descritores "aspirado concentrado de medula óssea" AND "levantamento de seio maxilar".

• PubMed: cruzamento dos mesh terms de acordo com a estratégia de busca PICO que está detalhada no quadro.

Quadro 1
Uso da Base de dados PubMed com as palavras chaves e "mesh terms" utilizados para a busca dos artigos pela escala PICO.

P (population/procedure)	I (intervention)	C (comparision)	O (outcome)
AND	AND	AND
Key-words/Mesh terms:	Key-words/Mesh terms:	Key-words/Mesh terms:	Key-words/Mesh terms:
Sinus floor OR Augmentation Sinus lift OR Sinus elevation OR Sinus augmentation OR Sinus graft	Bone marrow aspirate concentrates OR BMAC OR Stem cell	Bone grafting OR Bone graft	Histomorphometric OR Bone level OR Healing OR Bone healing OR New bone formation OR Residual graft particles

• *Nesta estratégia de busca, "AND" foi utilizado entre os grupos de PICO e "OR" entre as palavras-chaves e os MESH terms.

Foram incluídos, para as três bases de dados selecionadas, artigos que envolvem: estudos clínicos randomizados, série ou relatos de casos clínicos. Enquanto que artigos com revisões de literatura, revisões sistemáticas, estudos em animais, estudo in vitro, estudos que não abordassem a temática selecionada ou em outro idioma que não fosse inglês, português ou espanhol, foram tomados como critérios de exclusão.

Por se tratar de uma revisão analítica da literatura, não foram adotadas escala para análise das qualidades dos artigos, bem como avaliação dos riscos de viés. A inserção de artigos envolvendo séries ou relatos de casos faz-se necessário para englobar o maior número de estudos correspondentes ao tema. Como metodologia para análise estatística dos artigos, foi realizada uma abordagem qualitativa dos estudos.

3. RESULTADOS

Após análise da base da busca realizada (Figura 1), chegou-se ao total de 16 artigos. Desse total de 16 artigos, 10 são estudos clínicos randomizados [¹⁸, ²³-³⁷].

Figura 1
Fluxograma do processo de seleção dos artigos

Na tabela 1, estão presentes, de forma resumida, os 16 artigos clínicos que abordam o uso do BMAC em cirurgias de levantamento de seio maxilar. Já na tabela 2, estão apresentadas as formas de utilização dos produtos utilizados nas cirurgias de seio maxilar.

