Asma induzida pelo exercício: aspectos atuais e recomendações

Asma inducido por el ejercicio: aspectos actuales y recomendaciones

Resumos

OBJECTIVE: To describe the mechanisms of Exercise-Induced Asthma (EIA) as well as the effect of different kinds of physical training on pulmonary function, anaerobic fitness, and aerobic fitness. We highlighted the importance of a correct diagnostic through exercise testing and, concerning treatment, the utilization of drugs such as beta-adrenergics and anticholinergics. DATA SOURCE: The articles were chosen using the PubMed and Scielo databases, considering the year of publication and giving preference to clinical randomized trials with well-defined inclusion criteria. SUMMARY OF THE FINDINGS: The medication used and the frequent symptoms during and after exercise appear as a limiting factor to the practice of exercises among subjects with EIA. This may result in a sedentary lifestyle. CONCLUSION: Subjects with EIA should be allowed to do exercise if well prescribed.

Asthma; Exercise; Prevention

ARTIGO DE REVISÃO

Asma induzida pelo exercício: aspectos atuais e recomendações^*

Asma inducido por el ejercicio: aspectos actuales y recomendaciones

Orlando Laitano^I; Flávia Meyer^II

^IMestrando em Ciências do Movimento Humano – ESEF/UFRGS, Brasil – [e-mail]

^IIDoutora em Farmacologia e Fisiologia do Exercício Pediátrico – McMaster University, Canadá – [e-mail]

RESUMO

OBJETIVO: Descrever os mecanismos da asma induzida pelo exercício (AIE), bem como os efeitos de diferentes tipos de treinamento físico na função pulmonar e nas capacidades aeróbia e anaeróbia. Destaca-se a importância de um diagnóstico correto mediante o teste de exercício e, no manejo, o uso de drogas beta-adrenérgicas e anticolinérgicas.

FONTE DOS DADOS: Os artigos foram criteriosamente escolhidos utilizando as bases de dados PubMed e Scielo pelo ano de publicação e dando preferência a ensaios clínicos randomizados, com critérios de seleção da amostra bem definidos.

SÍNTESE DOS DADOS: Os mecanismos para explicar a AIE permanecem sem conclusão, mas parece haver uma interação fisiológica entre as hipóteses aqui apresentadas. O uso de medicamentos e as freqüentes crises durante o exercício aparecem como fatores limitantes para a prática de exercícios físicos, conduzindo para um estilo de vida sedentário.

CONCLUSÃO: Deve-se incentivar a prática de exercícios devidamente prescritos e minimizar as restrições aos sujeitos com AIE.

Palavras-chave: Asma. Exercício. Prevenção.

RESUMEN

OBJETIVO: Describir los mecanismos del asma inducido por el ejercicio (AIE), así como los efectos de diferentes tipos de entrenamiento físico sobre la función pulmonar y las capacidades aeróbica y anaeróbica. Se destaca la importancia de un diagnóstico correcto mediante el test de ejercicio y el manejo o uso de drogas beta-adrenérgicas y anticolinérgicas.

FUENTES: Los artículos fueron cuidadosamente escogidos utilizando las bases de dados de PubMed y Scielo por el año de publicación, dando preferencia a ensayos clínicos randomizados, con criterios de selección de muestra bien definidos.

SÍNTESES DE DATOS: Los mecanismos para explicar la AIE permanecen sin conclusión, pero parece haber una interacción fisiológica entre las hipótesis aquí presentadas. El uso de medicamentos y las frecuentes crisis durante el ejercicio aparecen como factores limitantes para la práctica de ejercicios físicos, conduciendo esto a un estilo de vida sedentario.

CONCLUSIÓN: Se debe incentivar la práctica de ejercicios debidamente prescritos y minimizar las restricciones a los individuos con AIE.

Palabras-clave: Asma. Ejercicio. Prevención.

INTRODUÇÃO

A asma induzida pelo exercício (AIE) é conhecida como uma obstrução transitória nas vias aéreas logo após o exercício vigoroso, sendo seus principais sintomas a falta de ar, a tosse e o chiado. Pode ser evidenciada pela queda no volume expiratório forçado em um segundo (VEF₁) e por outros parâmetros espirométricos⁽¹⁾. O mecanismo de desenvolvimento dessa obstrução ainda não está definido; no entanto, muitos estudos^(1-5) foram realizados para esclarecer os mecanismos de ação da AIE.

