Análise de implantação das áreas estratégicas da atenção básica nas equipes de Saúde da Família em município de uma Região Metropolitana do Nordeste Brasileiro

Implementation analysis of the primary health care actions in the Family Health Program at a municipality of a Metropolitan Region in the Northeast of Brazil

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Análise de implantação das áreas estratégicas da atenção básica nas equipes de Saúde da Família em município de uma Região Metropolitana do Nordeste Brasileiro

Implementation analysis of the primary health care actions in the Family Health Program at a municipality of a Metropolitan Region in the Northeast of Brazil

Maria das Graças Santos Cavalcante^I; Isabella Samico^II; Paulo Germano de Frias^II; Suely Arruda Vidal^II

^ISecretaria Estadual de Saúde de Pernambuco. Superintendência de Planejamento. Gerência de Acompanhamento da Gestão Municipal. Praça Oswaldo Cruz, s. n. Recife, PE, Brasil. CEP: 50.050-210 E-mail: [e-mail]

^IIGrupo de Estudos de Avaliação em Saúde. Diretoria de Pesquisa. Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP. Rua dos Coelhos, 300. Recife, PE, Brasil. CEP: 50.070-550

RESUMO

OBJETIVOS: avaliar a implantação das áreas estratégicas da atenção básica nas Equipes de Saúde da Família em Camaragibe, estado de Pernambuco, Brasil.

MÉTODOS: pesquisa avaliativa, tipo análise de implantação mediante estudo de caso único com um nível de análise. Foram avaliados o grau de implantação e sua influência nos resultados finais.

RESULTADOS: grau de implantação considerado implantado para saúde da mulher, controle da hipertensão, diabetes, e eliminação da hanseníase, e tuberculose; parcialmente implantado para saúde da criança; não implantado para saúde bucal. O conjunto das áreas estratégicas foi parcialmente implantado. Quanto à compatibilidade entre grau de implantação e resultados, verificou-se coerência para as ações de saúde da mulher, controle da hipertensão e diabetes. Para as demais ações nem sempre a elevada adesão às normas pelos serviços de saúde se traduziu em indicadores de resultado favoráveis. A relação da implantação da área de saúde bucal com os resultados ficou impossibilitada pela insuficiente cobertura no município.

CONCLUSÕES: grau de implantação parcialmente implantado para o conjunto das áreas estratégicas e indicadores de saúde do município endossa a opção de prosseguir no desenvolvimento desse modelo de atenção à saúde e a necessidade de superar os pontos críticos identificados.

Palavras-chave: Avaliação de Programas, Atenção Básica à Saúde, Programa Saúde da Família.

ABSTRACT

OBJECTIVES: to asses the implementation of strategic areas of Family Health Care Teams for basic care in Camaragibe, state of Pernambuco, Brazil.

METHODS: evaluative research study, implementation analysis through a single case study at one level of analysis. The degree of implementation was assessed as well as its influence in the final results.

RESULTS: level of implementation considered completed for woman healthcare, hypertension control, diabetes, and tuberculosis and Hanseniasis elimination; partially implemented for child healthcare; not implemented for dental health. The scope of strategic areas was partially implemented. As for compatibility between degree of implementation and results, coherence between woman healthcare actions, hypertension and diabetes control was assessed. For the other actions strict rule compliance by healthcare services not always reflected favorable result indicators. The ratio of dental healthcare with the results was impossible because of the insufficient offer of this type of care in the municipality.

CONCLUSIONS: the degree of implemented partially effected for the scope of strategic areas and healthcare indicators in the municipality confirms the option of further developing this model of healthcare and the need to overcome the critical issues identified.

Key words: Program' assessment, Implementation analysis, Basic Care Assessment, Primary Healthcare, Family Healthcare Programs.

Introdução

O Sistema Único de Saúde (SUS), aprovado na Constituição Federal de 1988¹ e regulamentado pelas Leis Orgânicas da Saúde, Lei nº. 8.080/90 e Lei nº. 8.142/90, vem sendo operacionalizado pelas Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOB) que funcionam como instrumentos reguladores do processo de descentralização das ações e serviços de saúde.²

A Norma Operacional de Assistência à Saúde, NOAS-SUS 01/02, propõe a regionalização da atenção à saúde como uma macroestratégia para a estruturação de redes articuladas e cooperativas, em territórios delimitados, com populações definidas e mecanismos que garantam o acesso dos usuários aos serviços nos níveis de complexidade necessários à resolução dos problemas de saúde.³

