Baixo peso ao nascer em adolescentes e adultas jovens na Região Nordeste do Brasil

Low weight at birth in adolescent and young adult mothers in the Northeast Region of Brazil

Resumos

Objetivos:

avaliar a associação entre as características sociodemográficas, do pré-natal e do parto de mães adolescentes e adultas jovens com o baixo peso ao nascer, em capitais e outros municípios da Região Nordeste do Brasil, no período de 2011 e 2012. Métodos: estudo transversal, de base hospitalar e nível regional, realizado em 2011 e 2012. As informações foram obtidas por meio de entrevista com a puérpera no pós-parto imediato e coletados dados dos prontuários maternos e dos recém-nascidos. Um modelo teórico conceitual foi estabelecido com três níveis de hierarquia e a variável dependente foi o baixo peso ao nascer (BPN).

Resultados:

do total de 3009 puérperas entrevistadas, 9,7% apresentaram conceptos com baixo peso. As puérperas que realizaram menos que seis consultas no pré-natal apresentaram uma chance 1,7 vezes maior de ter RN com baixo peso; ser primigesta aumentou a chance da ocorrência do BPN em 1,5 vezes; assim como a prematuridade que representou o principal fator de exposição, elevando em 21 vezes a chance desse desfecho.

Conclusões:

o estudo demonstrou alta frequência de baixo peso ao nascer entre mães adolescentes e adultas jovens, tendo como principais fatores associados o número insuficiente de consultas pré-natal, primigestação e prematuridade.

Gravidez na adolescência; Recém-nascido de baixo peso; Adolescente; Adulto jovem

Objectives:

to evaluate the association between characteristics relating to socio-demographic factors and the prenatal and delivery period of adolescent and young adult mothers whose newborns present with low weight at birth in State capitals and other municipalities in the Northeast region of Brazil, between 2011 and 2012.

Methods:

a hospital-based cross-sectional study was carried out at regional level in 2011 and 2012. Information was obtained by way of an interview with the mother immediately post-partum and from data contained in the medical records of mothers and newborns. A conceptual theoretical model was established with three hierarchical levels and the dependent variable was low weight at birth (LWB).

Results:

of the 3009 mothers interviewed, 9.7% had had newborns of low birth weight. The mothers who had received less than six prenatal consultations had a 1.7 times greater chance of giving birth to a child of low weight; a first pregnancy increased the risk of occurrence of LWB by an order of 1.5; while prematurity was the principal exposure factor, with 21 greater likelihood of this outcome.

Conclusions:

the study showed a high frequency of low birth weight among adolescent and young adult mothers, the main associated factors being an insufficient number of prenatal consultations, a first pregnancy and prematurity.

Teenage pregnancy; newborns low weight; Adolescent; Young adult

Introdução

A gravidez na adolescência é um evento globalmente estudado, com diferenças significativas entre os distintos contextos e regiões do mundo, que tem suscitado interesse e preocupação, principalmente nos países subdesenvolvidos.¹ No Brasil, a sua ocorrência não é um achado raro, sendo que uma em cada cinco brasileiras dá à luz ao primeiro filho antes dos 20 anos de idade.² Apesar da queda na taxa de fecundidade geral no Brasil, os indicadores de 2010 apontaram que os partos entre adolescentes representaram cerca de 20% do total de nascimentos, chegando a 22% na Região Nordeste.³

O baixo peso ao nascer (BPN) é um indicador de saúde essencialmente relevante entre os fatores associados à morbimortalidade perinatal.⁴ A prematuridade e o crescimento intrauterino restrito (CIUR) são os dois fatores que, associados ou isolados, resultam em nascimentos de recém-nascidos com este desfecho.⁵

O BPN é considerado o fator de risco isolado de maior magnitude para a mortalidade infantil. No nível mundial, a mortalidade neonatal é 20 vezes mais provável para recém-nascidos (RN) com baixo peso, em comparação com os de peso adequado ao nascer.⁶ Nesta perspectiva, mães adolescentes apresentam as maiores taxas, entretanto, observa-se maior percentual de primíparas nesse grupo, sugerindo que fatores biológicos ligados à imaturidade podem estar associados à maior ocorrência desse desfecho.^7,8

