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Contribuições da análise comparada para um marco abrangente na avaliação de sistemas orientados pela atenção primária na América Latina

The contribution of comparative analysis to a comprehensive evaluation framework for primary care systems in Latin America

Resumos

OBJETIVOS: demonstrar que o estudo da integração e da coordenação do cuidado traz elementos importantes para a avaliação de sistemas orientados por uma política de atenção primária de saúde (APS). MÉTODOS: estudo descritivo das formas e fatores que facilitam ou dificultam a integração da APS, a partir da análise comparada de reformas realizadas na América Latina, através de revisão sistemática e análise de documentos. RESULTADOS: três modalidades de integração foram identificadas: atenção primária seletiva no interior de programas materno-infantis, APS como porta de entrada e eixo estruturante de um sistema público e experiências municipais em sistemas baseados em seguros. Um modelo explicativo da problemática da fragmentação é desenvolvido, mostrando a necessidade de articular a análise dos níveis macro, meso e microssocial para uma visão abrangente do desempenho dos serviços. CONCLUSÕES: há persistência de segmentação com fragmentação dos serviços, mesmo nos casos de sistemas de base universal. O modelo proposto articula essas duas categorias, contribuindo na seleção de indicadores para avaliação de sistemas públicos orientados por essa política.

América Latina; Atenção primária à saúde; Avaliação em Saúde; Prestação integrada de cuidados de saúde


OBJECTIVES: to demonstrate that the study of integration and coordination of care may reveal significant elements for the evaluation of primary health care policy systems (PHC). METHODS: a descriptive study of the forms and factors that facilitate or impede the integration of PHC, using comparative analysis of the reforms carried out in Latin America, by way of systematic review and analysis of documents. RESULTS: three types of integration were identified: selective primary care within maternal/child health programs, PHC as first contact care and municipal experiments with insurance-based systems. An explanatory model of the problem of fragmentation is developed, demonstrating the need to articulate the analysis of the macro, meso and microsocial levels for a comprehensive view of the performance of services. CONCLUSIONS: services remain segmented and fragmented, even in the case of systems with a universal basis. The proposed model combines these two categories, thereby contributing to the selection of indicators for evaluation of public systems guided by this policy.

Latin America; Primary health care; Health evaluation; Integrated health care systems


REVISÃO REVIEW

Eleonor Minho ConillI; Márcia Cristina Rodrigues FaustoII; Lígia GiovanellaII

IDepartamento de Saúde Pública. Universidade Federal de Santa Catarina. Rua Vento Sul, 306. Florianópolis, SC, Brasil. CEP: 88.063-070. E-mail: eleonorconill@yahoo.com.br IIEscola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMO

OBJETIVOS: demonstrar que o estudo da integração e da coordenação do cuidado traz elementos importantes para a avaliação de sistemas orientados por uma política de atenção primária de saúde (APS).

MÉTODOS: estudo descritivo das formas e fatores que facilitam ou dificultam a integração da APS, a partir da análise comparada de reformas realizadas na América Latina, através de revisão sistemática e análise de documentos.

RESULTADOS: três modalidades de integração foram identificadas: atenção primária seletiva no interior de programas materno-infantis, APS como porta de entrada e eixo estruturante de um sistema público e experiências municipais em sistemas baseados em seguros. Um modelo explicativo da problemática da fragmentação é desenvolvido, mostrando a necessidade de articular a análise dos níveis macro, meso e microssocial para uma visão abrangente do desempenho dos serviços.

CONCLUSÕES: há persistência de segmentação com fragmentação dos serviços, mesmo nos casos de sistemas de base universal. O modelo proposto articula essas duas categorias, contribuindo na seleção de indicadores para avaliação de sistemas públicos orientados por essa política.

Palavras-chave: América Latina, Atenção primária à saúde, Avaliação em Saúde, Prestação integrada de cuidados de saúde

ABSTRACT

OBJECTIVES: to demonstrate that the study of integration and coordination of care may reveal significant elements for the evaluation of primary health care policy systems (PHC).

METHODS: a descriptive study of the forms and factors that facilitate or impede the integration of PHC, using comparative analysis of the reforms carried out in Latin America, by way of systematic review and analysis of documents.

