Efeitos de bebidas alcóolicas em mães lactantes e suas repercussões na prole

The effect of alcoholic beverages in nursing mothers and their impact on children

REVISÃO REVIEW

Efeitos de bebidas alcóolicas em mães lactantes e suas repercussões na prole

The effect of alcoholic beverages in nursing mothers and their impact on children

Maria Goretti Pessôa de Araújo Burgos^I; Maria do Carmo Medeiros^II; Francisca Martins Bion^II; Débora Catarine Nepomuceno de Pontes Pessoa^II

^ILaboratório de Nutrição Experimental. Departamento de Nutrição. Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco. Rua Prof. Nelson Chaves, s. n. Cidade Universitária. Recife, Pernambuco, Brasil. CEP 50.970-901

^IIDepartamento de Nutrição. Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco

RESUMO

Foi feita uma revisão de estudos sobre os efeitos ocasionados pelo consumo de bebidas alcóolicas por lactantes, analisando os múltiplos distúrbios metabólicos, nutricionais e psicológicos evidenciados no organismo materno e dos recém-nascidos. É enfatizada a necessidade de orientações clínico-nutricionais nos serviços de pré-natal e puericultura acerca dos riscos da ingestão de bebidas alcoólicas em qualquer quantidade, por mães no período de gestação e aleitamento.

Palavras-chave: Lactação, Alcoolismo, Bebidas alcóolicas, Aleitamento materno, Gravidez, Estado nutricional

ABSTRACT

A study review on the effects of alcoholic beverage consumption in suckling children and analysis of multiple metabolic, nutritional and psychological conditions in mothers and newborns were accomplished. These emphasized the need of clinical and nutritional guidance in prenatal and childcare clinics related to the risk of alcoholic beverages intake, in any quantity by pregnant women and nursing mothers.

Key words: Lactation, Alcoholism, Alcoholic beverages, Breast feeding, Nutritional status.

Introdução

As bebidas alcóolicas constituem uma importante fonte de calorias na dieta de adultos e adolescentes nos países desenvolvidos e naqueles em desenvolvimento.^1,2 Aproximadamente 4-6% das calorias ingeridas pela população mundial são provenientes do etanol contido nas bebidas alcoólicas, segundo dados resultantes de inquéritos de consumo alimentar. Nos dependentes de álcool e nos grandes bebedores, mais de 50% das calorias consumidas diariamente é proveniente do etanol, substância alimentar com valor energético de 29,7kj/g (7,1kcal/g).³ O etanol é a droga de que mais se abusa, no Brasil e no mundo.^4,2 Ingerido em excesso, provoca lesões peculiares no fígado e em outros órgãos, sendo responsável por alto índice de mortalidade nos países desenvolvidos.⁵

Fatores nutricionais e consumo de álcool

São bastante controvertidos os achados a respeito dos efeitos benéficos do consumo de bebidas alcoólicas para a saúde, como por exemplo redução do colesterol das lipoproteínas de alta densidade, (C-HDL) provenientes da participação do etanol na dieta, quando utilizado com moderação (1-2 doses/dia).⁴ Por outro lado, são observadas interações entre o seu consumo excessivo com a biodisponibilidade e metabolismo de nutrientes, conforme mostrado por vários autores.^4,6-11

Quanto à quantidade de calorias consumidas, ressalta-se que uma dose de bebida alcóolica contém entre 70 e 100kcal de etanol e outros carboidratos; consequentemente oito a dez doses podem proporcionar mais de 1.000kcal/dia, embora estas não sejam eficientemente utilizadas como combustível e não sejam armazenadas sob forma de gordura.⁸ Assim o etanol não é uma boa fonte de nutrientes, razão porque as calorias provenientes do seu consumo são denominadas "calorias vazias".

Sabe-se que, nos dependentes de álcool, a absorção das vitaminas pelo intestino delgado, por transporte ativo ou por alteração do armazenamento hepático, pode ser deficiente; isto ocorre com o ácido fólico, vitaminas B6, e B1, niacina e vitaminas A e D.¹² Pode também ocorrer baixo nível sangüíneo de potássio, magnésio, cálcio, zinco, fósforo e alterações no magnésio intracelular devido a uma deficiência alimentar e/ou distúrbios do equilíbrio ácido-básico durante a ingestão alcoólica excessiva, na abstinência do álcool.¹²

Uma sobrecarga de etanol no indivíduo em jejum tende a produzir hipoglicemia transitória no espaço de seis a 36h, secundariamente às ações agudas do etanol sobre a gliconeogênese. Esse distúrbio é exacerbado por uma dieta deficiente e por patologias hepáticas e pancreáticas.¹³

