QUESTIONÁRIO DE PRONTIDÃO PARA O ESPORTE COM FOCO NAS LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS

SPORT READINESS QUESTIONNAIRE FOCUSED ON MUSCULOSKELETAL INJURIES

CUESTIONARIO DE PRONTITUD PARA EL DEPORTE CENTRADO EN LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS

RESUMO

Introdução:

As lesões esportivas são desordens que têm grande impacto no desempenho do atleta.

Objetivo:

Desenvolver e validar um questionário de pré-participação em esportes que identifique atletas com fatores de risco ou probabilidade de lesão musculoesquelética, a fim de selecioná-los para avaliação médica especializada.

Métodos:

Utilizou-se a técnica Delphi, que consiste em reunir informações e chegar a um consenso de especialistas sobre um tema não encontrado na literatura pertinente. A versão inicial do questionário de prontidão para o esporte com foco nas lesões musculoesqueléticas (MIR-Q) foi embasada na experiência do pesquisador nas áreas de ortopedia/traumatologia esportiva e medicina do exercício e do esporte (MEE) e amparada por referenciais teóricos.

Resultados:

Na fase piloto realizou-se a análise de conteúdo do MIR-Q com avaliação de nove especialistas em MEE. Das sete questões iniciais, houve a retirada da questão cinco. Na primeira rodada da técnica Delphi, 25 especialistas avaliaram as seis questões do MIR-Q. As rodadas de avaliação foram programadas para repetição, caso não se alcançasse o mínimo de concordância de 75% entre as respostas da maioria dos especialistas (mais de 50%) para cada questão, utilizando-se uma escala tipo Likert, com variação de 1 a 5. Na rodada um, três questões foram modificadas, e obteve-se consenso (concordância de 80% a 100%), índice que variou de 75% a 87,5% quanto à reprodutibilidade. A medida da consistência interna do MIR-Q (alfa de Cronbach) foi satisfatória tanto na primeira rodada (0,70) quanto na reprodutibilidade (0,88).

Conclusão:

Considera-se que o MIR-Q é um instrumento simples e válido, do ponto de vista da validade do conteúdo, para triagem de atletas com possíveis lesões musculoesqueléticas e encaminhamento ao médico especialista.

Descritores:
inquéritos e questionários; traumatismos em atletas; sistema musculoesquelético; especialização; consenso

ABSTRACT

Introduction:

Sports injuries are disorders that have great impact on athletic performance.

Objective:

To develop and validate a questionnaire of pre-participation in sports that identifies athletes with risk factors or likelihood of musculoskeletal injury in order to select them for specialized medical evaluation.

Methods:

We used the Delphi Technique to gather information and reach a consensus of experts on a topic, which is not found in the related literature. The initial version of the Sport Readiness Questionnaire (MIR-Q) focusing on musculoskeletal injuries was based on the researcher's experience in the areas of sports orthopedics/traumatology and medicine of exercise and sport (MES) and was supported by theoretical references.

Results:

In the pilot phase, the analysis of the MIR-Q content was performed by nine specialists in MES. Of the seven initial questions, the question 5 was removed. In the first round of the Delphi Technique, 25 experts evaluated the six questions of the MIR-Q. The rounds were programmed to be repeated until the minimum agreement of 75% was reached among the responses of the majority of specialists (over 50%) for each question, through a Likert-type scale ranging from 1 to 5. In the round one, three questions were modified and consensus was reached (concordance of 80% to 100%), an index that varied from 75% to 87.5% as for reproducibility. The measure of the internal consistency of MIR-Q (Cronbach's alpha) was satisfactory both in the first round (0.70) and reproducibility phase (0.88).

Conclusion:

The present questionnaire proved to be a simple and valid tool from the point of view of content validity for screening athletes with probability of musculoskeletal injuries for referral to specialists.

Keywords:
surveys and questionnaires; athletic injuries; musculoskeletal system; specialization; consensus

RESUMEM

Introducción:

Las lesiones deportivas son desordenes que tienen un gran impacto en el rendimiento del atleta.