Como ponto de partida para a organização do sistema, esta norma define o conceito de atenção básica ampliada e as áreas estratégicas mínimas da atenção básica (AEM-AB) que devem ser ofertadas por todos os municípios, com qualidade e suficiência a toda a população; reforça a Estratégia de Saúde da Família como o eixo para a ampliação e qualificação da atenção básica nesse modelo assistencial com ênfase à integralidade da atenção e a garantia do acesso da população aos demais níveis de complexidade do Sistema.³

O Programa de Saúde da Família (PSF), implantado no Brasil em 1994, foi concebido para ser a porta de entrada do sistema local de saúde e desenvolver a atenção básica de forma integral e resolutiva, proporcionando além de extensão de cobertura e ampliação do acesso, a substituição das práticas tradicionais, contribuindo para a reestruturação do sistema de saúde.² Nos primeiros anos da implantação do Programa a adesão foi maior em municípios de menor porte, sobretudo no Nordeste Brasileiro, onde a carência de serviços de assistência à saúde era mais acentuada. A ampliação da cobertura nos municípios acima de 100 mil habitantes só ocorreu nos primeiros anos do século XXI, em parte decorrente da ênfase dada pelo Ministério da Saúde ao Projeto de Expansão do Saúde da Família (PROESF).⁴

Nesse contexto, a avaliação, enquanto componente da gestão em saúde, tornou-se fundamental para dar suporte ao processo decisório mediante a identificação de problemas, re-orientação das ações, incorporação de novas práticas sanitárias e mensuração do impacto das ações implementadas.⁵

A complexidade do setor saúde, com grandes áreas de incerteza na relação entre os problemas de saúde e as intervenções para resolvê-las, a rápida incorporação de novas tecnologias e a grande expectativa da população, abre espaço permanente para a avaliação, no sentido de verificar como as concepções teóricas se materializam na prática, gerando um conhecimento real necessário à formulação de novas políticas.⁶

Assim, este trabalho se propõe a realizar a análise de implantação das áreas estratégicas mínimas da atenção básica no município de Camaragibe, Estado de Pernambuco, considerando que esse foi um dos primeiros municípios com mais de 100 mil habitantes que aderiu ao Programa Saúde da Família, desde 1994, com a perspectiva da atenção básica como eixo norteador do sistema de saúde e atingiu elevada cobertura populacional.

Métodos

Procedeu-se uma pesquisa avaliativa do tipo análise de implantação em seu segundo componente⁷ (análise das variações da implantação nos efeitos observados) do Programa Saúde da Família, considerando as sete áreas estratégicas mínimas da NOAS - ações de saúde da mulher, ações de saúde da criança, controle da hipertensão, controle do diabetes, controle da tuberculose, eliminação da hanseníase e ações de saúde bucal.³ Este tipo de estudo se aplica quando a intervenção realizada é complexa e apresenta resultados variáveis, influenciados por diferentes contextos.⁷

A aproximação do objeto ocorreu através de estudo de caso único. Para seleção do município-caso foram considerados como critérios a população do município superior a 100 mil habitantes, cobertura populacional de PSF superior a 90% e pelo menos 10 anos de adesão ao Programa. O município de Camaragibe no Estado de Pernambuco, preencheu esses requisitos.

O município de Camaragibe, situado na Região Metropolitana do Recife, Pernambuco, Brasil, apresentava uma população de 137.727 habitantes, conforme estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para o ano de 2003.⁸ Habilitado na Gestão Plena do Sistema Municipal segundo a NOB-SUS 01/96,^9,10 apresenta uma rede básica constituída por 36 Equipes de Saúde da Família (ESF), dispostas em 33 Unidades Básicas de Saúde e 30 microáreas do Programa de Agentes Comunitários de Saúde, cobrindo 94% da população do município. Existem quatro Equipes de Saúde Bucal (ESB); sendo que cada uma das três ESB cobre duas ESF e uma assiste a três ESF, totalizando nove equipes realizando ações de saúde bucal.⁹

O grau de implantação das áreas estratégicas mínimas da atenção básica no conglomerado de ESF foi obtido mediante uma avaliação normativa realizada em abril de 2004, tomando como base as responsabilidades e atividades preconizadas pela NOAS-SUS.³

O estudo teve caráter censitário ao abranger a totalidade das ESF para a avaliação do grau de implantação das áreas estratégicas mínimas da atenção básica e ao analisar os indicadores de resultados correlatos no âmbito do município. A unidade de análise considerada foi o conglomerado de ESF e a esfera municipal o nível de análise.

