Fatores de risco associados à mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso na cidade de Botucatu, São Paulo, no período 1995-2000

Risk factors for mortality in very low birth-weight infants in the city of Botucaty, State of São Paulo, during the period 1995-2000

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Fatores de risco associados à mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso na cidade de Botucatu, São Paulo, no período 1995-2000

Risk factors for mortality in very low birth-weight infants in the city of Botucaty, State of São Paulo, during the period 1995-2000

Maria Laura H. Prigenzi^I; Cleide E.P. Trindade^I; Ligia M. S. S. Rugolo^I; Liciana V.A. Silveira^II

^IDepartamento de Pediatria. Faculdade de Medicina de Botucatu. Universidade Estadual Paulista - UNESP. Distrito Rubião Junior, s. n. Botucatu. São Paulo, SP. Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIDepartamento de Bioestatística do Instituto de Biociências da Universidade Estadual Paulista - UNESP. Botucatu, SP, Brasil

RESUMO

OBJETIVOS: avaliar as práticas assistenciais, a ocorrência de doenças, a mortalidade durante a hospitalização e os fatores associados em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso (PT-MBP).

MÉTODOS: estudo transversal comparando dois períodos: 1995-1997 e 1998-2000 e envolvendo todos os PT-MBP nascidos vivos (n= 451), em um centro perinatal, em Botucatu, São Paulo, Brasil. Os fatores de risco pré-natal e pós-natal foram submetidos a análise multivariada.

RESULTADOS: a mortalidade diminuiu de 36,2% para 29,5%. A sobrevida melhorou e foi superior a 50% a partir de 28 semanas e de 750 g de peso. O uso de corticosteróide antenatal aumentou de 25% para 42%, o surfactante exógeno de 14% para 28%, com redução na incidência e gravidade da síndrome do desconforto respiratório. A regressão logística mostrou que a síndrome do desconforto respiratório grave, Odds ratio=18, e a sepse precoce, Odds ratio=2,8, foram importantes fatores de risco para morte em 1995-1997. No período de 1998-2000, a sepse precoce e tardia, Odds ratio=10,5 e 12, respectivamente, aumentaram o risco de morte.

CONCLUSÕES: a melhora na assistência perinatal diminuiu a mortalidade do PT-MBP. O aumento na exposição antenatal ao corticosteróide diminuiu a gravidade da síndrome do desconforto respiratório. Em 1998-2000, a sepse foi o único fator de risco para morte.

Palavras-chave: Recém-nascido de muito baixo peso, Mortalidade, Assistência perinatal

ABSTRACT

OBJECTIVES: to evaluate perinatal care, the incidence of diseases, and mortality during hospitalization and associated risk factors in very low birth-weight infants (VLBW).

METHODS: a cross sectional survey comparing two periods: 1995-1997 and 1998-2000, including all live-born VLBW preterm infants (n= 451), delivered at a level III perinatal center in the city of Botucatu, State of São Paulo, Brazil. The antenatal and postnatal risk factors were analyzed using multivariable techniques.

RESULTS: mortality decreased from 36.2% to 29.5%. The survival of infants 750 g, and 28 weeks' gestation improved and was higher than 50%. The use of antenatal corticosteroid increased from 25% to 42%, surfactant therapy from 14% to 28%, and the incidence and severity of respiratory distress syndrome decreased. Regression analysis showed that severe respiratory distress syndrome (Odds ratio= 18) and early-onset sepsis (Odds ratio=2.8) were important risk factors for death in 1995-1997. During 1998-2000 early- and late-onset sepsis (Odds ratio=10.5 and 12 respectively) increased the risk of death.

CONCLUSIONS: the improvement in perinatal care has reduced the mortality of VLBW infants. The increase in antenatal corticosteroid exposure has reduced the severity of respiratory distress syndrome. In 1998-2000, sepsis was the only risk factor associated with death.

