Relação entre a retenção de peso nos primeiros três meses pós-parto com ganho de peso e ingestão alimentar durante a gestação

The relation between weight retention in the first three months post-partum and weight gain and diet during gestation

Resumos

Objetivos:

estudar a retenção de peso em mulheres nos primeiros três meses pós-parto e sua correlação com ganho de peso gestacional (GPG) e consumo alimentar.

Métodos:

estudo de coorte com 61 mulheres. Aplicou-se: Questionário de Frequência Alimentar (QFA), Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) e questionário referente à amamentação e dados antropométricos. Realizaram-se avaliações entre 24 e 48 horas pós-parto, 7, 15, 30 e 90 dias. A retenção de peso deu-se pela subtração entre peso aos três meses pós-parto e peso pré-gestacional. Os testes estatísticos usados foram: correlações de Pearson e Spearman, teste t de Student, de comparação múltipla com ajuste de Bonferroni e regressão linear.

Resultados:

a média de idade foi 28±7,0 anos, com medianas: de consumo alimentar diário na gestação de 3.670,3 kcal, GPG de 12,0 kg e retenção de peso nos primeiros três meses de 3,2 Kg. Observou-se associação significativa entre retenção de peso nos primeiros três meses pós-parto e o GPG (p<0,001) e a paridade (p<0,05). Para cada quilo ganho durante a gestação 0,8 kg foi retido nos primeiros três meses.

Conclusões:

a retenção de peso três meses pós-parto mostrou-se maior quanto maior o GPG durante a gestação e a paridade.

Ganho de peso; Consumo alimentar; Gestação; Período pós-parto

Objectives:

to study weight retention in women in the first three months post-partum and its correlation with gestational weight gain (GWG) and diet.

Methods:

a cohort study of 61 women was conducted. The Food Intake Frequency Questionnaire (FIFQ), International PhysicalActivity Questionnaire (IPAQ) and a questionnaire on breastfeeding and anthropometric data were applied. Evaluations were conducted between 24 and 48 hours post-partum, and after 7, 15, 30 and 90 days. Weight retention was calculated by subtractingpre-gestational weight from weight three months post-partum. The statistical tests used were the Pearson and Spearman correlations, Student’s t test, multiple comparisons with Bonferroni’s adjustment, and linear regression.

Results:

the mean age was 28±7.0 years, with median daily food intake duringpregnancy of3,670.3 kcal, GWG of 12.0 kg and weight retention in the first three months of 3.2 Kg. A significant association was found between weight retention in the first three months post-partum and GWG (p<0.001) andparity (p<0.05). For each kilo gained during pregnancy, 0.8 kg was retained in the first three months.

Conclusions:

Conclusions: weight retention three months post-partum was found to be greater the greater the GWG and the number of previous births.

Weight gain; Food consumption; Pregnancy; Postpartum period

Introdução

A obesidade é considerada um problema emergente de saúde pública, sendo mais prevalente em mulheres.¹ A retenção de peso após o parto é considerada umas das causas que levam as mulheres com idade fértil a desenvolver obesidade. Esta é influenciada por uma complexa rede de inter-relações, principalmente nos primeiros meses pós-parto, como ganho de peso gestacional, paridade, amamentação, a readaptação do organismo sem o corpo gravídico, a involução uterina, o retorno dos órgãos reprodutivos, o aumento das mamas, a quantidade de líquido corpóreo e o estilo de vida.^2,3 Além disso, a inadequação do estado nutricional pré-gestacional contribui para o desenvolvimento de diversas inter-corrências durante a gestação e no período pós-parto para a nutriz e seu bebê.^3-5

O ganho de peso gestacional tem sido descrito como um dos mais importantes fatores determinantes para a retenção de peso pós-parto.⁶Rebelo et al.² observaram que o ganho de peso gestacional total e o índice de massa corporal (IMC) pré-gesta-cional mantiveram associação significativa com a retenção de peso pós-parto e, juntos, explicam 40,7% da variabilidade do desfecho no grupo estudado.

