Hipertensão arterial sistêmica e atividade física

ARTIGO DE REVISÃO

Hipertensão arterial sistêmica e atividade física

Claudio Baptista; Nabil Ghorayeb; Giuseppe S. Dioguardi; Patricia Smith; Luís E. Reginato;Felício Savioli; Carlos C. Carvalho Luiz; Stella Maris Grespan; Jairo Borges

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Setores: Cardioesporte e Cardiogeriatria Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa S.P

Os estudos relacionando os prováveis fatores de risco (FR) envolvidos nas doenças cardiovasculares (DCV) foram já observados em 1948, quando o United States Public Health Service referia em seus achados a presença da aterosclerose e da hipertensão arterial sistêmica (HA) e escolheram a cidade de Framingham, situada a 38km de Boston, onde avaliaram cerca de 6.600 indivíduos¹. Iniciavam-se assim as primeiras investigações destas últimas décadas. De acordo com a United States National Health and Nutrition Examination Survey (NHANESI), entre 1971 e 1974 estimava-se a população norte-americana em 18% portadora de HA². No Brasil cerca de 15% a 20% da população adulta apresentam HA³. Para o correto diagnóstico da HA é sempre importante obedecer à metodologia propedêutica adequada, pois o esfigmomanômetro não aferido, bem como as condições de ansiedade dos pacientes e/ou uso de drogas que podem alterar suas medidas, devem sempre ser observados⁴. Esta falta de uma metodologia correta pode ser responsável por resultados conflitantes na literatura quanto aos efeitos benéficos do exercício. Nos jovens o registro de HA sistólica (HAS) elevada poderá indicar estado hiperdinâmico, ocorrendo posterior normalidade. São necessárias aferições em duas ou três situações ou dias diferentes. O Segundo Consenso Brasileiro para o Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica determina como hipertensos em adultos valores acima de 160mmHg e de 90mmHg, respectivamente para sistólica e diastólica, após seguidas as recomendações acima referidas⁸.

A incidência de DCV prematura e de morte aumenta pronunciadamente na vigência de níveis pressóricos sistólicos e diastólicos de repouso aumentados⁵. Portanto, intervenções farmocológicas ou não devem ser empregadas no manuseio clínico e terapêutico da HA com o obejetivo de diminuir a morbimortalidade inerente a esta patologia. O Programa Nacional de Controle da Hipertensão Arterial mostrou diminuição desta morbimortalidade por DCV quando verificou que se elevou de 51% em 1972 para 84% em 1990 o número de hipertensos sob cuidados médicos⁶, restando como grande desafio para os cardiologistas a obtenção da aderência ao tratamento. Levy et al. em 5.143 pacientes seguidos em média por 14 anos verificaram em 392 o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, na qual a HAS precedeu a instalação do quadro em 91% destes pacientes⁷.

O manuseio clínico e terapêutico da HA inclui, além das medidas farmacológicas, também as não farmacológicas como a restrição salina orientada (<6g de NaCl/dia), do fumo, combate ao estresse, perda de peso e do sedentarismo, este último obtido pela prática regular de exercício físico. Sabemos que muitas vezes é mais fácil introduzir um conceito novo do que combater um antigo; por esta razão cabe ao médico o incentivo para a prática da atividade física, pois não sabendo fazê-lo, por certo poderá não obter a aderência do paciente e perder assim um meio para auxiliá-lo. O papel do exercício regular tem sido apontado como benéfico para o controle da HA^9,10. Em revisão de Arroll e Beaglehole, 22 artigos publicados confirmam o benefício¹¹.

Estudos pioneiros como o de Morris^12,13 já apontavam o papel importante e preventivo da atividade física na DCV, aos quais se seguiram os de Shepard¹⁴ e de Tipton¹⁵. No estudo clássico de Paffenbarger et al., alunos de Harvard que se exercitavam semanalmente com gastos calóricos acima de 2.000kcal apresentavam riscos diminuídos em 39% para DCV¹⁶.

O treinamento físico, como o endurance, tem demonstrado moderada redução na pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) em cerca de 10mmHg¹⁷.

As respostas aos ajustes cardiocirculatórios são diferentes entre os normotensos e hipertensos durante a prática de exercício. Assim, a PAS aumenta no normotenso, porém mais intensamente no hipertenso; a resistência vascular periférica não se altera no normotenso ou até diminui, porém aumenta no hipertenso; a freqüência cardíaca (FC) tem aumento maior nos hipertensos em exercícios submáximos, enquanto o volume sistólico (VS) aumenta mais intensamente no normotenso; a diferença arteriovenosa de O₂ tem aumento maior no hipertenso. Essas diferenças devem serem lembradas para orientação à prática de exercício ao hipertenso.

