A "Declaração de Nascido Vivo" como orientadora de ações de saúde em nível local

The "Born Alive Report" as a health guide at local level

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

A "Declaração de Nascido Vivo" como orientadora de ações de saúde em nível local

The "Born Alive Report" as a health guide at local level

Emília de Faria Carniel^I; Maria Ângela Reis de Góes Monteiro Antonio^I; Mirna Ruth M. Lima e Mota^II; André Moreno Morcillo^I; Maria de Lurdes Zanolli^I

^IDepartamento de Pediatria. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Estadual de Campinas. Cidade Universitária Zeferino Vaz. Rua Alexander Fleming, 181. Caixa Postal 6.111. Campinas, SP, Brasil. CEP: 13.084-971

^IICentro de Saúde São Quirino, Campinas, SP, Brasil

ABSTRACT

OBJECTIVES: to describe the profile of mothers and newborns in the vicinities of a Health Clinic based on the "Born Alive Report" (BAR).

METHODS: cross-sectional descriptive study analyzing 400 BAR of a Health Clinic in the city of Campinas, in 1999. Mothers' profiles were described according to: age, education, job, marital status, number of children, frequency of medical visits during prenatal care, type of delivery; the newborns were described according to: birth weight and pregnancy age. The assessment of the association between variables was performed through the chi square test and crude odds ratios (OR) were calculated. For the variables of mothers' age and type of delivery a model of logistical regression was used to obtain adjusted OR values.

RESULTS: mothers: 17,8% adolescents, 54,9% had not finished elementary school, 26% had no husband or companion, 40,2% no income, 44,3% with up to six medical visits during prenatal care. Children: 6,5% premature, 50,3% C-sections, 9% weighing up to 2.499 grams. Risks were inferred related to adolescents without husbands, without income and without information related to jobs. It was noted that women without income and low educational level were protected from C-sections.

CONCLUSIONS: "Born Alive Reports" furnished input on mothers and newborns and demonstrated to be an adequate tool to monitor local reality, enabling the planning of actions.

Key words: Newborns, Information systems, Pregnant women

RESUMO

OBJETIVOS: descrever o perfil de mães e recém-nascidos da área de um Centro de Saúde (CS), partindo das "Declarações de Nascidos Vivos" (DNVs).

MÉTODOS: estudo descritivo transversal que analisou 400 DNV de um CS de Campinas, em 1999. Identificou-se o perfil das mães por: idade, escolaridade, ocupação, situação conjugal, número de filhos, freqüência ao pré-natal; tipo de parto; e dos recém-nascidos por: peso de nascimento e idade gestacional. Na avaliação da associação entre variáveis empregou-se o teste do qui-quadrado e calcularam-se os valores de odds ratio (OR) brutos. Para as variáveis idade da mãe e tipo de parto empregou-se o modelo de regressão logística a fim de obter valores de OR ajustados.

RESULTADOS: mães: 17,8% adolescentes, 54,9% com primeiro grau incompleto, 26% sem companheiro, 40,2% sem renda, 44,3% com até seis consultas de pré-natal. Crianças: 6,5% prematuras, 50,3% de cesárea, 9% pesando até 2.499 gramas. Evidenciaram-se riscos para as adolescentes sem companheiro, sem renda e sem informação sobre a ocupação. Observou-se que mulheres sem renda e com baixa escolaridade foram protegidas dos partos cesáreos.

CONCLUSÕES: as DNVs possibilitaram conhecer mães e RN e se revelaram um instrumento adequado para monitoramento da realidade local, possibilitando planejamento de ações.

Palavras-chave: Recém-nascidos, Sistemas de Informações, Gestantes

Introdução

O Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) do Ministério da Saúde (MS) foi implantado no Brasil a partir de 1990, com o intuito de obterem-se informações fidedignas sobre gestação, nascimentos e características maternas, podendo-se assim, através da elaboração de diversos indicadores, planejar ações de saúde destinadas à população materno-infantil.¹ Desde então, a "Declaração de Nascidos Vivos" (DNV) tornou-se o instrumento obrigatório para a coleta de dados.²

Em Campinas, a implantação do SINASC ocorreu em 1991, sob a coordenação da Regional Estadual de Saúde (atual DIR XII), acatando as diretrizes do MS, podendo, com isso, viabilizar políticas e ações para mães e recém-nascidos (RN). A partir de 1997 a Secretaria Municipal de Saúde assumiu esta tarefa e passou a encaminhar as DNVs aos Centros de Saúde (CS) visando principalmente a vigilância dos RN de risco.

