Avaliação radiográfica da altura mandibular anterior após vestibuloplastia por inversão de retalhos: estudo em humanos

Radiographic evaluation of the anterior height of the mandible after vestibuloplasty through the lipswitch technique: study in humans

Cirurgia

Avaliação radiográfica da altura mandibular anterior após vestibuloplastia por inversão de retalhos: estudo em humanos^†

Radiographic evaluation of the anterior height of the mandible after vestibuloplasty through the lipswitch technique: study in humans

Cássio Edvard SVERZUT^*

Mário Francisco Real GABRIELLI^**

Eduardo Hochuli VIEIRA^**

Alexander Tadeu SVERZUT^***

SVERZUT, C. E.; GABRIELLI, M. F. R.; VIEIRA, E. H.; SVERZUT, A. T. Avaliação radiográfica da altura mandibular anterior após vestibuloplastia por inversão de retalhos: estudo em humanos. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 2, p. 133-137, abr./jun. 2001.

A proposta do presente estudo foi de analisar, através de análise cefalométrica por telerradiografias de perfil, a altura óssea na região mandibular anterior após a realização de vestibuloplastia pela técnica de inversão de retalhos. Foram avaliados 13 pacientes (8 mulheres e 5 homens), com média igual a 54,3 anos que apresentavam, em média, 25,01 mm de altura mandibular anterior. As medidas foram obtidas utilizando-se traçado cefalométrico e comparando-se o período pré-operatório com os períodos pós-operatórios, que consistiram de 30, 90 e 180 dias. Durante o período analisado, houve uma redução da altura mandibular anterior, estatisticamente não significante, de 0,6 mm.

UNITERMOS: Reabsorção óssea; Perda óssea alveolar; Vestibuloplastia.

INTRODUÇÃO

O tecido ósseo, em todos os indivíduos, aumenta durante a fase de crescimento, ocorrendo um pico aos 20 anos de idade, estando este pico na dependência de fatores genéticos primariamente^5,23, com potencial contribuição do cálcio, dieta e exercícios durante a infância e puberdade¹⁹. Porém, começa a ocorrer um declínio após os 30 anos de idade, exibindo uma acelerada perda em mulheres, 5 a 10 anos após a menopausa^19,23. Após a formação óssea, ou seja, o término da fase de crescimento, ocorre um processo de remodelação óssea, contínuo por toda a vida, sob uma variedade de influências como, por exemplo, idade do organismo, localização, estresse e atividade metabólica^3,5. Nas condições fisiológicas normais, essa remodelação é regulada primariamente pela estimulação^3,5,23,28.

Especificamente na cavidade bucal, a falta de estímulo pode ocorrer com a perda do elemento dentário, fenômeno que irá se traduzir em perda óssea gradativa do processo alveolar¹⁷. HOWE¹¹ (1965) encontrou diminuição no trabeculado e perda óssea em largura e altura no processo alveolar após exodontias. Esse fenômeno é chamado por alguns autores de atrofia óssea por desuso^10,17.

A perda óssea alveolar é quase generalizada, mas com grandes variações individuais^3,16. A taxa de redução do rebordo mandibular é inicialmente alta, de aproximadamente 12 mm/ano durante a fase imediata pós-extração e nivela-se estimadamente a 0,2 mm/ano após 2 anos¹⁰. A redução média em altura do rebordo anterior é de 0,12 a 0,40 mm/ano^2,24,26. Esse processo é crônico, progressivo, irreversível e acumulativo^2,10.

Outros fatores podem estar presentes e influenciar o processo de reabsorção, como carga adversa da prótese muco-suportada, alterações secundárias à inflamação dos tecidos moles da área chapeável^10,21, função mandibular alterada, alterações vasculares, procedimentos cirúrgicos que requerem elevação muco-periostal¹ e o uso de prótese muco-suportada^10,19.

A perda óssea alveolar difere na maxila e na mandíbula. Essa diferença é manifestada de forma quantitativa, qualitativa e espacial¹. O osso alveolar mandibular sofre uma perda quatro vezes maior do que o maxilar^3,10,13,24. Outro fator importante a considerar é que a maxila possui uma área chapeável 1,8 vezes maior que a mandibula³. Portanto, forças compressivas, que podem incrementar o processo de reabsorção, são maiores na mandíbula^3,24.

