Fatores associados à hipovitaminose A em crianças menores de cinco anos

Factors associated with hypovitaminosis A in children aged under five years

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Fatores associados à hipovitaminose A em crianças menores de cinco anos

Factors associated with hypovitaminosis A in children aged under five years

Haroldo da Silva Ferreira^I; Renata Maria de Magalhães Moura^I; Monica Lopes de Assunção^I; Bernardo Lessa Horta^II

^IFaculdade de Nutrição. Universidade Federal de Alagoas. Campus A.C. Simões. BR 104 Norte, Km 96.7. Tabuleiro do Martins. Maceió, AL, Brasil. CEP: 57.072-970. E-mail: [e-mail]

^IIPrograma de Pós-Graduação em Epidemiologia. Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil

RESUMO

OBJETIVOS: identificar os fatores associados à hipovitaminose A em crianças da região semiárida de Alagoas.

MÉTODOS: estudo transversal com amostra probabilística de 551 crianças menores de cinco anos. Os níveis séricos de retinol foram aferidos usando-se cromatografia líquida de alta eficiência. Na identificação da associação entre as variáveis independentes e hipovitaminose A (retinol <20 µg/dL) utilizou-se a razão de prevalência (RP) e respectivo IC95% calculados por regressão de Poisson com ajuste robusto da variância, tanto na análise bruta quanto na ajustada. Nesta, foram incluídas todas as variáveis que naanálise bruta atingiram p<0,1. Associações foram consideradas estatisticamente significantes quando p<0,05.

RESULTADOS: a prevalência de hipovitaminose A foi de 45,4% e as variáveis que se mantiveram associadas após análise multivariável foram a baixa escolaridade materna (RP=1,66; IC95%: 1,12-2,44), obaixo peso ao nascer (RP=1,41; IC95%: 1,01-1,98) eter de 12,1 a 24 meses (RP=1,45; IC95%: 1,04-2,02).

CONCLUSÕES: evidencia-se a relevância epidemiológica da hipovitaminose A em crianças do semiárido alagoano. Crianças nascidas com baixo peso, com mães de baixa escolaridade e no segundo ano de vida devem receber atenção prioritária.

Palavras-chave: Deficiência de vitamina A, Pré-escolar, Fatores epidemiológicos.

ABSTRACT

OBJECTIVES: to identify the factors associated with hypovitaminosis A in children in the semi-arid region of the Brazilian State of Alagoas.

METHODS: a cross-sectional study was carried outwith a probabilistic sample of 551 children aged under five years. Serum levels of retinol were measured using high-efficiency liquid chromatography. In order to identify any associations between the independent variables and hypovitaminosis A (retinol <20 µg/dL) the prevalence ration (PR) was used with a confidence interval of 95% calculated using the Poisson regression, with a robust adjustment for variance, both in the raw analysis and in theadjusted one. The latter included all the variables from the raw analysis for which p<0.1. Associations were considered statistically significant when p<0.05.

RESULTS: the prevalence of hypovitaminosis A was 45.4% and the variables that remained associated in the multivariable analysis were low maternal schooling (PR=1.66; CI95%: 1.12-2.44), low birthweight (RP=1,41; IC95%: 1,01-1,98) and being agedbetween 12.1 and 24 months (PR=1.45; CI95%: 1.04-2.02).

CONCLUSIONS: this reveals that hypovitaminosis A is epidemiologically significant in children in the semi-arid region of Alagoas. Low birth weight newborns in the second year of life, born to mothers with a low level of education, should therefore receive priority health care.

Key words: Vitamin A deficiency, Child, preschool, Epidemiologic factors.

Introdução

A hipovitaminose A representa um dos maiores problemas de saúde pública no mundo, devido à magnitude com que acomete parcelas importantes da população, bem como pelos prejuízos causados à saúde dos indivíduos. Além do dano causado à visão, se associa a prejuízos na competência imunológica, interfere negativamente no processo de crescimentoe desenvolvimento e aumenta a morbimortalidade,¹ sobretudo nos grupos biológicos de maior susceptibilidade, como o das crianças menores de cinco anos.²

Na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, de 2006,³ 17,4% das crianças menores de cinco anos apresentaram níveis séricos reduzidos de vitamina A, sendo que na Região Nordeste observou-se prevalência superior à média nacional (19,0%).

