Comportamento alimentar neonatal

Neonatal feeding behavior

REVISÃO / REVIEW

Comportamento alimentar neonatal

Neonatal feeding behavior

Sandra Lopes de Souza^I; Raul Manhães de Castro^II; Maria Inês Nogueira^III

^IInstituto de Ciências Biomédicas. Universidade de São Paulo

^IIDepartamento de Nutrição. Universidade Federal de Pernambuco. Av. Prof. Moraes Rego, 1235. Cidade Universitária. Recife, PE, Brasil. CEP: 50.670-901

^IIIDepartamento de Anatomia. Instituto de Ciências Biomédicas. Universidade de São Paulo

RESUMO

Durante o período de aleitamento, aspectos do comportamento alimentar sofrem intensa transformação. Vários estudos descrevem, do nascimento ao desmame, as modificações nas ações comportamentais necessárias para aquisição do alimento pelo neonato. O controle desse comportamento também apresenta ajustes fisiológicos através da lactação, mudando de um padrão pré-absortivo, em período precoce, para pós-absortivo, próximo ao desmame. Devido a essas transformações, esse período torna-se vulnerável a agressões ambientais que podem influenciar o estabelecimento de padrões alimentares que estarão associados a patologias na vida adulta.

Palavras-chave: Amamentação, Conduta na alimentação, Recém-nascido

ABSTRACT

Feeding behavior suffers intense changes during lactation. Several studies describe the necessary changes in behavior involved in the feeding pattern of newborns. The control of this behavior also depicts physiological adjustment through lactation, changing from a pre-absorptive pattern in earlier stages to a post-absorptive pattern close to weaning. Because of these changes this state is vulnerable to environmental aggressions that could influence the establishment of feeding standards associated to pathologies in adult life.

Key words: Feeding behavior, Breast feeding, Infant, newborn

Introdução

A aquisição de matéria-prima essencial e de fontes de energia do meio, no início da vida, é importante para o crescimento bem como para o desenvolvimento físico e psicológico do ser humano.¹ Para os mamíferos, a nutrição no período pós-natal precoce é representada pelo aleitamento materno. O ato de amamentar é importante ademais por favorecer o contato materno, tendo efeito calmante e inclusive analgésico sobre o lactente.^2,3 A amamentação e a interação materno-infantil podem pois modular o estado comportamental da criança² e da mãe,⁴ influenciando o desenvolvimento psicológico não só afetivo como de aprendizado. Assim, o estudo do comportamento alimentar neonatal torna-se de extrema relevância, tendo em vista a gama de influências que pode exercer sobre a consolidação de padrões comportamentais.

Nas últimas décadas, vários estudos têm descrito as modificações comportamentais e dos mecanismos de controle da ingestão alimentar no período entre o nascimento e o desmame.^5-8 A identificação de tais modificações tem sido obtida principalmente em estudos experimentais.⁹ Nessa fase, alguns estímulos ambientais, como o excesso ou a escassez na oferta de alimento, podem consolidar padrões alimentares que estarão eventualmente associados à patologias na vida adulta.¹⁰ A subnutrição no período fetal e/ou neonatal precoce, por exemplo, tem sido apontada como fator de risco para doenças cardiovasculares no adulto.¹¹

Nessa revisão, será descrita a seqüência de comportamentos do neonato que permite a amamentação, bem como suas características em modelos animais e humanos. Também serão abordados os mecanismos de controle neonatal da ingestão alimentar, particularmente os aspectos que os diferenciam do controle no adulto. Para finalizar, serão descritas as possíveis relações entre perturbações do padrão alimentar no início da vida e o desencadeamento de eventuais mudanças estruturais e funcionais permanentes. Estas poderiam ser responsáveis pelo desenvolvimento de patologias como as coronariopatias, a hipertensão arterial e a obesidade na vida adulta.

Características do comportamento alimentar neonatal

Há inúmeras pesquisas utilizando o rato como modelo experimental,^12-14 porém estudos da ontogênese do comportamento alimentar em humanos ainda são limitados.⁷ No rato, o período de lactação corresponde aos 21 primeiros dias de vida.