Objetivo:

Desarrollar y validar un cuestionario de pre-participación en deportes que identifique a los atletas con factores de riesgo o probabilidad de lesiones musculoesqueléticas con el fin de seleccionarlos para una evaluación médica especializada.

Métodos:

Se ha utilizado la Técnica Delphi, que consiste en reunir informaciones para que se llegue a un consenso de expertos sobre un tema que no se encuentra en la literatura. La versión inicial del cuestionario de prontitud para el deporte (MIR-Q) está centrado en las lesiones musculoesqueléticas y se basó en la experiencia del investigador en áreas de ortopedia/traumatología deportiva y medicina del ejercicio y del deporte (MED), con el apoyo de las referencias teóricas.

Resultados:

En la fase piloto se realizó un análisis de contenido del MIR-Q con la evaluación de nueve expertos en MED. De las siete preguntas iniciales, la quinta pregunta fue eliminada. En la primera etapa de la Técnica Delphi, 25 expertos evaluaron las seis preguntas del MIR-Q. Las etapas de evaluación fueron programadas para repeticiones en el caso de no llegar a la concordancia mínima del 75% entre las respuestas de la mayoría de los expertos (más del 50%) para cada pregunta, utilizándose una escala tipo Likert con variación de 1 a 5. En la primera etapa, fueron modificadas tres preguntas y se obtuvo consenso (concordancia de 80% a 100%), un índice que ha variado del 75% al 87,5% en la reproducibilidad. La medida de la consistencia interna del MIR-Q (alfa de Cronbach) fue satisfactoria tanto en la primera etapa (0,70) cuanto en la reproducibilidad (0,88).

Conclusión:

Se considera que el MIR-Q es un instrumento simple y válido desde el punto de vista de la validez del contenido para la detección de lesiones musculoesqueléticas potenciales a los atletas y direccionamiento al médico especialista.

Descriptores:
encuestas y cuestionarios; traumatismos en atletas; sistema musculoesquelético; especialización; consenso

INTRODUÇÃO

As lesões musculoesqueléticas são as lesões esportivas mais prevalentes, resultantes do treinamento ou competição dentro das modalidades e atribuídas a uma interação complexa de fatores de riscos intrínsecos e extrínsecos^1,2. Estes agravos estão associados a inúmeros prejuízos físicos e psicológicos ao atleta, podendo significar o abandono prematuro do esporte ou invalidez³. A detecção precoce destas lesões é fundamental, auxiliando na elaboração de propostas preventivas e de tratamento e, inclusive, reduzindo o tempo de afastamento dos atletas de suas modalidades^3-5. A avaliação de lesões esportivas deve fazer parte da avaliação pré-participação (APP)^6,7.

Entretanto é notório na literatura que a avaliação cardiovascular tem um maior número de publicações e destaque, principalmente devido ao maior risco de morte súbita cardíaca entre atletas comparados à população geral⁷. A triagem destes indivíduos necessita de uma suficiente ênfase aos aspectos funcionais musculoesqueléticos, que também merecem ser investigados^8-10.

A detecção das lesões musculoesqueléticas nos atletas, na maioria dos casos, requer médicos especialistas e exames de alto custo (ressonância magnética ou tomografia computadorizada, por exemplo), muitos deles indisponíveis particularmente nos ambientes esportivos de muitos países^11,12. Nesses cenários, a utilização de instrumentos de baixo custo e de fácil aplicação para a triagem de atletas pode auxiliar os gestores e comissão técnica na tomada de decisão em relação a qual atleta deverá ter atendimento especializado. A literatura aponta que 75% das condições médicas e ortopédicas de atletas podem ser aferidas através de questionários¹³ e, ainda, que a sensibilidade desta ferramenta excede 90% em alguns estudos¹⁴.

Contudo poucos estudos disponíveis na literatura apresentam ferramentas válidas para avaliação pré-participação de atletas com foco nas lesões musculoesqueléticas. Além disso, os instrumentos encontrados em geral são extensos¹⁰, foram criados para avaliações de modalidades específicas como o futebol¹⁵ ou condições particulares no esporte¹⁶ (ex. atletas com deficiência), reduzindo a possibilidade de ampliar sua aplicabilidade na prática clínica.