No Brasil, a região semiárida apresenta precária infraestrutura de serviços públicos e de indicadores sociais.⁴ Em Alagoas, o semiárido comporta uma população estimada em 884.668 habitantes,⁵ distribuída em 38 municípios. Estudo anterior demonstrou que, em 2007, a hipovitaminose A acometia 44,8% das crianças menores de cinco anos residentes nessa região,⁶ proporção que, segundo a Organização Mundial da Saúde, caracteriza um grave problema de saúde pública.⁷

Conhecer os fatores associados à ocorrência de um determinado agravo é importante por possibilitar o estabelecimento de possível relação etiológica, permitindo aos gestores e profissionais de saúde intervir sobre os possíveis preditores no sentido de prevenir a ocorrência do desfecho em questão. Isso justifica a realização de estudos específicos visando identificar fatores de risco conforme as distintas características epidemiológicas da população.⁸

Estudos realizados no Brasil têm encontrado as seguintes variáveis associadas à ocorrência da hipovitaminose A: condição geral de saúde da criança, desnutrição, baixo peso ao nascer, baixa escolaridade materna e precária situação socio-econômica. Todavia, não existe unanimidade nessas investigações, encontrando-se diferenças conforme os distintos contextos em que as mesmas foram realizadas.^9-11

Considerando que a prevalência de hipovitaminose A em pré-escolares da região semiárida de Alagoas constitui um grave problema de saúde pública, este trabalho teve por objetivo identificar os fatores associados à essa carência nutricional em crianças residentes nessa região de alta vulnerabilidade social, de modo a caracterizar potenciais fatores de risco e subsidiar um melhor planejamentodas políticas públicas de atenção ao problema.

Métodos

Os dados foram obtidos a partir de um estudo transversal de base populacional realizado em 2007, denominado "Nutrição e saúde da população materno-infantil da região semiárida de Alagoas". Para o cálculo do tamanho amostral utilizou-se o Statcalc do software Epi-Info. Considerou-se um erro amostral de 3,5% para um intervalo de confiança de 95% e uma prevalência crítica de 20% para deficiência de vitamina A, taxa esta considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS)⁷ como indicativa de grave problema de saúde pública. De acordo com esses parâmetros seriam necessárias 501 crianças.

A seleção dos municípios foi feita através de amostragem sistemática com probabilidade proporcional ao tamanho das respectivas populações. O processo adotado foi o de estágios múltiplos com três etapas. Na primeira, foram sorteados 15 dentre os 38 municípios da região semiárida alagoana; na segunda foram sorteados dois setores censitários dentro de cada município e, na terceira, foi sorteado um ponto inicial dentro de cada setor, a partir do qual foram visitados 24 domicílios consecutivos. Com esse procedimento foi possível localizar 617 domicílios com crianças na faixa etária de 0 a 60 meses. Nos domicílios onde haviam duas ou mais crianças nessa faixa etária, realizouse sorteio simples para determinar qual delas seria alocada para o estudo.

Os dados foram coletados no período de janeiro a março de 2007. A equipe de campo era formada por um coordenador geral, uma supervisora, oito entrevistadoras, dois antropometristas, além de uma equipe adicional constituída por uma farmacêutica, uma técnica de laboratório e duas auxiliares. Esta equipe era responsável, especificamente, pela coleta e processamento do sangue.

Toda equipe foi submetida a treinamento em relação aos procedimentos da pesquisa, o qual foi consolidado em estudo piloto, ocasião em que houve, também, o teste dos formulários utilizados na investigação. O controle de qualidade do material coletado foi procedido sistematicamente ao longo da coleta de dados. Ao final do dia de trabalho de campo, cada entrevistador procedia a revisão de seus respectivos formulários; em seguida, nova revisão era procedida pelo supervisor de campo. Possíveis erros de preenchimento, quando identificados, eram discutidos com a equipe e, sendo necessário, havia retorno ao domicílio para as devidas correções.

Através de visitas domiciliares, coletaram-se dados antropométricos, socioeconômicos, demográficos e de saúde da mãe e da criança menor de cinco anos residentes no domicílio.