Em um CS do município de Campinas, optou-se por ampliar a vigilância para todos os RN e puérperas de sua área de abrangência, passando-se a rea-lizar visitas domiciliares (VD) para este grupo, com o intuito de identificar as necessidades das crianças e mães através de possíveis queixas e dúvidas, observar a família, o ambiente e as condições de vida. Além disso, fazer orientações no domicílio e encaminhar ao CS para seguimento da mãe e da criança, conforme recomendação dos programas da criança e da mulher.^3,4

As VDs, supervisionadas por docentes (pediatra e enfermeira), são realizadas por alunos do quarto ano de graduação em medicina e residentes do primeiro ano dentro do estágio de pediatria social da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).^5,6

Para a continuidade desta atividade e implementação de novas ações com RN e mães, houve necessidade de um conhecimento mais abrangente desta população.

O objetivo deste trabalho é descrever o perfil das mães e RN da área de abrangência deste CS.

Métodos

Realizou-se um estudo descritivo transversal, que analisou todas as DNVs enviadas pela Secretaria de Saúde ao CS São Quirino, localizado em Campinas, SP, Brasil, em 1999, cujas mães eram residentes na área de abrangência dessa unidade, totalizando 400 nascidos vivos.

Esse CS é um dos 46 da rede municipal, localizado na região leste de Campinas e responsável por uma população de cerca de 30.000 habitantes, que engloba desde os grupos de classe média alta, residentes em condomínios fechados, de luxo, até aqueles residentes em locais sem infra-estrutura urbana, sendo que nestas favelas residem um terço da população da área. Estima-se que aproximadamente 70% da população da região seja usuária do Sistema Único de Saúde (SUS).

As DNVs são preenchidas nos hospitais que realizam partos no município e pelo cartório onde a criança for registrada, caso o parto ocorra fora do serviço de saúde. Os profissionais são treinados conforme manual do MS e periodicamente são realizadas reuniões com as instituições para atualização de orientações no preenchimento dos formulários.

A Secretaria recolhe as DNVs, verifica o preen-chimento dos dados e, estando correto este preenchimento, encaminha ao CS de referência da mãe e da criança. Caso falte anotação de algum campo, é solicitada à instituição completar o preenchimento.

O perfil das mães e dos recém-nascidos foi identificado através de características sócio-demográficas (faixa etária, escolaridade, ocupação, situação conjugal das mães), gestacionais (número de filhos e freqüência ao pré-natal) e relacionadas ao parto e às condições do nascimento (peso do recém-nascido, tipo de parto e idade gestacional). Foram consideradas variáveis dependentes a idade da mãe (<20 anos e >20 anos), o peso de nascimento (<2.500, 2.500 |- 3.000 e >3.000 gramas) e o tipo de parto (vaginal, cesárea).

Foram consideradas variáveis independentes: ocupação (com renda, sem informação sobre atividade remunerada da mãe e sem renda), situação conjugal (com companheiro, sem companheiro e sem informação), escolaridade da mãe (até primeiro grau incompleto, primeiro grau completo, segundo grau), duração da gestação em semanas (28 a 36 e 37 a 41), número de consultas de pré-natal (<7 e >7) e número de filhos (1, 2 e >3). Na análise estatística os grupos de escolaridade - até primeiro grau incompleto e primeiro grau completo - foram reunidos devido à sua baixa freqüência. Foram excluídos os casos em que havia falta de informação para alguma das variáveis.

Estudou-se a associação entre as variáveis dependentes e independentes utilizando-se o teste qui-quadrado e os valores de odds ratio bruto. Para análise das variáveis dicotômicas (tipo de parto e idade da mãe) empregou-se o modelo de regressão logística (método backward stepwise) usando-se o software SPSS 10.0, com o objetivo de se obter valores de odds ratio ajustados.