As interações entre o álcool e o estado nutricional são complexas, com os estudos indicando que o etanol é uma fonte eficaz de calorias, mas o seu consumo excessivo produzindo diminuição do peso corporal. Neste contexto, a perda de peso ocorre provavelmente devido ao aumento na degradação das proteínas musculares com balanço negativo de nitrogênio e água.³ O consumo de álcool altera o metabolismo intermediário dos carboidratos e lipídeos,¹³ e o metabolismo das vitaminas,³ (por modificação da sua absorção) e em alguns casos, o seu armazenamento (aumentando sua excreção).¹⁴

Associação entre gestação e bebidas alcóolicas

Historicamente o álcool tem sido relacionado aos efeitos adversos sobre os recém-nascidos. Citações bíblicas já referiam proibições ao consumo de cerveja e de vinho por gestantes, sendo ainda norma proibitiva em algumas cidades da antigüidade o brinde nupcial com bebidas alcóolicas, no sentido de prevenir efeitos teratogênicos já na concepção.¹⁵ Na Grécia antiga os filósofos discutiam os possíveis efeitos deletérios do álcool sobre os filhos de mães que consumiam bebidas alcóolicas durante a gravidez.¹⁶

Estudos clínicos e experimentais^17-19 têm relatado que o consumo de bebidas alcóolicas durante a gestação causa malformação e retardo do crescimento, caracterizando²⁰ a síndrome fetal pelo álcool, cujas características mais importantes são: retardo do crescimento pré e pós-natais; alterações do sistema nervoso central, como microencefalia; alterações faciais, como hipoplasia facial e microftalmia. São ainda desconhecidos alguns dos principais mecanismos pelos quais o álcool induz tais efeitos, e vários autores^21,22 sugeriram que estes efeitos ocorrem através de mecanismos metabólicos atuando nos distintos estágios pré e pós-natais. Possivelmente estariam envolvidos no processo fatores maternos e nutricionais, entre outros.

Efeitos do álcool na lactação

Os efeitos decorrentes do uso de substâncias como etanol, cafeína, nicotina e outras, permitidos socialmente, vêm sendo investigados por vários autores, com evidências de que o álcool passa ao leite materno (LM) em grandes proporções, alterando a produção, o volume, o aroma, a composição e a excreção láctea, provocando efeitos deletérios no recém-nascido (RN).^23-30

A maioria das gestantes tem conhecimento de que não deve consumir álcool neste período, entretanto o mesmo não ocorre com relação ao período de lactação, uma vez que a cerveja tradicionalmente e, em menor grau, o vinho, são recomendados como lactogôgos, fontes de vitaminas do complexo B e capazes de provocar sensação de repouso no binomio mãe/filho.³¹Menella e Beauchamp³² investigaram os efeitos do álcool no lactente, evidenciando que o odor do LM é modificado imediatamente após a ingestão alcoólica. Assim, o lactente, apesar de sugar de forma mais vigorosa, ingere menos leite por tempo de sucção, fato não percebido pelas mães.

Segundo alguns autores,^33-36 o sistema imunológico é afetado pela ingestão alcoólica na lactação, sendo observado déficit, a longo prazo, na imunidade celular e no sistema nervoso, indicando sensibilidade ao álcool em etapas precoces do desenvolvimento.³¹

Alguns efeitos são evidenciados nas mães em decorrência da ingestão de álcool na gestação-lactação. As variações no peso feminino também afetam a desintoxicação alcoólica, as mulheres magras necessitando de maior tempo para metabolizar a mesma quantidade de álcool.³¹

Por outro lado observa-se que a absorção do etanol (após grupamento por idade, peso e etnia), é menor em curto período de tempo do que em não nutrizes.³⁷ Ademais a alcoolemia, que é semelhante ao teor de álcool no LM, é menor nas lactantes, e, consequentemente, a taxa de captação de álcool pelo fígado deve ser diferente, devido à menor quantidade de álcool circulante.

As pesquisas pioneiras de Lawton³⁸ evidenciaram que o teor de álcool no LM é diretamente proporcional ao do sangue, e esse teor não é afetado pela sucção ou aleitamento pré ou pós-ingestão de álcool. Assim à medida que a droga penetra no sangue, cresce a sua concentração.

Schuckit¹² mostrou uma relação entre o tempo de metabolização de bebidas alcoólicas a partir do peso de mulher não lactante. Esta relação indica que, enquanto uma mulher normal de 45kg ingerindo 200ml de bebida despende 3,1 horas para eliminação corporal, outra de 72kg despenderia 1,9 horas.