A coleta de sangue para dosagem do retinol procedeu-se no dia seguinte à visita domiciliar. A mãe ou responsável pela criança sorteada era orientada a levá-la a um local de referência (geralmente, um posto de saúde ou uma escola no âmbito da comunidade), para que uma alíquota de sangue (3mL) fosse obtida por punção venosa. Em seguida, as amostras eram centrifugadas a 1500 rpm por 10 minutos para separação do soro, o qual, uma vez obtido, era acondicionado em tubos tipo eppendorf, transportados sob refrigeração para o laboratório dos pesquisadores, situado na capital do Estado (Maceió), onde foram armazenados a -20ºC até a realização das análises. Todos os procedimentos foram realizados em condições de baixa luminosidade em virtude da fotosensibilidade do retinol. A quantificação do retinol sérico nas amostras foi procedida no Centro de Investigação em Micronutrientes da Universidade Federal da Paraíba, um laboratório credenciado internacionalmente pela OMS, por meio de método cromatográfico (cromatografia líquida de alta resolução), segundo a técnica estabelecida por Furr et al.¹²

A hipovitaminose A foi diagnosticada quando os níveis séricos de retinol eram inferiores 20 µg/dL (0,70µmol/L).⁷

Para diagnóstico da anemia, uma gota de sangue da criança foi obtido por punção da polpa digital,durante as visitas domiciliares, e analisada em um fotômetro portátil (HemoCue^®). A anemia era caracterizada por nível de hemoglobina menor que 11g/dL.

O peso dos indivíduos (mães e crianças) foi obtido em balança antropométrica portátil, com sensibilidade para 100 g (balança Marte, PP180^®). O comprimento das crianças menores de dois anos foi verificado em decúbito dorsal em estadiômetro dotado de fita métrica inextensível com sensibilidade para 1 mm. Crianças maiores de dois anos e respectivas mães tiveram suas estaturas aferidas em posição ortostática em estadiômetro portátil, com escala de 210 cm e subdivisões de 0,1 cm. Os dados de peso, altura, sexo e idade das crianças foram processados no aplicativo Anthro, o qual, com base no padrão de crescimento OMS-2006¹³ calcula os valores de escores z dos índices estatura-para-idade, peso-para-idade e Índice de Massa Corporal (IMC) para-idade. A condição de déficit estatural foi assumida por um escore z< -2 em relação ao índice estatura-para-idade e a de obesidade por um IMC-para-idade > 2 escores z.¹⁴

A informação sobre o peso ao nascer foi obtida diretamente no cartão da criança. A categoria de "peso normal" foi estabelecida para crianças com peso superior ou igual a 3000 g; "peso insuficienteao nascer" para as crianças com peso ao nascimentoinferior a 3000 g e maior que 2500 g e a de "baixo peso ao nascer" quando inferior a 2500 g.¹⁵

Para classificação do IMC materno, utilizaram-se os pontos de corte propostos pela Organização Mundial da Saúde: <18,5 Kg/m² (baixo peso); >18,5 e <25 Kg/m² (normal); >25 e <30 Kg/m² (sobrepeso); >30 Kg/m² (obesidade).¹⁴ A baixa estatura materna foi determinada pelo ponto de corte z< -2 do índice altura-para-idade. Haja vista que a idade máxima constante dos dados de referência é de 19 anos, esse referencial foi utilizado para classificar todas as mulheres com idades acima desse valor. Os cálculos foram procedidos utilizando-se o aplicativo Anthroplus,¹⁶ o qual utiliza a referência de crescimento OMS-2007.

Quanto à exposição ao aleitamento materno, as crianças foram classificadas segundo o tempo em que a criança foi amamentada, independentementeda forma de aleitamento (exclusivo ou complementado). Neste aspecto, foram estabelecidas cinco categorias, em meses: 0 (nunca mamou), 1 a 4 meses, 5 a 8 meses, 9 a 16 meses e 17 ou mais meses.

Para avaliação das condições de saúde das crianças, foi avaliada a ocorrência de diarreia nos últimos 15 dias, tosse na última semana, internações hospitalares nos últimos 12 meses e ocorrência de febre na última semana.

