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Uso do copo e da mamadeira e o aleitamento materno em recém-nascidos prematuros e a termo: uma revisão sistemática

Cup and bottle feeding and breastfeeding in premature and term infants: a systematic review

Resumos

OBJETIVOS: revisar ensaios clínicos randomizados que avaliaram a prevalência e/ou duração do aleitamento materno na alta hospitalar e/ou durante o primeiro ano de vida, em recém-nascidos a termo ou prematuros. Foram selecionados estudos que incluíram neonatos e que receberam suplementação por copo ou por mamadeira, durante a estadia hospitalar. MÉTODOS: foram pesquisados artigos publicados em português ou inglês, no período de 1966 a 2006, nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo. Os seguintes termos foram utilizados: "amamentação + mamadeira" combinado com "prevalência", "métodos de alimentação", "duração", "baixo peso", "prematuro" e "recém-nascido". RESULTADOS: cinco artigos preencheram os critérios de inclusão, suas casuísticas variaram de 14 a 686 recém-nascidos, totalizando 1552 crianças. O uso do copo para a suplementação da amamentação foi associado a maior prevalência de aleitamento materno em neonatos a termo, nascidos de parto cesárea e em prematuros no momento da alta hospitalar. CONCLUSÕES: parece haver uma influência favorável do uso do copo sobre o aleitamento materno, embora a presente revisão não seja conclusiva e definitiva.

Recém-nascido; Prematuro; Aleitamento materno; Mamadeira; Métodos de alimentação


OBJECTIVES: to review randomized clinical trials that investigated breastfeeding prevalence and/or duration at maternity discharge and/or during first year of life, in term or premature infants. The focus was on studies that have included neonates fed by cup or by bottle during their hospital stay. METHODS: authors examined articles published in English or Portuguese between 1996 and 2006, and included on the Medline, Lilacs and Scielo databases. The following keywords were used: "breastfeeding + bottle feeding" plus "prevalence", "feeding methods", "duration", "low birth weight", "premature" and "neonate". RESULTS: five articles met the inclusion criteria. The number of subjects covered ranged from 14 to 686, amounting to a total of 1552 infants. Cup-feeding for breastfeeding supplementation was related to increased breastfeeding prevalence only in term neonates delivered by cesarean, and in premature neonates at discharge. CONCLUSIONS: cup-feeding is likely to have a favorable influence on breastfeeding, however the present revision is not conclusive and definitive.

Infant newborn; Infant, premature; Breast feeding; Wood; Feeding methods


REVISÃO REVIEW

Uso do copo e da mamadeira e o aleitamento materno em recém-nascidos prematuros e a termo: uma revisão sistemática

Cup and bottle feeding and breastfeeding in premature and term infants: a systematic review

Cínthia Tiago Paes de Almeida Pedras; Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto; Maria Aparecida Mezzacappa

Departamento de Pediatria. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Estadual de Campinas. Rua Tessália Vieira de Camargo, 126. Caixa Postal: 6111. Campinas, SP, Brasil. CEP: 13.081-970. E-mail: cinthia.pedras@yahoo.com.br

RESUMO

OBJETIVOS: revisar ensaios clínicos randomizados que avaliaram a prevalência e/ou duração do aleitamento materno na alta hospitalar e/ou durante o primeiro ano de vida, em recém-nascidos a termo ou prematuros. Foram selecionados estudos que incluíram neonatos e que receberam suplementação por copo ou por mamadeira, durante a estadia hospitalar.

MÉTODOS: foram pesquisados artigos publicados em português ou inglês, no período de 1966 a 2006, nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo. Os seguintes termos foram utilizados: "amamentação + mamadeira" combinado com "prevalência", "métodos de alimentação", "duração", "baixo peso", "prematuro" e "recém-nascido".

RESULTADOS: cinco artigos preencheram os critérios de inclusão, suas casuísticas variaram de 14 a 686 recém-nascidos, totalizando 1552 crianças. O uso do copo para a suplementação da amamentação foi associado a maior prevalência de aleitamento materno em neonatos a termo, nascidos de parto cesárea e em prematuros no momento da alta hospitalar.

CONCLUSÕES: parece haver uma influência favorável do uso do copo sobre o aleitamento materno, embora a presente revisão não seja conclusiva e definitiva.

Palavras-chave: Recém-nascido, Prematuro, Aleitamento materno, Mamadeira, Métodos de alimentação

ABSTRACT

OBJECTIVES: to review randomized clinical trials that investigated breastfeeding prevalence and/or duration at maternity discharge and/or during first year of life, in term or premature infants. The focus was on studies that have included neonates fed by cup or by bottle during their hospital stay.