No período gestacional ocorrem diversas adaptações fisiológicas, metabólicas e nutricionais no organismo materno.⁷ Essas alterações levam ao aumento das necessidades energéticas, principalmente durante a etapa embrionária em que ocorre o crescimento inicial do feto.³ A relação entre o maior consumo de calorias e o ganho de peso elevado na gestação está documentada na literatura. Crispim et al.,⁸ concluíram que o desequilíbrio da ingestão alimentar durante o período gestacional pode implicar no ganho de peso durante a gravidez. Atualmente, estudos buscam relacionar as características e padrões alimentares durante o período gesta-cional com o ganho de peso nesse período e com a retenção de peso pós-parto.^9,10 Cabral,¹¹ em um estudo com 250 puérperas, observou que o consumo alimentar excessivo pode acarretar maior ganho de peso durante a gestação, e resultar em maior retenção de peso pós-parto.

Considerando a importância do adequado ganho de peso gestacional e a alta prevalência de obesidade após o parto, o presente estudo teve como objetivo avaliar a retenção de peso em mulheres nos primeiros três meses pós-parto e sua correlação com ganho de peso, consumo alimentar e atividade física no período gestacional, além do aleitamento materno.

Métodos

Trata-se de um estudo de coorte, parte de um estudo maior prospectivo controlado intitulado “Impacto das Variações do Ambiente Perinatal sobre a Saúde do Recém-Nascido nos Primeiros Seis Meses de Vida” (IVAPSA) com início em setembro de 2011 que tem por objetivo principal descrever o impacto das variações no ambiente perinatal nos primeiros seis meses de vida do recém-nascido.¹² O recrutamento das participantes ocorreu no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e no Grupo Hospitalar Conceição (GHC). A amostra foi selecionada de maneira consecutiva.

Para este estudo o cálculo do tamanho da amostra foi realizado no programa WinPepi, versão 11.15, com base no estudo de Rebelo,² o qual investigou fatores associados à retenção de peso como idade, escolaridade, IMC pré-gestacional, adequação do ganho de peso total, amamentação exclusiva, paridade, entre outras aos 55 dias pós-parto. Para o cálculo estatístico foi utilizado poder estatístico de 80%, nível de significância de 5% e uma correlação de 0,4 entre o ganho de peso gestacional total e retenção de peso. Assim, chegou-se ao tamanho amostral de, no mínimo, 47 mulheres, que acrescido de 10% de perdas, totalizou 52 participantes.

Foram incluídas no estudo puérperas atendidas nos hospitais citados anteriormente e residentes na cidade de Porto Alegre, RS. Os critérios de exclusão foram: mulheres com doenças crônicas como diabetes e hipertensão arterial sistêmica, tabagistas, soropositivas, com idade gestacional inferior a 37, gravidez gemelar ou que seu recém-nascido (RN) apresentasse doenças crônicas, congênitas ou que necessitasse de internação hospitalar e com restrição de crescimento intrauterino (RCIU).

Os entrevistadores, após submetidos a treinamento a fim de uniformizar a coleta de dados, verificavam os nascimentos ocorridos nos Hospitais e as características das puérperas por meio de análise de prontuários hospitalares para posterior inclusão no estudo. As entrevistas com as participantes ocorreram em seis etapas, sendo a primeira no alojamento dos Hospitais (HCPA e GHC), dentro do período de 24 a 48 horas pós-parto. Os demais acompanhamentos foram realizados aos sete, 15, 30, 90 e 180 dias, sendo os primeiros dois atendimentos e o quarto realizados a domicílio, e o terceiro e último no Centro de Pesquisa Clínica do HCPA. Destaca-se que para o presente trabalho utilizaram-se os dados das entrevistas inicial, aos sete e aos 90 dias.

