Perfil clínico-epidemiológico de crianças e adolescentes do sexo feminino vítimas de violência atendidas em um Serviço de Apoio à Mulher, Recife, Pernambuco

Epidemiologic clinical profile of female children and adolescents victims of violence assisted in a Women's Support Service, Recife, Pernambuco

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Perfil clínico-epidemiológico de crianças e adolescentes do sexo feminino vítimas de violência atendidas em um Serviço de Apoio à Mulher, Recife, Pernambuco

Epidemiologic clinical profile of female children and adolescents victims of violence assisted in a Women's Support Service, Recife, Pernambuco

Maria Laura Mota Gomes; Gilliatt Hanois Falbo Neto; Cláudia Henriques Viana; Maria Arleide da Silva

Grupo Estudos da Violência. Diretoria de Pesquisa. Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - IMIP. Rua dos Coelhos, 300. Boa Vista. Recife, PE, Brasil. CEP; 50.070-550

RESUMO

OBJETIVOS: descrever o perfil clínico-epidemiológico de crianças e adolescentes um serviço determinando características biológicas e sócio-demográficas, tipos de violência, formas de intimidação, lesões, existência de gravidez e perfil dos agressores.

MÉTODOS: estudo tipo corte transversal, de 170 prontuários das vítimas de violência de 0 a 19 anos atendidas no Serviço de Apoio à Mulher do Hospital Agamenom Magalhães em Recife, Pernambuco, de junho de 2001 a dezembro de 2002.

RESULTADOS: a mediana de idade foi 16 anos. A maioria era parda e solteira. Cento e treze não concluíram o ensino fundamental e a renda familiar foi de até um salário mínimo (31,2%). A agressão sexual representou 64,7%, a principal região lesada foi a genital. Equimoses/hematomas corresponderam a 23,8% das lesões. Dezessete vítimas estavam grávidas à época da agressão. 31,7% dos agressores eram desconhecidos e utilizaram a força física (79,8%) como a principal forma de intimidação. Idade, renda e grau de escolaridade da maioria deles eram desconhecidos. Os agressores demonstravam sinais de consumo de álcool no momento da violência (34,2%).

CONCLUSÕES: as vítimas eram pardas, de baixa escolaridade e baixo nível socioeconômico. Muitas sofreram lesões genitais. Seus agressores eram desconhecidos, utilizando força física para intimidação.

Palavras-chave: Violência, Pediatria, Adolescente, Criança, Epidemiologia

ABSTRACT

OBJECTIVES: to describe the epidemiological and clinical profile of female children and adolescents establishing victims'biological and socio-demographic characteristics, types of violence and intimidation, inflicted wounds and aggressor's profile.

METHODS: a cross sectional study based on data from records of 170 patients assisted at the Women Support Service of Agamenon Magalhães Hospital, Recife, Pernambuco, from June 2001 to December, 2002.

RESULTS: the median age was 16 years old. The majority of the victims were mulattoes (65.3%) and single (95.9%). One hundred and thirteen subjects did not finish elementary school. For 31,2% family income was under one minimum wage. Sexual aggression represented 64.7% with the genital region being the most injured in 54.4% of the cases. Bruises and haematomas were present in 23,8% of the cases. Seventeen were pregnant at the time of aggression. Perpetrators were unknown (31.7%) and used physical force (79.8%) as a mean of intimidation. Age, income and schooling were not informed and 34.2% had signs of alcohol consumption at the time of aggression.

CONCLUSIONS: the subjects of this study were poor, mulattoes, illiterate adolescent girls. The victims of sexual violence suffered genital lesions and did not know their aggressors, who used physical force for intimidation.

