Arterite de Takayasu e gravidez

Takayasu´s arteritis and pregnancy

REVISÃO REVIEW

Arterite de Takayasu e gravidez

Takayasu´s arteritis and pregnancy

Renata Rodrigues Teixeira de Castro; Lino Sieiro Netto; Mozart Netto; Eduardo Micmacher

Serviço de Clínica Médica do Hospital Geral de Nova Iguaçu. Av. Henrique Duque Estrada Meyer, 953. Posse. Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, Brasil. CEP: 26.030-380. E-mail: [e-mail]

RESUMO

A arterite de Takayasu é uma doença inflamatória crônica, idiopática que afeta a grandes vasos como a aorta e seus principais ramos. Esta doença é uma causa rara de hipertensão em mulheres em idade fértil. Este artigo discute a abordagem clínica multidisciplinar necessária ao acompanhamento de gestantes com esta síndrome.

Palavras-chave: Arterite de Takayasu, Vasculite, Gravidez

ABSTRACT

Takayasu arteritis is a chronic, idiopathic, inflammatory disease that primarily affects large vessels, such as the aorta and its main branches. This disease is a rare cause of hypertension in women in the menachme. This article discusses multidisciplinary clinical approach to the management of pregnant women with such disease.

Key words: Takayasu' s arteritis, Vasculitis, Pregnancy

Introdução

A arterite de Takayasu (AT) é uma doença inflamatória sistêmica crônica, idiopática, que afeta grandes vasos como a aorta e seus principais ramos.¹ Tal afecção acomete principalmente mulheres em idade fértil, sendo uma das causas de hipertensão na gestação. Dessa forma, torna-se importante o entendimento de seus métodos diagnósticos, tratamento e complicações. Mesmo nos dias de hoje ainda é freqüente que a primeira aferição de pressão arterial da mulher seja feita quando a gestante procura o obs-tetra para acompanhamento pré-natal. Gestantes com hipertensão arterial grave, já no início da gestação serão encaminhadas ao cardiologista, ou ao clínico geral. Tais profissionais deverão estar atentos para a possibilidade de AT, agilizando o processo diagnóstico e de tratamento desses casos, permitindo a ocorrência de gestações mais bem sucedidas.

Incidência

Estima-se a incidência anual de AT em 2,6 casos por milhão de pessoas,¹ sendo as mulheres dez vezes mais acometidas do que os homens.² Os primeiros casos descritos ocorreram em países asiáticos, e inicialmente acreditava-se ser uma doença restrita a esses povos.^1,3 Entretanto, nas últimas décadas muitos outros casos foram descritos em todo o resto do mundo.⁴

Manifestações clínicas

Alterações em grandes vasos ou presença de hipertensão arterial associados à isquemia de extremidades ou vísceras, mialgias, artralgias, sudorese noturna ou febre, principalmente quando encontrados em pacientes jovens, com aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) devem aumentar o índice de suspeição para o diagnóstico de AT.² Entretanto, muitos pacientes não apresentam qualquer sintoma constitucional ou vascular, e até 50% dos pacientes podem apresentar valores normais de VHS.²

Séries de casos publicadas consideraram a hipertensão arterial um dos achados mais freqüentes nesta síndrome, variando entre 33% e 60%.^3,5 A maioria dos casos de hipertensão descritos foram relacionados ao acometimento (estenose) das artérias renais.^3,6 Quando não há estenose dessas artérias, outros mecanismos propostos para a hipertensão são a diminuição da complacência vascular e a disfunção de barorreceptores.^7,8

Independente dos diferentes mecanismos propostos para a ocorrência da hipertensão arterial, o médico deverá estar atento para a presença concomitante de doença oclusiva nas artérias periféricas destas pacientes. Tal fato pode falsear valores elevados de pressão arterial quando aferidos não-invasivamente pelos métodos usuais. A aferição da pressão arterial em membros inferiores tem sido indicada como opção nestas pacientes. Entretanto, raramente, poderá ocorrer acometimento arterial também nos membros inferiores. Nesses casos aconselha-se que a pressão arterial central seja determinada, com o objetivo de avaliar a confiabilidade das medidas não-invasivas.^1,3,9 Além disso, recomenda-se a monito-rização da pressão aórtica central durante o ato anestésico no peri-parto de pacientes cuja pressão arterial não possa ser aferida em qualquer uma das extremidades.³