Portanto, o objetivo do presente estudo foi construir e validar um questionário breve, de fácil aplicação e que identifique atletas com provável lesão musculoesquelética ou fatores de risco para desenvolvê-la, indicando encaminhamento à avaliação médica especializada, com finalidade de obter-se o diagnóstico e, assim, proporcionar um estado seguro de prontidão para a prática esportiva.

MÉTODOS

Para atender o objetivo proposto, utilizou-se a Técnica Delphi para elaboração e validação de conteúdo do Questionário de Prontidão para o esporte com foco nas lesões musculoesqueléticas (MIR-Q). A técnica consiste na construção de um consenso através da avaliação de especialistas sobre um determinado tema cuja literatura não disponha de definição ou conhecimento atual¹⁷.

Através de rodadas de avaliações individuais, busca-se a obtenção de concordância superior a 75% por pelo menos metade dos especialistas (consenso)^16,17. De posse das avaliações, o experimentador pode fazer alterações no questionário, acatando (ou não) as sugestões propostas, levando em consideração o conhecimento, a experiência e a criatividade do painel de especialistas com notório saber na temática em questão^3,16,18,19.

As etapas da construção do MIR-Q utilizando a Técnica Delphi estão descritas na Figura 1.

Figura 1
Construção do Questionário de Prontidão para o esporte com foco nas lesões musculoesqueléticas (MIR-Q).

Fizeram parte desta amostra médicos especialistas em Medicina do Exercício e do Esporte (critério de inclusão), sendo nove no Estudo Piloto e 25 especialistas na fase Delphi, selecionados por conveniência²⁰ e que concordaram em participar do estudo após serem informados dos procedimentos e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Universitário Júlio Müller, Cuiabá, Estado Mato Grosso, Brasil (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, CAAE n° 49600315.0.0000.5541, parecer n° 1.412.792). O presente estudo foi conduzido em fases distintas, a saber:

Desenvolvimento do Questionário: a versão inicial do MIR-Q foi embasada na experiência do pesquisador em ortopedia/traumatologia e medicina do exercício e do esporte e amparada por referenciais teóricos. Considerou-se para a elaboração dos itens os sinais e sintomas relativos ao aparecimento das lesões musculoesqueléticas (dor, instabilidade e bloqueio articular, edema, sinais flogísticos, desvio da coluna vertebral) e a síndrome do super treinamento^21-23. Elaboraram-se perguntas fechadas, com alternativas (CONCORDO ou DISCORDO) para cada uma das sete questões (Quadro 1).

Quadro 1
Versão preliminar do Questionário de Prontidão para o esporte com foco nas lesões musculoesqueléticas (MIR-Q) (Estudo Piloto).

2) Técnica Delphi (Estudo Piloto): realizou-se uma análise do conteúdo inicial do questionário com a avaliação de nove especialistas, selecionados por conveniência durante um Congresso Brasileiro de Medicina do Exercício e do Esporte (CBMEE) ou entrevistados por e-mail. Assim, foi possível aperfeiçoar as questões com objetivo de triar atletas com possível lesão musculoesquelética, conforme Quadro 1.

3) Técnica Delphi (rodada um): 25 especialistas foram selecionados para auto responderem o MIR-Q em uma sessão presencial no Congresso Brasileiro de Medicina do Exercício e do Esporte (CBMEE 2014), após orientação do pesquisador. No formulário de respostas constava apenas um código de identificação do especialista, garantindo assim o anonimato dos mesmos na fase de tabulação e análise dos resultados. O participante dispunha do tempo que achasse necessário para completar sua avaliação de forma individual e autônoma.

As rodadas foram programadas para repetição, caso não fosse atingido o mínimo de concordância de 75% entre as respostas da maioria dos especialistas (mais do que 50%) para cada questão. Para tanto, foi utilizada uma escala tipo Likert²⁴ de concordância com variação de um a cinco (discorda totalmente - concorda totalmente), permitindo testar a consistência interna, onde um significa zero de concordância, dois (25%), três (50%), quatro (75%) e cinco (100%).