Os reais mecanismos da redução da PA pelo exercício ainda não estão totalmente esclarecidos. Não parece que esta redução seja somente devida a ações indiretas do exercício como redução do peso, diminuição do estresse, do perfil lipídico, da mudança do estilo de vida, dentre outros, porém relacionados a alterações diretas do exercício, das quais destacamos: diminuição da atividade simpática e redução da resistência à insulina¹⁸; participação dos barorreceptores, embora estejam mais relacionados aos ajustes agudos do exercício; participação do endotélio com maior produção de óxido nítrico, como demonstrado por Sessa et al.¹⁹ no exercício crônico em cães por maior produção gênica da enzima óxido-nítrico-sintetase a partir do endotélio. Uma abordagem importante vem sendo pesquisada e avaliada com a participação de neurotransmissores pelo sistema nervoso central, pois poucos estudos têm sido referidos durante o exercício a estes ajustes, conhecendo-se mais e com ênfase maior as modificações cardiocirculatórias e em nível periférico muscular esquelético. O papel exercido pelas monoaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina e serotonina ou 5-hidroxitriptamina 5-HT) vem sendo relacionado ao controle da PA e sua participação durante a prática desportiva²⁰. A atividade física quando realizada em níveis submáximos tem demonstrado concentrações plasmáticas menores de adrenalina e noradrenalina nos indivíduos treinados²¹. O aumento da resistência à insulina tem papel reconhecido na participação da gênese da HA e o exercício físico pode reduzir esta resistência através de mecanismos ainda não totalmente esclarecidos. Invoca-se a menor participação das fibras musculares tipo IIB, de contração rápida em exercícios isotônicos, pois as mesmas são menos sensíveis à ação da insulina, levando a uma diminuição da resistência à insulina e redução da PA²², assim como a um aumento da atividade da enzima glicogênio-sintetase^23,24.

O exercício físico tem tido papel importante não só na prevenção da morbimortalidade por DCV, como também por outras causas, como em estudo bem conduzido por Kushi et al. em 42.000 mulheres pós-menopausa²⁵. O American College of Sports Medicine (ACSM) recomenda a prática de atividade física como estratégia importante na terapêutica para os portadores de HA²⁶.

Para orientação classificatória dos estágios da HA adotamos as determinações do Joint National Committee²⁷.

É importante o conhecimento das medicações em uso pelo paciente, pois, dependendo da classe utilizada, podem interferir nos ajustes cardiocirculatórios e ventilatórios do exercício. De uma maneira didática e sem que a ordem refira preferência por grupos de drogas, mencionaremos seus efeitos mais importantes quando da prática da atividade física e que devem ser conhecidos para uma adequada prescrição do exercício a estes pacientes.

Simpatolíticos de ação central _ Neste grupo temos a alfametildopa, tendo como ação durante o exercício uma redução da liberação de adrenalina; não modifica a FC em repouso e pouco durante o exercício; pode reduzir a PAS no exercício máximo; tem sido útil para gestantes com HA e que participam de exercício físico programado. Hoje utilizada por pacientes idosos com contra-indicação a outros medicamentos. A clonidina, hoje menos utilizada, interfere pouco na FC e PA em repouso e exercício. Não modificam o K⁺ sérico e atenuam o aumento da PAD no exercício isométrico. Em geral têm boa tolerância e em especial nos pacientes idosos durante atividade física.

Diuréticos _ Tiazídicos, de alça, poupadores de potássio. Clinicamente os mais freqüentemente utilizados são os tiazídicos isolados ou associados aos poupadores de K⁺ ou a outros grupos de medicamentos. Durante o exercício pode ocorrer aumento da FC induzido pela diurese excessiva e também a ocorrência de hipotensão postural pela hipovolemia, esta contestada por alguns autores²⁸; cãibras e dores musculares prejudicando a performance. Também são em geral bem tolerados durante prática do exercício. Importante observar o horário de sua administração em relação ao horário do exercício. Monitorar o K⁺ sérico sempre que necessário e cuidados em pacientes em uso de redutores de peso. Lembrarmos da possibilidade de desenvolver arritmias pela hipopotassemia. Uma vantagem pode ser o preço.