Diagnóstico

Não há qualquer marcador sorológico capaz de confirmar o diagnóstico de AT. Trabalhos iniciais estudaram a associação de tipos específicos de antígenos de histocompatibilidade com a AT, sem sucesso.^3,10 O VHS, apesar de inespecífico, mostrou-se com grande sensibilidade para tal afecção.^1,2

Métodos de imagem são os mais utilizados para confirmar o diagnóstico da AT. A angiografia da aorta e seus principais ramos é considerada exame padrão-ouro para tal diagnóstico.^1,11-15 Entretanto, ainda não existe qualquer método capaz de diferenciar a doença em seus estados de remissão e atividade. Em gestantes, a realização de angiografia re-presenta um grande risco, em função da exposição à radiação. Nestes casos, a angioressonância representa uma excelente opção diagnóstica.¹⁶ Yamada et al.¹⁷ comprovaram a acurácia da angiorressonância no diagnóstico definitivo da AT, descrevendo 100% de sensibilidade e especificidade para o método.

Morbidade

Kerr et al.³ entrevistaram 34 pacientes a respeito dos efeitos da AT, a longo prazo, em sua vida cotidiana. Desses, 26% negaram qualquer alteração em seu cotidiano. Um segundo grupo de pacientes (26%) relatou interrupções no curso usual de suas atividades de acordo com os períodos de atividade da doença. Finalmente, 48% dos entrevistados apresentava incapacidade permanente para realização de suas atividades cotidianas.

Tratamento

O tratamento da atividade da doença é realizado com corticosteróides (prednisona, dose inicial de 1mg/kg/dia, seguido de redução gradual). Ocorre remissão após cerca de 22 meses em cerca de 52% dos pacientes.³ Quando não ocorre remissão da doença, ou não é possível a redução da dose de glicocorticóides sem agravamento do quadro, podem ser associados agentes citotóxicos que apresentam sucesso em 1/3 dos casos, porém são contra-indicados na gestação.³ A normalização do VHS e a melhora clínica são critérios para definição do período de remissão.³ Entretanto, apenas 56% dos pacientes em remissão apresentavam valores normais de VHS no estudo de Kerr et al.³

O tratamento cirúrgico pode ser utilizado na correção de estenoses vasculares decorrentes da AT. As principais indicações são: hipertensão secundária à estenose de artéria renal; isquemia de extremidade, limitando atividades cotidianas; manifestações clínicas de isquemia cerebrovascular ou estenose maior que 70% de pelo menos três vasos cerebrais; regurgitação aórtica moderada; isquemia cardíaca associada à estenose coronariana comprovada.³

Wang et al.¹³ publicaram relato de caso onde foi realizado angioplastia com colocação de stent para correção de estenose de aorta abdominal por AT. Houve controle dramático da hipertensão após a rea-lização do procedimento.¹³

Complicações durante a gestação

Conforme já comentado, a AT acomete principalmente mulheres jovens, em idade fértil. Algumas séries de casos publicadas enfocaram o prognóstico de gestações em pacientes com AT.^3,9,11,18-22 Ana-lisando a Tabela 1 pode-se observar que a maioria das gestações em pacientes com AT é bem sucedida, com a ocorrência de nascidos vivos variando entre 70% e 100% dos casos.