O instrumento utilizado para a coleta dos dados primários foi um questionário estruturado elaborado especificamente para o estudo, haja vista a inexistência de um modelo previamente construído que contemplasse todas as responsabilidades e o elenco de atividades das áreas estratégicas mínimas da atenção básica. Entretanto, na sua elaboração foram identificados outros instrumentos que contemplavam questões similares àquelas consideradas para este estudo. Ainda, o instrumento foi avaliado por experts de cada uma das áreas estratégicas mínimas da NOAS, e a seguir foi realizado teste piloto em quatro Equipes de Saúde da Família, do município de Recife, visando sua validação.

A entrevista junto aos profissionais das 36 Equipes de Saúde da Família foi realizada pela pesquisadora principal (MGSC) e por uma enfermeira sanitarista com domínio teórico e prático do instrumento.

Para testar a confiabilidade das respostas, foram sorteadas quatro das 36 equipes, aproximadamente 10% do total, para repetir as entrevistas. O percentual de divergência global foi 4,8%, inferior ao limite máximo para validação das respostas estabelecido em 5%. Para efeito do processamento dos dados, foram consideradas as respostas da primeira entrevista.

O grau de implantação para cada área estratégica foi construído considerando o número de respostas positivas da área no conglomerado de ESF em relação ao total de perguntas da área; e, para o conjunto das AEM-AB, o total de respostas positivas de todas as equipes e áreas estratégicas em relação ao total de perguntas de todas as equipes e áreas. A classificação do grau de implantação adotou os seguintes critérios:

"Implantado": Entre 80 e 100% de respostas positivas;

"Parcialmente implantado": Entre 60% e menor que 80% de respostas positivas;

"Não implantado": Abaixo de 60% de respostas positivas.

Os dados secundários foram referentes aos indicadores de resultados para cada área estratégica, obtidos por intermédio dos vários bancos de dados nacionais: Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), Sistema de Informações sobre nascidos vivos (SINASC), Sistema de Agravos Notificáveis (SINAN), Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), Sistema de Informação Hospitalar (SIH), Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), Sistema de Informação do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO). Os dados demográficos do município foram obtidos por estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística referentes ao período de 2001 a 2003.⁸

O plano de análise considerou o grau de implantação para cada área estratégica da atenção básica no conglomerado de ESF e para o conjunto de todas as áreas estratégicas mínimas da atenção básica e a relação entre o grau de implantação e os indicadores de resultados encontrados. Essa relação baseou-se na coerência entre os graus de implantação e os parâmetros de avaliação definidos para os indicadores das áreas. Esses parâmetros são mais consolidados para a saúde da mulher, da criança, de controle da tuberculose e eliminação da hanseníase. Nas áreas que ainda não dispõem de parâmetros estabelecidos, ou não se obtém indicadores específicos a partir dos dados secundários de base municipal, como o controle da hipertensão e do diabetes, a análise dos indicadores utilizou o levantamento de séries históricas e a comparabilidade com outras regiões, estados e municípios. A análise da dimensão unitária das AEM-AB não foi possível considerando a dificuldade de se obter um indicador sintético das sete áreas estratégicas com o presente estudo.

Este Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos, do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), em 2003.

Resultados

Os principais achados desse estudo referem-se ao grau de implantação das áreas estratégicas mínimas da atenção básica e a sua influência na situação de saúde do município.

O grau de implantação do conjunto das áreas estratégicas mínimas da atenção básica foi considerado "parcialmente implantado" (79,7%). Em relação aos componentes apresenta-se "implantado" nas áreas de saúde da mulher, controle da hipertensão, controle do diabetes, controle da tuberculose e eliminação da hanseníase. As ações de saúde da criança estavam parcialmente implantadas (76,8%) e as de saúde bucal não implantadas (42,5%) conforme Figura 1. Destaca-se que nas áreas classificadas como "implantadas" os percentuais se encontravam mais distantes do ponto de corte superior (100%), significando que há mais aspectos a serem implementados do que as "parcialmente implantadas" em relação ao limite superior (80%). Isso ocorreu expressivamente em relação ao conjunto das áreas estratégicas, cuja diferença foi de apenas 0,3%.