Key words: Violence, Pediatrics, Adolescent, Child, Epidemiology

Introdução

A violência representa atualmente um dos mais graves problemas mundiais. O impacto das causas externas (homicídios, suicídios, acidentes de tráfego e outras injúrias) na mortalidade não constitui um fenômeno localizado, encontra-se presente nas grandes metrópoles do mundo, em países desenvolvidos ou não, e assume características de epidemia, constituindo um problema de saúde pública.¹

Historicamente, os efeitos da violência se fazem sentir, principalmente, em grupos sociais mais vulneráveis (como crianças, adolescentes e mulheres) pertencentes a estratos sociais menos favorecidos, mas o que não significa que as camadas mais privilegiadas não sejam por eles afetadas.²

A violência contra a mulher é reconhecida pela Assembléia Geral das Nações Unidas, em 1993, como:

[ ] qualquer ato de violência de gênero que resulte, ou tenha possibilidade de resultar em prejuízo físico, sexual ou psicológico - ou ainda, sofrimento para as mulheres - incluindo também a ameaça a tais atos, a coerção à liberdade e a privação desta, ocorrendo tanto em público quanto na vida privada. (WHO; 1997:4).³

Calcula-se que uma em cada quatro mulheres será agredida pelo menos uma vez durante a sua vida.⁴ Dentre tantas, a forma mais comum de violência contra a mulher é a doméstica ou a familiar. Segundo estimativas do Banco Mundial, uma mulher tem maior probabilidade de ser espancada, violada ou assassinada pelo seu parceiro atual ou anterior que por um estranho.³

Apesar da freqüência com que as mulheres são agredidas, raramente a agressão é identificada. Isto porque muitas vezes elas não procuram atendimento médico, ou porque os médicos estão desavisados sobre a prevalência da violência contra a mulher e simplesmente não a pesquisam.⁵

Já a violência contra crianças e adolescentes acompanha a trajetória humana desde os mais antigos registros. Inumeráveis são as formas pelas quais se expressa, adaptando-se às especificidades culturais e às possibilidades de cada momento histórico. Entretanto, o conhecimento atual a respeito da violência ainda está em processo de construção, em função da complexidade do tema.⁶

Alguns fatores contribuem para a falta de um conhecimento sistematizado sobre a violência contra crianças e adolescentes, como a falta de notificação destas questões em registros médico-hospitalares e ambulatoriais e o envolvimento da família, principalmente no caso de violência doméstica.² Essa afirmativa se justifica, pois grande parte dos agressores desses sujeitos sociais é conhecida sendo, não raro, membros da própria família, conforme achados de estudo em nossa⁷ e em outras realidades.⁸

A Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (FIBGE)⁹ reafirma a infância e a adolescência brasileiras como períodos propícios à violência, e aponta o domicílio como local freqüente para a ocorrência de agressões físicas nessa faixa etária. Desafortunadamene, as crianças e adolescentes não estão apenas submetidos à violência domésticas. Outras formas de violência lhes são dirigidos como à saída de casa para a rua,¹⁰ o uso de drogas,¹¹ e prostituição infantil e juvenil.¹² Dados de 1988 mostram que cerca de 200.000 crianças e adolescentes declararam terem sofrido agressão física, o total de 1 milhão de queixosos.9 Em 80% dos casos, os agressores dos infanto-juvenis eram parentes e conhecidos. Entre as meninas, a agressão se deu na própria residência em 35% dos casos, enquanto nos meninos, esse fato não ocorre em 19%.⁶

Além disso ha os homicídios, que constituem juntamente com os acidentes de trânsito, uma das principais causas de mortes violentas neste grupo etário. Ademais, no Brasil a mortalidade por causas externas entre crianças e adolescentes vem crescendo nas últimas décadas.¹³

Barros et al.,¹ analisando o comportamento da mortalidade por causa externas de crianças e adolescentes do Recife, de 1979 a 1995, constataram um aumento, em quase cinco vezes, dos homicídios na sua participação percentual em mortes violentas, entre o início e o fim da série. Nesse mesmo estudo observaram, também, um aumento de 17,4% na mortalidade por causas externas no sexo feminino, apesar de a prevalência ser maior no sexo masculino, com uma relação de seis homens para uma mulher de 0 a 19 anos.