A AIE pode ser observada em crianças e adolescentes de diferentes níveis de condicionamento físico, desde aquelas não engajadas em esportes até atletas competitivos. O exercício físico provoca broncoconstrição na maioria (~70%) das crianças e dos adolescentes que apresentam asma, porém, a AIE pode ocorrer naquelas que não apresentam o diagnóstico de asma⁽⁶⁾. Tipicamente, a crise inicia de dois a quatro minutos após o exercício, com picos de cinco a 10 minutos, e desaparece espontaneamente em torno de 20 a 40 minutos. Algumas vezes, a crise pode ser sustentada por mais de uma hora. Uma resposta tardia pode aparecer de quatro a 10 horas após o exercício⁽⁷⁾.

A prevalência da AIE chega a 12% em crianças escolares e varia em diferentes modalidades esportivas, sendo de 50% em atletas de esqui cross country, 35% em hóquei no gelo, 43% em skatistas de velocidade, 17% em atletas olímpicos de inverno e de verão⁽¹⁾. É interessante observar que a maior prevalência de AIE ocorre naqueles atletas que competem em climas frios.

Existem normalmente duas descrições utilizadas: AIE e broncoconstrição induzida pelo exercício (BIE). A BIE é a obstrução brônquica (espasmo) observada após exercício em pessoas que apresentam a função pulmonar normal em repouso; e a AIE é, algumas vezes, usada para descrever a acentuação dos sintomas após exercício para sujeitos asmáticos; entretanto, as duas denominações são intercambiáveis. Nesta revisão optamos por usar apenas a expressão asma induzida pelo exercício.

O objetivo desta revisão é descrever os mecanismos da AIE, bem como as formas de diagnóstico e manejo; discutir a repercussão dos diferentes tipos de treinamento na função pulmonar e na capacidade cardiorrespiratória; e trazer recomendações para a prática segura de exercícios físicos.

MECANISMOS DE AÇÃO DA AIE

Os eventos fisiológicos que desencadeiam a crise de AIE permanecem sem uma conclusão definida; no entanto, diversos estudos^(2-3,5,8-14) sugerem alguns mecanismos fisiológicos da AIE.

A AIE pode ser explicada por duas hipóteses^(2-3). A hipótese osmótica considera que a desidratação das vias aéreas gerada pela perda insensível de água pelo trato respiratório estimulada pela inalação de ar seco durante o exercício aumenta a osmolaridade dos líquidos periciliares, liberando mediadores químicos (histamina, prostaglandinas e leucotrienos) que acentuam a contração da musculatura lisa brônquica, causando a obstrução.

A hipótese térmica considera que a AIE é iniciada pelo efeito térmico nas vias aéreas causado pelo exercício, isto é, o resfriamento das vias aéreas seguido de um reaquecimento pós-exercício que causa uma hiperemia reativa da vasculatura brônquica e edema na parede das vias aéreas^(2-3,13). Isso sugere que o resfriamento das vias aéreas⁽¹⁴⁾ seria um importante estímulo para a AIE. Entretanto, Zeitoun et al.⁽⁵⁾ constataram que a AIE ocorreu quando foi inalado ar aquecido e seco, sugerindo que o resfriamento das vias aéreas não seria o único responsável pela indução da AIE.

Uma resposta inflamatória também pode ser um mecanismo adicional para o desencadeamento da AIE. Tem-se constatado a presença de agentes inflamatórios como macrófagos, eosinófilos e linfócitos no líquido broncoalveolar de crianças com AIE, mesmo aquelas que apresentam função pulmonar normal no repouso^(9,15). Essas respostas são acentuadas por exposição a agentes alérgenos (pó, fumaça), virais, bacterianos e ao exercício.

Em um estudo epidemiológico, Burney⁽⁸⁾ propôs uma associação entre a ingesta de sal e asma, sugerindo que asmáticos apresentam uma tendência a ingerir mais sal do que sujeitos não-asmáticos. Em estudos prospectivos, Gotshall et al.⁽¹⁰⁾ e Mickleborough et al.^(11-12) demonstraram que o elevado consumo de sal pode representar um fator de risco, pois o sal potencializa a AIE. O mecanismo pelo qual o sal potencializa a AIE ainda não está completamente esclarecido. Possivelmente, ocorre uma saturação da ATPase Na⁺/K⁺ na musculatura lisa das vias aéreas, sobrecarregando a Ca⁺⁺ ATPase como reguladora do influxo/efluxo de eletrólitos na célula muscular lisa. Entretanto, o cálcio carreado nesta ATPase acentua a contratilidade da musculatura lisa, causando a broncoconstrição^(10-12).