Na primeira entrevista, as puérperas foram convidadas a participar do estudo, sendo explicados os objetivos do projeto e entregue o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Com a aceitação da puérpera, aplicou-se um questionário geral de coleta de dados, do qual foram obtidas informações sobre dados socioeconômicos e demográficos, como idade materna, cor/raça, escolaridade, renda e estado civil. Juntamente, foi aplicado o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) referente às atividades do período gestacional o qual foi relatado pelas puérperas. O instrumento inclui perguntas variadas, como atividades no trabalho, por lazer, esportes ou na própria casa ou jardim. A classificação foi realizada de acordo com a quantidade de vezes na semana de atividade praticada e o tempo total que ocorreram; após foram definidas em sedentárias, irregularmente ativa, ativa e muito ativa. Para o estudo, denominou-se puérperas Não Ativas as classificadas como sedentárias e irregularmente ativas e, em Ativas as participantes ativas e muito ativas.¹³ Os dados antropométricos como peso pré-gestacional (último peso referido pela puérpera antes de engravidar) e peso antes do parto (na internação hospitalar para o parto) foram coletados da carteira da gestante e/ou do prontuário hospitalar. O ganho de peso gesta-cional foi obtido pela diferença entre o peso antes do parto e o peso pré-gestacional. O estado nutricional pré-gestacional assim como a recomendação de ganho de peso foi classificado de acordo com o Institute of Medicine (IOM),¹⁴ 2013.

Na entrevista seguinte, sete dias pós-parto, foram avaliados aspectos referentes ao consumo alimentar durante a gestação. Esta foi realizada em visita domiciliar pré-agendada pelos pesquisadores. Na visita domiciliar aos três meses pós-parto foram realizadas medidas antropométricas da puérpera e aplicado questionário sobre a amamentação exclusiva que para fins de análise considerou-se consumo de leite materno sem a oferta de outros alimentos, chás ou água. Além disso, avaliou-se a retenção de peso pós-parto (diferença entre o peso nos três meses pós-parto e o peso pré-gestacional). A aferição das medidas antropométricas seguiram as recomendações da Organização Mundial da Saúde e Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), 2011.¹⁵

O consumo alimentar durante a gestação foi mensurado por meio de um Questionário de Frequência Alimentar (QFA) semi-quantitativo, adaptado de outro previamente validado para gestantes.¹⁶ A lista de alimentos do QFA original continha 88 itens alimentares, no qual houve o acréscimo de 15 itens afim de, melhor representar o consumo habitual no período gestacional. As porções correspondentes às medidas caseiras pré-estabelecida no QFA, foram padronizadas segundo a tabela de Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras.¹⁷ Os alimentos não contemplados na tabela foram pesados ou medidos em balança digital, a fim de se obter um valor padrão. As frequências de consumo dos alimentos foram convertidas em equivalentes diários, cujos valores atribuídos foram: "mais de três vezes/dia" = 3; "duas a três vezes/dia" = 2; "uma vez/dia" = 1; "cinco a seis vezes/semana" - [(5+6)/2]/7=0,79; "duas a quatro vezes/semana" - [(2+4)/2]/7=0,43; "uma vez/semana" - 1/7=0,14; "uma a três vezes/mês" -[(1+3)/2]/30=0,07; "nunca/quase nunca" = 0. O cálculo do consumo alimentar foi realizado por meio da Base de Dados de Nutrientes do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (USDA).¹⁸

O presente estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do GHC e HCPA, com os números de protocolos 11-027 e 11-0097, respectivamente. As puérperas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Cada puérpera obteve seu número de identificação específico, mantendo-se dessa forma, o anonimato dos participantes. Houve revisão dos questionários pelos supervisores do projeto, e os dados foram digitados e processados no programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA®), com dupla digitação, com posterior conferência e validação dos dados.

Posteriormente, as variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio-padrão (DP) ou por mediana e intervalo interquartil (percentil 25-P25 e percentil 75-P₇₅) e categóricas através de frequências absolutas e relativas. Para avaliar a correlação da retenção de peso e as variáveis de distribuição normal (peso) foi realizada a correlação de Pearson e para as variáveis de distribuição assimétrica (consumo alimentar) foi realizada a correlação de Spearman. O teste t de Student foi realizado para avaliar e comparar as médias de retenção de peso e o aleitamento materno exclusivo aos três meses (sim ou não), paridade (primíparas ou multíparas) e atividade física durante a gestação (ativa e não ativa). Foi realizada regressão linear simples para verificar a retenção de peso para cada quilograma ganho. A variação de peso foi avaliada por meio do teste de comparações múltiplas com ajuste de Bonferroni. Para todas as análises, foi considerado nível de significância de p<0,05 e intervalo de confiança de 95%.