Constituindo-se a violência contra a mulher e, conseqüentemente contra as meninas e adolescentes um grande problema de saúde pública, estudos descritivos são importantes para determinar as características das vítimas, na tentativa de qualificar os serviços de saúde para um melhor diagnóstico com um atendimento adequado e humanizado, além de possibilitar medidas de prevenção.

Métodos

Realizou-se um estudo descritivo, tipo corte transversal, por meio da análise dos prontuários das vítimas de violência de 0 a 19 anos atendidas no Serviço de Apoio à Mulher (SAM) do Hospital Agamenon Magalhães da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco, no período de junho de 2001 a dezembro de 2002.

Os prontuários foram selecionados a partir do registro geral de atendimento do SAM, e as seguintes classes de variáveis foram estudadas: características biológicas, características sócio-demográficas, tipos de violência e lesões sofridas, existência de gravidez no momento da agressão, formas de intimidação sofridas, perfil do agressor.

Os tipos de agressões sofridas: a) físicas: quaisquer tipo de violência contra o corpo físico, excetuando-se as agressões sexuais; b) sexuais: todas as formas de violência sexual e d) moral: ofensas, ameaças ou outras agressões, porém sem a configuração de violência física ou sexual. Essa variável foi categorizada de acordo com a forma encontrada no prontuário e descrita no protocolo de atendimento do serviço. Os tipos de agressões sofridas não são excludentes, podendo a mesma vítima ter sofrido uma ou mais formas de agreção.

Localização das lesões

Foram consideradas as principais áreas do corpo atingidas pelas agressões e agrupadas da seguinte forma:

• Cabeça

• Pescoço

• Face

• Tórax

• Abdome

• Região Genital

• Membros Superiores

• Membros Inferiores

• Outras

Vale ressaltar que a mesma vítima pode apresentar uma ou mais áreas atingidas

Tipos de lesão

Foram compilados segundo o exame médico e agrupados em:

• Escoriações

• Hematomas/equimoses

• Ferimentos de pele e tecido celular sub-cutâneo

• Fraturas

• Queimaduras

• Outros

Pode-se encontrar mais de um tipo de lesão na mesma vítima

Existência de gravidez no momento da agressão - a presença de gestação foi confirmada por exame laboratorial ou clínico no momento do atendimento após a agressão sofrida.

Formas de intimidações sofridas

Foram compilados os instrumentos utilizados pelos agressores para intimidar a vítima:

• Arma branca - qualquer objeto utilizado para agredir fisicamente a mulher

• Arma de fogo

• Força física

• Ameaças

• Outros

Grau de conhecimento do agressor

Foi classificado em:

• Desconhecido

• Parceiro íntimo - cônjuge legal, companheiro, noivo, namorado ou amante

• Ex-parceiro íntimo

• Parente ou agregado - pais, irmãos, primos, filhos, tios, sogros, cunhados, etc.

• Rival - amante ou cônjuge do parceiro íntimo

• Outros - Qualquer agressor que não se enquadre em um dos descritos acima

Para pesquisa da literatura sobre o tema foram consultadas as seguintes bases: MEDLINE, LILACS e SCIELO, selecionando-se os artigos em texto completo referidos no estudo.

Este projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP) tendo obtido a sua aprovação.

Resultados

A mediana de idade das crianças e adolescentes do sexo feminino atendidas no SAM foi de 16 anos com um mínimo de três e um máximo de 19 anos. A distribuição das crianças e adolescentes atendidas no SAM encontra-se descrita na Figura 1.

Das 170 crianças e adolescentes atendidas pelo SAM 111 (65,3%) foram descritas como pardas, 47 (27,6%) como as brancas 5,3 como negras e de 1,8% não havia informação. Conforme a Tabela 1 a maioria das vítimas (95,9%) declarou-se solteira no momento do atendimento e a escolaridade em 113 casos (66,5%) era o fundamental incompleto. A renda familiar foi de até um salário mínimo em 31,2% das vítimas, de um a dois em 22,4%; ou seja, mais da metade das vítimas (53,6%) possuem uma renda familiar inferior a dois salários mínimos.