Os dados sobre vacinação (atualização do calendário vacinal) e suplementação de vitamina A foram investigados no "cartão de saúde da criança". Considerou-se "sim" para a variável "recebeu suplementação de vitaminaA" quando constava no cartão a ocorrência dessa suplementação nos últimos seismeses. Especificamente para esta variável, foram excluídas as 25 crianças (4,6%) que tinham menos de seis meses, haja vista que só a partir dessa idade a criança passa a ser alvo do programa e deveria, portanto, receber as megadoses preconizadas peloPrograma Nacional de Suplementação de Vitamina.¹⁷

Quanto à situação ambiental em que as crianças estavam inseridas foram obtidas as seguintes variáveis: tipo de esgotamento sanitário (ligado à rede de esgoto; ligado à fossa séptica; ausência de esgotamento sanitário); material de construção predominante do domicílio (alvenaria; outros tipos); acesso à água encanada (dentro ou fora da casa); origem da água para beber (rede pública ou água mineral; outras fontes); número de cômodos do domicílio; situação do domicílio (rural; urbano).

Já com relação às condições demográficas foram investigadas as seguintes variáveis: idade da criança, idade materna, idade em que a mãe teve o primeiro filho, situação conjugal da mãe (reside ou não com cônjuge), número de membros da família (co-habitantes no mesmo domicílio).

As variáveis socioeconômicas investigadas foram: escolaridade materna, inserção em programas sociais do governo e renda familiar total e per capita.

Considerando que as infecções, de um modo geral, podem reduzir a síntese da proteína carreadora de retinol (RBP) e, consequentemente, os níveis séricos de retinol, independentemente da reserva hepática de vitamina A, tornou-se necessário excluirda análise os indivíduos portadores dessa condição, evitando-se superestimativas da hipovitaminose A. Para identificação das crianças portadoras de processos inflamatórios decorrentes de quadros infecciosos, utilizou-se como indicador a proteína C reativa (PCR). Para isso, alíquotas de soro foram submetidas à análise pelo método de aglutinação em látex no Laboratório de Nutrição Básica e Aplicada da Universidade Federal de Alagoas. Consideraram-se resultados positivos quando havia a aglutinação de partículas visíveis na placa de teste em até dois minutos de homogeneização das amostras de soro e do reagente de PCR.¹⁸

Os dados foram digitados em duplicidade em formulário criado no programa Epi Info 3.2.2. Ao final, os dois arquivos gerados foram comparados e as divergências encontradas foram corrigidas. O banco de dados assim estabelecido foi submetido a crítica com exclusão dos outliers (valores extremos e implausíveis) e, em seguida, analisado com auxíliodo software Stata 12.0 (Stata Corp., College Station, TX, USA).

A prevalência de hipovitaminose A (variável dependente) segundo as diferentes categorias das variáveis independentes foram comparadas por meiode regressão de Poisson com ajuste robusto da variância. Arazão de prevalência e seu intervalo de confiança de 95% (IC95%) foi utilizada como medida de associação. Para variáveis ordinais, utilizou-se, quando pertinente, o teste (χ2 para tendência linear.

Para identificar os fatores independentemente associados à prevalência de hipovitaminose A, as variáveis que na análise bruta apresentaram associações em um nível de significância de até 10% (p<0,1) foram submetidas a análise multivariável (regressão de Poisson com ajuste robusto da variância).

Visto que agravos como anemia e diarréia acometem crianças de forma distinta conforme a idade e, considerando que esses agravos podem interferir nos níveis séricos de retinol, analisou-se a frequência desses agravos segundo as distintas faixas etárias.

Em todas as situações, a significância estatística foi assumida quando p<0,05.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas (Processo nº 013677/10-39). Para todas as crianças analisadas, obteve-se autorização formal dos pais ou responsáveis por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Foram identificadas 617 crianças elegíveis para o estudo. Destas, 34 (5,5%) não foram avaliadas (por recusa dos pais ou por não ter comparecido para a coleta de sangue) e 32 (5,2%) foram excluídas por terem obtido resultado positivo no teste da PCR. Assim, a amostra final foi constituída de 551 crianças, sendo 279 (50,6%) do sexo masculino. A prevalência de hipovitaminose A encontrada foi de 45,4% e não diferiu (p=0,19) entre meninos (42,3%) e meninas (48,1%).

Na Tabela 1 são apresentadas as características socioeconômicas e demográficas dos indivíduos estudados, bem como a distribuição da hipovitaminose A segundo as categorias dessas variáveis. A maioria das famílias tinha renda per capita igual ou inferior a ¼ do salário mínimo vigente à época do inquérito e eram usuárias de programas assistenciaisdo governo. Quanto à escolaridade, somente 15,7% das mães tinham mais do que oito anos de estudo.A escolaridade materna apresentou forte associação com a hipovitaminose A, tanto para as mães com quatro ou menos anos de estudo (p=0,008), quanto para aquelas com quatro a oito anos (p=0,004),quando comparadas às que estudaram por mais de oito anos. Observou-se maior frequência de hipovitaminose A, embora não significante, na faixa etáriade 12,1 a 24 meses (p=0,068). Por esta razão a variável faixa etária entrou na análise multivariável.