O quanto cada uma dessas hipóteses influencia a ocorrência da AIE permanece sem conclusão. O fato é que elas não atuam isoladas no desencadeamento desse fenômeno, sugerindo que a interação desses fatores é determinante para o evento de AIE.

DIAGNÓSTICO E MANEJO

O diagnóstico da AIE é usualmente iniciado a partir da observação de sintomas como tosse, chiado, dificuldade de respirar e aperto no peito, após o exercício. Entretanto, sujeitos que apresentam esses sintomas anormais podem não reconhecê-los como AIE, acreditando simplesmente que estão fora de forma^(1-2). Porém, alguns estudos^(16-17) demonstraram uma fraca correlação entre a auto-observação dos sintomas com a presença de AIE. Cabral et al.⁽¹⁸⁾ avaliaram a influência da severidade da asma sobre a ocorrência de AIE. Foram avaliadas 164 crianças com idade média de 11 anos, que foram classificadas em subgrupos de asma intermitente, médio-persistente, moderado-persistente e severa-persistente de acordo com a Global Initiative for Asthma Classification (GINA)⁽¹⁹⁾. Os resultados demonstraram que a prevalência de AIE em crianças com asma severa ou moderada foi significativamente maior do que naquelas com asma intermitente. Entretanto, a resposta ao exercício pode estar ausente até mesmo em crianças com asma severa persistente, sugerindo que a resposta ao exercício, ou seja, a ocorrência de AIE, não está consistentemente relacionada com a severidade clínica da asma. Outra dificuldade encontrada para o diagnóstico da AIE, principalmente em crianças, pode ser o fato de os familiares não as observarem durante a prática de atividades físicas, seja em escolinhas esportivas ou em aulas de educação física⁽²⁾.

Para concretizar o diagnóstico de AIE, realiza-se usualmente um teste de exercício seguido de espirometria, no qual a broncoconstrição é induzida mediante um protocolo de exercício. Esse teste tem apresentado uma maior efetividade no diagnóstico de AIE do que a broncoconstrição induzida por drogas como a metacolina e a histamina⁽¹⁸⁾. Em geral, os testes de concentração provocativa utilizando essas drogas objetivam o diagnóstico de reatividade brônquica, o qual não corresponde necessariamente ao diagnóstico de AIE. O protocolo do teste envolve uma corrida/pedalada numa intensidade de 80 a 90% da freqüência cardíaca (FC) máxima de reserva, durante seis a oito minutos^(18,20). No entanto, para crianças e adolescentes engajados em esportes competitivos, o teste de exercício deve assemelhar-se ao gesto esportivo que o sujeito pratica⁽²⁾. Antes e após (geralmente a cada cinco minutos até 20 minutos) a realização do teste, a espirometria é mensurada. O parâmetro espirométrico VEF₁ é o mais utilizado para o diagnóstico de AIE. Justifica-se pela baixa variabilidade intra-sujeitos quando comparado com outros parâmetros como o pico de fluxo expiratório⁽¹⁸⁾. Uma redução de 15% do VEF₁ após o teste de exercício pode ser considerada AIE⁽²¹⁾. No entanto, 10% de queda no VEF₁ comparados com os valores basais podem ser suficientes para o diagnóstico de AIE, pois os resultados correspondem ao dobro do coeficiente de variação do VEF₁ mensurado⁽¹⁸⁾. Em repouso, ou seja, antes da realização de exercícios, o VEF₁ de crianças e adolescentes com AIE apresenta geralmente valores normais, em torno de 90% dos valores preditos; se o VEF₁ em repouso apresentar valores abaixo de 90% pode indicar a presença de asma crônica moderada não-diagnosticada⁽¹⁾.