No final do questionário foi disponibilizado um espaço em branco para que os especialistas pudessem sugerir as alterações nas questões. Após a devolução destes, as respostas foram analisadas qualitativa e quantitativamente e as considerações foram anotadas. Posteriormente às análises, os 25 especialistas receberam comunicação via e-mail sobre a convergência do grupo para o consenso.

4) Análise estatística: visando medir a consistência interna do questionário, utilizou-se o coeficiente alfa de Cronbach na primeira rodada Delphi e na reprodutibilidade²⁵. Para a análise da reprodutibilidade, este foi enviado via e-mail para os 25 especialistas que foram requeridos para o completarem pela segunda vez. Deste total, responderam à solicitação e reavaliaram a ferramenta um total de oito especialistas. Para comparação da proporção de concordância entre a primeira rodada e a reprodutibilidade, utilizou-se o Teste Exato de Fisher, com um nível de significância de 5%.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta as características demográficas da amostra. Todos os participantes eram do sexo masculino. Na fase piloto, 33,3% destes tinham titulação de mestre ou doutor, percentual que foi de 24% na primeira rodada da técnica Delphi. A experiência na área de Medicina do Esporte variou de 7 a 34 anos.

Tabela 1
Informações demográficas do painel de Especialistas.

Sexo	Fase piloto	1ª Rodada DELPHI
Masculino	9	25
Feminino	0	0
Mais alto nível de Escolaridade
Mestres	1	4
Doutores	2	2

Na fase piloto, das sete questões iniciais (Quadro 1), houve a retirada de uma questão pelos especialistas (questão cinco). Esta exclusão justificou-se pelo fato de indagar sobre a existência de qualquer lesão anterior, que provavelmente levaria a um número grande de atletas selecionados sem que houvesse, necessariamente, alguma lesão esportiva a ser tratada no momento atual.

A Tabela 2 apresenta os dados referentes à concordância dos especialistas, conforme a escala Likert. Detalha o índice de concordância por questão, apresentando as modificações sugeridas e as explicações que as motivaram. Observou-se um índice de concordância com as questões maior ou igual à 75% pela grande maioria dos especialistas na primeira rodada (de 80 à 100%). As questões de número um e três tiveram maior concordância (100% e 96% respectivamente) e a questão quatro obteve a menor concordância (80%).

Tabela 2
Nível de Concordância dos Especialistas (Primeira Rodada Delphi).

Questões	Primeira Rodada da Delphi (Nível de concordância)					Número de especialistas com o percentual de concordância ≥ 75%	Alterações realizadas
	0%	25%	50%	75%	100%	N(%)
1	0	0	0	5	20	25 (100%)	Sem alterações
2	0	2	2	4	18	22 (88%)	Sem alterações
3	0	1	0	6	18	24 (96%)	Sem alterações
4	1	1	3	7	13	20 (80%)	Especialista 13: substituir a frase ¨dos braços e pernas¨ pela frase ¨dos braços ou pernas¨
5	0	1	1	7	16	23 (92%)	Especialista 13: substituir a frase ¨associado a treinos intensos¨ e acrescentar ¨nos últimos 6 meses¨.
6	0	1	2	6	16	22 (88%)	Especialista 13: Substituir a frase ¨neste período atual¨ e acrescentar a frase ¨nos últimos 6 meses¨, sincronizando com o período da questão de número 5.

Na reprodutibilidade, o índice de concordância foi reduzido nas questões de número um, dois, três, cinco e seis, e aumentou na questão número quatro. Contudo, todas as questões mantiveram um índice maior ou igual a 75% de concordância pela grande maioria dos especialistas (≥ 75%), que superou a meta estabelecida como traduzindo o consenso do grupo de estudos.

Na análise estatística obteve-se uma média das correlações entre os itens que fazem parte do questionário na primeira rodada de 0,70, demonstrando que a ferramenta apresenta um nível de confiabilidade adequada. Na reprodutibilidade, este coeficiente foi de 0,88, demonstrando maior correlação das questões entre si e com relação ao objetivo do MIR-Q. A proporção de concordância entre a primeira rodada e a reavaliação do MIR-Q (reprodutibilidade) manteve-se estável, e sendo assim não houve diferença estatística significativa entre as médias das duas avaliações realizadas pelos especialistas (Tabela 3).