Key words: Infant, very low birth weight, Mortality, Perinatal care

Introdução

A melhora nos cuidados ofertadas às gestantes e aos recém-nascidos de alto risco reduziram, notadamente, a mortalidade de recém-nascidos prematuros de muito baixo peso (PT-MBP) nos serviços com unidades de terapia intensiva. Entre os avanços que mais contribuíram para a redução da mortalidade e da morbidade destacam-se a administração de surfactante exógeno no tratamento da síndrome de desconforto respiratório e o uso de corticosteróide antenatal nas gestantes em risco de parto prematuro.^1,2

Em países desenvolvidos cada vez mais sobrevivem prematuros com idades gestacionais e pesos extremamente baixos, sendo referidas taxas de sobrevida superiores a 90% para prematuros com pesos entre 1000-1500 g; 86% para os que pesam entre 751-1000 g; 54-70% para os menores que 750 g^3,4 e até 37% de sobrevida para prematuros de 500g ou menos, com nítido limite de viabilidade em 24 semanas de gestação.⁵ Um estudo na Noruega mostrou sobrevida de 16-39% com 23 semanas de idade gestacional, aumentando para 44-60% com 24 semanas; 66-80% com 25 semanas; 72-84% com 26 semanas e em torno de 90% a partir de 27 semanas.⁶ Entretanto, as taxas de sobrevida variam conforme o grau de desenvolvimento do país, os recursos tecnológicos disponíveis e o grau de investimento obstétrico e neonatal em gestações no limite da viabilidade.^7-9

Um aspecto preocupante é que à medida que sobrevivem prematuros de extremo baixo peso e baixa idade gestacional, aumentam os riscos de doenças e complicações relacionadas à prematuridade extrema, com conseqüente prolongamento do tempo de internação, aumento no custo da assistência e ônus financeiro, emocional e social para a família.¹⁰

A avaliação da mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso é importante do ponto de vista epidemiológico, pois traduz, indiretamente, a qualidade do atendimento ministrado nas Unidades Neonatais. É necessário que os serviços avaliem periodicamente suas estatísticas de mortalidade de prematuros e reportem-se aos serviços de referência nacionais ou internacionais como um padrão a ser atingido. É também importante que as unidades neonatais conheçam e avaliem criticamente a assistência ministrada e os resultados obtidos quanto à morbimortalidade dos PT-MBP, a fim de que ações sejam implantadas visando aumentar a sobrevida, reduzir as complicações da prematuridade e melhorar o prognóstico no curto e longo prazo.

Assim, este estudo teve como objetivo avaliar em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso as práticas assistenciais, a ocorrência de doenças, a mortalidade durante a hospitalização e os fatores associados, comparando dois períodos: 1995-1997 e 1998-2000.

Métodos

Estudo do tipo transversal, no qual foram incluídos todos os recém-nascidos prematuros de muito baixo peso, ou seja com idade gestacional menor que 37 semanas e peso de nascimento inferior a 1500 g, nascidos vivos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (UNESP), estado de São Paulo, Brasil, no período de 1995 a 2000. Não houve limite mínimo de peso, nem qualquer critério de exclusão. Os dados de interesse para o estudo foram coletados nos prontuários dos recém-nascidos após aprovação pelo Comitê de Ética da Instituição.

Foram obtidas informações sobre a assistência pré-natal e pós-natal, incluindo: doenças na gestação, uso de corticosteróide antenatal, tipo de parto, uso de ventilação mecânica e de surfactante no recém-nascido. Dos recém-nascidos obtiveram-se os dados: idade gestacional (estimada pela data da última menstruação ou ultra-sonografia antes de 20 semanas de gestação), peso de nascimento, adequação do peso para a idade gestacional conforme o percentil 10 da curva de Alexander et al.,¹¹ escores de Apgar no primeiro e quinto minutos de vida, morbidade durante a internação, idade na alta ou óbito. O peso de nascimento e a idade gestacional foram avaliados quanto à média, desvio padrão, mínimo, máximo e também foram estratificados em faixas: de 250 gramas para o peso e de três semanas para a idade gestacional, a fim de investigar se houve mudança no perfil da população nos dois períodos de estudo, bem como para avaliar de forma mais detalhada a influência dessas variáveis na mortalidade.