A relação entre o grau de implantação das áreas estratégicas mínimas da atenção básica no conglomerado de ESF e os indicadores de resultados por área, pode ser observada na Tabela 1.

Na área de saúde da mulher houve coerência entre o grau de implantação e os resultados alcançados, haja vista que dos sete indicadores utilizados, cinco apresentaram-se favoráveis, entre os quais quatro relacionados à assistência pré-natal. No entanto, as ações de saúde da criança, com quatro indicadores favoráveis entre os seis selecionados, não estão em sintonia com o grau de implantação. Os resultados alcançados em relação aos controles da hipertensão e do Diabetes Mellitus sugerem convergência com o grau de implantação. Por sua vez verifica-se um desacordo entre a medida do grau de implantação e os indicadores relacionados ao controle da tuberculose e a eliminação da hanseníase. Já a relação da implantação da área de saúde bucal com os resultados ficou impossibilitada pela insuficiente cobertura de equipes de saúde bucal no município.

Discussão

Os indicadores relacionados às ações de saúde da mulher revelaram coerência com o grau de implantação e demonstraram sintonia entre as várias fontes de informação pesquisadas. Todavia, houve diferença entre o número de nascidos vivos registrados no SINASC (2375) e o número de gestantes cadastradas pelo SIAB (1012). O esperado seria que o número de gestantes cadastradas fosse próximo ao número de nascidos vivos, em se tratando de um município com elevada cobertura populacional por Equipes de Saúde da Família. Essa diferença expressa um importante sub-registro de gestantes no pré-natal registrados no SIAB ou sugere que as gestantes fizeram pré-natal em outro município. Esse fato pode ser corroborado pela proporção de nascidos vivos cujas mães não tiveram nenhuma consulta pré-natal, de apenas 1,2%.

Um estudo realizado no Estado de Pernambuco em 1997, considerando a ausência de consultas pré-natal em mães de crianças menores de cinco anos, apontou uma situação mais desfavorável do que a observada em Camaragibe. Na Região Metropolitana do Recife chegava a 9,9%, enquanto no interior variava de 33,6% a 11,5% para a zona rural e interior urbano, respectivamente.¹¹

Dados mais recentes, do ano de 2003, da cidade do Recife, apontam para 3,2% dos nascidos vivos sem pré-natal.¹²

O coeficiente de mortalidade materna em 2003 foi 42,1/100.000 nascidos vivos, apresentando um óbito por causa materna. A Organização Mundial de Saúde considera elevado um coeficiente de mortalidade materna acima de 20 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos.¹³ Calculando-se a mortalidade materna a partir do triênio 2001-2003, esse coeficiente passa a 28,0 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos, menor taxa que a do Brasil em 2001 (63,8/100.000 nascidos vivos) e das Regiões que apresentaram os menores indicadores de morte materna, Sudeste e Sul no mesmo ano, 41,9 e 52,2/100.000 nascidos vivos, respectivamente.¹⁴ No Recife, a mortalidade materna referente ao triênio 2000-2002, foi de 56,2 óbitos por 100.000 nascidos vivos.¹² Segundo Laurenti et al.¹⁵ o coeficiente de mortalidade materna apresenta um sub-registro de 50,0%. Confirma essa informação o estudo realizado por Alves et al.¹⁶ no município de Camaragibe, em 2001, para identificar mortes maternas entre os óbitos femininos. Essa situação, contudo, apresentou acentuada melhora, haja vista que 100% dos óbitos de mulheres em idade fértil foram investigados, refletindo uma boa capacidade do sistema de vigilância epidemiológica do município.

Quanto aos indicadores de resultados relacionados à prevenção de câncer cérvico-uterino, apenas 20% das mulheres de 25 a 59 anos realizaram exames citopatológicos. Esta baixa cobertura revela que os esforços ainda não foram suficientes para assegurar um impacto dessa ação na população alvo. Rossi e Freeman¹⁷ distinguem dois tipos de cobertura: a potencial, relacionada à oferta, e a real, relacionada à utilização dos serviços. Para a prevenção de câncer cérvico-uterino o município apresenta boa cobertura potencial, no entanto, precisa garantir a utilização do serviço oferecido. Dados do Estado de Pernambuco coletados em 1997 apontam que o exame citopatológico foi realizado por apenas 15,7% no interior rural, 24,5% no interior urbano e 45,5% na Região Metropolitana do Recife.¹⁸ A taxa de mortalidade por câncer do colo de útero, como um indicador de avaliação da qualidade e acesso à assistência à saúde da mulher, situa-se em patamar superior às taxas descritas para o Brasil, de 4,8/100.000; e para as Regiões Norte (5,0/100.000), Nordeste (4,1/100.000), Sudeste (4,9/100.000), Sul (6,0/100.000) e Centro-Oeste (4,9/100.000) em 2001.¹⁴ Em relação a Pernambuco, essa taxa foi de 5,3/100.000 mulheres em 2001, e em Recife, 7,0/100.000 mulheres em 2003.^12,14

