O aleitamento materno previne o sobrepeso na infância?

Does breast feeding prevent childhood overweight?

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

O aleitamento materno previne o sobrepeso na infância?

Does breast feeding prevent childhood overweight?

Geni Balaban; Gisélia Alves Pontes da Silva; Maria Laura Campelo de Melo Dias; Maria Catarina de Melo Dias; Gleyce Tavares de Melo Fortaleza; Fabíola Moura Medeiros Morotó; Eziel Cavalcanti Vasconcelos Rocha

Departamento Materno-Infantil. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal de Pernambuco. Av. Moraes Rego, s.n. Bloco A. Recife, PE, Brasil. CEP: 50.670-420

RESUMO

OBJETIVOS: investigar se o aleitamento materno tem um efeito protetor contra o sobrepeso na idade pré-escolar.

MÉTODOS: estudo de corte transversal com 409 crianças na faixa etária de dois a seis anos, sendo 221 do sexo masculino e 188 do feminino, provenientes de creches vinculadas à prefeitura da cidade de Recife. Foram consideradas expostas as crianças que receberam aleitamento materno exclusivo por menos de quatro meses. O desfecho analisado foi o sobrepeso, definido como índice de massa corporal para idade igual ou superior ao percentil 85.

RESULTADOS: dentre as 409 crianças, 11,5% nunca haviam recebido leite materno. A duração média do aleitamento materno foi de 3,97 meses. A prevalência de sobrepeso foi de 18,6%. O sobrepeso foi mais prevalente entre as crianças que receberam leite materno exclusivo por menos de quatro meses (22,5%) do que entre aquelas que receberam leite materno exclusivo por quatro meses ou mais (13,5%) (p = 0,03).

CONCLUSÕES: em nosso estudo, o aleitamento materno apresentou um efeito protetor contra o sobrepeso na idade pré-escolar.

Palavras-chave: Obesidade, Aleitamento materno, Criança

ABSTRACT

OBJECTIVES: to investigate if breast feeding has a protective effect against overweight in preschool age.

METHODS: cross-sectional study with 409 children, two to six years old, 221 boys and 188 girls, in Recife. The exposition was exclusive breast feeding for less than four months. The outcome was overweight, defined as body mass index (BMI) by age equal or above the 85th percentile.

RESULTS: among the 409 children, 11.5% were never breastfed. Mean breast feeding duration was 3.97 months. Overweight prevalence was 18.6%. Overweight was more prevalent among children exclusively breastfed for less than four months (22.5%) than for those breastfed for four months or longer (13.5%) (p = 0.03).

CONCLUSIONS: in our study, breast feeding had a protective effect against overweight at preschool age.

Key words: Obesity, Breast feeding, Child

Introdução

Nos últimos anos, se vem observando um importante aumento na prevalência da obesidade, em diversos países e em variadas faixas etárias, inclusive a pediátrica.^1-6 O aumento na prevalência da obesidade infantil é preocupante devido ao risco aumentado que essas crianças têm de tornarem-se adultos obesos e devido às várias condições mórbidas associadas à obesidade.

Serdula et al.,⁷ em seu artigo de revisão, encontraram um risco no mínimo duas vezes maior de obesidade na idade adulta para as crianças obesas em relação às não obesas e relataram que cerca de um terço dos pré-escolares e metade dos escolares obesos tornam-se adultos obesos.

As conseqüências da obesidade infantil podem ser notadas a curto e a longo prazo. No primeiro grupo estão as desordens ortopédicas, os distúrbios respiratórios, o diabetes, a hipertensão arterial e as dislipidemias, além dos distúrbios psicossociais.⁸ A longo prazo, tem sido relatada uma mortalidade aumentada por todas as causas e por doenças coronarianas naqueles indivíduos que foram obesos na infância e adolescência.⁸

Por ser a obesidade uma doença crônica, de difícil tratamento, associada a diversas condições mórbidas e cuja prevalência vem aumentando, ênfase especial deve ser dada às medidas preventivas. Medidas simples, sem potenciais efeitos adversos e de baixo custo são particularmente atrativas. Nesse contexto, vários autores levantaram a hipótese de que o aleitamento materno teria um efeito protetor contra a obesidade, obtendo resultados controversos.^9-16