Quanto às condições ambientais (Tabela 2), não foi encontrada associação com a hipovitaminose A para nenhuma das variáveis analisadas.

Na Tabela 3 se verifica que entre as variáveis relacionadas às condições de saúde, somente "não portar calendário vacinal atualizado" se associou significantemente à hipovitaminose A (p=0,024).

A anemia acometeu 42,1% das crianças e, embora não tenha se associado de forma estatisticamente significante com a hipovitaminose A (p=0,067), foi incluída no modelo de análise multivariável por obter p<0,1 na análise bruta.

Observou-se que a anemia acometeu as crianças de forma distinta conforme as diferentes faixas etárias. Considerando cada ano de vida como categoria, as prevalências de anemia do 1º ao 5º ano foram, respectivamente: 74,4%, 72,5%, 57,1%, 46,8% e 40.6% (p<0,001; χ² para tendência linear). Situação semelhante ocorreu com a diarreia: 38,8%, 40,0%, 22,5%, 14,0% e 24,8% (p<0,001).

Com relação aos indicadores antropométricos, apresentados na Tabela 4, verifica-se que os desvios mais importantes nas crianças foram o baixo peso ao nascer (9,6%), o déficit estatural (10,5%) e a obesidade (7,6%). Chama a atenção a elevada prevalência de baixa estatura (13,5%) e de excesso de peso (42,1%) verificada entre as mães. Foi encontrada associação entre hipovitaminose A e baixo peso ao nascer (p=0,04). Para as demais variáveis antropométricas não houve associação.

Com relação à ocorrência da hipovitaminose A segundo o tempo de aleitamento materno observou-se um tendência linear significante (p=0,04), sendo mais elevada entre as crianças que nunca mamaram e reduzindo-se paulatinamente conforme o aumento no número de meses em que a criança recebia o leite materno. Embora em nenhuma das categorias analisadas tenha sido observada diferença significante, a comparação da prevalência de hipovitaminose A entre as crianças que nunca mamaram com aquelas que mamaram por mais de 16 meses atingiu p=0,13, tendendo em favor desta última categoria como fator de proteção. Assim, por ter atingido um p<0,1 a variável tempo de aleitamento materno entrou no modelo de ajuste das associações ora estudadas.

Na análise multivariável (Tabela 5), as variáveis que permaneceram associadas à hipovitaminose A foram a baixa escolaridade materna (p=0,012), o baixo peso ao nascer (p=0,014) e criança ter entre 12 e 24 meses (p=0,03). Segundo esses resultados, em relação às respectivas categorias de referência, as chances da criança apresentar baixo nível sérico de vitamina A foram, respectivamente, 66% maiores quando a mãe tinha baixa escolaridade, 41% quando nasceu com baixo peso e 45% quando tinha de 12,1 a 24 meses.

Discussão

A prevalência hipovitaminose A encontrada (45,4%) superou em mais do dobro aquela definida pela OMS (20,0%) para caracterizar a situação como grave problema de saúde pública.⁷ Na análise bruta se associaram à hipovitaminose A as variáveis baixa escolaridade materna, calendário vacinal não atualizado, o baixo peso ao nascer e ter idade entre 12,1 e 24 meses. Na análise ajustada, todas permaneceram significantemente associadas exceto"calendário vacinal não atualizado", contrariando observação feita em estudo realizado com crianças da Etiópia,⁸ em que os autores encontraram essa associação mesmo após controle para possíveisfatores de confundimento. Diferenciais no perfil epidemiológico das amostras investigadas possivelmente explicam essa divergência.

Muito se tem discutido quanto à coexistência da hipovitaminose A e da anemia no mesmo indivíduo. Argumenta-se que em situações de carência dessa vitamina, o organismo não utiliza adequadamente o ferro, inclusive aquele proveniente da suplementação para combater a anemia ferropriva,^19,20 pois a vitamina A participa da modulação da hematopoiese.²¹ Todavia, neste estudo não fora encontrada associação entre hipovitaminose A e anemia. O mesmo aconteceu no estudo de Ferraz et al.¹⁹ com crianças pré-escolares de Ribeirão Preto (SP). Apesar disso, considerando que tanto a hipovitaminose A quanto a anemia representam graves problemas de saúde pública na região estudada, recomenda-se todo esforço possível no sentido de implementar medidas efetivas de prevenção dessas duas condições.