Tabela 1
Dados resumidos dos 16 artigos selecionados

Autor e Ano	Estudo	Abordagem cirúrgica	Conclusão
SMILER et al. [35]	SCC	G1 (n=3): BMA + EX G2 (n=4): BMA+ EAu	O BMAC quando associado com os diferentes biomateriais promove suporte adequado para a angiogênese podendo ser uma alternativa ao uso do EAu
SAUERBIER et al. [29]	ECR	G1 (n=6): FMMO + OBM G2 (n=12): BMAC + OBM	BMAC quando associado com o OBM demonstrou ser mais adequado em neoformação óssea e presença de MSCs
RICKERT et al. [27]	ECR	G1 (n=12):OBM + OAP G2 (n=12):OBM + BMAC	Biópsias demonstraram após 14 semanas, uma neoformação óssea maior para o grupo com BMAC
SAUERBIER et al. [28]	ECR	G1 (n=34): BMAC + OBM G2 (n=11):OAP + OBM	BMAC é uma técnica segura e viável e quando associada com o OBM mostrou melhores resultados de neoformação óssea
SCHMELZEISEN et al. [37]	RCC	GU (n=2): BMAC + OBM	Combinação do BMAC com OBM demonstra resultar em neoformação óssea acelerada
SUNUNLIGANON[26]	ECR	G1 (n=9):BMAC + OBM G2 (n=4):OBM	BMAC é uma técnica simples, segura e fácil. Biópsias demonstraram neoformação óssea e retenção do enxerto
YAMANDA et al. [31]	SCC	G1 (n=23): BMAC + PRP	A associação da técnica de levantamento de seio maxilar com a engenharia tecidual das células mesenquimais derivadas da medula óssea
KUHL et al. [25]	ECR	G1 (n=7):OBM + BMAC G2 (n=6 ):OBM + BMA G3 (n=6): OBM	Análise tomográfica após 6 meses de enxertia com os grupos não mostrou diferença significante em questão da redução do defeito do volume ósseo.
WILDBURGUER et al. [33]	ECP	G1 (n=7): FMMO + OBM G2 (n=7):OBM	Biópsias coletadas após 3 meses das enxertias demonstram uma neoformação óssea aumentada para o OBM
PAYER et al. [32]	ECP	G1 (n=6):BMA+ OBM G2 (n=6):OBM	Análise histomorfométrica demonstrou valores maiores para quando realizado associação de BMA com o OBM
RICKERT et al. [24]	ECR	G1 (n=12):BMAC + OBM G2 (n=12):OAP + OBM	Após enxeria os implantes foram instalados. Análise radiográfica demonstrou ganho ósseo vertical com valores semelhantes nos dois grupos
PELEGRINE et al. [36]	RCC	GU (n=1): FMMO + OBM	Após 5 meses do procedimento de enxertia as biópsias coletadas foram analisadas e evidenciaram uma grande formação de tecido mineralizado vital
PASQUALI et al. [18]	ECR	G1(n= 8): BMAC + OBM G2 (n= 8): OBM	Após 6 meses de cicatrização o osso mineralizado vital presente no grupo 1 obteve melhor resultado quando comparado com o 2
KAIGLER et al. [30]	ECR	G1 (n=13): FMMO + EA G2 (n=13): EA	A terapia celular com a utilização das células mononucleadas derivadas da medula óssea demonstrou uma melhor regeneração em qualidade óssea celular
OLIVEIRA et al. [23]	ECR	G1 (n=7):OBM G2 (n= 7):BMAC-U+ OBM G3 (n= 7):BMAC-D + OBM	Os resultados mostraram que ambos os grupos testes com a utilização do BMAC formaram maior quantidade de tecido vital mineralizado
KATAGIRI et al. [34]	SCC	G1 (n=4): FMMO + EA G2 (n=2): EA	O grupo com FMMO foi realizado através de abordagem segura e com um ótimo potencial osteogênico para regeneração óssea

• Legenda: BMAC: aspirado concentrado de medula óssea; EX: enxerto xenógeno; EA: enxerto aloplástico; OAP: osso autógeno particulado; OBM: osso bovino mineral (BioOss®); BMA: aspirado de medula óssea in natura (sem centrifugação); n=: número de seio maxilar enxertado; G1: grupo um; G2: grupo dois; G3: grupo três; GU: grupo único; FMMO: Fração mononuclear da medula óssea; BMAC-U: aspirado concentrado de medula óssea de única centrifugação; BMAC-D: aspirado concentrado de medula óssea com protocolo de centrifugação dupla; SCC: série de casos; ECR: estudo clínico randomizado; RCC: relato de caso clínico; ECP: estudo clínico piloto; MSCs: células-tronco mesenquimais; PRP: plasma rico em plaquetas

Tabela 2
Apresentação dos protocolos e materiais utilizados nos artigos selecionados.