Estudos epidemiológicos e estudos experimentais com animais têm sugerido que as primeiras experiências nutricionais do indivíduo podem afetar sua suscetibilidade para doenças crônicas na idade adulta, tais como obesidade, hipertensão, doença cardiovascular e diabetes Tipo 2, o que tem recebido a denominação de "imprinting metabólico".^17-19 O termo "imprinting metabólico" descreve um fenômeno através do qual uma experiência nutricional precoce, atuando durante um período crítico e específico do desenvolvimento, acarretaria um efeito duradouro, persistente ao longo da vida do indivíduo, predispondo a determinadas doenças.¹⁷

Waterland e Garza¹⁷ propuseram alguns potenciais mecanismos através dos quais o fenômeno de "imprinting metabólico" poderia ocorrer, entre eles indução de variações na estrutura de determinados órgãos (modificações na vascularização, inervação ou na justaposição dos diferentes tipos celulares dentro do órgão), alterações no número de células e diferenciação metabólica (alterações na expressão de determinados genes, acarretando variações na produção de enzimas, hormônios, receptores hormonais, transportadores transmembrana, etc ... )

O aleitamento materno representa uma das experiências nutricionais mais precoces do recém-nascido, dando continuidade à nutrição iniciada na vida intra-uterina. Vários fatores bioativos estão presentes no leite humano, entre eles hormônios e fatores de crescimento, que vão atuar sobre o crescimento, a diferenciação e a maturação funcional de órgãos específicos, afetando vários aspectos do desenvolvimento.^20-21 A composição única do leite materno poderia portanto estar implicada no processo de "imprinting metabólico", alterando por exemplo o número e/ou tamanho dos adipócitos ou induzindo o fenômeno de diferenciação metabólica.

No presente estudo, objetivou-se investigar um possível efeito protetor do aleitamento materno contra o sobrepeso na faixa etária pré-escolar, em um grupo de crianças provenientes de creches da cidade de Recife.

Métodos

Foi realizado um estudo de corte transversal, com uma amostra de conveniência de 409 crianças, na faixa etária de dois a seis anos, que freqüentaram creches vinculadas à Prefeitura na Cidade de Recife, Pernambuco, Brasil, no ano de 2002.

O cálculo do tamanho amostral foi obtido utilizando-se um nível de significância de 5%, um power de 95%, uma razão de 1:1 entre expostos e não expostos, um risco relativo de 1,8 e uma freqüência esperada do desfecho de 22%, de acordo com dados da literatura,²² sendo estimado um n mínimo de 374.

As mães das crianças participantes assinaram um formulário de consentimento livre e esclarecido e o projeto da pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP).

Foram consideradas expostas as crianças que receberam aleitamento materno exclusivo por um período de tempo inferior a quatro meses. O desfecho estudado foi o sobrepeso, definido como índice de massa corporal (IMC) para idade igual ou superior ao percentil 85. As curvas e as tabelas de percentis do IMC do Center for Disease Control and Prevention (CDC), 2000 (versão revisada do National Center for Health Statistics, 1977) para crianças de dois a vinte anos de idade, de acordo com o sexo e a idade, foram usadas como padrão de referência.²³ As medidas antropométricas foram realizadas seguindo normas padronizadas,²⁴ sendo o IMC calculado pela fórmula: peso (kg) / [altura (m)]². Os dados referentes ao aleitamento materno foram obtidos através de entrevistas com as mães das crianças.

Os dados foram analisados utilizando-se o software Epi-Info versão 6.0. Foram calculados: o tempo médio de duração do aleitamento materno exclusivo, as prevalências da exposição e dos desfechos, a razão de prevalência e seu intervalo de confiança de 95% (IC95%). O teste qui-quadrado foi utilizado para comparação de freqüências.

Resultados

Dentre as 409 crianças estudadas, 221 (54%) eram do sexo masculino e 188 (46%) do sexo feminino. Entre essas crianças, 11,5% (47/409) nunca haviam recebido leite materno. A duração média do aleitamento materno exclusivo foi de 3,97 meses. O percentual de crianças que receberam leite materno exclusivo por menos de quatro meses foi de 56,5% (231/409).