Nos diferentes contextos, o coeficiente de BPN varia com importante desvantagem para os países menos desenvolvidos, devido às condições socioeconômicas desfavoráveis, sendo considerado como um relevante indicador de saúde da população e importante marcador de desenvolvimento social.⁹ No Brasil, tem se observado taxas mais elevadas nas Regiões mais desenvolvidas (Sul e Sudeste), comparadas às Regiões menos desenvolvidas (Norte e Nordeste), configurando o chamado paradoxo epidemiológico do baixo peso, levando especialistas a dedicarem estudos que busquem explicação para esse paradoxo.¹⁰

A despeito desses achados, estudos realizados em outros países, em maternidades de alto nível socioeconômico, onde são minimizados os efeitos de uma assistência ao pré-natal e ao nascimento inadequadas, demonstram resultados perinatais semelhantes entre adolescentes e mulheres de faixas etárias mais avançadas, o que parece minimizar os efeitos atribuídos à idade materna, deslocando tais efeitos para o campo dos fatores sociais e econômicos.^11,12 Assim, a identificação dos principais fatores de risco que deixam vulneráveis os filhos de mães adolescentes e adultas jovens é de fundamental importância, para subsidiar programas e ações que contribuam na redução das taxas de BPN, especialmente em regiões mais carentes, como a Região Nordeste.

Considerando-se a relevância de pesquisas que utilizam dados representativos regionais no contexto de um país com dimensão continental, este artigo tem como objetivo avaliar a associação entre as características sociodemográficas, do pré-natal e do parto de mães adolescentes e adultas jovens com o baixo peso ao nascer, em municípios da Região Nordeste do Brasil.

Métodos

Esta pesquisa representa um subprojeto que faz parte do inquérito nacional sobre o parto e o nascimento, pesquisa Nascer no Brasil.¹³ Estudo epidemiológico transversal de base hospitalar, realizado no período de fevereiro de 2011 a outubro de 2012, cujo objetivo foi analisar as condições de assistência à gestação, ao parto e seus principais desfechos em nível nacional.

Para compor a amostra foram elegíveis as instituições de saúde que registraram 500 partos/ano ou mais segundo o Sinasc, em 2007. Os sujeitos do estudo foram mulheres admitidas nas maternidades selecionadas por ocasião do parto e seus conceptos vivos, independente da idade gestacional ou peso, ou mortos com idade gestacional [22 semanas de gestação ou peso ao nascer [ 500 g. Foram excluídas as puérperas cujo parto tivesse ocorrido no domicílio, no transporte para a maternidade ou em outra unidade de saúde não selecionada.

Para a pesquisa nacional, realizada em todas as regiões do país, representadas pelos municípios selecionados, o tamanho da amostra em cada estrato foi calculado com base na taxa geral de cesariana em 2007 (46,6%), para detectar diferenças de 14% entre os tipos de serviço, considerando nível de significância de 5%, poder de estudo de 95% e efeito desenho de 1,3, totalizando um tamanho amostral de 450 mulheres por estrato.

A amostra nacional foi selecionada em três estágios. No primeiro, os hospitais elegíveis foram estratificados pelas cinco macrorregiões do país (Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste), por localização (capitais e outros municípios) e por tipo de serviço (público, privado e misto), com probabilidade de seleção proporcional ao número de partos em 2007, em cada um dos estratos. No segundo estágio, um método de amostragem inversa foi utilizado para selecionar o número de dias necessários para entrevistar 90 puérperas em cada hospital, tendo o trabalho de campo a duração mínima de sete dias. No terceiro estágio, foram selecionadas as mulheres elegíveis a cada dia do trabalho de campo.