Autores	Grupos com BMAC		Grupos sem BMAC	Re-intervenção
	Protocolo para BMAC	Aplicação BMAC + Biomaterial	Biomaterias + OAP ou não	Cirúrgico	Tomo.
SMILER et al. [35]	RO: crista ilíaca anterior QT: 2-4 mL de BMA CE: NR	EX: Partículas de osso bovino anorgânico (C-graft® e Pepgen®) EA: Beta tricálcio fosfato	NR	4 a 7 M	NR
SAUERBIER et al. [29]	RO: ilíaco posterior superior QT: 60 mL de BMA CE: (BMAC-Kit, Harvest®) e FICOLL (Sigma)	OBM + BMAC + sangue venoso; OBM enriquecido com células mononucleares (FMMO/FICOLL)	NR	3 e 4 M	NR
RICKERT et al. [27]	RO: osso pélvico QT: 52 mL de BMA CE: BMAC system (BMAC-Kit, Harvest®)	3 mL BMAC+ 1 mL de sangue venoso + 2 g de OBM (BioOss®)	70% OBM com 30% de OAP (Ro: retromolar da mandíbula)	13 a 26 semanas	NR
SAUERBIER et al. [28]	RO: espinha do ilíaco posterior superior QT: 52 mL de BMA CE: BMAC system (BMAC-Kit, Harvest®)	3 mL BMAC + 1 mL de solução trombina autógena + 2g de OBM com volume de 4 cm	70% OBM associado com 30% de OAP (Ro: área retromolar da mandíbula)	3 a 4 M	3 M
SCHMELZEISEN et al. [37]	RO:espinha do ilíaco posterior superior; QT: 52 mL de BMA; CE: BMAC system (BMAC-Kit, Harvest®)	BMAC + trombina autóloga + OBM (NR)	NR	3 M	NR
SUNUNLIGANON [26]	RO: quadril posterior QT: 30 mL de BMA CE: MarrowStim (Biomet®)	2 mL BMAC + 2 g OBM (Endobon, Biomet3i, USA)	OBM	6 M	6 M
YAMADA et al. [31]	RO: crista do ilíaco QT: NR CE: NR	FMMO com PRP (volume variável de 0.6 a 1.2 mL)	NR	NR	3 e 6 M
KUHL et al. [25]	RO: tíbia (BMA); crista do ilíaco (BMAC); QT: NR; CE: BMAC system (BMAC- Kit, Harvest®)	8 mL BMA + OBM 3 mL BMAC + OBM	OBM	NR	6 M
WILDURGUER et al. [33]	RO: crista do ilíaco posterior; QT: 60 mL de BMA CE: BMAC system (BMAC-Kit, Harvest®)	2 mL BMAC + OBM	OBM	3 e 6 M	NR
PAYER et al. [32]	RO: côndilo medial da tíbia; QT: 10 mL de BMA; CE: NR	8 mL BMA + 2 g de OBM 2 Ml BMA (análise in vitro)	OBM	3e 6 M	NR
RICKERT et al. [24]	RO: osso pélvico QT: 52 mL de BMA CE: BMAC system (BMAC-Kit, Harvest®)	3 mL BMAC+ 1 mL de sangue venoso + 2 g de OBM	70% OBM com 30% de OAP (RO: retromolar da mandíbula)	13 a 26 semanas	12 M
PELEGRINE et al. [36]	RO:crista ilíaca direita posterior superior; QT:4 mL CE:FICOLL-Histopaque;	FMMO + 2g de OBM	NR	5 M	5 M
PASQUALI et al. [18]	RO:crista ilíaca posterior superior; QT:30 mL de BMA CE: BMAC system (BMAC-Kit, Harvest®)	BMAC + 1 a 2 mm OBM	OBM	6 M	NR
KAIGLER et al. [30]	RO: crista ilíaca posterior QT: 50-70 mL CE: FICOLL	Volumes misturados de 1:1 por 30 minutos FMMO + EA (Beta tricálcio fosfato, Cerasorb, Curasan, Germany)	EA (Beta tricálcio fosfato, Cerasorb, Curasan, Germany)	4 M	4 M
OLIVEIRA et al. [23]	RO:crista ilíaca posterior superior; QT:10 mL; CE:BMAC-U ou BMAC-D (CentribioMod, Equipar)	BMAC + 1 a 2 mm OBM BMAC-D + 1 a 2 mm OBM	OBM	6 M	NR
KATAGIRI et al. [34]	RO: NR QT: NR CE: NR	3 mL de FMMO + 1 grama de EA (Beta tricálcio fosfato, Osferion, Olympus Terumo Biomaterials, Japan) por 5 minutos	EA (Beta tricálcio fosfato, Osferion, Olympus Terumo Biomaterials, Japan)	6 M	6 M

• Legenda: RO: região obtida; CE: centrifugação; QT: quantidade removida de medula óssea; BMA: aspirado de medula óssea; EX: enxerto xenogéno; EA: enxerto aloplástico; OBM: osso bovino mineral - BioOss^®; OAP: osso autógeno particulado; FMMO: fração mononuclear da medula óssea; NR: não relatado; BMAC-U: aspirado concentrado de medula óssea de única centrifugação; BMAC-D: aspirado concentrado de medula óssea de dupla centrifugação; Ni: não informado, M: meses; Tomo: avaliação tomográfica; PRP: plasma rico em plaquetas