Neste estudo as mães com menos anos de estudos tinham mais chances de ter filhos com hipovitaminose A, resultado oposto ao obtido por Paiva et al.¹¹ ao investigarem pré-escolares de Teresina (Piauí). De acordo com esses autores, mães com maior nível de escolaridade tendem a trabalhar fora de casa e, assim, dispor de menos tempo para dedicar cuidados aos filhos. Considerando que esse estudo foi conduzido numa capital de estado, talvez essa realidade não seja extensível às mulheres da região semiárida de Alagoas, onde, comparativamente, uma maior proporção das mães se dedicam exclusivamente aos cuidados com os afazeres domésticos, incluindo a atenção à criança. Isso é especialmente importante naquelas faixas etárias onde a relação das crianças com o meio ambiente é fortemente mediada pela mãe, razão pela qual se reconhece a importância da educação materna na promoção do adequado crescimento e desenvolvimento dos filhos.²² Portanto, investir na educação materna, significa melhorar o padrão de saúde infantil.

O baixo peso ao nascer, variável que neste estudo associou-se à hipovitaminose A, reflete um reduzido crescimento e desenvolvimento durante a fase gestacional, condição decorrente, muitas vezes, de restrições nutricionais.²³ Em investigação realizada com recém-nascidos em duas maternidades do Rio de Janeiro, verificou-se que aqueles com baixo peso ao nascer apresentaram tendência a uma maior prevalência de hipovitaminose A (68,7%) em relação aos nascidos com peso adequado (54,0%).²⁴ Estudo realizado no sul da Índia encontrou associação entre cegueira noturna materna e baixo peso ao nascer dos respectivos filhos, mesmo após ajuste para possíveisfatores de confundimento.²⁵ Esses dados evidenciam que a reserva materna de vitamina A é importante para o crescimento normal do feto e que crianças nascidas com baixo peso, possivelmente apresentam estoques celulares reduzidos deste nutriente, estando mais susceptíveis a permanecerem com níveis deficientes dessa vitamina durante a fase pós-natal. A relação entre baixo peso e hipovitaminoseA reforça a necessidade de medidas de intervenção ainda no período gestacional, por meio das ações relacionadas à assistência pré-natal.²⁶

O aleitamento materno é um importante fator de proteção contra a deficiência de vitamina A nos primeiros anos de vida.^22,26,27 No entanto, no presente estudo, não houve associação significante entre a hipovitaminose A e o tempo de exposição ao aleitamento materno. Embora não se disponham de informações quanto ao estado nutricional de vitamina A materno na região estudada, pode-se especular que as mães investigadas, tal como suas crianças, apresentem altas prevalências de deficiência de retinol. Este micronutriente pode ser transferido da mãe para o filho através da placentadurante a gestação e por meio do leite durante a amamentação.²⁷ Entretanto, o teor desse nutriente no leite está relacionado com o status de vitamina A materno que, por sua vez, depende da ingestão dietética de alimentos fontes dessa vitamina e/ou de sua reserva hipática.²⁸ Miller et al.,²⁹ em uma revisão da literatura, verificaram que a deficiênciade vitamina A materna, resultando em baixas concentrações dessa vitamina no leite materno, está entre as principais causas de hipovitaminose A em crianças. Assim, o controle do problema passa, também, por ações de educação alimentar e nutricional, com ênfase no incentivo ao consumo, no âmbito familiar, de alimentos ricos dessa vitamina.

Vale a pena ressaltar que embora não se tenha encontrado associação estatística entre a prevalência de hipovitaminose A segundo as diferentes categorias de tempo de exposição ao aleitamento materno, observou-se uma tendência linear significante, de modo que a prevalência observada entre as crianças que nunca mamaram, reduziu-se paulatinamente conforme aumentava-se o tempo em que a criança recebia o leite materno.

