Parâmetros, considerações e modulação de programas de exercício físico para pacientes oncológicos: uma revisão sistemática

ARTIGO DE REVISÃO

CIÊNCIAS DO EXERCÍCIO E DO ESPORTE

Parâmetros, considerações e modulação de programas de exercício físico para pacientes oncológicos - uma revisão sistemática

Wodyson Thiago Escriboni Soares

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP)

^{Correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Este trabalho buscou dados que descrevessem a utilização do exercício físico, não como método preventivo, mas sim como modalidade terapêutica adjuvante no enfrentamento do câncer (CA) e seu tratamento desde o diagnóstico até a recuperação, visto que são muitos os prejuízos e efeitos colaterais vivenciados pelos pacientes que podem ser modificados através da prática de exercícios físicos.

OBJETIVOS: Identificar e selecionar referências que demonstrassem parâmetros necessários para prescrição de programas de exercício físico para pacientes oncológicos.

MÉTODO: Foi utilizado o modelo sistemático de pesquisa nas bases de dados Medline, Liliacs e PubMed, utilizando os descritores: cancer, physical exercise, physical activity, exercise, sendo considerados artigos publicados entre 1997 e 2008, nos idiomas português, inglês, espanhol e alemão. Foram selecionados os artigos que apresentaram dados que embasassem a utilização do exercício físico como método terapêutico, bem como sua modulação, indicação, contraindicação e sua interação com outros tratamentos.

RESULTADOS: Na literatura revisada, foram encontrados subsídios que embasam a utilização do exercício físico como adjuvante no enfrentamento do CA e seu tratamento, bem como benefícios, indicações, contraindicações e precaução na utilização do exercício físico.

CONCLUSÕES: Apesar de ser um campo amplo, onde há muito ainda a se pesquisar, se respeitadas as contraindicações e precauções, o exercício se torna seguro, viável e eficaz para pacientes e sobreviventes, dando a eles suporte para enfrentar o tratamento e acelerando a recuperação.

Palavras-chave: câncer, exercício físico, atividade física, exercício.

ABSTRACT

INTRODUCTION: This work looked for data that described the use of the physical exercise, don't like preventive method, but, as modality therapeutic adjuvante in the coping of the cancer (CA) and its treatment from the diagnosis to the recovery. Because they are many the damages and side effects lived by the patients that can be modified through the practice of physical exercises.

OBJECTIVE: To identify and select references to demonstrate necessary parameters for prescription of programs physical exercise for patient oncologics.

METHOD: The systematic model of research was used in the bases of data Medline, Liliacs and Pubmed, using the descriptors: cancer, physical exercise, physical activity, exercise, being considered articles published between 1997 and 2008, in the portuguese languages, english, spanish and german. They were selected the articles that presented data to base the use of the physical exercise as therapeutic method, as well as modulation, indication, contraindication and interaction with other treatments.

RESULTS: In the revised literature, they were found subsidies that base the use of the physical exercise as adjuvante in the coping of CA and its treatment, as well as, benefits, indications, contraindications and precaution in the use of the physical exercise.

CONCLUSIONS: In spite of being a wide field, where there is very still the researches, if respected the contraindications and precautions the exercise becomes safe, viable and effective for patients and survivors, giving to them support to face the treatment and accelerating the recovery.

Keywords: cancer, physical exercise, physical activity, exercise

INTRODUÇÃO

O efeito preventivo que o exercício físico desenvolve primária e secundariamente no desenvolvimento de vários tipos câncer (CA), já é bem documentado. Atualmente, existem inúmeros estudos que têm examinado o exercício físico na prevenção de CA; porém, pouco ainda é conhecido sobre a utilização do exercício físico durante o tratamento.

Apesar de o exercício físico não reduzir diretamente o risco de recorrência de CA ou retardar o crescimento do tumor, ele é o componente chave para controlar fatores desencadeantes⁽¹⁾ como obesidade, sobrepeso, alterações hormonais, imunológicas, inatividade física entre outras.

O CA e seu tratamento provocam alterações profundas nos aspectos psíquicos e físicos dos portadores, apesar de os tratamentos para o CA serem cada vez mais eficazes e modernos, essas alterações, ainda sim, comprometem a qualidade de vida e a capacidade de enfrentamento ao tratamento dos indivíduos. Essas alterações variam de acordo com a severidade do tratamento e, às vezes, colocam o indivíduo em condição de extrema passividade e desesperança.

Mediante este contexto, o exercício físico configura como uma modalidade terapêutica interessante por melhorar capacidades físicas e capacidades correlacionadas fundamentais para auxiliar o enfrentamento desde o diagnostico até a recuperação.

A literatura disponível sobre o assunto destaca os vários benefícios que o exercício físico promove para essa população, porém, ainda é necessário uma maior divulgação, desmistificação e conhecimento por parte da população e profissionais da saúde sobre esta importante ferramenta no auxílio do tratamento.