Para a aquisição do leite materno, o lactente mamífero (em quase todas as espécies) apresenta um fenótipo comportamental característico, respeitando uma seqüência temporal de condutas que varia segundo as espécies. Expressos em diferentes animais, exaustivamente estudados experimentalmente e, inclusive, já descritos na literatura,^14,15 os comportamentos do ato de se aleitar são organizados nas seguintes etapas:

Procura do mamilo materno

Essa etapa caracteriza-se, no rato, principalmente por movimentos de membros anteriores, promovendo rotação e direcionamento do neonato para a região ventral materna.⁹ Com o desenvolvimento locomotor e abertura dos olhos há atenuação do processo de procura com rápida orientação para o mamilo.¹⁵

Fixação ao mamilo

Ao aproximar-se da mãe, o neonato orienta-se por fontes de calor para a fixação ao mamilo, apresentando movimentos rítmicos de cabeça, boca e língua.¹⁶ O olfato parece ser crítico nesse processo. No rato, quando o filhote é privado desse sentido, não inicia a sucção e após alguns dias morre de inanição.¹⁷ Essa função do olfato no aleitamento parece ser resultado do aprendizado. Após o parto, as ratas distribuem o líquido amniótico na superfície dos mamilos, o que favorece o reconhecimento destes pelos filhotes e a primeira fixação.¹⁸ Em recém-nascidos humanos, foi demonstrada predileção aos mamilos das mães, preferencialmente antes da remoção de substâncias odoríferas, em contraposição aos de outra lactante.¹⁹

Ingestão de leite

Apresenta duração, freqüência e quantidade modificadas com a idade do neonato. Em ratos, esses três fatores sofrem redução gradual em direção ao desmame.^15,20 Em humanos, nos primeiros quatro meses de vida, foi observado declínio na duração e freqüência de sucção, não havendo alteração na ingestão total de leite.²¹

Desligamento do mamilo

Ratos lactentes com cinco dias de idade apresentam certo esforço para desligarem-se do mamilo materno, ficando muitas vezes ofegantes. No décimo dia, empurram o mamilo após o leite ter preenchido suas bocas, não sendo mais observadas alterações respiratórias. Próximo ao desmame (vigésimo dia de vida), os filhotes finalizam a sucção desligando-se ativamente do mamilo materno.

Comportamentos após a sucção

Ratos neonatos sonolentos deitam próximos à região do mamilo materno quando muito jovens. Ao alcançarem o 15º dia de vida, metade dos filhotes de uma ninhada apresenta comportamentos característicos do adulto, como o de limpeza e o exploratório. No entanto, somente ao 20º dia de vida, é observada em toda a ninhada uma seqüência de comportamentos característica do adulto: ingestão alimentar, comportamentos de exploração e de limpeza, sono (não dormem próximo ao ventre materno). Essa é a seqüência comportamental de saciedade presente ao término da ingestão alimentar.²²

Controle do comportamento alimentar neonatal

A regulação do comportamento alimentar ocorre, segundo York,²³ por interação complexa entre mecanismos de controle periféricos e centrais. Por conseguinte, o comportamento alimentar é influenciado por vários fatores, e entre eles estão os determinantes ambientais, os orgânicos e os fisiológicos.²⁴ As alterações fisiológicas associadas à alimentação ou jejum geram sinais de fome ou saciedade. Através desses sinais, o animal estará hábil a determinar quando e como o alimento deverá ser ingerido para manter sua sobrevivência.²⁴ A contração e a distensão do estômago são os principais mecanismos periféricos pré-prandiais que contribuem para a sensação de fome e saciedade, respectivamente.²⁵ Após a absorção dos nutrientes, fatores pós-prandiais como hormônios (colecistocinina, insulina), aumento da temperatura corporal e nutrientes (principalmente a glicose) contribuem para o final da alimentação.²⁶

Contudo, no neonato alguns dos mecanismos envolvidos no controle do comportamento alimentar são imaturos, apresentando algumas peculiaridades. Assim, estudos experimentais, têm acompanhado a ontogênese desses mecanismos. O controle do comportamento alimentar parece mudar de um padrão pré-prandial, durante períodos precoces do aleitamento, para pós-prandial, próximo ao desmame.²⁷ Ratos neonatos não ajustam a ingestão alimentar em resposta a sinais fisiológicos pós-prandiais, como o nível de glicose sanguínea.²⁸ Esse mecanismo de controle parece não ser ativo nessa idade.¹² Assim, uma carga alimentar calórica com 20% de glicose reduz a ingestão na mesma proporção que uma não calórica, com 20% de maltose, substância não metabolizada no organismo.²⁸ Isso evidencia o papel principal dos sinais fisiológicos pré-prandiais, como a distensão do trato gastrointestinal, na regulação da ingestão até o 12º dia de vida. Outro fator relevante no controle da ingestão em neonatos é a habituação oral. Em resposta a uma série de curtas infusões orais, os filhotes apresentam reduções progressivas nos movimentos de mandíbula e da língua.²⁹ Os animais podem habituar-se aos estímulos próprios do alimento e como resultado dessa habituação cessam a ingestão. Este é um processo primário que atua sinalizando o término dos episódios ingestivos produzindo saciedade.³⁰ Em recém-natos descerebrados desta espécie, a habituação oral e sua integração com sinais de enchimento gástrico continuam atuantes, sugerindo que baixo nível neural é suficiente para manter esse mecanismo.³⁰