A realização de sessões com curtos intervalos de exercícios tem mostrado reduzir a severidade da resposta. Esse fenômeno é conhecido como período refratário^{(1-2,13,22-24)} e tem sido utilizado como manobra para reduzir os efeitos da AIE. Mesmo com uma variabilidade intra-sujeito, essa manobra possui boa efetividade na prevenção da AIE⁽²⁾ . A forma pela qual o período refratário reduz a magnitude da AIE também não está bem definida. Entretanto, é possível que os mediadores inflamatórios sofram depleção durante esse período, necessitando de tempo para a sua ressíntese^(13,22) e, dessa forma, reduzindo a crise de AIE.

A avaliação espirométrica é fundamental para a estratégia de tratamento da AIE. Em repouso, se o VEF₁ apresentar valores inferiores a 90%, é recomendável que se inicie um tratamento diário para asma crônica persistente. Se os valores espirométricos apresentarem valores normais, a realização de aquecimentos pré-exercício com alta intensidade (80% FC máxima) pode ser suficiente para reduzir a magnitude da resposta ao exercício.

O tratamento mais efetivo para AIE é a utilização de drogas beta-adrenérgicas de ação curta, via inalação, tais como o salbutamol e o cromoglicato dissódico, por sua ação broncodilatadora⁽²⁵⁾. Ou seja, a broncodilatação que esse tipo de droga induz antes do exercício seria, possivelmente, responsável pela minimização dos efeitos da AIE. Outra alternativa seria uma broncodilatação potencializada durante o exercício e a inibição da liberação de mediadores químicos, as quais reduziriam a broncoconstrição posterior ao exercício^(20,26). Porém, para atletas, a terapia pode representar riscos de testes positivos em exames antidoping, pois as drogas beta-adrenérgicas estão listadas como substâncias proibidas pelo Comitê Olímpico Internacional, de acordo com a Agência Mundial Antidoping (WADA). Essa classe de drogas deve ser reportada como sendo de uso terapêutico, dessa forma permitindo valores superiores a 1.000ng/dL⁽²⁷⁾.

A utilização a longo prazo de drogas beta-adrenérgicas pode causar taquifilaxia^(1-2) surgimento de redução progressiva da resposta após administração repetitiva de um fármaco ou substância fisiologicamente ativa reduzindo a efetividade dessas drogas sobre a AIE. Por isso, a administração intermitente pode causar uma ação eficaz e segura no manejo da AIE⁽⁹⁾.

Outra classe de drogas para o tratamento da AIE são os agentes anticolinérgicos. Entre eles, destaca-se o brometo de ipratrópio, pois, além de apresentar uma potente ação anticolinérgica e razoável efeito broncodilatador, apresenta uma fraca incidência de efeitos colaterais⁽⁵⁾. No entanto, a efetividade dessa droga apresenta uma grande variabilidade individual nas vias aéreas, principalmente pela necessidade de uma acentuada atividade vagal^(28-30), o que justifica a sua infreqüente recomendação como tratamento de AIE.

AIE E EXERCÍCIO FÍSICO

Os benefícios do exercício físico na AIE vêm sendo estudados para mensurar os efeitos da resposta aos diferentes tipos de treinamento no condicionamento físico e na função pulmonar de sujeitos com AIE. Ram et al.⁽³¹⁾ realizaram uma metanálise incluindo ensaios clínicos randomizados e observaram que a potência aeróbia máxima () aumenta significativamente com o treinamento físico, sugerindo que a resposta de indivíduos com AIE é similar à de indivíduos saudáveis; e que, por isso, um aumento na capacidade cardiorrespiratória é acessível. Entretanto, a função pulmonar em repouso não apresentou melhora significativa.

Em estudo prospectivo, Counil et al.⁽³²⁾ avaliaram a resposta de 16 meninos (média de idade = 13 anos) com AIE aos treinamentos anaeróbio e aeróbio. Os autores concluíram que ambos os tipos de treinamento podem aumentar a capacidade física desses sujeitos, além de apresentar uma boa tolerância por parte dos mesmos. Parece que, quando a obstrução brônquica está aliviada, o mecanismo de condicionamento muscular não é diferente do de crianças saudáveis. Isso reforça a recomendação de prática de exercícios físicos para sujeitos com AIE.

Crianças asmáticas são, em geral, insuficientemente ativas, por isso seu desempenho anaeróbio pode ser deficiente. Os estudos nessa área são inconsistentes. Enquanto alguns mostram uma capacidade anaeróbia normal, medida pelo teste anaeróbio de Wingate^(33-34) ou pelo método do déficit de O₂ acumulado⁽³⁵⁾, outros mostram baixo rendimento anaeróbio entre pacientes com asma por meio de testes de força-velocidade⁽³⁶⁾ ou teste anaeróbio de Wingate⁽³⁷⁾. Tais inconsistências são difíceis de explicar, mas podem refletir diferenças interestudos na severidade da asma, no estado nutricional, no grau de maturação e no nível de atividade física.