Ressalta-se que a mortalidade elevada por câncer de colo do útero pode estar refletindo os esforços envidados para melhorar a qualidade da informação, dentre esses se destaca a investigação do óbito de mulheres em idade fértil.

A saúde da criança, de uma forma geral, apresentou melhores resultados que a situação de implantação considerando os indicadores, com destaque para o coeficiente de mortalidade infantil. A melhoria nos indicadores sócio-ambientais que atuam como determinantes do processo saúde-doença (educação, acesso a serviços e bens de consumo), segundo as informações do Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil,¹⁹ seguramente tem influência na redução da mortalidade infantil. Não houve óbitos em menores de um ano por causas mal definidas, revelando a capacidade do sistema de vigilância epidemiológica do município.

A proporção de menores de quatro meses com aleitamento materno exclusivo observado no SIAB foi de 64,3% em 2001 e 67,6%, em 2003. Em que pese as diferentes formas de cálculo dos indicadores, os dados do SIAB parecem excessivamente elevados para os padrões de Regiões Metropolitanas do Nordeste relatadas em outros estudos.¹⁸

Com referência aos indicadores "proporção de nascidos vivos com baixo peso" (SINASC) e "proporção de crianças menores de dois anos de idade desnutridas" (SIAB), verifica-se discordância entre o número absoluto de crianças menores de dois anos de idade desnutridas (114) e o número de recém-nascidos de baixo peso (215) com evidente subenumeração da primeira. O indicador "cobertura vacinal no primeiro ano de vida com vacina tetravalente (DPT+Hib)" foi discrepante em relação ao grau de implantação. Nesse particular, o rigor do instrumento comprometeu o grau de implantação ao definir a capacitação de médicos e enfermeiros como condição imprescindível para o desenvolvimento da responsabilidade imunização, haja vista que na prática quem coordena de fato o programa é o enfermeiro.

Entretanto, um ponto crítico observado na área de saúde da criança é a inexistência de referência ambulatorial e hospitalar especializada, programada e pactuada, com mecanismos de regulação.

O controle da hipertensão arterial sistêmica e do Diabetes Mellitus foi institucionalizado em abril de 2002, quando o município assinou o Termo de Adesão ao Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para a Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus. Ao assinar esse Termo o município assumiu o compromisso de cadastrar e acompanhar os portadores dessas doenças mediante a utilização do instrumento de gestão Sishiperdia, de forma a assegurar aos pacientes cadastrados o recebimento dos medicamentos padronizados prescritos.²⁰

Destacam-se positivamente o elevado percentual de hipertensos acompanhados (82,4%) bem como o comportamento decrescente dos percentuais de "internação por AVC e mortalidade por doenças cérebro-vasculares" na população acima de 40 anos. No período 2001-2003 a internação por AVC reduziu de 431,6/100.000 para 235,9/100.000, e a mortalidade por doenças cérebro-vasculares de 269,7/100.000 para 230,2/100.000. Considerando a taxa de mortalidade por doenças cérebro-vasculares no município em relação a todas as faixas etárias, de 58,1/100.000, apresenta-se maior que a taxa do Brasil, 50,1/100.000, e de Pernambuco, 52,2/100.000, em 2001.¹⁴ Em se tratando de uma doença crônica, o impacto das ações não ocorre de forma imediata, sobretudo porque as intervenções implicam em mudanças no estilo de vida da população e exigem um tempo para a incorporação de novos hábitos.

Em relação ao controle da diabetes, os indicadores de saúde demonstraram que as internações por Diabetes Mellitus vêm diminuindo tanto em números absolutos como percentualmente em relação ao total de internações. No entanto, em relação à proporção de internações por cetoacidose e coma diabético, esses valores têm oscilado e apresentado uma proporção elevada. Considerando que o denominador desse indicador são as internações por diabetes, supõe-se que estão sendo internados, de fato, os casos mais graves, com a possibilidade de estarem os casos menos graves sendo controlados pelas ações desenvolvidas no município. Quanto à mortalidade por essa causa, tivemos, em 2003, uma taxa de 35,4/100.000, inferior à média do Brasil e de Pernambuco em 2001, de 40,6/100.000 e 55,3/100.000,¹⁴ respectivamente.