O grande volume de leite ingerido até o 10º dia de vida, em ratos, é um indicador da imaturidade do controle da ingestão alimentar dos neonatos. Quando há oferta ilimitada de leite, os filhotes ingerem o volume máximo da capacidade do trato gastrointestinal.⁵ Durante o período de aleitamento, o tamanho das refeições aumenta enquanto que sua freqüência diária diminui.²⁷ Em neonatos humanos, dados semelhantes foram observados, com aumento na quantidade de leite ingerido por mamada e no período entre as mamadas.⁶ Em meses sucessivos de aleitamento materno exclusivo, o número total de mamadas e a duração por mamada diminuem.²¹ Possivelmente a criança torna-se mais eficiente em esvaziar a mama materna, ou a necessidade de sucção não nutritiva (sem ingestão de leite) pode diminuir com o desenvolvimento.²¹ O tamanho aumentado da refeição e intervalo entre as mamadas pode representar alterações preliminares que ocorrem antes do desmame.⁷ Nesse último período, ratos ingerem quantidades menores de leite indicando maturação do controle da ingestão alimentar.⁵ Os sinais fisiológicos pós-prandiais são eficientes em finalizar a refeição, de modo que, há aumento da ingestão em resposta a solução não calórica, mas não há para a calórica.¹³

A ingestão de alimentos sólidos pode iniciar-se a partir do 12º dia de vida em ratos. Nesse mamífero, parece provável que os filhotes sejam estimulados a comer alimento sólido quando a mãe também o faz.³¹ A presença da mãe influencia o tipo de alimento selecionado³² e o tempo inicial de alimentação.³³ Em neonatos humanos o aleitamento materno exclusivo é recomendado até seis meses de idade.³⁴ A partir dessa idade a introdução de alimentos sólidos inicia-se, tornando esta fase muito importante para consolidação dos hábitos alimentares.

Comportamento alimentar neonatal: repercussões na vida adulta

O hipotálamo é uma das principais estruturas do sistema nervoso central envolvida na regulação do comportamento alimentar. O período crítico de diferenciação e maturação dessa estrutura é pós-natal.³⁵ Durante esse período o hipotálamo é vulnerável à influências ambientais que podem modificar tanto a sua estrutura quanto a sua função, o que pode ser base para o desencadeamento de patologias na vida adulta.³⁶

A obesidade, além de se desenvolver como conseqüência de anormalidades genéticas, também pode ser induzida por vários fatores ambientais, especialmente quando incidem na vida precoce.³⁷ Existe um grande número de adultos obesos que já apresentam obesidade desde a infância, apoiando a hipótese de que essa patologia tenha início ainda nessa fase precoce da vida.³⁸ Em alguns estudos com ratos, observou-se que a manipulação da quantidade de alimento disponível para os filhotes durante o período de aleitamento altera de forma persistente o comportamento alimentar na vida adulta.³⁹ Assim, quando há grande quantidade disponível de leite, ocorre persistência de hiperfagia acompanhada por sobrepeso.³⁹

A leptina é uma proteína produzida pelo tecido adiposo que promove redução na ingestão alimentar e aumento do gasto energético.^40,41 Ratos adultos supernutridos durante o período de aleitamento apresentam redução na ação da leptina sobre o hipotálamo. Essa resistência adquirida contribui para o desenvolvimento de hiperfagia e sobrepeso na vida adulta.⁴⁰ Associado a essa alteração observou-se hiperinsulinismo, fator que também contribui para o sobrepeso.³⁶ A insulina pode induzir malformação dos núcleos hipotalâmicos levando a alterações funcionais permanentes relacionadas com a expressão e responsividade de receptores para a insulina.³⁶ Outro fator observado foi o aumento na responsividade de neurônios hipotalâmicos para a dopamina.⁴² Esse neurotransmissor inibe o centro hipotalâmico que promove a saciedade, contribuindo assim, para a hiperfagia persistente.⁴³ Pode-se concluir que a maior disponibilidade de alimento na vida pós-natal precoce pode influenciar o desenvolvimento dos mecanismos hipotalâmicos reguladores do comportamento alimentar, induzindo estabilização da elevada ingestão de alimentos por toda a vida.⁸