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP (Parecer 362/2002).

Resultados

Na Tabela 1, onde são apresentadas as características das mães em relação à idade, escolaridade, situação conjugal e ocupação observa-se que: 17,8% eram adolescentes (<20 anos), 54,9% não completaram o primeiro grau, 26% não tinham companheiro fixo, e 40,2% não exerciam atividade remunerada.

Quanto às características dos partos e dos nascimentos (Tabela 2), verificou-se que 6,5% das crianças nasceram prematuras (<37 semanas), 50,3% de parto cesárea, 9% com peso inferior a 2.500 gramas e 24,3% com peso insuficiente (2.500 a 2.999 gramas). Ainda em relação às características gestacionais observou-se que 44,3% das mulheres fizeram menos do que sete consultas de pré-natal e 69,9% tinham até dois filhos.

Na Tabela 3 são apresentadas as distribuições de freqüências dos grupos de peso ao nascimento em relação à duração da gestação, número de consultas de pré-natal, tipo de parto, situação conjugal, ocupação, escolaridade e idade materna. Observa-se a associação entre peso de nascimento e duração da gestação (p <0,001).

Na avaliação da idade materna em relação à situação conjugal, escolaridade da mãe, número de consultas pré-natal, tipo de parto, duração da gestação, ocupação e peso de nascimento encontraram-se associações entre idade e: situação conjugal (p = 0,004), escolaridade materna (p = 0,041), tipo de parto (p = 0,01) e ocupação (p <0,001) (Tabela 4). Foram selecionadas para regressão logística as variáveis situação conjugal, ocupação e escolaridade materna, permanecendo no modelo a ocupação e a situação conjugal. Para a ocupação, o grupo sem renda teve ORaj = 4,98 [IC95% 2,20 - 11,24] e o grupo sem informação da ocupação ORaj = 3,99 [IC95% 1,11 - 14,36]). Para a situação conjugal, o grupo de adolescentes sem companheiro apresentou ORaj = 2,67 [IC95% 1,35 - 5,27]).

Considerando-se o tipo de parto, foram selecionadas para regressão logística as variáveis, situação conjugal (p = 0,17), escolaridade da mãe (p = 0,002), ocupação (p <0,0004) e idade da mãe (p = 0,012), permanecendo no modelo somente a ocupação e a escolaridade, onde se destacaram os grupos sem renda: ORaj = 0,41 [IC95% 0,24 - 0,69] e até primeiro grau completo: ORaj = 0,57 [IC95% 0,36 - 0,90]. Os valores dos odds ratio brutos são apresentados na Tabela 5.

Discussão

O SINASC tem entre seus objetivos que "... a primeira e mais imediata utilização dos dados produzidos deveria se fazer a nível local, visando não só o conhecimento dos dados, como a já citada vigi-lância dos recém-nascidos de alto risco" (Melo Jorge et al., 1992: 22).¹

As DNVs enviadas ao CS estudado em 1999 foram preenchidas em mais de 95% dos dados solicitados, com exceção das variáveis, grupos de ocupação e situação conjugal, que foram incorporadas às declarações posteriormente. Com isso, pôde-se verificar que a partir delas há a possibilidade de conhecer o perfil das mães e RN da área de abrangência desse CS e propor ações de saúde para esse grupo. A falta de informação da ocupação da mãe foi maior para as mulheres menores de 20 anos, sendo importante que seja verificado no local porque nesse grupo, tais dados não têm sido informados. Sendo possível, essas informações devem ser resgatadas e a Secretaria de Saúde deve ser comunicada para que as falhas na coleta das informações sejam corrigidas junto aos hospitais.

De acordo com as DNVs todos os partos da região foram realizadas em ambiente hospitalar sendo apro-ximadamente 65% foram realizados pelo SUS.

As mulheres do local, em sua maioria, tinham até dois filhos. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no censo 2000, a taxa de fecundidade no Brasil e no Sudeste foi de 2,35 e 2,1 filhos respectivamente.⁷ Isto indica que a região apresenta dados compatíveis com o país, que apresenta queda dessa taxa em quase todas as faixas etárias.