Para o processamento e a caracterização das células presentes no aspirado (BMA), são utilizados dois métodos que podem ser classificados como sistema aberto ou fechado. O método sintético polissacarídeo (FICOLL^®), muito utilizado em hospitais, é considerado um sistema aberto [³⁸], em que se coleta o aspirado e em laboratório é feito a separação e reprodução celular desse material [³⁶]. Já o sistema fechado (BMAC^®, Harvest Technologies, Plymouth MA, USA), possui indicação para o uso clínico em operações cirúrgicas, em que o material é aspirado e em seguida centrifugado [²⁹]. Estima-se mais de quatorze protocolos para os métodos de processamento e centrifugação do BMAC, demonstrando uma variedade de produtos com composições e características diversas (referentes ás MSCs presentes) [³⁹]. Vale ressaltar que, para ambos os métodos, são necessários à presença de, ao menos, um local (pode ser ambulatório ou em centro cirúrgico) devidamente equipado e a presença de uma equipe médica habilitada (como um hematologista ou ortopedista), que serão os responsáveis pela coleta do material, que pode ser realizada sob sedação oral ou intravenosa [³⁵] e com anestesia local com 2% de xilocaína sem vasoconstritor [¹⁸, ³², ³³] ou até mesmo anestesia geral [²⁷]. A área da coleta normalmente inclui a crista do osso ilíaco (nas região anterior, posterior superior/inferior), osso pélvico, tíbia, côndilo medial da tíbia e esterno [²⁵, ²⁷, ³⁵, ³⁷].

Na tabela 3 estão descritos os protocolos de centrifugação do BMAC nos artigos utilizados nessa revisão. Já para a tabela 4 estão apresentados os enxertos assim como, os biomateriais utilizados nas cirurgias de levantamento de seio maxilar (Figura 2) pelos estudos.

Tabela 3
Apresentação dos protocolos de centrifugação de BMAC.

Protocolo	Aplicação Clínica	Descrição da técnica
BMAC system® (Bone Marrow Procedure Pack, Harvest Technologies Corporation, Phymouth, MA, USA)	BMAC [18, 24, 25, 27-29, 33, 37]	Coleta de 52 mL de BMA através de uma seringa previamente preparada com solução de heparina (Heparina-Natrium, 10.000 U/mL, Melsungen, Alemanha) e então preenchido com 8 mL de ácido cítrico (BMAC-Kit®). O tecido não-mineralizado coletado (BMA) é isolado em uma sala de operação através do sistema BMAC®.
BMAC-U (única centrifugação) BMAC-D (dupla centrifugação)	BMAC [23]	Coleta de 10 mL BMA em uma seringa de 20 mL previamente heparinizada (1 mL de 5.000 U/mL heparina). A quantidade total de do BMA foi transferido para um tubo cônico de 15 mL e inserido dentro de uma centrifuga (CentribioMod 80-2d-15 mL, Equipar) por 10 minutos e 400 gramas, obtendo a separação do aspirado em fases de acordo com o peso celular. A única centrifugação: a fase "buffy-coat" reconhecida pelo método visual foi aspirada com micropipeta, assim como, a dupla centrifugação: o "buffy-coat" foi aspirado e inserido dentro de outro tubo cônico de 15 mL e centrifugado novamente por 10 minutos a 400 gramas.
MarrowStim® (Biomet, Biologies Inc, USA)	BMAC [26]	Coleta de 27 mL de BMA em uma seringa de 30 mL (com anticoagulante) e então transferido para um tubo de MarrowStim. Centrifugação é realizada a 3200 rpm por 15 minutos em temperatura ambiente. O volume de BMAC obtido é de 3 mL.
FICOLL-Histopaque® (Sigma Aldrich, St Louis, USA)	FMMO [29-31, 34, 36]	Coleta de 4 mL BMA para posteriormente realizar a separação por gradiente de densidade. A transferência do BMA para um tubo cônico de 15 mL contendo 4 mL de solução salina tampão (PBS) e homogeinização. Transporte do conteúdo para outro tubo de 15 mL contendo 8 mL de Ficoll-Histopaque.