METHODS: authors examined articles published in English or Portuguese between 1996 and 2006, and included on the Medline, Lilacs and Scielo databases. The following keywords were used: "breastfeeding + bottle feeding" plus "prevalence", "feeding methods", "duration", "low birth weight", "premature" and "neonate".

RESULTS: five articles met the inclusion criteria. The number of subjects covered ranged from 14 to 686, amounting to a total of 1552 infants. Cup-feeding for breastfeeding supplementation was related to increased breastfeeding prevalence only in term neonates delivered by cesarean, and in premature neonates at discharge.

CONCLUSIONS: cup-feeding is likely to have a favorable influence on breastfeeding, however the present revision is not conclusive and definitive.

Key words: Infant newborn, Infant, premature, Breast feeding, Wood, Feeding methods

Introdução

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o aleitamento materno exclusivo, sob livre demanda, durante os seis primeiros meses, e a manutenção do aleitamento materno complementar até os dois anos de vida da criança.1

O aleitamento materno reduz a morbi-mortalidade infantil, fornece uma nutrição ideal ao lactente, favorecendo seu adequado crescimento, possibilita valiosa economia de recursos, para as famílias, a sociedade,2,3 e propicia maior interação mãe-filho.4 Essas vantagens são especialmente significativas nos países em desenvolvimento, dada a escassez de recursos e a exposição freqüente a agentes infecciosos.5 Ademais, o aleitamento materno é apontado como um fator determinante para o desenvolvimento craniofacial adequado, por promover intenso exercício da musculatura orofacial, estimulando favoravelmente as funções da respiração, mastigação, deglutição e fonação.6,7

Visando a promoção, a proteção e o apoio ao aleitamento materno, a OMS propõe que as maternidades utilizem os dez passos para o sucesso do aleitamento materno. Entre eles, especificamente o passo nove refere-se ao uso de bicos artificiais, ou seja, as mamadeiras e as chupetas.8 Autores sugerem que faltam evidências científicas consistentes sobre o fenômeno de confusão de bicos.8-12 Desta forma, o uso do copo é recomendado pela OMS nos casos de recém-nascidos que sabidamente serão amamentados ou na possibilidade de esterilização precária da mamadeira.9

Apesar das vantagens13-15 e desvantagens10,16 descritas na literatura sobre o uso do copo e da mamadeira como métodos alternativos de alimentação, a associação entre o uso desses métodos e a duração do aleitamento materno não está bem estabelecida.

O objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão sistemática de artigos do tipo ensaio clínico, que avaliaram a prevalência e/ou duração do aleitamento materno na alta hospitalar e/ou durante o primeiro ano de vida, de recém-nascidos a termo ou prematuros que receberam suplementação por copo ou mamadeira durante a estadia hospitalar.

Métodos

As bases de dados pesquisadas foram MEDLINE (National Library of Medicine), LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SciELO (Scientific Eletronic Library On Line). As palavras-chaves utilizadas foram: "amamentação + mamadeira + prevalência"; breastfeeding + prevalence + bottle feeding; "amamentação + mamadeira + métodos de alimentação"; breastfeeding + bottle feeding + feeding methods; "amamentação + mamadeira + duração"; breastfeeding + bottle feeding + duration; "amamentação + mamadeira + baixo peso"; breastfeeding + bottle feeding + low birth weigth; "amamentação + mamadeira + prematuro"; breastfeeding + bottle feeding + premature; "amamentação + mamadeira + recém-nascido"; e breastfeeding + bottle feeding + neonate.

Os critérios de inclusão foram artigos originais do tipo ensaio clínico, publicados no período de 1966 a 2006, nos idiomas português e inglês. Foram considerados os artigos cujos desfechos primários fossem a prevalência e/ou a duração da amamentação na alta hospitalar e/ou durante o primeiro ano de vida, em recém-nascidos a termo ou prematuros que receberam suplementação por copo ou mamadeira durante a estadia hospitalar, a saber, na internação em UTI neonatal ou durante a estadia na maternidade após o nascimento. Os seguintes desfechos secundários foram analisados: suplementação por dextrino-maltose ou fórmula, padrão de sucção, aderência aos passos seis e nove recomendados pela United Nations Children´s Fund (UNICEF),8 uso de chupeta, quedas de saturação de hemoglobina, ganho de peso, além da duração da internação hospitalar.