Sobrepeso foi observado em 18,6% (76/409) das crianças. A prevalência de sobrepeso no sexo masculino (18,5%) foi semelhante a do sexo feminino (18,6%) (p = 0,91).

As crianças que receberam aleitamento materno exclusivo por tempo inferior a quatro meses apresentaram uma prevalência de sobrepeso maior (22,5%; 52/231) do que aquelas que receberam aleitamento materno exclusivo por quatro meses ou mais (13,5%; 24/178) (Razão de Prevalência = 1,67; IC95%: 1,07-2,60; p = 0,03). Esses resultados encontram-se apresentados na Figura 1.

Discussão

Os resultados desse estudo sugerem a existência de um efeito protetor do aleitamento materno contra o sobrepeso na faixa etária pré-escolar. Contudo, o desenho do estudo apresentou como limitação metodológica o fato de que não foram controladas outras variáveis que poderiam interferir nessa associação, tais como peso da criança ao nascimento, ingestão energética atual e nível de atividade física da criança, escolaridade da mãe e IMC materno.^10,14,15

A hipótese de que o aleitamento materno teria um efeito protetor contra a obesidade não é recente. Contudo, resultados controversos têm sido encontrados e o tema permanece extremamente atual, principalmente frente ao importante aumento que vem sendo observado na prevalência da obesidade.

Em 1981 Kramer¹⁵ publicou o resultado de dois estudos de caso-controle realizados com adolescentes de 12 a 18 anos no Canadá. Um dos estudos foi desenvolvido com 639 pacientes de uma clínica de adolescentes e o outro com 533 alunos de uma escola canadense e em ambos foi verificado um efeito protetor do aleitamento materno contra a obesidade. Os adolescentes foram considerados obesos quando seu peso relativo excedia 120% e a medida da espessura de uma das pregas cutâneas (triciptal ou sub-escapular) excedia o percentil 95 ou ambas excediam o percentil 90. O aleitamento materno era considerado terminado quando a criança passava a receber mais de uma alimentação por dia com mamadeira.

Fomon et al.,¹⁶ em um estudo de coorte realizado com 469 crianças, não encontraram nenhuma diferença nos índices de adiposidade (IMC, pregas triciptal e sub-escapular) e nem nos níveis séricos de colesterol, aos oito anos de idade, entre as crianças que receberam aleitamento materno e as que receberam fórmula infantil. Os autores referem que algumas crianças não estavam em aleitamento materno exclusivo, mas não definem claramente a variável exposição.

Agras et al.¹³ relataram que o aleitamento materno por mais de cinco meses esteve associado à maior adiposidade, medida através do IMC, aos seis anos de idade. Este resultado foi obtido em um estudo de coorte, no qual apenas 54 dos 99 indivíduos que iniciaram o estudo permaneceram até a época da avaliação do desfecho.

Zive et al.¹⁴ não encontraram associação entre duração do aleitamento materno e adiposidade aos quatro anos de idade, medida através do IMC e da soma das pregas triciptal e sub-escapular, em um estudo com 331 crianças.

Em um estudo de corte transversal com 9357 crianças alemãs entre cinco e seis anos de idade, publicado em 1999, von Kries et al.¹¹ encontraram uma prevalência de obesidade de 4,5% entre as crianças que nunca haviam sido amamentadas e de 2,8% entre aquelas que - receberam aleitamento materno. Um efeito dose - dependente foi observado para a duração do aleitamento materno, com prevalência de obesidade de 3,8% para as que receberam aleitamento materno exclusivo por dois meses, 2,3% para três a cinco meses, 1,7% para seis a 12 meses e 0,8% para mais que 12 meses. Resultados semelhantes foram observados com relação à prevalência de sobrepeso. Após ajuste para potenciais fatores de confusão, o aleitamento materno permaneceu como um fator de proteção contra obesidade e sobrepeso. Obesidade foi definida como IMC acima do percentil 97 e sobrepeso como IMC acima do percentil 90.