Os protesistas muito freqüentemente defrontam-se com um rebordo residual mandibular extensamente reabsorvido, que pode ter um vestíbulo bucal raso e inserção alta do músculo mentoniano, em relação à crista do rebordo, podendo, com a sua contração, causar o desaparecimento do sulco vestibular⁷. De fato, grande parcela dos pacientes com atrofia mandibular tem uma área mínima de apoio para a prótese e a cirurgia pré-protética é um método valioso para aumentá-la¹⁵.

No sulco vestibular inferior, os procedimentos pré-protéticos são planejados para deslocar as origens do músculo mentoniano e músculos adjacentes do lábio e do mento¹¹. Atualmente, entre os procedimentos utilizados em pacientes desdentados, está a técnica ilustrada por PICHLER; TRAUNER²² (1930) e descrita por HOWE¹¹ (1965). Esta técnica é freqüentemente chamada de Kazanjian modificada, pois utiliza princípios estabelecidos por este autor¹⁴ em 1924, inversão de retalhos¹⁴ ou transposição de retalhos¹⁸. Porém, é importante que o cirurgião conheça os diversos métodos de vestibuloplastia atualmente aceitos, uma vez que não há um método único que seja universalmente aplicável¹⁴. Convém salientar que, nos dias atuais, esta técnica vem sendo associada, concomitante ou não, com a colocação de implantes osseointegrados^15,20,25.

A atrofia mandibular é uma das principais indicações para vestibuloplastia, conjugada ou não com implantes osseointegrados, e tem havido interesse crescente quanto à possibilidade de procedimentos cirúrgicos afetarem de alguma forma o rebordo residual^9,10,12,16. Cirurgias que incluem a manipulação do periósteo, em particular elevação, podem ser mais críticas com o aumento da idade^8,10.

Portanto o objetivo deste trabalho é quantificar a altura mandibular anterior após a realização de vestibuloplastia pelo método de inversão de retalhos.

MATERIAL E MÉTODOS

Pacientes

Foram selecionados 13 pacientes, sendo 8 mulheres e 5 homens, com idades que variaram de 32 a 77 anos, com média de 54,3 anos. Esta seleção foi realizada com base nos seguintes critérios: 1) desdentados totais; 2) boas condições de saúde geral; 3) ausência de lesões de tecido mole; 4) ausência de dentes retidos, raízes residuais ou lesão óssea; 5) indicação de aprofundamento de sulco vestibular mandibular anterior; 6) altura óssea remanescente compatível com o procedimento na região anterior da mandíbula. Para o auxílio desta seleção, radiografias panorâmicas e cefalométricas foram obtidas de cada

Verificou-se a altura óssea anterior disponível através da radiografia cefalométrica. Para indicação da técnica de inversão de retalhos, recomenda-se altura óssea mínima de 15,0 mm^11,18. Nos pacientes selecionados a altura óssea média foi de 25,01 mm, sendo a menor altura 22,0 mm.

Procedimento cirúrgico

Foi realizado sob anestesia local, por bloqueio dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal, bilateralmente. A técnica cirúrgica realizada foi aquela basicamente ilustrada por PICHLER; TRAUNER²² (1930) e descrita por HOWE¹¹ (1965), com pequenas alterações, sempre realizadas por um mesmo operador.

Acompanhamento radiográfico

Os pacientes foram submetidos, como já foi mencionado anteriormente, a uma radiografia cefalométrica prévia que auxiliou na correta indicação da vestibuloplastia e que servirá para análise pré-operatória dos pacientes selecionados. Novas radiografias cefalométricas foram obtidas de cada paciente nos períodos de 30, 90 e 180 dias após a realização da cirurgia. Todas as radiografias foram realizadas por apenas um técnico e no mesmo aparelho. Os pacientes foram radiografados sem próteses e com a mandíbula em posição de repouso.