A pesquisa foi realizada em 191 municípios de todos os Estados e Regiões do Brasil, sendo 27 capitais e 164 municípios do interior. No que diz respeito à Região Nordeste, foram incluídas 68 unidades de saúde distribuídas em 54 municípios. O desenho da amostra em detalhes está publicado em artigo científico.¹⁴

A coleta de dados foi realizada por equipes de estudantes e profissionais de saúde, treinados e supervisionados pela coordenação da pesquisa, utilizando questionário eletrônico com auxílio de notebooks. Para o presente estudo foram analisados apenas os dados relacionados à amostra da região Nordeste, capitais e municípios do interior, que inclui as entrevistas hospitalares com as adolescentes e adultas jovens no pós-parto imediato, além de coleta de dados maternos e do recém-nascido nos prontuários das maternidades selecionadas, considerando-se elegíveis mães cujo resultado gestacional tenha sido feto único.

Foram consideradas como adolescentes as puérperas com idade de 10 a 20 anos incompletos, e adultas jovens aquelas entre 20 a 24 anos. As mulheres que se declararam amarelas ou indígenas foram excluídas, devido à pequena proporção na população.

Baseado na literatura foi elaborado um modelo teórico conceitual com três níveis de hierarquia (distal; intermediário e proximal). No nível distal, foram incluídas como variáveis os aspectos socioeconômicos: residência (interior e capital); estado civil (sem companheiro e com companheiro); faixa etária (10 a 19 anos e 20 a 24 anos); adequação da escolaridade com a idade (inadequada e adequada); ocupação remunerada (sim e não); e cor da pele (preta; parda e branca).

No nível intermediário, características obstétricas e de pré-natal: número de consultas no pré-natal (<6 e [ 6 consultas); primigestação; fumo durante a gestação; consumo de bebida alcoólica na gestação; e acompanhamento pelo mesmo profissional no pré-natal. No nível proximal, fatores relacionados às características obstétricas: financiamento para o parto, idade gestacional e tipo de parto. A variável dependente foi o BPN, definido como peso ao nascer menor que 2500 gramas. Para o cálculo da variável "adequação da escolaridade para a idade" foi consi-derado o número de anos de estudo esperado para a idade, sendo preconizado como padrão adequado ter concluído o ensino médio, e para a variável prematuridade foi utilizado um algoritmo construído para o cálculo da idade gestacional.¹⁵

Para a presente pesquisa, inicialmente foi realizada análise bivariada, por meio do teste do quiquadrado de Person, para verificar associação entre o BPN e demais variáveis. Para a construção do modelo multivariado hierarquizado foram selecionadas as variáveis que apresentaram nível de significância <0,20, pelo teste de Wald. As variáveis foram organizadas por nível de proximidade com o desfecho, inserindo-se primeiro as do nível distal. As variáveis significativas (p<0,05) foram conservadas no modelo e entraram no ajuste do nível intermediário. O mesmo procedimento foi empregado até que as variáveis proximais fossem ajustadas para as distais e intermediárias, sendo que as variáveis selecionadas pelo nível de significância estatística em um determinado nível permaneceram nos modelos subsequentes, mesmo que a inclusão de variáveis hierarquicamente inferiores modificasse sua significância. Os resultados foram expressos em valores de razão de chances, com seus respectivos intervalos de 95% de confiança.

Utilizou-se o programa SPSS versão 17.0 (Statistical Package for Social Science for Windows), e o módulo Complex Sample para correção do efeito do desenho, por se tratar de uma amostra complexa.

Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética para Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana-BA. As puérperas entrevistadas e os diretores das instituições em que o trabalho foi realizado assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Do total de 3009 puérperas entrevistadas nas capitais e demais municípios da Região Nordeste, 9,7% apresentaram conceptos com BPN. No tocante às características sociodemográficas, observou-se que, 2398 (79,7%) das mulheres residiam em municípios do interior dos Estados, e a maioria (77,6%) tinha companheiro. As adolescentes representaram 43,8% do total dessas puérperas. Quanto à adequação da escolaridade com a idade, 1806 (60,9%) era inadequada; 2509 (83,4%) não trabalhavam e 2208 (73,4%) se declararam de cor parda. Segundo as análises, nesse bloco de variáveis, apenas a procedência e a idade da mãe estiveram associadas com o desfecho em estudo (BPN).