Em neonatos humanos, a utilização de fórmulas artificiais comparadas ao leite materno, pode levar a maior ingestão alimentar e conseqüentemente predispor à obesidade.⁴⁴ A utilização de fórmulas pode induzir hipercolesterolemia no adulto, estando associada ao desencadeamento de doença arterosclerótica.⁴⁵ Por outro lado, crianças amamentadas com leite materno apresentam menores níveis de colesterol na vida adulta.⁴⁶ Esse resultado sugere que a ingestão de leite materno pode programar o metabolismo de gordura e reduzir subseqüentemente o risco de doenças cardiovasculares.⁴⁵

Por outro lado, a deficiência nutricional no início da vida também constitui fator importante na consolidação dos mecanismos reguladores do comportamento alimentar, promovendo alterações persistentes. A desnutrição é capaz de alterar os eventos morfogenéticos com conseqüências deletérias para o desenvolvimento e aquisição de padrões fisiológicos maduros.⁴⁷ Assim, alterações no número de células cerebrais e adiposas que ocorrem na desnutrição em período precoce, podem alterar mecanismos periféricos ou cerebrais que estão envolvidos no controle do ato alimentar. Além disso, pode produzir marcadas alterações químicas e funcionais no cérebro.⁴⁸ Uma das estruturas encefálicas particularmente vulnerável a essa carência no início da vida é o hipotálamo. Desnutrição protéica, nesse período, promove desorganização de centros hipotalâmicos reguladores do peso corporal e do metabolismo.⁴⁹

Desnutrição imposta durante o período de aleitamento promove maior tempo gasto em sucção, em prejuízo da expressão de alguns comportamentos maternos como o descanso e a alimentação. A modificação desses comportamentos maternos ocorre possivelmente na tentativa de garantir crescimento e desenvolvimento normais dos filhotes, pois o maior tempo gasto no ninho aumenta a disponibilidade de leite.^20,50

Ratos desnutridos no período de aleitamento apresentam aumento da ingestão alimentar e hídrica⁵¹ e não respondem ao efeito anoréxico da fluoxetina (um inibidor seletivo de recaptação de serotonina) na vida adulta.⁵² Pode-se sugerir que a desnutrição precoce promove hipo-responsividade de receptores serotoninérgicos de modo permanente, o que pode alterar o comportamento alimentar adulto.⁵²

A desnutrição na infância, seguida de recuperação nutricional, condiciona maior morbi-mortalidade por doença cardíaca isquêmica na vida adulta.⁵³ No estudo de Fall et al.⁵⁴ foi verificado que a prevalência de doença coronariana decresce de 27% naqueles que pesavam 8,2kg ou menos com um ano de idade para 9% naqueles com peso superior a 11,8kg. O processo arterosclerótico pode ter início na infância evoluindo durante a vida. A arterioesclerose coronariana é a principal causa de doença cardíaca isquêmica. Esta apresenta como um dos fatores de risco o baixo peso ao nascer ou no primeiro ano de vida, o que reflete má nutrição.³⁸

Conclusões

É possível identificar as distintas fases da expressão de comportamentos que permitem ao neonato fixar-se ao mamilo materno. Essas fases estão associadas à maturação do sistema nervoso central, que se desenvolve de forma considerável durante o aleitamento. Assim, na fase precoce do comportamento alimentar, o controle fisiológico é exercido, particularmente, por estímulos pré-absortivos como a distensão do trato gastrointestinal. Próximo ao desmame, estímulos pós-absortivos assumem o controle desse comportamento. O conhecimento dessas fases e suas características constitui ferramenta importante para correlacionar agressões que incidem sobre o aleitamento e patologias na vida adulta, particularmente os distúrbios alimentares.

Recebido em 27 de fevereiro de 2003

Versão final apresentada em 8 de julho de 2003

Aprovado em 2 de agosto de 2003

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Nov 2003
• Data do Fascículo
  Set 2003

Histórico

• Aceito
  02 Ago 2003
• Revisado
  08 Jul 2003
• Recebido
  27 Fev 2003