O município detectou por intermédio de busca ativa 129 casos de tuberculose de todas as formas em 2003, correspondendo a 80,1% dos casos estimados, acima, portanto dos 70% preconizados pelo Programa de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde.²¹ Os percentuais de cura e de abandono de 85% e 5%, respectivamente, preconizados pelo Ministério da Saúde encontram-se em desacordo com os resultados encontrados neste estudo. Todavia admite-se a possibilidade das informações locais serem mais consistentes que as obtidas pelo SINAN, devido a aspectos ligados à sua operacionalização.

No tocante à eliminação da hanseníase, as taxas de detecção e de prevalência da hanseníase são compatíveis com uma situação hiperendêmica¹³ e sugerem problemas na operacionalização do programa. Em relação aos indicadores de resultados, o percentual de cura dos casos novos diagnosticados apresenta-se precário, e os percentuais de casos novos diagnosticados com grau de incapacidade física avaliada e de abandono de tratamento entre os casos novos diagnosticados apresentam-se regulares, segundo parâmetros da Organização Mundial de Saúde.¹³ Ressalta-se, a exemplo do controle da tuberculose, que pode ter havido problemas na alimentação do SINAN, e essas informações não correspondam à realidade local.

Vale registrar que as ações de controle da tuberculose e da hanseníase foram recentemente incorporadas à atenção básica e envolvem questões complexas de natureza histórico-antropológicas e sociais que transcendem os aspectos biológicos. O estigma, a percepção do paciente sobre a doença, o tratamento realizado em serviços especializados até relativamente pouco tempo, a hiperendemicidade na região, entre outros, precisam ser lembrados ao discutir a relação entre grau de implantação das atividades e resultados, todavia não foram objeto deste trabalho.

O município de Camaragibe implantou as ações de saúde bucal em agosto de 1998, em pequena escala, precedendo a formulação dessa política pelo Ministério da Saúde. Em se tratando de uma intervenção com insuficiente cobertura, a relação com os resultados alcançados seria inoportuna sob pena de cometer um erro de terceiro tipo,⁷ ou seja, avaliar os efeitos de uma intervenção "não implantada".

O grau de implantação "parcialmente implantado" para o conjunto das áreas estratégicas mínimas da atenção básica no conglomerado das ESF e os indicadores de saúde demonstrando visível melhoria da situação de saúde do município, endossa a opção de prosseguir na construção desse novo modelo da atenção à saúde. Por outro lado, revela que há necessidade de aprofundar as análises em relação às intervenções e aos efeitos, uma vez que a relação entre o grau de implantação e os resultados nem sempre se apresenta de forma linear, e empreender esforços no sentido de superar os pontos críticos específicos de cada área programática e/ou comuns a todas as áreas. Preliminarmente este estudo destaca a insuficiência das articulações interinstitucionais quer no âmbito governamental e não governamental, e dos programas de educação permanente, não obstante em 2/3 das ESF os médicos e enfermeiros terem Especialização em Saúde da Família; desencontros nas bases de dados de vários indicadores correlatos; e a necessidade de fortalecer metodologias dirigidas às atividades de educação em saúde.

Camaragibe, município de Pernambuco pioneiro a implantar o Programa Saúde da Família em 1994, ganhou visibilidade nacional e consolidou-se como uma experiência bem sucedida. Corrobora essa afirmação a sua inclusão na pesquisa para Avaliação da Implementação do Programa de Saúde da Família em Dez Grandes Centros Urbanos: síntese dos principais resultados,²² por preencher o critério de "bom desempenho por indicadores selecionados e investimento institucional".

A implantação do PSF teve uma influência decisiva na reorientação do modelo de atenção à saúde e como estratégia de substituição total da rede básica. Sem dúvida, foi a base para a estruturação da atenção básica no município.

Recebido em 07 de Junho de 2006

Versão final apresentada em 29 de Setembro de 2006

Aprovado em 03 de outubro de 2006

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Fev 2007
• Data do Fascículo
  2006

Histórico

• Aceito
  03 Out 2006
• Revisado
  29 Set 2006
• Recebido
  07 Jun 2006