Resultados

A amostra estudada foi constituída de 61 puérperas, com idade média de 28 (± 7,07) anos, e 55 (90,2%) eram casadas ou moravam com o companheiro. Quanto aos valores de IMC, a maioria 35 (57,4%) das puérperas apresentaram IMC pré-gestacional adequado e, 26 (42,7%) encontravam-se com excesso de peso (sobrepeso + obesidade). A mediana do consumo alimentar diário relatado durante o período gestacional foi de 3670,3 calorias (P25: 3069,6 kcal; P₇₅ : 5 3 0 5,2 kcal) e o ganho de peso neste período obteve mediana de 12,0 kg (P₂₅: 8.5 kg; P75: 16,3 kg). A retenção de peso nos primeiros três meses teve mediana de 3,2 kg (P25: 0,2 Kg; P75: 6.5 Kg). As características gerais estão descritas na Tabela 1.

Tabela 1
Características demográficas, socioeconômicas e nutricionais da amostra (Coorte IVAPSA, Porto Alegre).

Variáveis	N=61
Cor da pele/Raça, n (%)
Branca	35 (57,4)
Não Branca	26 (42,6)
Idade (anos), X ± DP	28,0 ± 7,0
Escolaridade (anos), X ± DP	9,5 ± 2,9
Renda familiar mensal (R$), X ± DP	1.913,0 ± 1.058,2
Paridade, n(%)
Primíparas	25 (41,0)
Multíparas	36 (59,0)
Mora com companheiro, n (%)
Sim	55 (90,2)
Não	6 (9,8)
Variáveis antropométricas
IMC pré-gestacional adequado n (%)	35 (57,4)
sobrepeso n (%)	17 (27,9)
obesidade n (%)	9 (14,8)
Ganho de peso (kg) gestacional; mediana (P25-P75)	12,0 (8,5 - 16,3)
Ganho de peso gestacional insuficiente, n (%)	17 (27,9kg)
adequado, n (%)	22 (36,1kg)
excessivo, n (%)	22 (36,1kg)
Retenção de peso (kg) aos três meses; mediana (P25-P75)	3,2 (0,2 - 6,5)
Consumo alimentar diário
Calorias totais (kcal); mediana (P25-P75)	3670,3 (3069,6 - 5305,2)
Carboidratos (%VET); mediana (P25-P75)	61,9 (56,0 - 65,2)
Proteínas (%VET); mediana (P25-P75)	14,1 (12,1 - 17,0)
Lipídeos (%VET); mediana (P25-P75)	26,8 (23,3 - 30,6)

• IVAPSA= Impacto das Variações do Ambiente Perinatal sobre a Saúde do Recém-Nascido nos Primeiros Seis Meses de Vida; DP= desvio-padrão; IMC= índice de massa corporal (kg/m²); Kcal= calorias.

Observou-se que a perda de peso maior após o parto ocorreu nos primeiros 15 dias, permanecendo até os três meses, porém com menor intensidade (p<0,001) (Figura 1). A perda de peso após 15 dias pós-parto não foi estatisticamente significante quando realizadas as comparações múltiplas (ajuste de Bonferroni).

Figura 1
Variação absoluta do peso das mulheres durante a gestação e nos três primeiros meses após o parto (Coorte IVAPSA, Porto Alegre).

Foi observada correlação positiva entre a retenção de peso nos primeiros três meses pós-parto com o ganho de peso gestacional total (r=0,796; p<0,001), conforme mostrado na Tabela 2, indicando que cerca de 63% da variação de retenção de peso aos três meses após o parto pode ser explicado pelo ganho de peso gestacional (r² =0,63). Em relação à paridade, foi possível observar que as puérperas multíparas apresentaram retenção de peso maior quando comparadas as primíparas (p=0,039). A retenção de peso foi maior em mulheres que apresentaram maior ganho de peso gestacional (7,7 kg ± 6,3; p<0,001), em comparação as mulheres com ganho de peso gestacional adequado (3,16 kg ± 3; p<0,001) ou insuficiente (-1,95 kg ± 6,9; /><0,001) (dados não apresentados). Além disso, foi observado que para cada quilo ganho durante a gestação, cerca de 0,8 kg foi retido nos primeiros três meses (β= 0,794) (Figura 2).