Por outro lado, nas lactantes observam-se redução no consumo alimentar e no peso corporal,^21,39 e acúmulo de lipídeos nas mamas.⁴⁰ Pesquisa realizada, em 1989, no Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano nos Estados Unidos, detectou diferenças significativas no desenvolvimento motor de RN de mães que bebiam de forma regular.³⁰ Efeitos tóxicos do uso de álcool levam a alterações, que dependem da idade da criança (o fígado imaturo será o mais afetado), do Índice de Massa Corporal (IMC) materno, da quantidade e concentração da bebida consumida, do período de jejum ou pós-prandial e da quantidade de gordura consumida.⁴¹

Redução pondo-estatural e aumento da mortalidade neonatal, foram encontrados por diversos autores.^22,39,41-46 Várias alterações metabólicas e hormonais maternas e consequentemente na composição do LM, bem como da metabolização do etanol, repercutem de forma significativa no desenvolvimento da prole.⁴³ Foram também observadas alterações nos RNs após consumo de 20% de álcool, pelas mães, com redução do peso do fígado e do cérebro, diminuição do conteúdo protéico e do DNA, bem como dos níveis de glicogênio hepático (sem alterar os lipídeos destes tecidos), elevação de colesterol, ácidos graxos e de b-hidroxibutirato na circulação; hipoglicemia e hiponatremia.⁴³

Alterações hormonais

Estudo conduzido em coelhos⁴⁷ evidenciou um bloqueio na liberação de oxitocina pelo etanol, fato também observado em pesquisas com ratos.^48,49

Com relação a prolactina (PRL) os resultados são ainda conflitantes. Alguns autores notaram níveis plasmáticos aumentados com valores reduzidos do hormônio luteinizante (LH), após administração intragástrica de álcool em animais por três dias⁵⁰ ou cronicamente através de dieta líquida por cinco semanas.⁵¹

Subrananian et al.⁵² por outro lado demonstraram que a administração de álcool na forma aguda, no mesmo modelo experimental, não altera os níveis basais de prolactina. No entanto inibiu por mais ou menos uma hora a liberação deste hormônio induzida pela sucção; posteriormente este autor sugeriu que a liberação da prolactina é restabelecida após a metabolização do álcool indicando que a inibição da liberação da PRL pela sucção está diretamente relacionada ao nível de alcoolemia.^29,53 Não está claro o mecanismo de ação desta inibição, e vários estudos evidenciaram que o álcool atua na pituitária anterior.^25,28,54,55

Quanto à insulina, não existem até o momento informações sobre o seu nível sangüíneo durante a ingestão de álcool exclusivo na lactação. No entanto, Vinas et al.⁵⁶ estudando ratas alcoolizadas nos períodos de gestação e lactação observaram insulina e glicemia plasmáticas normais neste último.

Alterações do metabolismo enzimático

Valores em torno de 90% do etanol ingerido são metabolizados no fígado através das sucessivas oxidações, primeiro a acetaldeído e posteriormente a acetato, para entrar no ciclo dos ácidos tricarboxílicos. Embora sejam várias as enzimas que podem transformar o álcool em acetaldeído, quantitativamente a mais importante é a álcool desidrogenase (ADH), cujas isoenzimas podem diferenciar-se em três classes, sendo a classe I a mais efetiva nas concentrações habituais de etanol. Essas isoenzimas dependem de controle genético, hormônios, estado nutricional e de outros fatores ainda não bem estabelecidos.³

A enzima aldeído-desidrogenase, responsável pelo metabolismo hepático do acetaldeído, tem menor atividade em ratas lactantes comparadas com ratas virgens. Como conseqüência, ratas lactantes apresentam níveis de acetaldeído plasmático até 20 vezes maiores do que os valores de não lactantes.⁵⁷

Guerri e Sanchis⁵⁸ observam que os níveis de acetaldeído são 30% a 50% mais baixos no leite do que no plasma, e que ocorre aumento não só na captação desta substância pela glândula mamária⁵⁹ como também na atividade de aldeído-desidrogenase.⁵

Alguns estudos têm verificado que a concentração plasmática de etanol na prole de ratas alcoolizadas era bem menor do que aquela do leite e sangue das mães, sendo os níveis de acetaldeído plasmático praticamente indetectável.^58,59 Tavares-do-Carmo e Nascimento-Curi⁶⁰ estudando neste mesmo modelo experimental, registram alterações no metabolismo materno, com decréscimo do conteúdo protéico e aumento da lipogênese na mama, provocando nos filhotes redução do cérebro, fígado e peso corporal, com decréscimo do conteúdo protéico no fígado e plasma. Evidencias dos mesmos autores mostraram preservação dos triglicerídeos nas mamas.⁴⁰ A atividade de enzima ATP-citrato-liase também sofre alterações hepáticas dependentes da concentração de álcool consumida.⁶¹