RESULTS: three types of integration were identified: selective primary care within maternal/child health programs, PHC as first contact care and municipal experiments with insurance-based systems. An explanatory model of the problem of fragmentation is developed, demonstrating the need to articulate the analysis of the macro, meso and microsocial levels for a comprehensive view of the performance of services.

CONCLUSIONS: services remain segmented and fragmented, even in the case of systems with a universal basis. The proposed model combines these two categories, thereby contributing to the selection of indicators for evaluation of public systems guided by this policy.

Key words: Latin America, Primary health care, Health evaluation, Integrated health care systems

Introdução

Uma reflexão interessante que os estudos comparados possibilitaram circunscrever é a existência de uma dinâmica de convergência e divergência entre os sistemas contemporâneos de saúde com semelhanças no compartilhamento de alguns problemas e diferenças determinadas por especificidades de cada formação social.1

A segmentação e a fragmentação surgem como categorias centrais para a compreensão da problemática que é hoje comum aos sistemas profissionais e sua relação com a qualidade dos serviços. A segmentação relaciona-se com as garantias de proteção social, com o acesso, a equidade e a coesão social. Já a fragmentação diz respeito à organização e à prestação dos serviços, sua coordenação com reflexos na integralidade, continuidade dos cuidados, crescimento dos gastos e perda de eficiência.

O argumento deste texto é que o estudo da integração e da coordenação do cuidado traz elementos importantes para a avaliação do desempenho de sistemas orientados por uma política de atenção primária de saúde (APS). Tem como referencial um recorte, com enfoque na América Latina, de um estudo realizado para compreender os fatores que facilitam ou dificultam a integração da APS, a partir da análise comparada de reformas realizadas nesse continente e na União Européia.2

Após um período de reformas neoliberais, o novo milênio iniciou com um discurso enfatizando a importância da APS na organização de sistemas públicos.3 Mas, não há um entendimento uniforme a respeito dessa política e sua implementação acompanha a diversidade de sistemas de proteção social e de serviços de saúde atualmente existentes na região.

Haggerty et al.4 estudaram a pertinência de utilizar na América Latina uma estratégia de avaliação da APS desenvolvida no Canadá através de um consenso obtido por experts em torno de um conjunto de dimensões e indicadores. Seis objetivos principais compõem a proposta canadense: acesso universal, qualidade técnica, aceitabilidade, porta de entrada, atenção integral e integrada, coordenação e planejamento. O grupo destacou a necessidade de conhecer os diversos significados da APS, sendo que os objetivos de coordenação, atenção integral e integrada não obtiveram um alto nível de consenso em função da existência de múltiplas interpretações, mostrando que um referencial para seu monitoramento e avaliação deverá levar em conta a diversidade de interpretações e das modalidades de sua implantação.

Quais as principais características das reformas em curso e que estratégias têm sido utilizadas para facilitar o papel de coordenação da atenção primária? Para responder a essa questão, a primeira parte do texto apresenta um panorama geral das principais formas de integração encontradas. A segunda traz uma sistematização teórico-metodológica acerca da avaliação e do monitoramento da APS com foco nos atributos relacionados com a coordenação, integralidade e continuidade do cuidado para subsidiar a apresentação de um modelo explicativo da problemática da fragmentação.

Embora sejam múltiplos os desafios que envolvem o estabelecimento e a aplicação de um sistema de monitoramento e avaliação da atenção primária,5 é necessário caminharmos na direção de instrumentos que possam ser ao mesmo tempo abrangentes e operativos. Um estranho paradoxo parece ocorrer, criando um distanciamento entre essa necessidade e a produção de conhecimentos, com uma proliferação exagerada de conceitos, atributos e metodologias que facilitam confusões e dificultam sínteses.

Ao considerar a integração como uma categoria chave no âmbito da política de renovação da APS, esse modelo pretende mostrar a importância de distinguir e articular três níveis de análise para orientar na seleção de indicadores, possibilitando uma visão abrangente e sintética do desempenho dos sistemas de serviços de saúde.