Tabela 2
Fatores associados à retenção de peso aos três meses (Coorte IVAPSA, Porto Alegre).

Variáveis (n=61)	Correlação (r)	Médias	p
Ganho de peso ‡ (kg)	0,796	-	<0,001*
Consumo alimentar †
Calorias	-0,350	-	0,788
Carboidratos (g)	0,061	-	0,643
Proteínas (g)	-0,013	-	0,920
Lipídeos (g)	0,020	-	0,881
Ácidos graxos saturados (g)	0,026	-	0,844
Ácidos graxos monoinsaturados (g)	0,002	-	0,989
Ácidos graxos poliinsaturados (g)	0,041	-	0,754
		X ± DP
Aleitamento materno#
Exclusivo		3,14±6,64
Não exclusivo		3,68±6,92	0,759
Paridade#
Multíparas		4,84±5,91
Primíparas		1,26±7,32	0,039*
Atividade física#
Ativa		2,49±7,14
Não ativa		4,83±5,78	0,191

• ^‡
  Correlação de Pearson;
• ^†
  Correlação de Spearman;
• ^*
  p<0,05;
• ^#
  Teste t.

Figura 2
Relação entre ganho de peso gestacional total e retenção de peso aos três meses pós-parto (Coorte IVAPSA, Porto Alegre).

No presente estudo não foi observada correlação significativa entre retenção de peso nos três primeiros meses pós-parto e consumo alimentar durante a gestação. Da mesma forma, não foi observada associação significativa entre o desfecho estudado e o aleitamento materno exclusivo ou atividade física.

Discussão

O acompanhamento do adequado ganho de peso gestacional é ainda um desafio para as equipes de saúde, no atendimento pré-natal. O presente estudo objetivou avaliar a retenção de peso em mulheres nos primeiros três meses pós-parto e sua relação com ganho de peso, consumo alimentar no período gesta-cional e outras variáveis relacionadas. Assim, demonstrou-se existir correlação entre a retenção de peso nos primeiros três meses pós-parto e o ganho de peso durante a gestação, como era esperado, devido a ser um componente à retenção e, em mulheres que tiveram mais filhos. No entanto, na amostra, não foi observada correlação com o consumo alimentar e outras variáveis investigadas.

Em mulheres em idade reprodutiva, a gestação tem sido um dos fatores para o desenvolvimento da obesidade devido ao ganho de peso excessivo durante a gestação e a retenção pós-parto. A retenção média de peso aos três meses pós-parto, no presente estudo, foi semelhante à coorte realizada por Rebelo et al.,² no município do Rio de Janeiro, o qual encontraram valor de 3,2 kg (±3,7), sendo a variação de 0,6 - 12,1kg, aos 55 dias após o parto.

O ganho de peso durante o período gestacional é uma dos principais fatores relacionados à retenção de peso pós-parto e, observou-se no estudo de Rebelo et al.² que a cada quilo de peso ganho durante este período, cerca de 50% foi retido no pós-parto. Da mesma forma, a revisão sistemática realizada por Lacerda e Leal¹⁹ em 2004, observou-se que de 11 estudos avaliados, dez mostraram associação positiva entre ganho de peso gestacional total e retenção de peso pós-parto. Dessa forma, enfatiza-se a importância do cuidado nutricional não apenas no período pré-natal, mas na atenção à saúde da mulher, de forma geral, incluindo os períodos anterior e posterior à gravidez.

Em relação ao consumo alimentar e retenção de peso, Cabral¹¹ observou que o consumo energético excessivo pode acarretar maior ganho de peso na gravidez, e consequentemente, maior retenção de ganho de peso pós-parto. Segundo Martins e Benício¹⁰ o consumo de gordura saturada e alimentos processados durante a gestação revelaram aumento significativo na retenção de peso após o parto, principalmente nos primeiros 15 dias. Lacerda e Leal,¹⁹ em revisão sistemática, observaram que três estudos entre 28 avaliados havia associação positiva entre o consumo alimentar e a retenção de peso pós-parto, o que não foi encontrado no presente estudo.