Em relação às características de pré-natal, 64,7% das entrevistadas realizou seis ou mais consultas; 57,9% era primigesta, e 90,7% afirmaram ter sido acompanhada pelo mesmo profissional durante o pré-natal. Entre as entrevistadas, 5,6% e 15,4% afirmaram ter fumado e consumido bebida alcoólica na gestação, respectivamente. Neste grupo de variáveis, o número de consultas no pré-natal e a primigestação mostraram associação estatística (p<0,05) com o baixo peso do RN.

No último bloco de variáveis, relacionadas às características obstétricas, 2870 (95,4%) das participantes tiveram seu parto realizado no setor público; 321 (10,9%) deram à luz RN prematuros; 1231 (40,9%) submeteram-se à cesariana. Foi notada associação significativa entre o BPN e a prematuridade (Tabela 1).

Tabela 1
Descrição das características sociodemográficas, do pré-natal e obstétricas, e análise bivariada conforme o baixo peso ao nascer em mães adolescentes e adultas jovens, Nordeste, Brasil, 2011-2012.

Características sociodemográficas		N	%	Peso ao nascer <2500 g		p
				n	%
Procedência
	Interior	2398	79,7	215	9,0	0,005
	Capital	611	20,3	78	12,8
Situação conjugal
	Sem companheiro	674	22,4	63	9,3	0,691
	Com companheiro	2332	77,6	230	9,9
Idade (anos)
	10-19	1317	43,8	157	11,9	<0,001
	20-24	1692	56,2	136	8,0
Adequação da escolaridade com a idade
	Inadequada	1806	60,9	181	10,0	0,444
	Adequada	1156	39,1	106	9,2
Trabalho Remunerado
	Sim	500	16,6	41	8,2	0,204
	Não	2509	83,4	252	10,0
Cor da pele
	Preta	231	7,7	24	10,4	0,546
	Parda	2208	73,4	208	9,4
	Branca	473	15,7	52	11,0
Número de consultas no pré-natal
	<6	1007	35,3	153	15,2	<0,001
	≥6	1848	64,7	127	6,9
Primigesta
	Sim	1743	57,9	193	11,1	0,004
	Não	1266	42,1	100	7,9
Fumo durante a gestação
	Sim	169	5,6	21	12,4	0,225
	Não	2840	94,4	272	9,6
Consumo de bebida alcoólica na gestação
	Sim	462	15,4	53	11,5	0,177
	Não	2541	84,6	240	9,4
Acompanhada pelo mesmo profissional no pré-natal
	Sim	2667	90,7	249	9,3	0,136
	Não	272	9,3	33	12,1
Características obstétricas
Financiamento para o parto
	Público	2870	95,4	283	9,9	0,300
	Privado	139	4,6	10	7,2
Idade gestacional (semanas)
	<37	321	10,9	166	51,7	<0,001
	≥37	2611	89,1	109	4,2
Tipo de parto
	Normal	1774	59,1	182	10,3	0,228
	Cesariana	1231	40,9	110	8,9

A Tabela 2 mostra a análise de regressão logística, utilizando-se o modelo hierarquizado. No bloco distal (Modelo I) apresentaram significância as variáveis "procedência" e "idade", que foram mantidas no modelo, sendo assim inseridas no nível intermediário (Modelo II). Nesta etapa da análise, o número de consultas no pré-natal e a primigestação apresentaram associação, sendo que a procedência do interior e a faixa etária adolescente permaneceram significativas, esta última com resultado limítrofe (IC95%: 1,0 - 1,6).

Tabela 2
Resultados das regressões logísticas, distal, intermediário e proximal, tendo como variável resposta baixo peso ao nascer, Nordeste, Brasil, 2011-2012.