Métodos

O estudo foi realizado no âmbito de um projeto de cooperação da Comissão Européia para promover a coesão social na América Latina através do fortalecimento de políticas públicas e da capacidade institucional de gestão denominado Eurosocial. Fez parte da fase preparatória do subprojeto "Fortalecimiento de la Integración de la Atención Primaria con otros Niveles de Atención", que envolveu um consórcio de instituições de ensino e pesquisa européias e latinoamericanas.6 Foi realizado de março a junho de 2007, através de revisão sistemática e análise de documentos (dossiês) elaborados pelos países participantes a partir de roteiro pré-estabelecido.

A divisão geopolítica do continente latino-americano, utilizada pela Organização Panamericana da Saúde compreende as seguintes sub-regiões: América Central ou Istmo Centro americano (Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicarágua, Panamá), Região Andina (Bolívia, Colômbia, Equador, Peru, Venezuela), Cone Sul (Argentina, Chile, Paraguay, Uruguay), México e Brasil. Os países participantes que enviaram o dossiê solicitado foram: Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Paraguai, Uruguai e Venezuela. Portanto, a coleta de informações secundárias a partir desse instrumento cobre, pelo menos, dois países de cada uma das sub-regiões, com exceção do México. A análise desse material foi complementada com revisão bibliográfica para controlar o viés relacionado com fontes oficiais provenientes apenas da gestão nacional.

Realizou-se busca eletrônica na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), que compreende as plataformas Lilacs, Medline, Cochrane Library, Scielo, Pubmed, além de sites de instituições internacionais. As palavras chaves foram "integrated primary care", "ïntegrated delivery networks" "integrated care pathways" "coordination", "linking levels of care" "outpatient referral", "atención primaria en salud" "regionalización", "niveles de cuidados/atención", "coordinación", "integración", "referência", "contrarreferencia". Foram selecionados documentos que apresentassem comparações internacionais, revisões sistemáticas, posições decorrentes de consensos ou fóruns nacionais, relatos de experiências, pesquisas ou outras produções acadêmicas. Por essa razão, há no texto informações adicionais de países que não participaram do projeto, como é o caso da Nicarágua e de El Salvador, bem como, diferenças na extensão das descrições em decorrência da produção mais abundante encontrada em alguns dos casos.

Resultados

Panorama atual da integração da APS nos sistemas de saúde na América Latina

Atenção primária integrada em programas de saúde materno-infantil

Na América Latina, há uma longa tradição de ações organizadas em programas verticais focalizados em problemas de saúde específicos, entre os quais aqueles direcionados à proteção materna e infantil. No contexto das reformas sanitárias, países como Bolívia, El Salvador e Nicarágua têm investido nesse tipo de programa, cada qual com estratégias peculiares, mas tendo em comum a garantia de atenção integral apenas para mulheres e crianças.7,8

Na Bolívia se ampliou o plano básico de saúde com um pacote contendo 75 serviços centrados nas principais causas de mortalidade. Esses serviços não requerem nenhum aporte financeiro dos usuários e são financiados por municípios com recursos transferidos pelo governo federal. Para garantir sua oferta tem se buscado a participação de Organizações Não Governamentais (ONGs), igrejas, prestadores privados e diversas caixas de saúde que operam no país. A partir dos resultados obtidos com esta medida foi desenhado o Seguro Universal Materno Infantil (SUM), com o propósito de superar as barreiras econômicas de acesso aos serviços enfrentadas por mães e menores de cinco anos.7,9

Em El Salvador, se tem privilegiado a contratação de ONGs para atuação no Programa de Servicios Essenciales de Salud y Nutrición (SESYN). A estratégia se funda na concentração dos subsidios públicos e na prestação de um pacote definido de atenção integral à saúde materno-infantil, que inclui ações preventivas e curativas. Foram selecionadas quatro ONGs que recebem recursos e financiam uma rede de atenção composta por promotores de saúde e equipes itinerantes, com capacidade média de resolução e referência de casos às unidades de saúde (postos) vinculadas ao Ministério da Saúde.7

Na Nicarágua, o governo criou o Fondo de Maternidad e Infancia Segura (FONMAT), para financiar a oferta de um pacote de serviços para a atenção à gravidez, parto, puerpério e do recém-nascido até um ano de idade. Essa política recebe recursos externos do Banco Interamericano de Desenvolvimento e o programa é operado na rede de centros e postos de saúde do Ministério da Saúde. Contam com o apoio de programas de atenção primária financiados por organismos internacionais e, também, com os Sistemas Locales de Atención Integral de Salud (SILAS) localizados em comunidades beneficiadas por este recurso. Os SILAS difundem informação, promovem práticas saudáveis e prestam serviços básicos de saúde.7,8,10

O governo central tem apoiado os centros e postos de saúde que desenvolvem ações com base na rede de voluntariado e, o Ministério da Saúde apóia financeiramente as casas maternas administradas por governos locais e pela sociedade civil, que albergam mulheres de zonas rurais antes e depois do parto.