Em se tratando de paridade e retenção de peso, a revisão realizada por Lacerda e Leal¹⁹ em 2004, assim como o presente estudo, revelou associação entre paridade e retenção de peso pós-parto. Os autores observaram que cinco dos oito estudos analisados apresentaram maior retenção de peso pós-parto em mulheres com mais de um filho. A retenção foi de 3,09 kg, 3,44 kg e 3,58 kg para mulheres com a primeira, segunda e terceira gestações, respectivamente.

A retenção de peso pós-parto quando relacionado com o aumento de peso durante a gestação não foi observada associação significativa entre puérperas com IMC pré-gestacional adequado, sobrepeso e obesidade. Entretanto, Sequeira et al.,²⁰ em estudo de coorte histórico realizado com 495 gestantes inscritas em um centro de saúde, destacaram que 35% das mulheres apresentaram IMC pré-gesta-cional sobrepeso ou obesidade e, 46% delas tiveram ganho de peso gestacional superior ao recomendado. Estas obtiveram média de ganho de peso gestacional de 14,5 (±6,0) kg, com mínimo de -2 kg e máximo de 31 kg. Os autores observaram associação estatisticamente significativa entre IMC pré-gestacional e aumento ponderal de peso.

As mulheres ativas demonstraram retenção de peso menor quando comparadas às mulheres sedentárias, embora sem resultados estatisticamente significativos. Os resultados dos estudos de Sampeselle et al.²¹também revelaram efeito positivo da atividade física pós-parto. As mulheres mais ativas reteram menos peso (3,9 kg) do que as menos ativas (5,1 kg), enfatizando a importância de programas de atividade física. Boardley et al.²² investigaram atividade física pré e pós-parto, em 335 mulheres, estando apenas o grau de atividade física anterior à gestação associado com a retenção de peso no pós-parto. Comparação entre maior e menor quartil de atividade física revelaram uma diferença na retenção de peso de quase 1 kg. Entretanto, em concordância com o presente estudo, Ohlin e Rossner²³reportaram que nem os hábitos alimentares, nem o grau de atividade física puderam ser determinados como predi-tores para a retenção de peso. Isso poderia ser explicado por diminuição do gasto energético durante e depois da gestação.

Em uma meta-análise realizada por Amorim et al.²⁴ concluiu-se que a perda de peso é eficaz quando as mulheres são submetidas a dieta e a atividade física em conjunto. Do mesmo modo, Ostbye et al.,²⁵ em ensaio clínico randomizado (ERC) com 450 participantes obtiveram resultados semelhantes, tendo o grupo de intervenção uma perda de peso pós-parto ligeiramente superior ao observada do grupo controle, porém, sem significância estatística. O grupo de intervenção recebeu orientações de alimentação saudável e de atividade física.

As limitações do presente estudo estão relacionadas à análise de consumo alimentar durante a gestação, tendo em vista que a aplicação do questionário para avaliar o consumo foi realizada sete dias após o parto, o que poderia dificultar o relato com precisão das quantidades e dos alimentos ingeridos durante esse período. Além disso, outra limitação comumente observada em estudos sobre retenção de peso consiste na utilização de dados de peso pré-gestacional reportados pela própria mulher. Ressalta-se que o QFA é um instrumento validado para avaliar o consumo alimentar quantitativo e qualitativo utilizado em estudos para este fim. O tamanho amostral mostrou-se adequado, pois pode detectar uma correlação de até 0,4 nos desfechos estudados como, por exemplo, entre o ganho de peso gestacional e a retenção de peso.

A retenção de peso aos três meses pós-parto apresentou correlação positiva com o ganho de peso durante a gestação, porém não houve diferença quanto ao consumo alimentar durante esse período. Além disso, as mulheres com maior número de filhos apresentam maior retenção de peso aos três meses pós-parto. Remete-se a necessidade de futuros estudos prospectivos em diferentes populações de gestantes e puérperas a fim de esclarecer a influência de fatores nutricionais como alimentação, estado nutricional e atividade física durante a gestação em relação à retenção de peso pós-parto.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2015

Histórico

• Recebido
  18 Set 2014
• Revisado
  01 Jun 2015
• Aceito
  01 Jul 2015