Traçado cefalométrico

Foram utilizadas folhas transparentes de poliéster pré-encolhido PP2910^II e canetas especiais com pontas de 0,5 mm^III. As medidas foram colhidas com o auxílio de uma régua de precisão Desetec^IV.

Para nos certificarmos da correta e padronizada posição mandibular, três linhas foram traçadas. Obtiveram-se as linhas do plano mandibular (PM), násio-sela (N-S) e uma terceira utilizando-se o longo eixo da porção anterior da mandíbula (A-B). Esta linha A-B cruza com as linhas que delimitam a base da mandíbula e a porção mais superior do rebordo residual, estes pontos foram utilizados para se obter a altura mandibular anterior (AMA) (Figura 1).

Análise estatística

Os dados foram submetidos a uma análise de variância com dupla classificação: tempos e pacientes. Quando o valor de F, na análise de variância, foi significante ao nível de 5%, procedeu-se ao teste de Tukey. Estabelecemos a letra "t" para o fator "tempo", ou seja, t1 para pré-operatório, t2 para 30 dias de pós-operatório, t3 para 90 dias e t4 para 180 dias de pós-operatório.

RESULTADOS

O comportamento do fator de variação AMA (altura mandibular anterior) pode ser observado na Tabela 1.

A Tabela 1 permite observar que houve variabilidade não significativa para o fator "tempo", isto é, existiu um comportamento semelhante para as medidas do segmento AMA nos diferentes tempos, o que pode ser visualizado no Gráfico 1.

Observa-se que a altura mandibular teve uma discreta diminuição com o tempo, porém não estatisticamente significante.

DISCUSSÃO

A radiografia cefalométrica tem sido aceita como um método objetivo para análise de procedimentos pré-protéticos na região anterior da mandíbula^4,6,7.

BOHANNAN⁶ (1963), detectou uma taxa de 7% de ampliação na imagem radiográfica nesse tipo de radiografia. Para BOLENDER; SWENSON⁷ (1963), esta taxa está entre 5 a 8%. WATSON²⁷ (1987), estipulou uma taxa geral de ampliação de imagem de 10%, dependendo, porém, da posição de determinada estrutura em relação ao plano mediano, sendo que HILLERUP¹⁰ (1991) especificou no plano mediano uma taxa de 5,6%.

A altura mandibular anterior (AMA), no presente estudo, sofreu uma redução média de 0,6 mm, até os 180 dias de pós-operatório, em relação ao valor pré-operatório. Essa redução média não foi estatisticamente significativa. HILLERUP¹⁰ (1991), utilizando a técnica de inversão de retalhos, encontrou perdas que variaram de 4 a 20%, após 2 anos de pós-operatório, medidas obtidas de telerradiografias. O valor encontrado no presente estudo corresponde a 2% da altura inicial.

Nosso trabalho revelou, no período analisado, perda óssea em altura de 0,6 mm. Este valor equivale a 1,2 mm/ano, portanto superior à perda média em indivíduos não operados, que pode variar de 0,12 mm/ano a até 0,40 mm/ano^2,24,26. Devemos então ser criteriosos na correta indicação da técnica de vestibuloplastia por inversão de retalhos, analisando a viabilidade e o benefício que a mesma irá trazer para o paciente e para o profissional.

Essas perdas são provavelmente relacionadas com a elevação do periósteo, procedimento que pode reduzir o aporte sangüíneo à superfície óssea^9,10,12. Entretanto, mesmo com dissecção supraperiostal e enxertia de pele, a redução em altura sinfisiária tem sido descrita como de 1,05 mm após 1 ano de pós-operatório¹⁰. Para HILLERUP¹⁰, a reabsorção óssea é uma reação inevitável à manipulação do periósteo, sendo ele descolado do tecido ósseo ou não.