No pólo oposto dessa situação, onde predomina uma concepção integrada, porém focalizada em grupos prioritários, a APS surge como porta de entrada e eixo estruturante de sistemas públicos de saúde. Os sistemas com características universais estabelecidos na Costa Rica, Chile e Brasil, são os que apontam maior tendência nesta direção.

A atenção primária de saúde como porta de entrada e eixo estruturante do sistema público de saúde

Na Costa Rica a reorganização da atenção primária é referida como um elemento central das reformas mais recentes. Na reorientação do sistema, houve a transferência dos serviços de atenção primária do Ministério da Saúde para a Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSSS) com a constituição de Equipes Básicas de Atenção Integral à Saúde (EBAIS), compostas por um médico generalista, um auxiliar de enfermagem e um assistente técnico de atenção primária em saúde.7

As EBAIS constituem a porta de entrada de um sistema desenhado a partir de um processo de territorialização com uma hierarquização dos serviços. É a partir deste primeiro nível que se identificam necessidades com encaminhamento, quando necessário, aos serviços especializados de referência e, no caso de internação, aos hospitais da área. Todos os serviços de atenção primária da CCSSS são ofertados pelas EBAIS, com exceção das emergências.11 Apesar da existência de uma normatividade legal e organizacional são percebidas fragilidades na constituição da rede de serviços, tanto do ponto de vista da definição de competências, quanto em relação à escassez de instrumentos de planejamento e gestão que facilitem a interação e a comunicação.12

O Chile possui um sistema de saúde cuja trajetória foi marcada por mudanças radicais, passando de um movimento de construção de um serviço nacional durante a década de 1950, para uma política de privatização após o golpe militar. Atualmente tem uma configuração mista: o sistema público, representado pelo Fondo Nacional de Salud (FONASA) (cobertura de 68% da população) e o privado constituído pelas Instituciones de Salud Previsionales (ISAPRES) (22%).13

O FONASA está organizado sob a forma de redes e o acesso aos serviços de maior complexidade inicia a partir da APS. Vem sendo estimulado que as unidades de um município e os demais estabelecimentos públicos e privados conveniados possam colaborar complementando ações. No âmbito dos contratos de gestão, um dos compromissos firmados entre o Ministério da Saúde e os prestadores é a constituição de um comitê de integração da rede assistencial, composto pelos diretores dos serviços. Este é um dos mecanismos considerados estratégicos para fortalecer a integração da atenção primária aos demais níveis do sistema.11

Em 1995, entrou em vigor uma lei que trata do "Acceso Universal para Prestaciones Integrales y Garantias Explícitas" (Plano AUGE) que visa assegurar a operacionalização concreta de direitos a serem exigidos nos dois subsistemas. Essas garantias cobrem problemas prioritários para os quais estão definidos parâmetros de acesso, oportunidade, qualidade e proteção financeira, sendo considerado promissor tanto para a regulação como para melhorar a problemática da coordenação em sistemas duais, onde coexistem um sistema público e privado.13

No Brasil, com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o acesso universal e a integralidade foram garantidos no plano legal. No entanto, a ausência de investimentos compatíveis com a ampliação da cobertura, favoreceu o crescimento do segmento suplementar que cobre trabalhadores de setores mais dinâmicos da economia e a população dos estratos de renda mais alto, com a existência de um mix público-privado no financiamento, prestação e utilização dos serviços.13