A morbidade foi caracterizada pela presença das seguintes doenças: síndrome do desconforto respiratório, classificada em quatro graus de gravidade conforme critério radiológico de Morrison;¹² persistência de canal arterial com repercussão hemodinâmica, diagnosticado pelo ecocardiograma; sepse clínica (podendo a hemocultura ser negativa), precoce quando manifesta nos primeiros três dias de vida e tardia após o terceiro dia; hemorragia peri-intraventricular, diagnosticada pelo ultra-som transfontanelar; enterocolite necrosante, caracterizada pelo critério clínico-radiológico de Walsh e Kliegman;¹³ displasia broncopulmonar, definida pela dependência de oxigênio aos 28 dias de vida, associada a sinais clínicos e radiológicos de comprometimento pulmonar.¹⁴

Os desfechos de interesse foram: alta hospitalar ou óbito.

A fim de determinar se ocorreram mudanças no período de estudo, todas as variáveis foram analisadas comparando-se dois períodos: 1995-1997 e 1998-2000.

Foi realizada análise univariada empregando-se o teste t de Student para comparação entre as médias da idade gestacional e do peso de nascimento; para o estudo de associação entre as variáveis categóricas - classes de idade gestacional, de peso ao nascer, freqüência de doenças e de procedimentos nos dois períodos de estudo - utilizou-se o teste do Qui-quadrado; e para estimar a magnitude da associação de variáveis pré-natais, de nascimento e neonatais com a ocorrência de óbito foi efetuado o cálculo da Odds ratio com Intervalo de Confiança a 95%.

Para avaliar a influência de diversas variáveis na ocorrência dos óbitos nos PT-MBP, as variáveis significantes na análise univariada foram submetidas à análise multivariada e ajustados modelos de regressão logística, controlados pela idade gestacional e pelos períodos: 1995-1997 e 1998-2000.

Em todas as análises o nível de significância foi de 5%.

Resultados

Dentre os 8514 nascidos vivos (NV) no serviço entre primeiro de janeiro de 1995 e 31 de dezembro de 2000, houve 451 prematuros de muito baixo peso, assim distribuídos: 210/4052 NV no período de 1995-1997 e 241/4462 NV no período de 1998-2000.

No período de 1995-1997, o peso de nascimento variou entre 330 e 1490 g, com média de 1064 + 286 g , a idade gestacional mínima foi de 22 semanas e máxima de 36 semanas, com média de 30,2 + 3 semanas. No período de 1998-2000, a média do peso foi 1142 + 255 g, com variação de 430 a 1495 g, e a idade gestacional média foi de 30,5 + 2,5 semanas, com variação de 23 a 36 semanas. Não houve diferença significativa entre os dois períodos.

A Tabela 1 apresenta a distribuição dos PT-MBP conforme as classes de idade gestacional e de peso ao nascer. A comparação entre os dois períodos de estudo mostrou aumento significativo da proporção de recém-nascidos na classe de 28-30 semanas de idade gestacional e diminuição na proporção dos menores que 750 g, no período de 1998-2000. Nas demais classes de peso e idade gestacional as proporções mantiveram-se estáveis nos dois períodos.

Dos 451 PT-MBP estudados, 147 (32,6%) evoluíram para óbito. A maioria dos óbitos (65%) ocorreu no período neonatal precoce (<7 dias de vida), sendo metade destes nas primeiras 24 horas de vida. Ao se comparar os dois períodos, conforme mostra a Tabela 2, a mortalidade específica dos prematuros de muito baixo peso (número de óbitos de PT-MBP em relação ao seu total) diminuiu, embora sem significância estatística. Houve redução significativa na mortalidade neonatal, às custas de seu componente de mortalidade neonatal precoce. O percentual de óbitos no período pós-neonatal dobrou, mas esse aumento não atingiu significância estatística (Tabela 2).

A Figura 1 apresenta a distribuição do percentual de óbitos dos PT-MBP conforme as classes de idade gestacional, nos dois períodos de estudo. Em 1998-2000 houve redução da mortalidade em todas as classes, porém com significância estatística apenas entre 31-33 semanas (p=0,027). Abaixo de 25 semanas houve apenas um sobrevivente no segundo período.