MÉTODO

Foi utilizado o modelo sistemático de pesquisa nas bases de dados Medline, Liliacs e PubMed, utilizando os descritores: cancer, physical exercise, physical activity, exercise, de forma isolada e combinada em citações no título ou resumo. Foram considerados na pesquisa artigos publicados entre 1997 e 2008, nos idiomas português, inglês, espanhol e alemão.

Foram obtidos através da pesquisa 112 referências, sendo selecionadas 22 por apresentarem dados que embasassem a utilização do exercício físico como método terapêutico, bem como sua modulação, indicação, contraindicação e sua interação com outros tratamentos em pacientes oncológicos.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

Efeitos do CA e seu tratamento

O CA e, principalmente, seu tratamento, resultam em severos efeitos colaterais nos diversos sistemas corporais⁽²⁾ causando prejuízos físicos, psicossociais e econômicos⁽³⁾ que reduzem drasticamente a qualidade de vida e funcionalidade dos indivíduos⁽⁴⁾.

O diagnóstico de CA é muito impactante, reduz a expectativa de vida e aumenta o índice de depressão em cerca de 25% dos pacientes, estando também a depressão relacionada com o uso de corticosteroides utilizados no tratamento⁽²⁾.

Durante o curso da doença e do tratamento, os pacientes vivenciam diversos efeitos colaterais, que incluem: astenia, ataxia, anemia, ansiedade, náusea, vômito, diarreia, sarcopenia, osteopenia, alteração de humor, neutropenia, alteração na composição e percepção corporal, trombopenia, diminuição de flexibilidade, distúrbios do sono, redução da autoestima, depressão, redução da função cardiopulmonar e vascular, dor e fadiga^(5-7), podendo estes efeitos persistirem por meses e até anos após o término do tratamento^(5,8).

Dentre todos os efeitos colaterais, a fadiga é sem dúvida o mais comum^(9-11) e evidente, afetando mais de 75% dos pacientes logo no primeiro ciclo de quimioterapia⁽⁸⁾. Ela é definida como um estado subjetivo de opressão e exaustão prolongada que diminui a capacidade física e mental de se realizar trabalho e que não é aliviada pelo repouso⁽⁸⁾.

Até a alguns anos atrás, a fadiga era vista pelos pacientes e médicos como uma consequência natural da doença e de seu tratamento e não como algo controlável⁽⁸⁾. A fadiga pode ter fatores etiológicos centrais, como: diminuição do nível de gonadotrofina, aumento do número de linfócitos T circulantes, aumento dos receptores antagonistas de interleucina, aumento do receptor tipo II do fator de necrose tumoral solúvel, aumento do nível de neopterina e periféricos: balanço energético negativo, doença e seus tratamentos, infecções sistêmicas, hipotireoidismo, desnutrição, anormalidades metabólicas, desordens de sono, fatores psicológicos⁽¹²⁾. Além das hipóteses: da anemia, do ATP, vagal aferente e da interação do eixo hipotálamo - hipófise/citocinas e 5HT (desregulação de serotonina)⁽⁸⁾.

Além de sua influência nos sistemas orgânicos, a fadiga influencia negativamente o curso do tratamento por afetar a capacidade de compreensão e retenção de informações pelo paciente⁽⁸⁾ e por ser um sintoma limitador para algumas terapias como com interferon e interleucina⁽⁹⁾.

Devido ao descondicionamento cardiorrespiratório e muscular causados pelo CA e pelo seu tratamento, ocorre um aumento da taxa metabólica, aumento do consumo energético, substancial aumento da FC e concentração de lactato em atividades de baixa intensidade⁽³⁾, direcionando os pacientes a evitarem a realização de esforços, o que produz perdas adicionais de condicionamento levando a um ciclo de autoperpetuação da fadiga⁽⁹⁾. Fato este bastante prejudicial, pois esse descondicionamento cardiorrespiratório resultante da inatividade é um preditor chave para uma maior mortalidade em pacientes oncológicos⁽⁷⁾. No entanto, a fadiga advinda dos fatores causais (tratamento, doença, destreinamento, hábitos sedentários) pode ser atenuada com a utilização de exercícios físicos quebrando o ciclo de autoperpetuação (figura 1).

Algumas drogas são utilizadas no combate à fadiga, como acetato de megestrol, modafinil, eritropoetina entre outros; porém, essas drogas são ineficazes contra a perda muscular e da capacidade cardiorrespiratória⁽³⁾.

Segundo a National Comprehensive Cancer Network (NCCN), o exercício físico é uma das intervenções não farmacológicas mais eficaz no tratamento da fadiga⁽¹³⁾, prevenindo, minimizando ou diminuindo-a⁽⁷⁾, além de promover adaptações benéficas ao estresse do CA e os efeitos do seu tratamento, durante e após as terapias⁽¹⁴⁾.