O principal tipo de agressão sofrida pelas vítimas foi a sexual, presente em 110 (64,7%) casos; 77 (45,3%) pacientes foram vítimas de agressão física e, apenas, 6 (3,5%) relataram agressão moral (Tabela 2).

Oitenta (54,4%) usuárias das 170 registradas apresentaram lesões na região genital e 27 (18,4%) na face. Em vinte e oito (19%) vítimas as lesões tinham outras localizações e não foram especificadas (Tabela 3).

Dezessete (10%) crianças e adolescentes tiveram a gravidez confirmada no momento do atendimento.

Na maioria dos casos, 146 (79,8%), os agressores utilizaram a força física como forma de intimidar as vítimas (Tabela 4).

O agressor era desconhecido da vítima em 63 (31,7%) dos casos. Dentre os conhecidos, destacam-se os vizinhos que foram apontados em 36 (18,1%) dos casos (Tabela 5).

Oitenta e uma (40,7%) vítimas não referiram uso de álcool pelo agressor, o fizeram, no entanto 68 (34,2%) (Tabela 6).

Discussão

A maior prevalência de violência contra vítimas entre 10 e 19 anos está de acordo com os indicadores de morbidade e fatores de risco do DATASUS. Segundo esse órgão, as internações hospitalares das crianças e adolescentes do sexo feminino por causas externas, no ano de 2003, decorrentes de agressão foram mais freqüentes na faixa etária dos 10 aos 19 anos foram duas vezes maior que entre 0 e 9 anos.¹⁴

Diferentemente do resultado do presente estudo em relação à cor da pele, nos Estado Unidos há uma predominância da cor branca entre as mulheres violentadas.^15,16

A baixa renda familiar das vítimas e dos agressores está de acordo com os dados do FIBGE para a nossa região. Portanto, pode-se inferir que esse nível de renda é um reflexo do perfil socioeconômico da população estudada. Segundo Minayo,¹⁷ a origem dos maus tratos contra as crianças e adolescentes brasileiros está na violência estrutural, representada pela extrema desigualdade social, exclusão e privação da cidadania a qual está sujeita a grande maioria da população, vivendo em condições de pobreza e miséria. no entanto, a violência atinge todas as faixas etárias, classes sociais e pessoas de ambos os sexos.

Ainda com relação à renda das pacientes e agressores, o nosso estudo aponta uma associação entre pobreza e violência. No entanto devemos levar em consideração que a baixa renda encontrada também pode ser explicada pelas características da população atendida no SAM, visto que trata-se de um equipamento público de saúde freqüentado por pacientes de baixo nível socioeconômico. Ademais, o serviço está localizado em bairro populoso do Recife e onde se encontra uma grande desigualdade social.

No quesito tipo de agressão, os achados do estudo superaram os da literatura. Um estudo realizado por Finkelhor,¹⁸ em diferentes países estima a existência do episódio de abuso sexual em torno de 20% entre as mulheres. Já em um estudo feito em escolas estaduais em São Gonçalo, Rio de Janeiro,¹⁹ a agressão física foi aproximadamente sete vezes mais prevalente que a sexual. Este último estudo, no entanto, não abrange apenas crianças e adolescentes do sexo feminino. É importante ressaltar que a prevalência de violência sexual vai depender da definição utilizada, do local, dos sujeitos da pesquisa e dos métodos de avaliação. Ademais neste estudo a agressão física também esteve presente de forma significativa e a ocorrência de uma agressão não exclui a existência de outra. De fato a agressão moral e a física podem estar inseridas na violência sexual.