Modelo distal		Modelo I				Modelo II				Modelo III
		OR	IC95%		p	OR	IC95%		p	OR	IC95%		p
Procedência					0,003				0,014				0,304
	Interior	0,6	0,4	0,8		0,6	0,5	0,9		0,8	0,5	1,1
	Capital	1,0	-	-		1,0	-	-		1,0	-	-
Idade (anos)					<0,001				0,073				0,231
	10-19	1,5	1,1	1,9		1,2	1,0	1,6		1,2	0,9	1,6
	20-24	1,0	-	-		1,0	-	-		1,0	-	-
Modelo intermediário
Número de consultas no pré-natal					-				<0,001				<0,001
	<6	-	-	-		2,4	1,8	3,1		1,7	1,2	2,3
	≥6	-	-	-		1,0	-	-		1,0	-	-
Primigesta					-				0,001				0,0005
	Sim	-	-	-		1,6	1,2	2,1		1,5	1,1	2,2
	Não	-	-	-		1,0	-	-		1,0	-	-
Modelo proximal
Idade gestacional (semanas)					-				-				<0,001
	<37	-	-	-		-	-	-		21,8	16,1	29,6
	≥37	-	-	-		-	-	-		1,0	-	-

Na última etapa, (nível proximal - Modelo III) foram mantidos como principais fatores associados ao baixo peso: adolescentes e adultas jovens que realizaram menos do que seis consultas apresentaram chance cerca de duas vezes maior de dar à luz RN de baixo peso (OR=1,7); a primigestação, também contribuiu de forma significante para a sua ocorrência (OR=1,5); assim como a prematuridade que representou o principal fator de exposição, elevando em 22 vezes a chance (OR=21,8).

A procedência e a idade não mantiveram associação significante com o baixo peso ao nascer, após o ajuste com as variáveis dos níveis intermediário e proximal, tendo, portanto, seu efeito mediado na explicação do baixo peso ao nascer.

Discussão

A dimensão continental do Brasil e suas grandes desigualdades sociais instigam e tornam relevante a investigação de fatores de risco para os desfechos da gestação, especialmente nos grupos populacionais mais expostos. Os resultados obtidos nesse estudo, que trata de amostra representativa de mães adolescentes e adultas jovens da Região Nordeste do Brasil e seus RN ratificam a contribuição de características do pré-natal e do parto na determinação do BPN entre conceptos desse grupo populacional.

A proporção de BPN encontrada nesse estudo (11,9%) e (8,0%) para adolescentes e adultas jovens, respectivamente, supera resultados de pesquisas realizados em Campinas (9,7%) e no Rio Grande do Norte (8,4%) entre adolescentes. Entretanto, outros estudos apontam valores superiores: no Maranhão (19,9%) entre adolescentes; no Rio de Janeiro, 12,8%, para adolescentes e 9,1%, para adultas jovens; em Minas Gerais (Montes Claros), verificouse que a incidência de BPN entre filhos de adolescentes com idade até 15 anos foi de 35,2%, 11,7% naquelas de 15 a 19 anos e de 7,8% entre adultas.^1,9,16,17,18 Esses achados reforçam a importância do acompanhamento assíduo desse grupo de gestantes pelos serviços de saúde, considerando o consenso da literatura que aponta o pré-natal adequado como fator de redução da vulnerabilidade e dos riscos atribuídos à idade cronológica entre gestantes adolescentes.^11,12

No presente estudo, foi verificada maior prevalência de BPN, com significância estatística no grupo de puérperas que realizaram menos de seis consultas de pré-natal. A assistência inadequada do pré-natal tem sido indicada como importante fator de risco para desfechos adversos da gravidez, em especial no tocante ao BPN. No entanto, pesquisadores chamam a atenção que esse resultado pode refletir dificuldade de acesso a esse cuidado, principalmente em locais mais carentes, sendo um espelho da exclusão social.¹⁹ Em pesquisa realizada no Novo México, mães residentes em áreas de baixa renda realizaram menos consultas de pré-natal e iniciaram mais tardiamente em relação às demais, corroborando com os resultados dessa pesquisa.²⁰