Com relação ao tipo de parto, foi verificado que 50,3% das mulheres foram submetidas a partos operatórios, proporção semelhante à cidade, região e estado de São Paulo (51,9%, 49,8% e 47,5%, respectivamente),⁸ mas acima do índice brasileiro (38,1%).⁹ Tais índices ultrapassando muito o limite considerado adequado pela Organização Mundial de Saúde (15%) e estudos mostram que as indicações de partos cesáreos, na maioria das vezes, não levam em conta critérios técnicos estabelecidos pelos órgãos representativos da ginecologia e obstetrícia, mas sim, uma preferência do cliente e do obstetra e a conveniência da cirurgia para se proceder a uma laqueadura tubária.¹⁰ Isso, aumenta o risco de morbimortalidade materna e do RN, além de acarretar aumento de custos.¹¹ Neste estudo evidenciaram-se dois grupos protegidos quanto ao parto operatório: as mulheres sem renda as que completaram o primeiro grau. Pode-se supor que isto seja decorrente da rea-lização desses partos em hospitais públicos, onde acontece um número maior de partos naturais. No entanto, serão necessários estudos posteriores para que sejam melhor compreendidas as razões para a ocorrência desse fato.

Os resultados referentes à duração da gestação mostraram que a 6,5% das crianças nascem com menos de 37 semanas, sendo os dados de prematuridade iguais aos verificados na cidade do Rio de Janeiro, RJ, em 1996,¹² menores que os do Brasil em 1998 (7,8%),¹⁰ mas acima dos de Campinas em 1999 (5,4%)¹³ e de Blumenau, SC, em 1997 (4,9%).¹⁴ Embora não haja muita diferença de outras localidades brasileiras, é importante ressaltar que a prematuridade pode contribuir para a mortalidade perinatal e que as situações que desencadeiam este problema podem ser reconhecidas durante a gestação, o que reforça a importância do investimento do serviço de saúde para garantir o acesso ao pré-natal, estimular sua procura pelas gestantes e assegurar sua qualidade.

Quanto ao peso de nascimento, este estudo mostrou uma porcentagem de baixo peso ao nascer de 9,0%, dados estes semelhantes aos do município (8,3%) e estado (8,5%).¹⁵ Assim como a prematuridade, o peso de nascimento exerce influência sobre as chances de sobrevivência na infância, bem como a possibilidade da criança ter um crescimento e desenvolvimento sadios.¹⁶ A proporção de baixo peso do local estudado, embora semelhante aos da região, está bastante acima de países desenvolvidos que giram em torno de 4 a 5%¹⁷ sendo meio mais eficaz para reduzir tal índice a adequada atenção durante a gestação.

Quanto à freqüência ao pré-natal verificou-se que 44,3% das mulheres não cumpriram o calendário proposto pelos órgãos oficiais, proporção semelhante à do município (39,4%) e pouco abaixo de outras regiões do estado de São Paulo (51,2%).¹⁸ De acordo com o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, para que a gravidez transcorra com segurança são necessários cuidados com a gestante e a atenção básica deve incluir a prevenção, a promoção à saúde o e tratamento de problemas que ocorrem durante o período gestacional e após o parto. Para isso, a mulher deve iniciar o pré-natal ainda no primeiro trimestre de gravidez, fazendo consultas médicas ou de enfermagem mensalmente até 28 semanas, quinzenalmente até 36 semanas e semanalmente até o final da gestação.¹⁹ Ou seja, para um adequado acompanhamento pré-natal a mulher deve fazer mais do que seis consultas durante a gestação. No entanto, seja por desinformação das mulheres ou por falha da equipe de saúde, nesse CS essa meta não foi cumprida em 1999. Embora neste estudo não tenha sido encontrada associação entre baixo peso de nascimento, prematuridade e freqüência ao pré-natal, acredita-se que o acesso ao serviço de saúde deva ser facilitado para que se possa detectar problemas que podem ser resolvidos durante a gravidez.