O contato dessas crianças e adolescentes com alguma forma de violência sexual e exposição crônica a ela podem prejudicar o seu desenvolvimento psíquico e sexual. Estudos mostram que crianças e adolescentes sexualmente abusados desenvolvem transtornos de ansiedade, sintomas depressivos e agressivos,^20-22 apresentam problemas quanto ao seu papel e funcionamento sexual¹⁸ e dificuldades sérias em relacionamentos interpessoais.²³

A maior freqüência de lesões físicas em região genital, comparada com as outras regiões justifica-se pela alta incidência de violência sexual. No entanto, não se descarta a existência de outras regiões afetadas ou outros tipos de lesões visto que as variáveis não são excludentes. Em dois estudos realizados em São Paulo,^24,25 ambos sobre violência sexual, também foi encontrada uma alta prevalência de lesões genitais.

A força física e a ameaça foram utilizadas pela maior parte dos agressores, respectivamente, como forma de intimidação. Isso se dá pela situação de fragilidade da vítima, pois crianças e adolescentes do sexo feminino fazem parte da categoria dominada e sujeita ao poder exercido pelo mais velho sobre o mais novo e do masculino sobre o feminino. Os resultados do presente estudo superam os números do estudo de violência sexual em adolescentes de Reis et al.²⁴ que constataram a utilização da força física e grave ameaça, como as principais formas de coerção à vítima. Em contraste com o nosso estudo, Ferreira²⁵ relata a predominância da grave ameaça como forma de coerção usada contra vítimas adolescentes em detrimento da força física. Todavia, a comparação não é fidedigna, pois esses estudos isolaram os casos de violência sexual para avaliar as formas de agressão.

Os agressores, em quase um terço dos casos eram desconhecidos da paciente. Tais resultados vão de encontro ao estudo de violência sexual no Centro de Referência da Criança e do Adolescente e nos Conselhos Tutelares de Ribeirão Preto, São Paulo, no período de 1995 a 2000, no qual pais (34,2%) e padrastos (30,3%) foram os que mais agrediram, com os primeiros vitimizando mais crianças (19,7%) e os segundos, adolescentes (17,1%). Outros componentes da família, tais como tios (11,5%) e irmãos (6,4%) também aparecem como agressores sexuais.²⁶ Ou seja, na maioria dos casos há um envolvimento de parentes. Entretanto, os dados podem estar subestimados porque o medo, a vergonha e a possível reincidência da agressão fazem com que a violência dentro dos lares, perpetrada por pessoas do círculo familiar, não raro, sejam omitidas.

A presença de gravidez no momento do atendimento chama a atenção por se tratar de um estudo de crianças e adolescentes e está de acordo com alguns estudos, que estimam que entre 4% e 17% das mulheres grávidas sejam vítimas de violência doméstica.²⁷

Ao contrário do que esperávamos encontrar, o uso do álcool pelo agressor não prevaleceu, mas também não foi inexpressivo. Esse resultado aproximou-se de um estudo realizado no Chile,²⁸ e superou em duas vezes ao encontrado em Ortega et al,²⁹ no México. Todavia, os resultados do presente estudo podem estar subestimados, pois parte das vítimas, desconheciam o consumo de álcool ou não havia resposta no seu prontuário.

Por se tratar de um estudo descritivo, a partir de um banco de dados previamente elaborado, com busca em prontuário, houve limitações metodológicas no trabalho. Algumas variáveis apresentaram dados sem informação, os quais não puderam ser resgatados, pois não houve contato com as vítimas. A avaliação do perfil do agressor foi prejudicada, pois muitos dados eram desconhecidos pelas pacientes, dificultando a análise das variáveis.

Embora haja limitações, estudos deste tipo são valiosos não só para reconhecer as características das crianças e adolescentes do sexo feminino vitimas de violência, mas também para contribuir com a construção do conhecimento acerca de um tema extremamente complexo, por envolver questões culturais, sociais, temporais e individuais

Agradecimentos

Ao Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP pelo suporte e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPQ pela bolsa do Programa de Iniciação Científica.

Recebido em 5 de outubro de 2005

Versão final apresentada em 14 de abril de 2006

Aprovado em 20 de abril deo 2006

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Maio 2006

Histórico

• Aceito
  20 Abr 2006
• Recebido
  05 Dez 2005