Tabela 3
Comparação das proporções de concordância entre a 1ª rodada Delphi e reprodutibilidade.

Questões	Primeira Rodada Delphi		Reprodutibilidade		Δ	P valor (teste exato de Fisher)
	n1	%	n2	%
1	25	100	7	87,5	12,5%	0,242
2	22	88	6	75	13%	0,574
3	24	96	7	87,5	8,5%	0,432
4	20	80	7	87,5	7,5%	0,597
5	23	92	7	87,5	4,5%	0,727
6	22	88	6	75	13%	0,574

• n1 e n2: número de especialistas com concordância ≥75% sobre as questões (Escala Likert) na Rodada 1 e na Reprodutibilidade, respectivamente.

O Quadro 2 apresenta a versão final do MIR-Q e o Anexo 1 traz a versão do MIR-Q para o entrevistador, com orientações importantes quanto às condutas durante a aplicação desta ferramenta.

Quadro 2
Versão final do Questionário de Prontidão para o esporte com foco nas lesões musculoesqueléticas (MIR-Q).

DISCUSSÃO

O presente estudo desenvolveu e validou o conteúdo de um questionário para selecionar atletas com possível lesão musculoesquelética para avaliação médica especializada. Utilizou-se a técnica Delphi para a validação desta ferramenta, estruturando a pesquisa com uma revisão extensa da literatura e um estudo piloto inicial, no qual as questões iniciais foram melhoradas e testadas, inclusive quanto a sua compreensão.

Tanto na primeira rodada da técnica Delphi quanto na avaliação da reprodutibilidade, houve concordância maior ou igual a 75% entre a maioria dos especialistas (≥ 75%) sobre as questões que melhor selecionariam atletas com potencial lesão do sistema musculoesquelético, dados estes que apontam para o consenso, conforme a literatura utilizando a mesma metodologia²⁶.

Os ajustes no conteúdo das questões realizados na fase piloto foram decisivos para a obtenção de um índice alto de concordância, já na primeira rodada da técnica Delphi, excluindo, portanto, a necessidade de rodadas extras. Embora seja um método flexível, alguns tópicos como o rigor metodológico, a experiência dos participantes, o nível de anonimato, as informações dos resultados fornecidos aos participantes e a definição prévia do que será considerado consenso, são essenciais no desenvolvimento desta técnica de pesquisa¹⁹.

Cabe ressaltar que o presente instrumento alinhou-se às recomendações de sociedades esportivas que reconhecem a importância da APP musculoesquelética. Estas instituições avalizam o uso de questionários de prontidão para o esporte no reconhecimento de agravos^27,28. O consenso do Comitê Olímpico Internacional (2009), indica a avaliação periódica com atletas para triagem de lesões, porém aponta para a falta de ferramentas sensíveis (detectem todos aqueles com fatores de risco), reprodutíveis e objetivos (boa concordância entre observadores), específicas (detectem somente aqueles com maior risco) e acessíveis (baratas, de fácil aplicação). Também orienta que a avaliação dos atletas seja realizada por um médico do esporte. Contudo, a realidade em muitos países é de uma grande dificuldade de acesso aos especialistas em medicina esportiva^11,12, o que faz com que até mesmo atletas de elite sejam sub-diagnosticados.

Assim, o presente estudo desenvolveu e validou um instrumento inédito, de fácil aplicação pelos profissionais das ciências do esporte (por exemplo, médicos não especialistas, educadores físicos, treinadores, entre outros), com objetivo de selecionar atletas de quaisquer modalidades esportivas para prioridade no atendimento médico especializado.

Dessa maneira, as questões inseridas no presente instrumento contemplaram os fatores relacionados não apenas à queda do rendimento esportivo, mas também à saúde do atleta. Fatores de risco intrínsecos e sinais e/ou sintomas associados à lesão musculoesquelética são indagados nas questões.