Gillman et al.,⁹ em um grande estudo realizado com 8186 meninas e 7155 meninos na faixa etária de nove a 14 anos, encontraram menor risco de sobrepeso nos indivíduos que haviam recebido aleitamento materno exclusivo ou predominante nos primeiros seis meses de vida do que naqueles que receberam predominantemente fórmula infantil. Esses autores também relataram um efeito dose-dependente, observando menor risco de sobrepeso nos indivíduos amamentados por no mínimo sete meses em comparação com aqueles amamentados por três meses ou menos. Sobrepeso foi definido como IMC superior ao percentil 95.

Em um estudo de corte transversal com 2565 crianças americanas, Hediger et al.¹⁰ observaram que as crianças que havia recebido aleitamento materno apresentavam uma menor prevalência de "risco de sobrepeso", definido como IMC entre os percentis 85 e 95, em relação àquelas que nunca haviam sido amamentadas. Contudo, os autores não observaram efeito protetor com relação ao sobrepeso, definido como IMC igual ou superior ao percentil 95.

Como podemos observar, diferentes definições tanto da exposição quanto do desfecho dificultam a comparação entre os vários estudos. Além disso, o desfecho tem sido analisado em idades variadas.

Os mecanismos através dos quais o leite materno desempenharia um papel protetor contra a obesidade ainda não foram determinados. É possível que o leite materno esteja envolvido no fenômeno de "imprinting metabólico". A composição do leite materno em termos de nutrientes difere qualitativa e quantitativamente das fórmulas infantis.²⁰ Vários fatores bioativos como insulina, esteróides adrenais, T3 e T4 estão entre os hormônios encontrados no leite materno.²⁰ Casabiell et al.²¹ identificaram a presença da leptina no leite humano, a qual poderia desempenhar um papel regulador no metabolismo do lactente, visto que esse hormônio tem ação de inibir o apetite e as vias anabólicas, e estimular as vias catabólicas.²⁵ Lucas et al.²⁶ relataram diferentes respostas endócrinas, no que diz respeito à liberação de hormônios pancreáticos e intestinais, entre recém-nascidos alimentados com leite materno e com fórmula infantil.

É possível também que os lactentes alimentados ao seio materno desenvolvam mecanismos mais eficazes para regular a sua ingesta energética. Birsh e Fisher²⁷ relataram que, em situações nas quais os pais têm um maior controle sobre a alimentação dos filhos, pode haver prejuízo para o desenvolvimento dos mecanismos de auto-regulação da ingesta energética da criança, pois os mecanismos externos de controle podem superar os sinais internos de fome e de saciedade. Portanto, a alimentação com a mamadeira, por exemplo, poderia favorecer o desenvolvimento do sobrepeso por promover uma ingesta excessiva de leite e/ou por prejudicar o desenvolvimento dos mecanismos de auto-regulação.

Sabe-se ainda que a dieta da mãe afeta o sabor do leite materno e que os diferentes sabores interferem na ingesta do lactente.²⁷ Há evidências de que a experiência com diversos sabores durante a amamentação facilitará no futuro a aceitação da criança de novos e variados alimentos.²⁷

Em síntese, podemos concluir que, embora os resultados aqui apresentados sejam oriundos de um estudo transversal, no qual não houve controle das potenciais variáveis de confusão e que foi realizado com uma população específica de crianças de baixa renda provenientes de creches, houve associação significante, o que consoante com os dados da literatura sugere um efeito protetor do aleitamento materno contra o sobrepeso. A realização de um estudo com maior poder de análise faz-se, portanto necessária a fim de confirmar ou não essa associação. Caso se confirme, representará mais uma das inúmeras vantagens do aleitamento materno, assim como mais um recurso na prevenção da obesidade.

23. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). 2000 CDC Growth Charts: United States. Available: www.cdc.gov/growthcharts. [2002 ago 12].

Recebido em 18 de fevereiro de 2004

Versão final apresentada em 5 de maio de 2004

Aprovado em 28 de junho de 2004

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Nov 2004
• Data do Fascículo
  Set 2004

Histórico

• Aceito
  28 Jun 2004
• Recebido
  18 Fev 2004
• Revisado
  05 Maio 2004