O processo de descentralização do SUS foi marcado por uma fragilidade da instância estadual na regionalização dos serviços e uma atuação atomizada dos municípios, o que determinou barreiras de acesso entre os sistemas municipais. Para enfrentar esta realidade, o governo federal introduziu mecanismos normativos para a institucionalização de redes de atenção regionalizadas com fortalecimento de instâncias de negociação e articulação nesse âmbito para melhorar o acesso aos níveis secundário e terciário do SUS.14

Desde o final dos anos de 1990, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) vem sendo considerada prioritária para potencializar a reorientação do modelo de atenção no SUS.15 Segundo a política nacional de atenção básica, cada equipe de saúde da família deve se responsabilizar em média por 3000 habitantes, sendo composta por um médico generalista, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde. Estão associadas a equipes de saúde bucal, também responsáveis pelo atendimento de uma população definida.16 Diversos estudos têm demonstrado um aumento importante da cobertura da ESF com efeitos positivos no desempenho do sistema,16-18 mas ainda são frágeis os mecanismos de referência entre níveis de atenção, o que compromete o princípio da integralidade.18,19

Alguns municípios enfrentaram o desafio de superar os efeitos da fragmentação na rede através de um conjunto diversificado de iniciativas: Consórcios intermunicipais,20,21 estruturação de policlínicas de especialidades, centrais de marcação (consultas especializadas, exames e de internações),22 integração dos serviços por meio de tecnologias de informação com prontuário compartilhado, fortalecimento de estruturas regulatórias, descentralização de funções para o nível local e estabelecimento de fluxos definidos entre a atenção básica e o pronto-atendimento.23

APS em experiências municipais em sistemas baseados em seguros

Na Colômbia foi criado, em 1993, um Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) visando aumentar a cobertura através de dois Planos Obrigatórios de Saúde (POS): um para o regime contributivo e outro, mais restrito, para o subsidiado. Baseada em modalidade de seguros, a reforma colombiana não incluiu uma política nacional para atenção primária. As Entidades Promotoras de Saúde (EPS) são as operadoras responsáveis pela prestação de serviços através de um conjunto de hospitais, consultórios e centros de saúde.24

O governo de Bogotá desenvolveu um programa intitulado Salud a su Hogar baseado na APS, com a finalidade de avançar na garantia do direito a saúde, apesar das restrições impostas pela lógica do SGSSS. Esse programa está direcionado para cobrir famílias do estrato 1 e 2 do plano de asseguramento, e se apóia num enfoque familiar, comunitário e interdisciplinar. Existe a preocupação de se desenvolver mecanismos (contratos) que favoreçam a integração entre assegurador e prestador, assim como articular o Plan de Salud Obligatorio (POS) e o Plan de Atención Básica (PAB), programa de cobertura universal centrado em ações de promoção e prevenção, para garantir a integralidade e uma ação intersetorial em territórios específicos.7

Na Argentina, o sistema é formado por três subsetores: o sistema público operado nos três níveis de governo, nacional, provincial e municipal; o seguro social e de saúde, de afiliação obrigatória e composto pelas Obras Sociales; e o subsetor privado, com empresas de seguro, de afiliação voluntária.11

A partir de 1997, uma série de medidas foi implementada estabelecendo um Plano Médico Obrigatório (PMO) a ser oferecido tanto pelas Obras Sociales quanto por seguradoras privadas, com incentivo à competição entre esses agentes e liberdade de escolha para os beneficiários. As Obras Sociales são responsáveis pela cobertura de 47% da população, mas em geral não possuem serviços próprios, garantindo a prestação do cuidado por meio de serviços privados ou de hospitais públicos. Não houve uma migração importante de pacientes entre as Obras Sociales, mas o PMO parece ter favorecido melhorias nas coberturas com o fortalecimento de redes de atenção primária e centros orientados para a medicina de família.25

O setor público presta serviços através de uma rede própria e o Ministério da Saúde tem atuado na direção de um planejamento consensual com as províncias, estímulo a políticas de atenção primária com programas focalizados (distribuição de medicamentos, saúde materno-infantil - Plano Nascer e formação de médicos comunitários para ações de promoção e prevenção em nível local).11 Mas, o sistema continua essencialmente voltado para a atenção médica curativa e centrado na instituição hospitalar, sendo que as iniciativas mais relevantes na direção de práticas voltadas para a integração da APS vêm sendo realizadas em âmbito local, como é o caso, por exemplo, do município de Rosário.26

As Tabelas 1, 2 e 3 apresentam uma síntese das principais características dos sistemas analisados por tipologia das modalidades de integração da APS que foram encontradas.