Alterações nutricionais na lactação de animais alcoolizados

Pesquisas realizadas com ratos no período de lactação sugerem que o consumo de etanol, até mesmo em baixas concentrações (5%) afeta o estado nutricional da mãe e diminui o nível de retinol no leite materno.³⁹

O efeito da ingestão de álcool por quatro dias no período inicial (quinto ao oitavo dia) e médio (nono ao décimo segundo dia) de amamentação também provocou redução da lactação e baixo consumo de leite pelas crias.⁶³ Alguns autores sugerem que esta resposta se deve à modificação imediata do aroma do leite.³²

Em animais cujas mães consumiram continuamente etanol na gestação e lactação, alterações na absorção intestinal de zinco no íleo distal são observadas no fim do período de aleitamento.⁶³ Nestas condições de alcoolismo, as mães são afetadas duplamente, apresentando redução ponderal e alteração na composição nutritiva do leite (elevação de fosfatidilserina); por outro lado não foram observadas mudanças no crescimento linear da ninhada.⁵³

Resultados diferentes foram encontrados por Detering et al.,²² estudando o efeito do etanol a 35% administrado em uma dieta líquida consumida na gestação e lactação; ratos recém-nascidos mostraram retardo do crescimento físico (incluindo retardo do sistema nervoso central) em maior proporção do que as alterações causadas por privação nutricional.

Um importante problema nas pesquisas com álcool tem sido o efeito anorético da droga, resultando em depleção nutricional. Essa variável tem sido crucial nos estudos pré e pós-natais, porque a inadequada nutrição materna tem sido sempre confundida com os efeitos adversos do álcool.⁴¹

Diante do envolvimento do fator nutricional com o álcool, Lieber et al.¹⁴ desenvolveram um modelo para administração de álcool em animais, que possibilitou, pela primeira vez, demonstrar que o consumo do etanol produzia danos hepáticos, apesar do consumo de uma dieta nutricionalmente adequada em proteínas, vitaminas e minerais.

A partir deste modelo dietético pode-se observar que a quantidade de álcool no leite materno é inferior ao etanol consumido na bebida alcoólica da lactante. Por outro lado, Oyama et al.⁴⁵ observam que mesmo em baixas doses (5%) esta exposição provoca alteração no metabolismo da glicose cerebral.

Alterações comportamentais com etanol via leite materno

Processos nutricionais e atividades comportamentais são afetados significantemente em ratas lactantes que consomem álcool, apesar da ingestão de dietas líquidas com teores protéicos recomendados para o modelo experimental durante a lactação.^41,64 Essas alterações que também são observadas nos filhotes, são decorrentes de modificações na fisiologia do sistema nervoso central, observando-se prolongamento do tempo de sono,^65,66déficit em áreas motoras, na área de aprendizado de habilidades e na área da memória;⁴⁴ alteração na concentração de galactolipídeos no cérebro e na medula espinhal devido ao aumento no conteúdo de lipídeos na bainha de mielina, também tem sido documentadas.⁶⁷

Crescimento e desenvolvimento

Padrões normais de crescimento e desenvolvimento são alterados na prole de mães que consumiram álcool durante o aleitamento,^41,44 inclusive com declínio da relação peso do coração/peso corporal, sugerindo uma ação do etanol na supressão do crescimento dos tecidos cardíacos, por declínio na freqüência mitótica.^68,69

Efeitos sobre o desenvolvimento do cérebro são observados com ingesta alcoólica no pré-natal.⁷⁰

Considerações finais

Os resultados obtidos nos estudos com seres humanos e em vários modelos animais nos levam a concluir que o álcool predispõe a um grande número de alterações hormonais, metabólicas e fisiopatológicas que repercutem gravemente no desenvolvimento e crescimento dos filhos.

Seguramente o reconhecimento do problema pelos profissionais de saúde que atuam junto às gestantes e lactantes poderá representar um avanço na redução da mortalidade e morbidade dos recém-nascidos de gestantes e/ou lactantes que inadvertidamente, ou até seguindo orientações inadequadas, tenham consumido bebidas alcóolicas.

Recebido em 7 de maio de 2001

Versão final reapresentada em 21 de julho de 2002

Aprovado em 1 de agosto de 2002

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Ago 2002

Histórico

• Aceito
  01 Ago 2002
• Revisado
  21 Jul 2002
• Recebido
  07 Maio 2001