Betabloqueadores _ Grupo farmacológico que mais interfere nos ajustes cardiocirculatórios e respiratórios ao exercício. Podem não atenuar a resposta da PAD, VO₂máx e limiar anaeróbio no exercício máximo; reduzem a resposta da PAS e da FC no exercício máximo; redução do DC (débito cardíaco). O atenolol e o metoprolol diminuem o aumento da PAS durante o exercício dinâmico; propranolol poderá aumentar o K⁺ sérico ao exercício; fadiga devida a menor utilização de substratos energéticos; podem inibir a resposta aumentada do metabolismo da glicose durante o exercício e, portanto, diminuir o seu rendimento; hipoglicemia pode surgir em exercícios mais prolongados, principalmente nos diabéticos, embora estudos atuais indiquem segurança em seu emprego nestas circunstâncias e em pacientes idosos²⁹. Seria preferencial a utilização de betabloqueadores com ação cardiosseletiva como o atenolol e o metoprolol, devendo-se sempre individualizar o paciente, bem como o ajuste posológico. Nesse sentido, como um guia prático em relação ao propranolol às dosagens de 40mg, 80mg, 120mg e 160mg diárias, que geralmente são as mais utilizadas, resultaram em um percentual de redução aproximada da FC de 14%, 18%, 22% e 26%, respectivamente. Empregamos com certa cautela em pacientes idosos com graus de insuficiência vascular periférica engajados em programas de atividade física. Merece comentário adicional que a utilização destas drogas é tida como dopping durante competições esportivas oficiais. Somos de parecer contrário a esta colocação e que apenas em esportes como tiro ao alvo, arco e flexa, por exemplo, mereceriam tal classificação.

Antagonistas dos canais de cálcio _ Possuem efeito na redução da PA e, portanto, favorecem a realização de exercício, bem como melhoram a tolerância ao exercício pela ação coronariodilatadora, sendo, pois úteis nos hipertensos com coronariopatias. Verapamil e diltiazem diminuem a resposta PAD em exercício isométrico; lembrar sua ação depressora ao miocárdio. Mencionamos a ação circadiana da amlodipina como boa opção terapêutica para aqueles com maiores dificuldades em seus ajustes de horários diários para a realização de exercício. Drogas como a felodipina têm também apresentado bons resultados na HA (hot study em andamento com cerca de 19.000 pacientes) e com pouca interferência durante a prática de exercícios quando bem tolerada. Alguns medicamentos deste grupo têm sido implicados em maiores incidências de complicações cardiocirculatórias, porém são contraditórios os trabalhos, exceção aos de ação rápida.

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina _ Produzem redução da PAS e PAD no exercício, moderando a resposta hipertensiva pela diminuição da angiotensina II (A-II); reduzem a produção da aldosterona no repouso e exercício; não interferem com a FC em exercícios submáximos e máximos, pois não modificam a produção de noradrenalina e adrenalina. São drogas com ótimo perfil farmacológico nos hipertensos que objetivam a prática regular de exercício e com margem de segurança, não sendo registradas em geral hipotensão postural durante a atividade física. É o grupo de medicamentos com melhores resultados na redução da HVE, quando comparados aos bloqueadores de canais de cálcio, betabloqueadores e diuréticos, o que também seria uma vantagem adicional à ação do exercício e este benefício pode independer tão somente de sua ação hipotensora. Lembramos sua contra-indicação absoluta na gestante, além da tosse, com qualquer medicamento deste grupo, bem como o fato de produzirem hipercalemia principalmente em portadores de comprometimento renal.

Bloqueadores dos receptores da angiotensina II _ Podem ser também indicados durante a prática desportiva com efeitos hemodinâmicos semelhantes aos inibidores da ECA, embora os relatos da literatura ainda sejam iniciais neste grupo. "Rash" cutâneo é raro; também são contra-indicados na gestante. Seu preço pode ser um fator limitante.

A HAS em cerca de 95% dos casos é de causa primária dita essencial e sobretudo a esta população são referidas as observações citadas, pois as secundárias apresentam particularidades específicas, embora também se beneficiem de um programa de atividades físicas após a correção da causa da HA. Nos atletas jovens e competitivos o achado de HA é raro, principalmente entre 25 e 35 anos. A grande meta é o incentivo à prática regular do exercício, em geral de caráter não competitivo, dirigida à maioria desta população que a realiza com o objetivo de manutenção da saúde e também de sua performance física.

PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO

Como em qualquer orientação para a realização de exercícios físicos, todo o paciente portador de HA deverá realizar screening para sua avaliação clínica e sempre no sentido de sua repercussão sob órgãos-alvos e especificamente no coração a detecção da HVE, e notadamente nos atletas, como é rotina no Setor de Cardiologia de Esporte do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Metodologia com anamnese detalhada, nível de exercício físico, ECG em repouso, teste ergométrico (TE), RX de tórax, ecocardiograma, análises bioquímicas e outros como MAPA, fundoscopia, medicina nuclear, ressonância nuclear magnética (RNM) e até exames invasivos como cinecoronarioventriculografia, estudo eletrofisiológico, se necessários, pesando sempre a relação custo-benefício^30,31. A MAPA tem demonstrado efeito benéfico agudo do exercício mais intenso nos níveis de PA nas 24h após a realização, dependendo também da duração e freqüência³², embora outros estudos com a MAPA não tenham os mesmos resultados³³.