• Legenda: BMA: aspirado de medula óssea; FMMO: fração mononuclear da medula óssea; "buffy-coat": camada leucoplaquetária (glóbulos brancos e plaquetas e plasma pobre em plaquetas)

Tabela 4
Apresentação dos enxertos (como os biomateriais) utilizados nas cirurgias de levantamento de seio maxilar

	Enxertia	Estudo	Origem	Propriedades inerentes ao material	Comercial®	Propriedades adquiridas após a associação com BMAC
	Enxerto autógeno particulado	[24, 27, 28]	Área retromolar da mandíbula do próprio indivíduo	Osteogênese Osteoindução Osteocondução	NA	Osteogênese Osteoindução Osteocondução
BIOMATERIAIS	Enxerto xenógeno	[35]	Material reabsorvível de origem da algae	Osteocondução	C-graft®, Clinicians Preference, Golden, CO
		[35]	Partículas de osso bovino anorgânico	Osteocondução	Pep-gen®, P-15 (Dentsply Friadent CeraMed)
		[18, 23-25, 27-29, 32, 33, 36, 37]	Partículas de osso bovino mineral	Osteocondução	BioOss®, Geistlich, Suíça
		[26]	Osso bovino mineral	Osteocondução	Endobon®, Biomet3i, EUA
	Enxerto aloplástico	[24, 30, 32]	Beta-tricálcio fosfato	Osteocondução	Curasan AG®, Kleinostheim, Germany; Vitoss® Malvern, PA; Cerasorb, Curasan, Germany; Osferion, Olympus Terumo Biomaterials, Japan

• Legenda: NA: não aplicável; BMAC: aspirado concentrado de medula óssea.

Figura 2
Cirurgia de Levantamento de seio maxilar

4. DISCUSSÃO

A literatura demonstra estudos que investigam e defendem o papel importante da associação do enxerto ósseo com as MSCs para casos de reconstrução óssea em cirurgias na Implantodontia [³⁹, ⁴⁰]. A busca pelo avanço em melhores propriedades de enxertos xenogênicos ou aloplásticos é crescente, principalmente em busca de substituir o autógeno devido às desvantagens da técnica, por exemplo, a morbidade pós-cirúrgica [¹³, ¹⁷]. Para isto, o BMAC demonstra ser uma das indicações para associação com esses enxertos de origem animal ou sintético, devido demonstrar capacidade em propriedades osteogênica [²²].

Estudos clínicos demonstraram adequada formação óssea [¹⁸, ²⁷, ³², ³⁶, ³⁷] e até maior formação óssea quando comparado com o enxerto autógeno particulado [²⁴, ²⁷, ²⁸]. Porém, vale reforçar que a proposta da técnica do BMAC é ser uma alternativa ao uso do autógeno e não uma associação, sendo que a união de duas fontes autógenas pode evidenciar em maiores benefícios clínicos, porém levar maior morbidade ao paciente.

Ao associar o BMAC com o EX ou especificamente o OBM (BioOss®), demonstra resultados favoráveis e até maior formação óssea quando comparado com o OBM [¹⁸, ²⁷], ou quando comparado com o OAP + OBM [²⁷, ²⁸]. Quando o OBM foi associado com BMA demonstrou melhores resultados quando comparado o OBM em área enxertada sozinha [³²]). Os resultados demonstraram uma grande quantidade de tecido mineralizado vital [³⁶] sugerindo que essa associação tenha potencial de repercutir em adequada reparação do osso, culminado em um menor tempo de cicatrização óssea

Entretanto, quando realizado biópsias após 3 meses de cicatrização óssea, o grupo BMAC + OBM demonstrou resultado inferior ao grupo OBM sozinho, mas aos 6 meses os valores aumentaram e se assemelharam, sem grande impacto em relação ao novo osso neoformado utilizado com o uso do BMAC [³³]. Por outro lado, em outro estudo [³²] não identificou essas diferenças histológicas, tanto aos 3 quanto aos 6 meses.

Resultados satisfatórios também foram encontrados ao se associar o BMAC com enxertos aloplásticos (beta-tricálcio fosfato), notando-se formação de 100% de osso vital após 4-7 meses [³⁵]. Outro aspecto relevante é em relação aos implantes osseointegravéis que serão instalados nas áreas enxertadas do seio maxilar.