A relação da integração com os atributos da APS: conceitos, matrizes e as contribuições de um modelo explicativo acerca da fragmentação dos serviços

Sobre os atributos e seus conceitos

A importância de definir atributos específicos à APS e discutir sua integração ao sistema para que possa exercer um papel de coordenação foi se tornando evidente com a avaliação do desempenho dos serviços, que mostrou a relação entre a qualidade da estrutura e do processo de cuidado para a obtenção de resultados. Para Starfield,27 os atributos que seriam específicos da APS são: acesso, porta de entrada, vínculo (longitudinality), elenco integral de serviços (comprehensiveness), coordenação (ou integração dos serviços), enfoque familiar e a orientação para a comunidade. Seus trabalhos permitiram a criação de um instrumento para avaliá-los, conhecido como Primary Care Assessment Tool (PCATool), validado e utilizado em diversos estudos no Brasil.28,29

No entanto, há uma multiplicidade de conceitos que facilitam confusões, gerando dificuldades para operacionalizar instrumentos ágeis e mais próximos das necessidades de gestores e usuários. Ao realizar uma revisão sistemática em torno do atributo conhecido como "longitudinality" (vínculo longitudinal), Cunha30 encontrou uma proliferação de significados, alguns muito próximos à noção de continuidade, propondo sua avaliação através de um roteiro guia bastante prático e sintético.

Em nosso meio, a integralidade tem sido foco de inúmeras discussões com significados que vão desde um princípio ético que deve orientar as relações sociais no campo da saúde, até um objetivo cujo alcance necessita ser medido. Um conjunto de pesquisas já realizadas permite sugerir sua operacionalização em torno do caráter completo da atenção, o que pode ser avaliado tanto no plano individual como no coletivo.31,32

Para Gervas et al.,33 a capacidade de resposta da APS implicaria em selecionar e recomendar os melhores cursos de ação através de quatro funções: prevenção, resolução (curar, conter, cuidar, ajudar, consolar), derivação (filtro) e coordenação (continuidade assistencial). Portanto, a coordenação se expressa e é vivenciada pelos usuários através da garantia de continuidade assistencial e tem, pelo menos, três dimensões passíveis de avaliação e intervenção: a relação profissional/usuário (vínculo longitudinal), o uso de informação e a gestão por diferentes profissionais das respostas às necessidades dos pacientes (protocolos clínicos para doenças crônicas).34

Também, é necessário estabelecer, ainda, a diferença entre a integração vertical, que é aquela que ocorre entre os níveis de cuidado (intrassistema), e a horizontal, que se dá com outros serviços, setores ou grupos sociais em nível local (intersetorial, transdisciplinar e comunitária).2 Diante de tal multiplicidade de conceitos, é interessante facilitar uma síntese a partir do resgate histórico do National Health Service (NHS), considerado paradigmático para expansão de sistemas nacionais de saúde, cuja criação assegurou um cuidado "free and comprehensive" no Reino Unido, referindo-se o termo integral ao caráter completo da cobertura (serviços ambulatoriais e hospitalares, preventivos, curativos e de reabilitação).13

Portanto, para garantir o direito à integralidade, o cuidado necessita ser completo (tipo de ações) e, por isso, contínuo no tempo (vínculo longitudinal) e no sistema (continuidade horizontal e vertical). A coordenação é o ato oriundo de práticas locais e de gestão que favorece a realização desse objetivo, e tem como resultado a integração do sistema como um todo.

A APS e a construção de matrizes para avaliação do desempenho dos sistemas de serviços de saúde

Os principais modelos de matrizes de organizações internacionais ou utilizados em alguns países centrais reconhecem a interdependência de três grandes conjuntos de indicadores para os resultados dos serviços: os determinantes (ambientais, socioeconômicos e demográficos, comportamentais e biológicos), as condições de saúde da população (morbidade, estado funcional, bem-estar, mortalidade) e a estrutura (condução, financiamento, recursos). Um projeto que desenvolveu uma metodologia de avaliação para o SUS seguiu essa perspectiva, inter-relacionando esses indicadores com aqueles que se referem aos resultados, tais como, a efetividade, o acesso, a eficiência, o respeito ao direito das pessoas, a aceitabilidade, a continuidade, a adequação e a segurança.35 Muitos indicadores têm uma relação direta com os atributos anteriormente analisados e que caracterizam as funções da atenção primária.