Quando utilizar

A implantação de um programa de exercícios físicos pode ser feita em quaisquer das três fases após o diagnóstico de CA⁽²⁾; porém, em cada fase, os objetivos e a consequente modulação dos mesmos serão distintas.

Pré-tratamento: compreende o período entre o diagnóstico da doença e o início do tratamento. Os objetivos serão voltados para (a) melhora do estado funcional geral, (b) prevenção e atenuação do declínio funcional durante o tratamento, (c) auxiliar o indivíduo a enfrentar emocional e psicologicamente a doença enquanto espera o tratamento⁽¹⁵⁾. Para os indivíduos já praticantes de alguma atividade física, deve-se priorizar a manutenção da atividade e, para os não praticantes, o engajamento progressivo em um programa.

• Manutenção da força e massa muscular⁽²⁾;

• Manutenção/otimização da função cardiorrespiratória⁽²⁾;

• Manutenção da ADM⁽²⁾;

• Otimizar função imunológica⁽²⁾.

Durante o tratamento: o foco desta fase será voltado para pacientes que se encontram durante o tratamento, seja ele de qualquer natureza (cirúrgico, quimio, radio, hormônio, imunoterapia e transplante). Visando (a) atenuar os efeitos colaterais⁽⁵⁾ e a toxidade dos tratamentos, (b) manutenção das funções físicas e composição corporal, (c) manutenção/melhora da capacidade funcional e força muscular⁽⁴⁾, estado de humor e qualidade de vida, (d) facilitar a conclusão do tratamento, e (e) potencializar a eficácia dos tratamentos⁽¹⁵⁾.

• Dor⁽²⁾;

• Fadiga/anemia⁽²⁾;

• Fraqueza muscular⁽²⁾;

• Déficit de ADM⁽²⁾;

• Equilíbrio e coordenação⁽²⁾;

• Linfedema/edema/inchaço⁽²⁾;

• Neuropatias periféricas⁽²⁾;

• Osteopenia/osteoporose⁽²⁾;

• Miopatia induzida por esteroides⁽²⁾.

Pós-tratamento: a abordagem neste período será direcionada para os sobreviventes, ou seja, indivíduos que já terminaram o tratamento, sendo o exercício essencial no processo de recuperação e otimização do estado de saúde geral e qualidade de vida⁽¹⁵⁾.

• Melhora da composição corporal⁽²⁾;

• Melhora da resistência e força muscular⁽²⁾;

• Melhora da aptidão cardiorrespiratória⁽²⁾;

• Melhora da flexibilidade⁽²⁾;

• Melhora da função física⁽²⁾.

Visando retornar aos níveis físicos pré-diagnóstico⁽²⁾, reduzir o risco de recorrência e aparecimento de outras doenças, desenvolver hábitos de exercício e prolongar a sobrevida com qualidade⁽¹⁵⁾.

Mulheres e homens durante o tratamento têm participado com sucesso de programas de exercício físico, embora o maior objeto de estudo tenha sido mulheres com CA de mama⁽¹⁶⁾. O exercício tem sido utilizado em pessoas com CA de próstata, cólon, pulmão, estômago, endométrio, cabeça e pescoço, linfoma, mieloma múltiplo, melanoma e transplante de medula óssea. Na maioria dos estudos, os pacientes recrutados estão no estágio I ou II da doença; porém, os poucos estudos realizados com pacientes em estágios avançados ou com metástase têm registrado sucesso^(3,13).

Tipos de exercícios

A escolha metodológica e a tipificação dos exercícios a serem utilizados para esses indivíduos é complexa devido à extrema heterogeneidade da doença e pela resposta não linear ao exercício⁽²⁾. Em virtude das particularidades e da complexidade, uma abordagem multidimensional que inclui exercício resistido, aeróbio, relaxamento, consciência corporal, massagem e flexibilidade seria mais abrangente, pois proporcionaria uma abordagem holística^(6,17,18).

Embora não se saiba ainda quais abordagens sejam mais eficazes em relação às outras⁽¹⁹⁾, a maciça maioria dos trabalhos utilizam exercícios aeróbios de intensidade moderada como método terapêutico^{(3-5,10,16,18,20)}.

Todos os trabalhos realizados, cada qual com amostras, projetos, intervenções, períodos e métodos avaliativos diferentes, reportaram resultados estatisticamente significativos ou na melhora de aspectos físicos ou na redução de efeitos colaterais^(4,5,18).

Portanto, a eleição do método e a modulação a serem utilizados devem ser minuciosamente escolhidos, baseados nas necessidades diárias do paciente⁽²⁾.