A prescrição do exercício ao hipertenso obedece aos princípios gerais de intensidade, freqüência e duração, sempre respeitando o princípio da individualidade. A freqüência de três a cinco sessões semanais com duração entre 20 e 30 minutos, podendo atingir tempo maior, dependendo do paciente e do tipo de exercício. A intensidade do exercício é referida em relação ao nível de FC e também aos dados de obtenção do VO₂máx. A World Hypertension League³⁴ orienta que a FCmáx poderá ser obtida pela fórmula FCmáx = 220 _ idade ou pela FC de treinamento (FCt), através da fórmula FCt = FCr + X% (FCmáx _ FCr), onde FCr é a FC de repouso, X% a percentagem de intensidade em leve, moderada ou alta. A FCmáx poderá ser obtida pela orientação acima e com melhor segurança pelo TE. O índice de esforço percebido (IEP), isto é, simplesmente mantendo conversa natural durante o esforço como metodologia prática e de boa compreensão pelo paciente e com boa correspondência ao nível de FC, próxima da FCmáx. Como prática do acima exposto, temos referido como orientação geral entre 45% e 60% do VO₂máx, o que corresponde em média a 65% a 70% da FCmáx.

Fórmula de Lange-Andersen:

FCmáx = 210 _ (idade x 0, 65) ± 1 desvio-padrão.

A preferência quanto ao tipo de exercício é para o isotônico (caminhadas, corridas, natação, ciclismo) pelos seus conhecidos efeitos condicionantes cardiocirculatórios. Devem ser evitados os exercícios isométricos pela possibilidade de aumentarem a PA, porém não podem ser confundidos somente com exercícios de musculação, como levantamento de pesos e outros. Estudos têm demonstrado efeitos benéficos de sua realização em programas de reabilitação cardíaca e sem a utilização de cargas elevadas e sempre acompanhados³⁵.

Lembramos que a prática de exercícios físicos não está isenta de riscos. Os dados do estudo MILIS³⁶ demonstraram que em 14,4% a atividade física moderada e em 8,7% a atividade física intensa foram fatores desencadeantes de IAM em avaliação de 849 pacientes. Em outro estudo, Tofler et al.³⁷, o IAM ocorreu em 18,7% durante atividade física (de moderada intensidade em 12,9% e de pesada intensidade em 5,8%).

O estudo ONSET ("Determinants of Onset of Myocardial Infarction Study")³⁸, em que 1.800 pacientes sobreviventes a um IAM foram pesquisados, observou-se que o risco era maior em atividades superiores a 6 METS, porém este risco foi estimado ser 107 vezes maior no sedentário e apenas 2 vezes maior nos que praticavam atividade física regular.

Os hipertensos com níveis leves e moderados de hipertensão e sem lesões de órgãos-alvos podem participar de esportes de maior intensidade e até competitivos. Já os com hipertensão grave e comprometimento de órgãos-alvos devem ser orientados à prática de exercícios de baixa intensidade e proibidos para competições. Entretanto, tanto os pacientes com HA leve a moderada e controlada participantes de programas de atividades físicas regulares deverão ser reavaliados a cada três meses ou sempre que necessário. Gostaríamos de fazer uma observação ao hipertenso em relação ao futebol, hábito inserido em nossa cultura, onde trabalhos de monitorização da FC durante a competição profissional³⁹ têm registrado FC em 73% da FCmáx. por 10 minutos (11% do tempo total), entre 73 e 92% por 57 minutos (63% do tempo total) e maior que 92% por 23 minutos (26% do total). Não estamos contra-indicando sua prática, porém é importante o conhecimento destas observações para a orientação aos seus pacientes. A natação, além de ser uma atividade aeróbia, mantém a FC em níveis mais baixos e, portanto, pacientes sintomáticos poderiam exercitar-se mais, além do que não sofre ação da gravidade e facilita o retorno venoso; há baixas incidências de lesões osteomusculares e tem menor custo energético, sendo, portanto, uma opção favorável.

A HA é uma doença multifatorial e talvez em função disto alguns trabalhos na literatura sejam conflitantes em relação aos benefícios do exercício, além da utilização de metodologia variável. Finalizando, gostaríamos sempre de reiterar o critério da individualidade para a orientação de atividade física ao hipertenso e as possíveis interferências pelo uso de medicamentos. A prática de exercícios deve ser obrigatoriamente incentivada e bem orientada a este subgrupo da população, bem como à população em geral, pois temos a convicção de que será e, já o é, a melhor prevenção utilizada para as DCV, pois é simples, barata e a única que age favorável e simultaneamente nos principais fatores de risco para DCV.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Set 2011
• Data do Fascículo
  Dez 1997