No Canadá, em 2004, foi desenvolvido um modelo para identificar resultados que poderiam ser diretamente atribuídos às práticas de APS.36 Esse modelo assinala fatores do contexto que influenciam o desempenho destacando os produtos a serem avaliados, tanto do ponto de vista quantitativo (volume, produtividade) como qualitativo ("responsiveness", integralidade, continuidade, coordenação, comunicação interpessoal e efetividade técnica), por níveis hierárquicos e inter-relacionados.

Há, ainda, uma diferença importante entre o nível individual e o nível coletivo do conceito de qualidade, que necessita, também, ser considerada: no primeiro, a qualidade é percebida como adequada ao obtermos cuidado resolutivo quando dele necessitamos; no segundo, o interesse é outro, focando-se na equidade e nos custos.37 Ao formular uma matriz com indicadores de qualidade para países da Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) (Health Care Quality Indicators - HCQI Project), o estudo de Arah et al.38 segue uma tendência que vem predominando na construção de matrizes de avaliação. Ou seja, é necessário incorporar dados do contexto social, econômico, organizacional, mas, também, ter cuidado em identificar para fins de análise as esferas macro, meso e microssocial.39 Ao estudarmos a problemática da fragmentação dos serviços de saúde através do mapeamento apresentado, foi possível identificar variáveis e desenvolver um modelo explicativo que articula esses três níveis de análise, e que poderá ser útil na avaliação do desempenho dos serviços orientados pela APS.

Assim, em nível macrossocial ocorrem decisões políticas acerca dos direitos de acesso, coberturas, financiamento e a macrorregulação (políticas de informação, planejamento, avaliação, desenvolvimento de recursos humanos, científico e tecnológico). Em nível intermediário, nível meso ou da gestão, localiza-se um conjunto de atividades de suporte necessárias ao desempenho adequado das práticas de saúde. Nesse nível importa observar não apenas as decisões, mas principalmente a implementação de mecanismos operativos, tais como, fluxos, suporte tecnológico, formação, comunicação e informação, e regulação profissional. E, em nível microssocial, onde ocorre o cuidado, as relações interpessoais é que são importantes, com predomínio dos atributos relacionados ao acesso, à comunicação, informação e à efetividade da atenção. A Figura 1 resume esses processos por níveis e atributos.


Discussão

Embora haja uma política continental visando a renovação e o fortalecimento da APS, a situação encontrada mostra que a integração e coordenação com os demais serviços ainda é frágil. Três principais modalidades foram identificadas: atenção primária integrada por dentro dos programas de saúde materno-infantil; como porta de entrada e eixo estruturante do sistema público de saúde; e em experiências municipais em sistemas com seguros. Na primeira predomina a noção de uma coordenação entre serviços no interior de um mesmo programa; há integração das práticas de APS com serviços especializados numa perspectiva focalizada em grupos prioritários. Embora essa estratégia, conhecida como Integrated Management of Childhood Illness (IMCI), pareça ter resultados favoráveis na redução da mortalidade, haveria limites em função de uma cobertura e uma racionalidade de gestão voltada apenas para as ações da área materno-infantil.40

No caso de sistemas públicos onde é considerada uma política de reorganização do modelo assistencial, são distintos os graus de implementação e resultados das medidas para facilitar sua integração. As principais estratégias encontradas foram: territorialização com adscrição de clientela, equipes multidisciplinares, informatização de prontuários, centrais de marcação de consultas, equipes especializadas de apoio, consórcios para atenção especializada, comitês de integração de serviços, criação de redes e estímulo à gestão regional. A terceira situação se caracteriza por iniciativas isoladas de governos municipais, que parecem ainda não ter possibilitado a aglutinação de forças sociais suficientes para alcançar modificações mais profundas nas políticas sociais e de saúde do país.41

Entretanto, é preciso considerar que a configuração de um sistema de saúde e de suas reformas é um processo complexo e dinâmico, marcado pela interação de diversos fatores que se modificam no tempo. Outras vezes, aspectos formais garantidos no plano legal não correspondem ou demoram a se expressar em mudanças práticas de direitos e coberturas, o que implica em limites para a tipologia sugerida.