A mortalidade de acordo com as classes de peso ao nascer não decresceu no segundo período de estudo, como se observa na Figura 2. A comparação entre os dois períodos pelo teste do Qui-quadrado não mostrou redução significativa da mortalidade nas diversas classes do peso de nascimento.

A Figura 3 mostra a freqüência das principais doenças nos PT-MBP nos dois períodos de estudo. Pelo teste do Qui-quadrado verificou-se redução significativa da síndrome do desconforto respiratório (p<0,001) e aumento da persistência do canal arterial (p=0,003). A displasia broncopulmonar ocorreu em 24% nos dois períodos, e a variação nas demais doenças não foi significante.

Nas Tabelas 3 e 4 são apresentados os fatores associados à mortalidade dos PT-MBP com o cálculo da Odds ratio e Intervalo de Confiança 95%. Na Tabela 3 observa-se que, nos dois períodos estudados, a bolsa rota por mais que 18 horas e o uso de corticosteróide antenatal não se associaram ao óbito, enquanto a variável pequeno para a idade gestacional diminuiu o risco de óbito. Destaca-se, nessa Tabela, o significativo aumento no uso de corticóide antenatal, que passou de 26% (51/194) no primeiro período, para 42% (94/222) no segundo período (p<0,001).

Na Tabela 4 verifica-se que a mortalidade relacionada com as doenças dos recém-nascidos foi elevada, principalmente para a SDR e a sepse precoce, que aumentaram significativamente o risco de óbito dos PT-MBP nos dois períodos de estudo. Nos recém-nascidos com hemorragia peri-intraventricular o óbito foi mais freqüente no primeiro período, enquanto a sepse tardia foi fator de risco para óbito no segundo período. O surfactante exógeno foi usado em 27 de 194 PT-MBP (14%) no primeiro período e em 62 de 222 pacientes (28%) no segundo período, sendo esse aumento significante (p<0,001).

Nos dois períodos estudados, houve associação entre a presença e gravidade da síndrome do desconforto respiratório (SDR) e a mortalidade dos PT-MBP, como mostra a Tabela 5.

Foram ajustados modelos de regressão logística para avaliar a influência das variáveis significativas na análise univariada, na ocorrência de óbitos dos PT-MBP. Entre os vários fatores incluídos no modelo, as variáveis: idade gestacional menor que 28 semanas, Apgar baixo no 5º minuto, SDR grave (graus III e IV) e sepse precoce permaneceram como fatores associados ao aumento do risco de óbito, no período de 1995 a 2000 (Tabela 6).

Em seguida, as variáveis significativas na análise univariada foram controladas por períodos: 1995-1997 e 1998-2000 (Tabela 7). No período de 1995-1997, a SDR grave e a sepse precoce associaram-se ao aumento do risco de óbito, enquanto a persistência do canal arterial associou-se com diminuição do risco de morte. De 1998 a 2000, a sepse foi o único fator de risco para óbito nos PT-MBP. Tanto a sepse precoce como a tardia tiveram forte influência, aumentando em 10,5 e 12 vezes, respectivamente, o risco de morte (Tabela 7).

Discussão

A diminuição na mortalidade dos PT-MBP de 36,2% para 29,5% entre 1995 até 2000 é um dado auspicioso, principalmente ao considerar-se a redução progressiva na mortalidade desses recém-nascidos durante a última década. Em análise anterior efetuada no serviço, com a mesma metodologia, observou-se que a mortalidade passou de 42,8% no período de 1990-1993 para 35,9% no período de 1994-1997. Essa evolução traduz os esforços na melhora dos cuidados perinatais ministrados, resultando no aumento de sobrevida, principalmente nas classes de idades gestacionais inferiores a 30 semanas, que requerem cuidados mais complexos.¹⁵