Matsumura et al.²⁰ estudaram o comportamento da proteína C reativa e da pletismografia digital em 22 gestações de pacientes com AT. Nesse estudo concluiu-se que a gestação é um estado favorável à AT, pois houve diminuição da atividade inflamatória e do estado hemodinâmico dessas pacientes. Especulou-se que tal fato poderia estar associado à progesterona, mas isto ainda não foi confirmado. Além desse estudo, relatos de caso isolados^12,18,23-28 descrevem gestações sem intercorrências em pacientes com AT. Chua et al.²⁷ descreveram um caso de paciente com AT cuja gestação foi conseguida após indução com clomifeno. Além de hipertensão (controlada com propranolol), não houve quaisquer outras complicações durante essa gestação.

Entretanto a exacerbação dos sintomas da AT pode também ser facilitada pela gestação. Sua ocorrência varia entre 25% e 60%.^3,24 Dentre as possíveis complicações descritas neste grupo de gestantes, as principais são: pré-eclampsia,^11,24,29 insuficiência cardíaca,¹¹ acidente vascular cerebral hemorrágico,^22,29 crescimento intra-uterino retardado,¹¹ abortamento espontâneo.²¹ A ocorrência de complicações durante a gestação em pacientes com AT está associada ao envolvimento da aorta abdominal pela doença e ao atraso na procura de acompanhamento médico.¹¹ Na revisão de literatura, apenas um estudo¹¹ indicou realização de abortamento em quatro das 23 gestações acompanhadas, por atividade da doença ainda no primeiro trimestre da gestação.

Controle da hipertensão durante a gestação

O controle da hipertensão em gestantes com AT é semelhante àquele em pacientes sem tal co-morbidade. Gestantes com hipertensão arterial crônica deverão ser medicadas caso apresentem pressão arterial diastólica igual ou acima de 100mmHg. A metildopa continua sendo a droga de escolha para início do tratamento (dose inicial = 250mg, 12/12h; dose máxima = 3g/dia). O objetivo do tratamento deverá ser a manutenção da pressão arterial diastólica entre 80 e 100mmHg. Diuréticos podem ser mantidos durante a gestação. Inibidores da enzima conversora de angiotensina estão contra-indicados neste período. Além de existirem relatos de insuficiência renal fetal e neonatal, tal medicação pode agravar a hipertensão das pacientes com AT uma vez que muitas delas têm estenose de artéria renal³ como a principal causa da hipertensão.

Outro fato que deve ser levado em consideração durante o acompanhamento clínico de gestantes hipertensas com AT, diz respeito à aferição da pressão arterial, conforme já mencionado. A aferição em membro sem estenose arterial deverá ser realizada e utilizada para avaliação da resposta ao tratamento. A aferição da pressão arterial em membro com estenose arterial poderá indicar uso de anti-hipertensivos em altas doses, com queda demasiada da pressão arterial, predispondo à hipoperfusão de órgão como a placenta e o cérebro.

A abordagem do anestesiologista durante o trabalho de parto de gestantes com AT também deverá ser diferenciada, principalmente no que diz respeito à hipertensão e sua monitorização adequada. Clark e al-Qatari³⁰ utilizaram a eletroencefalografia durante a cesariana com anestesia geral para monitorizar sinais de isquemia cerebral em uma paciente com AT. Essa paciente havia apresentado acidentes vasculares cerebrais isquêmicos prévios e mantinha severa estenose carotídea bilateral.

Conclusões

A primeira aferição da pressão arterial em mulheres jovens freqüentemente ocorre durante o acompa-nhamento pré-natal. A constatação de níveis pressóricos elevados no primeiro trimestre da gestação deve ser seguida por investigação diagnóstica acurada. A arterite de Takayasu deve ser considerada no diagnóstico diferencial destes casos e pode ser confirmada através da angiorressonância (quando houver suspeita clínica compatível). Quando confirmado, sugerimos que o acompanhamento pré-natal seja realizado por diferentes especialistas (obstetra, cardiologista, reumatologista e anestesiologista).

Recebido em 10 de março de 2002

Versão final reapresentada em 20 de junho de 2002

Aprovado em 15 de agosto de 2002

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Nov 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2002

Histórico

• Recebido
  10 Mar 2002
• Aceito
  15 Ago 2002