Os sistemas para avaliação e monitoramento desenvolvidos em diversos países, inclusive no Brasil, possuem grandes semelhanças e reconhecem a interligação entre variáveis do contexto com as condições necessárias ao funcionamento dos serviços e seu desempenho. As categorias de avaliação mais frequentemente utilizadas visam medir acesso, efetividade, adequação, continuidade, aceitabilidade, segurança, sustentabilidade, eficiência e equidade, entre outras.

A existência atual de uma profusão semântica e metodológica tem trazido dificuldades para o campo da avaliação e para compatibilização dessas matrizes com a crescente importância das políticas de atenção primária. Por outro lado, referenciais e instrumentos dirigidos para avaliar apenas as práticas de APS podem, contraditoriamente, incentivar uma percepção desarticulada dessas ações.

A descrição e análise da integração da APS nos sistemas de saúde da América Latina mostraram que, mesmo nos casos de sistemas de base universal, há persistência de segmentação com fragmentação dos serviços. O modelo proposto permite articular essas duas categorias, que são, atualmente, centrais para a compreensão da problemática da qualidade dos serviços, de modo a facilitar uma visão abrangente do desempenho dos sistemas orientados por essa política.

Em sistemas nos quais a APS constitui uma política nacional, no acompanhamento das decisões em nível macro podem ser utilizados indicadores que informem sobre a evolução do financiamento público, da proporção de gastos com a atenção primária, ou de profissionais de APS em relação ao conjunto de recursos humanos, especialmente dos médicos. Em nível meso ou da gestão, a obtenção de dados sobre os tempos de espera para acesso aos serviços especializados e sobre a satisfação de usuários e profissionais, talvez possam revelar de forma rápida e sintética os resultados de medidas para facilitar a integração. Em nível local, o acompanhamento do tempo de espera, da gama de serviços, seu uso regular, a satisfação e alguns marcadores selecionados da efetividade das ações, representam exemplos de informações que podem vir a completar um panorama a partir do modelo sugerido.

Esse referencial também permite identificar a existência ou não de uma coerência entre os diversos locus das ações, uma vez que é difícil sustentar cuidados integrais em nível local, sem que ocorram medidas e decisões compatíveis nas demais esferas de governo. Mas o verdadeiro desafio na montagem de sistemas de avaliação é de que possam servir para impulsionar mudanças que levem a melhores resultados dos serviços. Para isso, é importante ter em mente que os indicadores e as matrizes propostas trazem informações de processos situados em níveis sociais que apresentam dinâmicas profundamente diversas. Uma das vantagens do modelo desenvolvido é permitir a separação clara desses níveis, pois as intervenções que se farão necessárias implicam em abordagens e interações entre atores sociais muito distintos.

A questão da credibilidade da APS tem se constituído num entrave na implementação dessa política pela relativa fragilidade deste nível de atenção frente à intenção de fazê-lo assumir uma função estratégica. Conforme mostramos, todos os atributos considerados específicos da atenção primária estão inter-relacionados. Por essa razão um sistema adequadamente coordenado e integrado, com um bom desempenho na continuidade do cuidado, terá reflexos positivos na procura dos serviços como porta de entrada, no vínculo, na integralidade, e na credibilidade da APS. A procura por um marco abrangente para a avaliação de sua implementação, que considere as distintas modalidades desta implementação em cada país, levando em conta níveis inter-relacionados de análise, poderá contribuir para o avanço dessa política em nosso continente.

Recebido em 13 de abril de 2010

Versão final apresentada em 21 de setembro de 2010

Aprovado em 30 de setembro de 2010

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    The contribution of comparative analysis to a comprehensive evaluation framework for primary care systems in Latin America
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      31 Jan 2011
    • Data do Fascículo
      Nov 2010

    Histórico

    • Recebido
      13 Abr 2010
    • Revisado
      21 Set 2010
    • Aceito
      30 Set 2010
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