Stanford et al.⁽³⁸⁾ observaram a influência do ciclo menstrual sobre a função pulmonar de atletas asmáticas. Sete mulheres com ciclo menstrual regular de 28 dias realizaram testes de exercício até a exaustão, no quinto dia (fase folicular) e no 21º dia (fase lútea). Os testes de função pulmonar foram realizados antes e depois do teste de exercício. Foi observada uma queda significativa nos parâmetros espirométricos VEF₁ e no fluxo expiratório forçado de 25 a 75% da capacidade vital forçada (FEF_25-75%), no 21º dia de ciclo menstrual. Isso sugere que atletas asmáticas podem precisar de ajustes no seu calendário de treinos e competições, de acordo com seu ciclo menstrual, em função dos potenciais efeitos negativos da fase lútea no rendimento.

Silva et al.⁽³⁹⁾ avaliaram os efeitos do ciclo circadiano ou variações diurnas na resposta ao treinamento em crianças asmáticas que foram divididas em três grupos: treinamento pela manhã (TM), treinamento pela tarde (TT) e um grupo sem treinamento (ST). O programa de treinamento em circuito foi realizado duas vezes por semana e consistiu em uma sessão de 90 minutos, na qual as crianças realizaram as seguintes atividades: cinco minutos de caminhada, seguidos de 10-15 minutos de corrida (aumento progressivo durante o programa), atividades de membros superiores e inferiores (pular corda, exercícios de elevação do próprio corpo, subir e descer de um banco), exercícios abdominais, treinamento na barra, jogos individuais e em equipes, exercícios posturais e volta à calma. Avaliações pré e pós-intervenção envolveram teste de corrida de nove minutos, freqüência cardíaca de repouso e força abdominal. Ambos os grupos apresentaram melhoras significativas quando comparados com o grupo ST; no entanto, não houve diferença entre os grupos TM e TT. Isso sugere que não há uma diferença na resposta ao treinamento quando este é realizado pela manhã ou pela tarde.

De acordo com o American College of Sports Medicine (ACSM)⁽⁴⁰⁾, os princípios-padrão para a prescrição do exercício – tipo, freqüência, intensidade e duração – podem ser aplicados em pacientes com doenças respiratórias, incluindo a AIE.

Mesmo que a função pulmonar não seja alterada devido ao treinamento, espera-se que ocorra um fortalecimento da musculatura respiratória como efeito do treinamento, assim auxiliando a longo prazo para a redução da queda da função pulmonar após o exercício e minimizando o sedentarismo, a obesidade e os efeitos da AIE^(41-42).

CONCLUSÃO

Os mecanismos da AIE permanecem inconclusivos; no entanto, parece haver uma interação fisiológica envolvendo as teorias propostas para explicar esse fenômeno. O teste de exercício é uma forma efetiva para o diagnóstico da AIE se comparado com os testes de reatividade brônquica induzida por drogas como a metacolina e a histamina. Quanto ao manejo, ressaltamos a importância de manobras como a realização de aquecimentos pré-exercício em função do período refratário e também a utilização de beta-adrenérgicos para prevenir a AIE.

Destacamos, ainda, a importância da prática de atividade física por crianças e adolescentes com AIE, pois, mesmo que o exercício não afete diretamente a função pulmonar, a redução no nível de sedentarismo e a melhor qualidade de vida dele decorrentes fundamentam a sua aplicação regular.

AGRADECIMENTOS

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo apoio financeiro, e a Márcia dos Santos Dornelles pela revisão de língua portuguesa.

Recebido em 20/10/05. Versão final recebida em 20/4/06. Aceito em 17/7/06.

Os autores possuem currículos cadastrados no CNPq – Lattes.

Todos os autores declararam não haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano – Laboratório de Pesquisa do Exercício-LAPEX.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Set 2007
• Data do Fascículo
  Fev 2007

Histórico

• Revisado
  20 Abr 2006
• Recebido
  20 Out 2005
• Aceito
  17 Jul 2006