OIKARINEN²⁰ (1965), em estudo por arteriografia da mandíbula, encontrou uma oclusão arterial parcial com o avanço da idade. Essas alterações iniciaram-se na quarta década de vida, ocorrendo a completa obliteração, em alguns casos, após a sexta década. Nos jovens, o suprimento sangüíneo mostra-se multicêntrico e centrífugo, estando basicamente sob responsabilidade da artéria alveolar inferior e secundariamente do plexo formado pelas artérias bucal, facial e lingual⁸. Estudos angiográficos em humanos de várias idades demonstraram obstrução da artéria alveolar inferior em 79% de todos os indivíduos estudados. Em 33% dos pacientes, o fluxo arterial foi ausente, tendo-se associação significativa com a ausência de dentes⁸. Isso gera uma inversão na nutrição arterial da mandíbula, passando a ser centrípeta, ou seja, o montante do abastecimento sob responsabilidade da artéria alveolar inferior declina e é compensado pelo aumento do abastecimento do plexo formado pelas artérias facial, bucal e lingual⁸.

Tem sido sugerido que a expansão da área de apoio de dentadura, por meio de uma vestibuloplastia, poderia reduzir a carga da prótese por unidade quadrada de osso de apoio e assim reduzir a reabsorção óssea causada pela transferência das forças oclusais^10,16. Nenhuma evidência, entretanto, foi demonstrada para apoiar esse ponto de vista¹⁰.

WATSON²⁷ (1987) comenta que o descolamento do músculo mentoniano pode privar o tecido ósseo de estímulo funcional e que a vestibuloplastia torna chapeável uma superfície óssea não exposta previamente a forças oclusais, podendo esses dois fatores intensificar a perda óssea alveolar no período pós-cirúrgico. Portanto sugere-se que a reabsorção aumentada após vestibuloplastias pode ser decorrente de deficiência nutricional do córtex e da perda de estímulo funcional, após a elevação do periósteo.

Parece claro, portanto, que a perda do osso alveolar pode ocorrer devido a fatores sistêmicos não patológicos^3,4,5. Estes não são os únicos determinantes^1,13. Como salienta LASKIN¹⁷ (1987), "...a preparação de próteses satisfatórias começa com as extrações dos dentes...". A perda traumática do osso alveolar, por causas acidentais ou iatrogênicas, pode igualar anos de reabsorção³. Por essa razão, conservação máxima do osso alveolar deve ser praticada durante a extração e tratamento dos pacientes^3,21, para que não resultem em rebordos mutilados, pois os tecidos orais são difíceis de se restituírem, uma vez perdidos²¹. A planificação cirúrgica prévia à construção da prótese total é um passo essencial, porém lamentavelmente, muitas vezes, isto não acontece¹⁷.

CONCLUSÕES

Ocorreu redução média na altura mandibular anterior, estatisticamente não significante, de 0,6 mm no período pós-operatório analisado, que totalizou 180 dias.

SVERZUT, C. E.; GABRIELLI, M. F. R.; VIEIRA, E. H.; SVERZUT, A. T. Radiographic evaluation of the anterior height of the mandible after vestibuloplasty through the lipswitch technique: study in humans. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 2, p. 133-137, abr./jun. 2001.

The aim of this study was to determine, through cephalometric analysis, the anterior height of the mandible after vestibuloplasty through the lipswitch technique. Thirteen patients (8 women and 5 men) with ages between 32 and 77 years (mean age of 54.3 years) were evaluated. The postoperative periods were 30, 90 and 180 days. During this time there was a reduction of 0.6 mm in the anterior height of the mandible, which was not significant.

UNITERMS: Bone resorption; Alveolar bone loss; Vestibuloplasty.

Recebido para publicação em 27/07/00

Enviado para reformulação em 14/02/01

Aceito para publicação em 15/03/01

*Professor da Disciplina de Cirurgia;

**Professores da Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Araraquara da UNESP.

^IAparelho marca Funk, modelo Orbital X15.

^II3M do Brasil.

^IIIPilot Pen do Brasil.

^IVTrident do Brasil.

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paciente

^I.

†

Parte da Tese de Mestrado do Curso de Pós-Graduação em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba da UNESP.

***

Graduando em Odontologia – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jul 2001
• Data do Fascículo
  Jun 2001

Histórico

• Recebido
  27 Jul 2000
• Revisado
  14 Fev 2001
• Aceito
  15 Mar 2001