Os resultados no estudo de RICKERT et al. [²⁴] demonstraram que apenas três implantes foram perdidos em acompanhamento de 3 meses do grupo BMAC+ OBM totalizando a taxa de sobrevivência para 91%, no grupo OAP + OBM nenhum implante foi perdido com 100% de taxa de sobrevivência, porém nenhum implante foi perdido após a confecção da prótese definitiva, concluindo que o uso do BMAC como alternativa ao osso autógeno não é recomendado uma instalação de implante precoce dentro de um período de 3 a 4 meses de cicatrização pós-enxertia. Outro estudo que avaliou a instalação dos implantes após enxertia com BMAC associado com OBM, evidenciou que os implantes demonstraram taxa de sucesso obtida [³²].

Diante desta revisão de literatura, podemos determinar que a utilização do BMAC associado em áreas de levantamento de seio maxilar, demonstra ser um método viável e confiável. Porém ainda faltam mais estudos clínicos randomizados para que se padronizem alguns aspectos da técnica, isto é, estudos que avaliem as aplicações do aspirado de medula óssea, em qual área anatômica óssea do paciente realizar a coleta do BMA, qual protocolo padrão de centrifugação para separação das células mononucleadas, assim como estudos in vitro para melhor análise de caracterização e diferenciação das células presentes no aspirado e averiguar sua real potencialidade na regeneração óssea.

Como se observa pela tabela 4, os biomateriais após a associação com o BMAC adquirem as propriedades semelhantes à enxertia com o osso autógeno. Diante disso, tal característica é de grande vantagem ao considerar as limitações em relação aos enxertos autógenos, como por exemplo, a disponibilidade de obtenção de outra área doadora e a morbidade pós-operatória do paciente, sendo assim a aplicabilidade do BMAC associado aos biomateriais pode promover grandes benefícios nas áreas de Medicina (Ortopedia) e Odontologia (Cirurgia Bucomaxillofacial e Implantodontia), sendo uma ferramenta importante na reconstrução de grandes áreas ou quando da limitação/ausência de material autógeno. E dessa forma, em especial, no cenário da Reabilitação oral os pacientes poderão ser beneficiados com essa associação permitindo as reconstruções ósseas intra-oral para posterior reabilitação com implantes dentários e próteses implantosuportadas. Isso irá impactar na obtenção dos aspectos estéticos, funcionais (mastigação e fala) e psicológicos auxiliando na promoção da qualidade de vida dos pacientes. Dessa forma, a literatura apresenta o BMAC como uma técnica vantajosa com mínimo risco de complicações, morbidade pós-operatória e indolor [²⁰]. Entretanto, deve se ponderar a sua aceitação pelo paciente, bem como também os custos financeiros adicionais se são compatíveis com os benefícios clínicos adicionais, como para as cirurgias de LSM. Vale salientar que o custo e benefício da centrifuga para a obtenção do aspirado de medula óssea bem como os honorários da equipe, devem ser considerados como requisitos para sua aplicabilidade clínica, o que pode ser uma limitação na rotina clínica.

Como perspectivas futuras, vale destacar que a área de biomateriais tem passado por constantes mudanças e aprimoramentos, favorecendo a evolução nas cirurgias regenerativas nas áreas médicas e odontológicas. O estudo com novos biomateriais, como derivados das escamas de pirarucu [⁴²] ou com diferente processo de confecção [⁴³] podem as cirurgias de regeneração óssea. Além do mais, as modificações podem estar presentes não somente no biomaterial como até mesmo nas membranas [⁴⁴, ⁴⁵] que poderiam ser empregadas, por exemplo, nas cirurgias de levantamento de seio maxilar, podendo contribuir na confecção de novos protocolos clínicos.

5. CONCLUSÃO

Portanto, frente às evidências encontradas na literatura, é possível concluir que existem evidências que apresentam os benefícios da associação do BMAC associado a enxertos autógenos, xenógenos e aloplásticos em cirurgias de levantamento de seio maxilar. Os estudos apontam o potencial benéfico na aceleração do processo de neoformação óssea, porém mais estudos são necessários para se avaliar os protocolos, como também ampliar a sua aplicabilidade em outras cirurgias regenerativas.

AGRADECIMENTOS

O presente trabalho foi realizado com apoio da Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS/MEC – Brasil.

REFERÊNCIAS

• ¹
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Maio 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  25 Out 2020
• Aceito
  19 Set 2021