Resultados

A pesquisa localizou 4100 artigos, sendo 3977 encontrados no MEDLINE, 123 no LILACS e nenhum no SciELO. Segundo os critérios definidos, foram incluídas apenas cinco publicações de estudos randomizados prospectivos, todos encontrados no MEDLINE e que avaliaram um total de 1552 recém-nascidos.

Os principais aspectos da metodologia dos estudos foram destacados na Tabela 1: autores, participantes (número, divisão de grupos do estudo), idade gestacional e peso ao nascimento, critérios de inclusão, desfechos avaliados, cálculo do tamanho amostral, descrição da intervenção e resultados encontrados.

No estudo de Collins et al.16 os recém-nascidos pré-termo (RNPT) alimentados por copo apresentaram prevalência superior da amamentação exclusiva no momento da alta. Não houve diferença aos três e seis meses após a alta hospitalar.

Rocha et al.11 não detectaram diferença significativa entre os grupos copo e mamadeira na alta. No primeiro retorno ambulatorial (5-15 dias após a alta), 56 % dos RN, de ambos os grupos, estavam desmamados. Entre aqueles que estavam sendo amamentados na primeira consulta após a alta, um número maior de RN do grupo copo manteve a amamentação aos três meses. Howard et al.,17 Schubiger et al.,18 e Mosley et al.,19 incluíram recém-nascidos a termo e pré-termos tardios, e também não encontraram diferença na prevalência ou duração da amamentação mista ou exclusiva até o sexto mês de vida.

Discussão

Poucos estudos conduzidos em populações heterogêneas de RNT e RNPT, expostos a distintos riscos de desmame, avaliaram a influência do uso copo e da mamadeira sobre a amamentação. Os estudos selecionados para essa revisão foram conduzidos em diferentes países, nos diferentes continentes - Brasil,11 Austrália,16 Estados Unidos,17 Suíça18 e Inglaterra19 - mostrando a relevância e universalidade do problema.

Os resultados indicam que o possível efeito do copo sobre as taxas de amamentação ficou restrito a um pequeno número de sujeitos nascidos por parto cesária,17 e em prematuros apenas na alta hospitalar.16 Esses resultados são pouco expressivos e devem ser analisados com cautela, dado que análises de subgrupos de uma amostra não permitem uma conclusão segura.20 Em um dos estudos11 chama atenção a alta freqüência de desmame, de ambos os grupos, entre a alta e o primeiro retorno ambulatorial, sugerindo que outros fatores devem ter maior importância na prevalência da amamentação do que a técnica de alimentação.

Em relação à constituição dos grupos, Rocha et al.,11 Howard et al.,17 e Schubiger et al.18 fizeram alocação aleatória dos sujeitos nos grupos. Nos demais estudos o início da utilização do copo e da mamadeira ocorreu por indicação do serviço.16,19 Esse fato pode comprometer a comparabilidade dos grupos, dado que a decisão por uma ou por outra técnica é baseada em aspectos não mensuráveis, determinando viéses.

Em todas as casuísticas analisadas foram selecionadas mães que desejavam amamentar. O desejo de amamentar aumenta a probabilidade do sucesso do aleitamento materno21 e, uma vez tomada tal decisão, diferentes fatores sociais influenciam a duração e a exclusividade do aleitamento materno.22 As variáveis psicossociais têm importância no sucesso da transição alimentar em recém-nascidos, mas são difíceis de serem controladas e podem contribuir como fatores de risco ou proteção.23

Embora as mães manifestassem intenção de amamentar, Howard et al.17 incluíram no estudo RNT e próximos ao termo cuja principal causa para suplementação foi a decisão materna (51% dos casos). Pode-se admitir que aquelas mães que solicitaram a suplementação tenham apresentado menor disponibilidade ou elevado grau de ansiedade para a amamentação. Esses fatos representam uma fonte potencial de vícios.

Foram selecionados casos de gestação única nos estudos de Collins et al.,16 e Howard et al.,17 provavelmente pelo fato de gestações múltiplas requisitarem maior dedicação da mãe, da família e da equipe de profissionais da saúde.24

O termo amamentação foi usado genericamente nos estudos de Rocha et al.11 e Mosley et al.19 Howard et al.17 seguiram a definição proposta por Labbok e Krasovec25 para amamentação exclusiva. Collins et al.16 utilizaram definições propostas pela WHO26 e por Hill et al.,27 para amamentação mista. Da mesma maneira, Schubiger et al.18 utilizaram as recomendações da WHO,26 para amamentação exclusiva. Diferenças no significado do termo podem dificultar a comparação dos resultados.28