Até o momento, esse é o primeiro instrumento com tais características disponível na literatura. Sua elaboração através de um painel amplo de especialistas em medicina do esporte aumenta a probabilidade de aplicação em atletas de quaisquer modalidades esportivas, podendo ser utilizado como método de avaliação inicial de alterações do sistema muscular e esquelético.

Contudo, algumas limitações do instrumento merecem ser apontadas. Apesar do alto índice de consenso dos especialistas e da validade de conteúdo realizada, é importante aferir a capacidade dessa ferramenta em gerar avaliações válidas, consistentes e reprodutíveis, considerando a população a quem se destina.

Portanto, convém que estudos futuros se dediquem a aplicar este instrumento entre atletas e testar suas propriedades psicométricas de validade de critério, utilizando padrões médicos de referência (antecedentes ortopédicos, exame clínico e exames complementares de imagem), para testar o quanto as respostas ao questionário alinham-se ao "padrão-ouro" para a avaliação de lesões musculoesqueléticas. Além disso, a viabilidade e aceitabilidade da presente ferramenta pelos atletas e profissionais do esporte responsáveis por sua aplicação deveria ser estabelecida, para garantir a sua plena utilização.

É importante ressaltarmos que apesar de ser um instrumento de fácil aplicação, convém que o agente aplicador tenha cautela quanto à justificativa ao atleta sobre o objetivo do questionário, informando não ser punitivo e sim um aliado na busca de um melhor desempenho, no diagnóstico precoce e na prevenção de agravamentos advindos de lesões do sistema muscular e esquelético.

Apesar das reconhecidas limitações, o uso do presente questionário tem vantagens devido à sua proposição de triar atletas com risco ou provável lesão musculoesquelética, podendo ser facilmente transferido para o cotidiano do ambiente esportivo e utilizado nos mais diferentes períodos (pré-participação, retorno ao esporte ou durante qualquer fase de treinamento). O emprego do exame clínico e de imagem requer a presença de recursos humanos e tecnológicos, muitas vezes não acessíveis a estes contextos, e que poderão ser utilizados de forma efetiva para atletas que forem selecionados por esta ferramenta.

Implicações para a prática clínica

Quando não diagnosticadas precocemente, as lesões podem causar danos irreversíveis à saúde física e psicológica dos atletas. A utilização do MIR-Q auxiliaria na identificação de atletas que não teriam acesso ao diagnóstico de lesões por médicos especialistas, potencializando, então, o tempo de retorno ao esporte e melhor resultado quanto à evolução destes agravos.

A utilização desta ferramenta também permitirá o uso racional de tecnologias de alto-custo e de profissionais especializados. Dessa forma, a utilidade do presente instrumento aumentaria na proporção inversa à disponibilidade de recursos humanos e tecnológicos para o diagnóstico de lesões e, portanto, estaria mais indicado nos locais com baixo acesso a tais recursos.

Vale destacar que o presente questionário poderia ser uma ferramenta útil de pesquisa, fonte de dados da prevalência de lesões, uniformizando as coletas para estudos epidemiológicos e auxiliando em proposições de medidas preventivas e de enfrentamento das lesões no esporte.

CONCLUSÃO

A presente pesquisa desenvolveu e validou o conteúdo do MIR-Q por meio de um painel de especialistas em medicina do exercício e do esporte utilizando a Técnica Delphi.

O presente instrumento pode ser uma ferramenta promissora para uso de profissionais das ciências do esporte na triagem e encaminhamento de atletas com fatores de risco ou possíveis lesões ao médico especialista, colocando à disposição dos profissionais médicos, preparadores físicos, técnicos e gestores, um novo recurso, altamente aplicável às reais condições do esporte de países em desenvolvimento.

Contudo, futuros estudos são necessários para testar a aceitabilidade do instrumento e estabelecer sua validade de critério utilizando parâmetros de referência para avaliação de lesões do sistema musculoesquelético.

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ANEXO 1. Questionário de Prontidão para o esporte com foco nas lesões musculoesqueléticas (MIR-Q) versão Entrevistador.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2016

Histórico

• Recebido
  02 Mar 2016
• Aceito
  05 Jul 2016