Benefícios

Recentes estudos e revisões sugerem que a intervenção com exercício físico para pacientes e sobreviventes têm mostrado resultados favoráveis em todos os quatro domínios relacionados à qualidade de vida (físico (fisiológico), psicológicos, social e espiritual)^{(4,13,14,16,19,21)}. Os benefícios relatados incluem: redução da fadiga, melhora na qualidade de vida, bem-estar psicológico, imagem corporal, melhora na função física (capacidade de oxigenação, aptidão cardiovascular e respiratória, força, flexibilidade e estado de saúde geral), medidas antropométricas (peso, massa gorda e índice cintura-quadril), biomarcadores relacionados à saúde (pressão arterial, frequência cardíaca, concentração de hemoglobina, níveis circulantes de hormônios e parâmetros imunológicos^{(7,14,16,18,22)}. Além desses parâmetros, outros muito importantes são a diminuição do tempo de hospitalização^(9,18,20) e a redução da quantidade de analgésicos utilizados devido ao aumento do limiar doloroso e liberação de endorfinas⁽¹⁰⁾.

É importante ressaltar que, apesar de todos os benefícios, pouquíssimos pacientes se exercitam após o diagnóstico de CA e, dos que se exercitam, grande parte o faz de forma ineficiente e inadequada⁽²⁾.

Riscos

Apesar de o movimento ser natural ao ser humano, ele não é isento de riscos⁽²⁾, tanto para indivíduos saudáveis quanto para pessoas que estão vivenciando alguma patologia. Algumas precauções clínicas são necessárias devido ao tratamento, que são: potencial imunossupressivo, probabilidade de fraturas, exacerbação da cardiotoxicidade da quimio e radioterapia, dor, náusea, fadiga e incapacidade de tolerância⁽⁵⁾.

No entanto, segundo a American Cancer Society (2007), é desconhecida a interferência dos exercícios físicos na conclusão do tratamento ou eficácia da quimioterapia, e que não existem razões fisiológicas preocupantes relativas à aplicação de exercícios durante o tratamento⁽¹⁾.

Em estudo com mais de 700 pacientes, durante diversos tratamentos, não houve relato de nenhum efeito adverso principal⁽⁵⁾.

Fortes evidências sugerem que o exercício físico é seguro e eficaz durante o tratamento de CA, melhorando as funções físicas e vários aspectos relacionados à qualidade de vida^(1,14).

Condições para prescrição

Para uma prescrição adequada de exercícios é necessário que o programa seja regido por alguns princípios básicos, que estruturam qualquer tipo de treinamento, tanto para indivíduos saudáveis quanto para enfermos.

Para as pessoas diagnosticadas com CA não é diferente; porém, além dos princípios tradicionais de treinamento (individualidade biológica, adaptação, especificidade, reversibilidade e sobrecarga), um princípio adicional e muito importante deve ser incorporado⁽²⁾. Esse princípio, denominado princípio da modificação⁽²⁾, é necessário devido à resposta do paciente aos agentes quimioterápicos e a outros recursos terapêuticos utilizados que alteram sua condição fisiológica momentaneamente^(2,11).

Outros parâmetros a serem considerados na prescrição são: tipo e estágio da doença, tratamento médico utilizado, intensidade e duração do tratamento, histórico pregresso e atual de exercício físico e condições de comorbidade⁽⁵⁾.

É necessário também que os fisiologistas envolvidos na prescrição de exercícios para este grupo de pessoas tenha conhecimento aprofundado sobre a fisiopatologia do CA em questão e os tipos de tratamentos que estão sendo empregados⁽¹³⁾.

Além de abordar aspectos fisiológicos, é fundamental que os exercícios sejam agradáveis e interativos para que haja o desenvolvimento de novas habilidades e vínculos de confiança com o paciente⁽⁵⁾ (tabela 1).

Contraindicações e precauções (tabela 2)

Protocolo

Não existem evidências diretas sobre tipo, frequência, duração, intensidade ou progressão ideal de exercícios para esta população^(2,5,11). A aplicação dependerá dos objetivos, estado de saúde do paciente e do CA; entretanto, nenhum modo de exercício é nocivo para pacientes durante o tratamento⁽¹³⁾ (tabela 3).

CONCLUSÃO

Respeitadas as contraindicações e precauções, o exercício se torna não somente seguro e viável⁽¹⁾, como também eficaz para pacientes e sobreviventes⁽¹¹⁾, afetando positivamente aspectos físicos e psicossociais, dando a eles suporte para enfrentar o tratamento minimizando seus efeitos deletérios e, no pós-tratamento, acelerando a recuperação e prolongando sua sobrevida com qualidade.

AGRADECIMENTO

À Profª. Drª. Elza Maria Castilho pela confiança, apoio e atenção não só durante a realização deste trabalho.

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Todos os autores declararam não haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011