Um resultado surpreendente neste estudo foi a falta de associação entre a suplementação de vitamina A nos últimos seis meses com a menor prevalência de hipovitaminose A. Encontrando resultado semelhante ao analisarem 959 crianças de dois municípios de baixo Índice de Desenvolvimento Humano no Nordeste do Brasil, Oliveira et al.¹⁰ argumentaram que tal achado não exclui o benefício potencial da suplementação com doses massivas de vitaminaA em áreas de risco de deficiência clínica e subclínica como uma medida eficaz na recuperação dos níveis de vitamina A, bem como na diminuição da morbidade e mortalidade infantil. Todavia, a alta prevalência de hipovitaminose A ora divulgada levanta alguns questionamentos em relação à efetividade do Programa de Suplementação de Vitamina A na região estudada. Falhas na logística de distribuição dos suplementos às Unidades de Saúde, condições inadequadas de armazenamento, capacitação e compromisso dos profissionais envolvidos na execução do Programa e a aderência dos beneficiários são questões que devem ser investigadas.

Uma outra condição que se associou à maior prevalência de hipovitaminose A neste estudo foi pertencer à faixa etária de 12,1 a 24 meses. Rostami et al.,³⁰ em amostra de 1257 crianças de Teerã (Irã), verificou que a proporção de deficiência de vitamina Aem crianças menores de três anos foi maior que em crianças com idade de três a cinco anos. Os autores alegaram que tal fato poderia ser explicado por uma maior frequência de diarréia e outros agravos na faixa etária menor de três anos. No presente estudo, a prevalência de diarreia em crianças no segundo ano de vida foi muito superior à verificada nas crianças de 48,1 a 60 meses (40,0% vs 24,7%). O mesmo ocorreu com relação à anemia: 72,5% vs 40,6%. Contudo, a presença dessas condições não representou fator de risco significante para a hipovitaminose A. Diante disso, a explicação mais plausívelpara esse achado poderia estar relacionada com a alimentação de transição entre o aleitamento materno e a alimentação pós-desmame, que na população estudada, aconteceu em proporção importante justamente no segundo ano de vida. Neste aspecto, Miller et al.²⁹ afirmam que as crianças menores de dois anos residentes em países em desenvolvimento tornam-se deficientes por que suas mães são também deficientes e produzem leite materno com teores de vitamina A inadequados e, também, pelo fato que a alimentação complementar, muito frequentemente, é pobre nesta vitamina. Acrescentam que é comum em crianças nessa faixa etária a ocorrência de enfermidades que podem acarretar anorexia, má absorção e maior catabolismo, aumentando o risco de deficiências nutricionais.

Este estudo apresenta como limitação o fato de não apresentar dados relativos ao consumo alimentar dos indivíduos investigados. Contudo, considerando que o baixo consumo de vitamina A é um fator inquestionável na etiologia da hipovitaminose A, qualquer programa direcionado à prevenção desseagravo deve prever, necessariamente, a promoção do consumo de alimentos fontes dessa vitamina.³¹ Outra limitação foi a não coleta de informação sobre o cumprimento do calendário de suplementação com as megadoses de vitamina A, a qual deve ocorrer a cada seis meses a partir do primeiro semestre de vida.¹⁷ Apenas foi investigado se a criança havia sido suplementada nos últimos seis meses. Considerando o caráter estocável da vitamina A, talvez crianças mais velhas que receberam todas as megadoses nos intervalos preconizados podem ser diferentes de crianças que somente receberam uma megadose no último semestre.

Conclui-se que a deficiência de vitamina A em crianças na região semiárida de Alagoas é um problema de elevada magnitude e está associada ao baixo peso ao nascer, estar no segundo ano de vida e à menor escolaridade materna. Considerando a relação entre a hipovitaminose A e aumento da morbimortalidade infantil, recomenda-se maiores investimentos em ações de prevenção desse problema, incluindo aquelas relacionadas à educação materna. Crianças nascidas com baixo peso e que encontram-se no segundo ano de vida devem receber atenção prioritária nos programas de atenção à saúde.

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa de Alagoas (FAPEAL), pela bolsa de mestrado concedida a RMM Moura e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pela bolsa de pós-doutorado concedida a HS Ferreira e de produtividade em pesquisa a BL Horta.

Recebido em 27 de fevereiro de 2013

Versão final apresentada em 3 de junho de 2013

Aprovado em 4 de julho de 2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Out 2013
• Data do Fascículo
  Set 2013

Histórico

• Recebido
  27 Fev 2013
• Aceito
  04 Jul 2013
• Revisado
  03 Jun 2013