Os benefícios da assistência pré-natal já foram identificados em estudos realizados em diferentes contextos, regiões e países.^21,22 Em estudo realizado no Irã, pesquisadores observaram que o peso do recém-nascido de mães que realizaram pré-natal adequado foi significativamente maior.²³ Nos Estados Unidos, pesquisas apontaram que a prevalência de baixo peso ao nascer foi menor nos RN de gestantes que receberam assistência pré-natal precocemente, a partir do primeiro trimestre, em comparação às que iniciaram no segundo ou terceiro trimestre.²⁴

No Brasil, a maioria dos prematuros nasce com idade gestacional entre 34 e 36 semanas e peso superior a 2500 g, entretanto, apesar do aumento da frequência de prematuridade, a prevalência de baixo peso ao nascer tem se estabilizado no patamar de 8%, desde o ano 2000, possivelmente pela redução da frequência do retardo de crescimento intrauterino.²⁵

No presente estudo, a prematuridade esteve fortemente associada ao BPN, sendo que as crianças nascidas antes de 37 semanas tiveram 21 vezes mais chance de pesar menos de 2500 g em relação àquelas de maior idade gestacional, corroborando com a consensual literatura. Considerando-se que 51,7 % dos bebês prematuros nasceram com menos de 2500 g, é possível que a maior frequência de RN com baixo peso entre os filhos de mães que realizaram menor número de consultas no pré-natal se deva ao fato de não terem tido oportunidade de completar o número preconizado de consultas, pela interrupção precoce da gestação.

Estudos realizados nas cidades de São Paulo e de Campinas verificaram entre prematuros um risco de 20 e 35 vezes maior para o baixo peso ao nascer, respectivamente.^9,26 Possivelmente, para esse alto risco, o diferencial se deva ao tamanho da população estudada e mesmo à sua composição, ou seja, o nível de prematuridade entre esses recém-nascidos.

Pesquisa realizada em Aracaju, com nascidos vivos de baixo peso revelou que a idade gestacional da maioria das crianças estudadas foi inferior a 37 semanas, provavelmente, uma consequência do menor número de consultas pré-natal realizado pelas gestantes.²¹ No Maranhão, verificou-se que os fatores de risco para prematuridade foram mais evidentes nas adolescentes e entre aquelas que não frequentaram o programa de pré-natal.²⁷

As análises apontaram que o risco social (baixa adesão ao pré-natal, localização geográfica, entre outros), associado ao risco biológico (idade, primigestação e prematuridade) possam ter interferido na prevalência de baixo peso entre conceptos de mães adolescentes da Região Nordeste do Brasil. Não obstante, chama a atenção o elevado percentual de cesarianas e da prematuridade que tem impacto decisivo na saúde materno infantil da região, além do considerável número de mulheres que afirmaram ter fumado e consumido bebida alcoólica na gestação. Este é um fato preocupante, justamente pelo efeito nocivo do uso dessas substâncias durante o período gestacional, bem como por se tratar de uma população jovem.^28,29

O estudo demonstrou alta frequência do baixo peso ao nascer entre recém-nascidos de adolescentes e adultas jovens, tendo como principais fatores associados o número insuficiente de consultas pré-natal, a primigestação e a prematuridade.

Os determinantes do BPN variam em efeitos e magnitude entre diferentes populações. Assim, o atual estudo, além de reforçar achados da literatura, como a necessidade de adequação e ampliação da assistência pré-natal, contribui para levantar indicadores que possibilitam mapear e dimensionar o fenômeno, em uma grande e importante região do país, considerando a representatividade do objeto de estudo. Estes indicadores são decisivos para gestores, na implementação de políticas e programas direcionados à população materno infantil, especialmente nos grupos mais vulneráveis.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2014

Histórico

• Recebido
  02 Abr 2014
• Revisado
  17 Jun 2014
• Aceito
  30 Jun 2014