As cifras de mortalidade no presente estudo são compatíveis às referidas em várias publicações internacionais, que mostram taxas de mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso variando de 10% a 30%.^16,17 No Brasil, Gomes et al.¹⁸ documentaram 32% de mortalidade em prematuros de muito baixo peso, em hospitais públicos do Rio de Janeiro, no período de 1994-2000; e o estudo da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, envolvendo oito centros, apontou taxas de mortalidade de 21% a 34% para PT-MBP, no período de 1998 a 1999.¹⁹

Redes Perinatais internacionais, reunindo vários centros e um número considerável de PT-MBP, têm mostrado estatísticas animadoras de sobrevida. Na série da Vermont-Oxford Network, período de 1991 a 1999, que reuniu 362 Unidades de cuidados intensivos neonatais e 118.448 recém-nascidos com pesos de 501 a 1500 g, a mortalidade variou de 18,1% em 1991 a 14,8% em 1999. Nessa série houve importante decréscimo na morbimortalidade na primeira metade da década, entretanto, a partir de 1995 nenhum benefício adicional foi observado.²⁰ Ao comparar os resultados do presente estudo com essa série da Vermont-Oxford²⁰ e também com outros estudos recentes de países desenvolvidos^4,7,8 fica evidente a necessidade de intensificar os investimentos na assistência aos prematuros de muito baixo peso, a fim de reduzir a mortalidade desses, que ainda é elevada em nosso meio.

Neste estudo a mortalidade neonatal no primeiro período foi de 32,4% e no segundo de 21,6%, mostrando que a maioria dos óbitos ocorreu nos primeiros 27 dias de vida. Esses dados estão próximos aos maiores valores encontrados por Lemons et al.,⁴ cuja média foi de 14,0%, variando de 7,0% a 20,0%; e são discretamente inferiores à média documentada no estudo de Duarte e Mendonça,²¹ que avaliaram, no período de 2001-2002, em quatro maternidades do Rio de Janeiro, 487 recém-nascidos de muito baixo peso, sendo excluídos os malformados e os menores que 500 g, e encontraram 26% de mortalidade neonatal, variando de 10 a 37% entre os hospitais.

A variação na incidência de doenças, bem como na mortalidade a elas relacionada nos dois períodos focalizados nesse estudo, refletem mudanças na assistência perinatal. Assim, a menor incidência de síndrome do desconforto respiratório em 1998-2000 pode ser conseqüente ao aumento do uso de corticosteróide antenatal, que também reduziu a gravidade dessa doença nesse período. Esses resultados são coerentes com o benefício do uso de corticosteróide antenatal, que já está consagrado em estudos de metanálise.²² O emprego de corticosteróide antenatal vem aumentando gradualmente neste serviço, de 12,6% no início da década de noventa,¹⁵ para 49,2% em 2000. Entretanto, esses valores ainda estão aquém dos obtidos em países desenvolvidos,²⁰ onde as cifras atingem até 71,6%, e também são inferiores aos resultados do estudo da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais que, em 2001, detectou 61,3% de corticoterapia antenatal em gestações abaixo de 35 semanas.²³

O surfactante exógeno foi pouco usado em 1995-1997, quando a freqüência e gravidade da síndrome do desconforto respiratório eram maiores, mas em 1998-2000 a freqüência de uso do surfactante dobrou, atingindo 28% e, embora essa porcentagem não pareça alta, deve-se considerar que nesse período 42% dos recém-nascidos tiveram tal síndrome, portanto, o surfactante foi indicado em aproximadamente dois terços dos casos. Em países desenvolvidos20 o uso de surfactante é mais freqüente, com cifras superiores a 60%.

A regressão logística mostrou que no período de 1995 a 2000 a prematuridade extrema (idade gestacional menor que 28 semanas), a depressão neonatal grave, a síndrome do desconforto respiratório grave (graus III e IV) e a sepse precoce foram os fatores de risco para óbito nos prematuros de muito baixo peso, fatores esses que têm sido evidenciados em outros estudos da literatura.^24-26 Resultados diferentes foram documentados no estudo de Duarte e Mendonça,²¹ que mostrou o sexo masculino, a hemorragia materna, o uso de ventilação mecânica, o peso ao nascer e o escore de risco CRIB como fatores de risco para óbito neonatal em recém-nascidos de muito baixo peso. Entretanto, deve ser considerado que os fatores associados à mortalidade de recém-nascidos variam conforme as características da população estudada, as práticas assistenciais, a metodologia e o período de estudo.