Com relação às variáveis sócio-demográficas, verificou-se que 26,0% das mulheres não têm companheiros fixos e que somente 30,5% delas exercem atividade remunerada. No Brasil as mulheres têm contribuído cada vez mais para a formação do orçamento familiar, quando não assumem a própria economia da família,¹⁰ mas esta situação de pequena inserção no mercado de trabalho e da impossibilidade de dividir o sustento familiar com um companheiro pode comprometer a qualidade de vida da mãe, da criança e dos outros familiares.

Quanto à escolaridade, verificou-se que mais da metade das mulheres (54,9%) não concluíram o ensino fundamental, taxa semelhante à do Brasil (59,9%), segundo dados do Censo 2000.⁷ Essa constatação é preocupante, pois a baixa escolaridade materna tem sido relacionada à morbimortalidade infantil. Estudos têm mostrado relação entre desvantagens nutricionais, e dificuldade de seguir o calendário vacinal, por exemplo, para os filhos de mães com pouca ins-trução.^20-24

As variáveis estudadas para todas as mulheres da região mostraram uma situação inquietante, mas quando são referentes às menores de 20 anos, o quadro se torna mais grave. No Brasil a taxa de fecundidade entre as adolescentes vem aumentando, contrariando a tendência observada nas demais idades.²⁵ A preocupação com este grupo deve ser grande, pois a adolescência é caracterizada por um complexo processo de desenvolvimento biológico, psicológico e social e a maternidade precoce poderá acarretar alterações psicossociais negativas para a jovem e sua prole.

A porcentagem de mães adolescentes foi de 17,8%, semelhante a de Campinas (18,8%) e abaixo da região (20,1%), estado (19,8%) e país (23,4%).²⁶

Essas adolescentes têm menos companheiros fixos do que as adultas, somente 15,4% delas estão inseridas no mercado de trabalho, 21,4% têm mais de um filho e 75,6% têm primeiro grau completo. Os dados da regressão logística indicam que existe um maior risco de ser mãe antes de 20 anos para as mulheres sem companheiro, sem renda e para aquelas onde não há informação sobre a ocupação. Tais achados evidenciam uma situação de risco que pode comprometer a saúde da adolescente e de seus dependentes.

Essa preocupação é reforçada em estudo realizado no Rio de Janeiro, no qual verificou-se que a experiência da gravidez na adolescência agrava as condições desfavoráveis de vida, levando a um aumento no número de gravidezes, maior número de abortamentos, consumo de cigarros e drogas ilícitas na gestação.²⁷ Além disso, segundo a Academia Americana de Pediatria, os filhos de mães adolescentes têm maior risco de se tornarem pais na adolescência, apresentarem atraso de desenvolvimento, dificuldades escolares, perturbações comportamentais e tóxico-dependência.²⁸

Conclusões

Através deste estudo, pôde-se verificar que as DNV do SINASC são fontes de dados bastante ricas, que permitem conhecer o perfil das mulheres que têm filhos na área de abrangência de um CS, permitindo à equipe o monitoramento da realidade local e o planejamento de intervenções de acordo com as necessidades da população adscrita. Para isso deve-se incentivar e supervisionar o preenchimento correto de todos os itens da declaração

A Unidade de Saúde deve investir na melhoria do pré-natal, garantindo acesso das mulheres ao seguimento adequado. Assim, além de assistir à mulher durante a gestação e o puerpério, diminuindo os riscos para as mães e os bebês, também investe na continuidade do acompanhamento no Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, principalmente para planejamento familiar e prevenção de câncer de colo e útero.

Quanto às mães adolescentes, sugere-se uma vigilância especial no seguimento de saúde, através de atendimentos na unidade, de parcerias com escolas, entidades não-governamentais e grupos da comunidade, de tal forma que, através de educação em saúde, apoio às necessidades próprias da idade e profissionalização, seja possível contribuir para um futuro melhor desse grupo, podendo ser a gravidez uma decisão posterior e consciente.

Recebido em 28 de janeiro de 2002

Versão final reapresentada em 28 abril de 2003

Aprovado em 10 de maio de 2003

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Set 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Aceito
  10 Maio 2003
• Recebido
  28 Jan 2002