No estudo de Howard et al.17 diversas variáveis associadas ao desmame tiveram distribuição semelhante entre os grupos. Entretanto, uma série de outros fatores associados à duração do aleitamento não foi comparada entre os grupos, como freqüência de RNPT e de RN pequenos e grandes para a idade gestacional, assim como a presença de mães diabéticas e hipertensas. Tais fatores são fortemente relacionados à taxa de desmame e à predisposição para a confusão do bico.10

Nos estudos de Collins et al.,16 Howard et al.17 e Schubiger et al.18 houve pouca aderência ao método de alimentação previamente randomizado. Ocorreu, ainda, preferência pelo uso da chupeta, no grupo alimentado por copo, em 23% dos sujeitos.18 Em dois desses estudos, foi utilizado o princípio de análise de intenção de tratar.16,17

Segundo Collins et al.16 a aderência também diferiu entre os hospitais recrutados. No hospital em que a aderência foi superior, o copo já tinha sido utilizado previamente ao início do estudo. Desta forma, os autores referem que não podem determinar se a falta de benefícios significativos da alimentação por copo no aleitamento foi devido à baixa aderência ou à menor eficácia do uso do copo.

Dada a baixa aderência e violação de protocolo, a freqüência de RN suplementados foi extremamente alta nos grupos copo (91,7%) e mamadeira (96,6%), de forma que o estudo não conseguiu avaliar a influência da suplementação no desmame, restringindo-se ao objetivo relativo à técnica.18

Foram descritas dificuldades com o uso do copo.16,18 Entre 9,518 e 39%16 das mães não gostaram ou tiveram dificuldades na alimentação por intermédio do copo, tais como tempo prolongado na administração do leite, desperdício de volume e baixa saciedade. Ainda, cerca de 12% dos profissionais da equipe de enfermagem se recusaram a usar o copo.16

O grupo alimentado por copo apresentou maior duração da internação hospitalar, o que implica em aumento dos custos16 e ingeriu menor volume de leite.17 Esse último dado pode ser interpretado como prejudicial, quando se analisa o aspecto nutricional; entretanto, Neifert et al.10 consideram como uma das possíveis hipóteses para a confusão de bicos a observação de que RN previamente alimentados por mamadeira, portanto com um maior volume e fluxo de leite que ao seio, podem ter limitações para se adaptar às várias configurações orais ou ao um menor fluxo de leite, gerando a confusão do bico e possível desmame. Por esse prisma, o menor volume de leite ingerido pelo grupo copo poderia trazer menor prejuízo à manutenção do aleitamento ao seio.

Acredita-se que a exposição precoce aos bicos artificiais contribua para o desmame precoce,10,11,17 pois pode ocasionar o fenômeno de confusão de bicos. Esse fenômeno refere-se à dificuldade do RN em obter uma configuração oral correta, pega e padrão de sucção adequados para o sucesso do aleitamento materno após a alimentação por mamadeira ou exposição a um bico artificial.10

Neifert et al.10 introduziram uma definição formal do termo confusão de bicos, até então não existente na literatura e, além de apresentar quatro hipóteses para explicar essa entidade, discriminaram fatores de risco maternos e neonatais que contribuiriam para a sua ocorrência. No entanto, assim como em outros estudos,8,9,11,12 Neifert et al.10 referem que não há evidências científicas consistentes que comprovem a existência desse fenômeno.

Conclusões

A presente revisão permitiu concluir que existem poucos estudos controlados que avaliaram a prevalência e a duração do aleitamento materno em RNT e RNPT, que receberam suplementação ou realizaram a transição da sonda gástrica para o seio materno usando copo ou mamadeira. Apesar das limitações aventadas, os estudos revisados sugerem que a influência favorável do uso do copo no aleitamento materno ficou restrita aos casos de RNT nascidos de parto cesárea e aos prematuros no momento da alta. Os três estudos com maior número de sujeitos não apontaram diferença estatisticamente significativa no aleitamento materno no pós-alta. Possivelmente outros fatores, que não o método alternativo de transição, interferiram nesse resultado.

Agradecimentos

Os autores agradecem ao CNPq pelo auxílio financeiro concedido: Bolsa de Mestrado, processo nº 133424/2005-7.

Recebido em 25 de janeiro de 2007

Versão final apresentada em 27 de dezembro de 2007

Aprovado para publicação em 16 de janeiro de 2008

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    28 Jul 2008
  • Data do Fascículo
    Mar 2008

Histórico

  • Aceito
    16 Jan 2008
  • Recebido
    25 Jan 2007
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