Um dado interessante no presente estudo foi a variação das doenças associadas ao óbito nos dois períodos avaliados. Em 1998-2000 a síndrome do desconforto respiratório não mais se associou ao óbito, provavelmente devido ao incremento no uso de corticosteróide antenatal e de surfactante no recém-nascido, e nesse período a sepse foi o fator de risco para óbito nos prematuros de muito baixo peso, o que corrobora a importância dos quadros infecciosos na mortalidade de prematuros em UTI neonatal.^18,27,28

A associação da persistência do canal arterial com diminuição do risco de óbito deve ser vista com cautela, pois pelo fato do ecocardiograma ser realizado fora da UTI, o recém-nascido deveria estar estável para que o exame fosse realizado, assim os pacientes mais graves que faleceram na primeira semana de vida não tiveram o diagnóstico ecocardiográfico da persistência do canal arterial.

Esse estudo aponta progressos e melhorias na assistência aos prematuros de muito baixo peso, especialmente na assistência em sala de parto, na assistência respiratória, no aumento do emprego de surfactante e de corticosteróide antenatal, bem como no controle hemodinâmico dos pacientes, permitindo controlar o efeito da depressão neonatal e da síndrome do desconforto respiratório na mortalidade. O grande desafio consiste na prevenção, diagnóstico e tratamento da sepse neonatal, objetivando reduzir a mortalidade por essa causa. Chama a atenção que em 1998-2000 a sepse tardia foi fator importante na mortalidade dos prematuros de muito baixo peso, o que provavelmente se deve à maior permanência hospitalar desses prematuros e ao grande número de procedimentos invasivos a que são submetidos.^27,28

Em 2002, a Organização Mundial de Saúde estimou que 30% a 40% das mortes neonatais estavam associadas à infecção, concluindo que a infecção seria responsável por 1,4 a 1,9 milhões de mortes/ano ou 3900 a 5200 mortes/dia no mundo.²⁹ Os resultados do presente estudo confirmam que o panorama das infecções continua sombrio para os prematuros de muito baixo peso.

Há que se considerar que quanto menor for o prematuro, mais complexa será a assistência necessária para sua sobrevivência e o tratamento em UTI neonatal tem custo elevado e acesso relativamente restrito devido à escassez de leitos, em especial nos hospitais públicos. Isso tem gerado preocupação com a relação custo-efetividade da UTI neonatal, principalmente no limite da viabilidade.³⁰ Assim, a avaliação crítica dos resultados obtidos em cada serviço, visando conhecer seus limites e otimizar a utilização dos recursos tecnológicos disponíveis, é de fundamental importância nos dias atuais, para garantir qualidade e disponibilidade da assistência neonatal.

Frente aos resultados deste estudo conclui-se que houve melhora na assistência aos prematuros de muito baixo peso e diminuição da mortalidade desses, nos anos 1998-2000. O aumento no uso de corticosteróide antenatal influenciou na diminuição da gravidade da síndrome de desconforto respiratório e dos óbitos a ela associados. A sepse neonatal foi o único fator de risco para óbito no período de 1998-2000. A prevenção de infecções neonatais, a ampliação no uso de corticosteróide antenatal e de surfactante exógeno em prematuros com síndrome do desconforto respiratório devem ser o foco dos investimentos para reduzir a mortalidade e conseqüentemente melhorar a expectativa quanto ao prognóstico dos prematuros de muito baixo peso.

Recebido em 2 de setembro de 2006

Versão final apresentada em 10 de junho de 2007

Aprovado em 26 de setembro de 2007

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Maio 2008
• Data do Fascículo
  Mar 2008

Histórico

• Revisado
  10 Jun 2007
• Recebido
  02 Set 2006
• Aceito
  26 Set 2007