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Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil

versão impressa ISSN 1519-3829versão On-line ISSN 1806-9304

Rev. Bras. Saude Mater. Infant. vol.19 no.2 Recife abr./jun. 2019  Epub 22-Jul-2019

http://dx.doi.org/10.1590/1806-93042019000200011 

ARTIGOS ORIGINAIS

Avaliação da atenção ao pré-natal na Atenção Básica no Brasil

Ana Carolina Cunha1 
http://orcid.org/0000-0003-1580-9470

Josimari Telino de Lacerda2 
http://orcid.org/0000-0002-1992-4030

Mônica Teresa Ruocco Alcauza3 
http://orcid.org/0000-0002-7501-1818

Sônia Natal4 
http://orcid.org/0000-0001-6155-4785

1-4Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva. Universidade Federal de Santa Catarina. Campus Reitor João David Ferreira Lima, s/n. Florianópolis, SC, Brasil. CEP 88040-900. E-mail: enfer.anacunha@gmail.com

Resumo

Objetivos:

avaliar a atenção ao pré-natal na Atenção Básica identificando os aspectos que influenciam a adequação estrutural e operacional.

Métodos:

pesquisa avaliativa com análise de 4.059 municípios que aderiram ao 2° ciclo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica em 2013-2014. O modelo avaliativo composto por 19 indicadores agrupados nas dimensões aspectos estruturais e aspectos operacionais foi validado em conferência de consenso. A análise de dados foi descritiva, com emissão de juízo de valor.

Resultados:

nos aspectos estruturais 32,6% dos municípios apresentaram adequação e nos operacionais, apenas 24,1%. Na avaliação geral do pré-natal menos de um quarto (24,6%) dos municípios ficaram adequados, àqueles com até 10 mil habitantes apresentaram maior percentual de adequação (41,6%). A região Sul apresentou adequação de 33,8%, considerando todos os portes.

Conclusões:

a maior parte dos municípios apresentou baixa adequação na atenção ao pré-natal, com melhor desempenho dos aspectos estruturais. Municípios de menor porte apresentaram melhores resultados em todos os itens analisados. Destaque para a região Sul nos aspectos estruturais e na avaliação geral do pré-natal. Uma adequada atenção ao pré-natal precisa ser integral e equânime, com fortalecimento das redes regionais voltadas para a inclusão social.

Palavras-chave Avaliação em Saúde; Atenção Primária à Saúde; Garantia da Qualidade dos Cuidados de Saúde

Introdução

A atenção ao pré-natal compreende ações de educação em saúde, identificação de riscos, prevenção e tratamento de complicações e agravos demandando planejamento e estruturação para garantir acesso e continuidade do cuidado com efetiva integralidade da assistência, visando promover saúde da mãe e da criança.1,2

O pré-natal de baixo risco configura-se como uma das principais ações programáticas realizadas na Atenção Básica (AB). Todo o processo da atenção à saúde da mulher sofre influências do contexto social, econômico e cultural do ambiente em que vivem gestantes e conceptos. Aspectos estruturais e operacionais devem ser garantidos para um acompanhamento contínuo e de qualidade, com atenção humanizada à gravidez. A atenção ao pré-natal envolve relação acolhedora e o acompanhamento sistemático da gestante contribui para a detecção precoce de agravos e de risco gestacional, preparação para o parto e estabelecimento de vínculo com a maternidade.3

A inadequação das ações do pré-natal está associada a efeitos negativos como prematuridade e baixo peso ao nascer, além do aumento do risco de morte fetal e materna, internações em unidades de terapia intensiva, depressão e ansiedade no pós-parto, e gestações sucessivas em curto espaço de tempo.4,5

No Brasil observou-se um aumento da cobertura da atenção pré-natal nos últimos anos em quase todo o país,6,7 coincidindo com a institucionalização de ações visando a integralidade da assistência, propostas a partir de diferentes programas nacionais no período de 1984 a 2011. Apesar disso, os desafios persistem com um nível elevado de inadequação das ações, colocando em risco a saúde materno-infantil.6

As elevadas taxas de mortalidade infantil, com maior concentração de óbitos nos componentes neonatais precoces,2,8 e a taxa de mortalidade materna ainda elevada (58 óbitos maternos a cada 100 mil nascidos vivos), com disparidades expressivas no país,9 reforçam a existência de falhas na assistência prestada.

A institucionalização da avaliação da atenção pré-natal é uma estratégia fundamental para a melhoria da qualidade com consequente redução da morbimortalidade materna e infantil,10 uma vez que revela e produz subsídios para a conscientização e o enfrentamento de falhas, revisando políticas públicas e adequações gerenciais e processuais, visando responder mais adequadamente e com resolutividade as necessidades deste grupo populacional. Os estudos que avaliaram o pré-natal com abrangência nacional observaram inadequações em relação ao recomendado6,10,11 e tiveram como unidade de análise usuárias11 e equipes de AB6,10 sendo necessário avançar nos aspectos de responsabilidade da gestão municipal.

Diante disso, este estudo teve como objetivo avaliar a atenção ao pré-natal na AB identificando os aspectos que influenciam a adequação estrutural e operacional, com foco na gestão, tendo como unidade de análise os municípios brasileiros.

Métodos

Estudo avaliativo, de abordagem quantitativa da atenção ao pré-natal de baixo risco tendo como unidades de análise os municípios brasileiros que participaram da avaliação externa do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ - AB), em 2013 - 2014.

Foram incluídos os municípios que aderiram com no mínimo 80% das equipes ao 2° ciclo do PMAQ - AB, e responderam aos módulos I e II. A amostra foi composta por 4.059 municípios, 19.849 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e 24.626 equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) participantes.

O modelo teórico-lógico e a matriz de análise e julgamento estão baseadas em pesquisa documental e bibliográfica pertinente ao tema. Os principais documentos utilizados foram a portaria que institui a Rede Cegonha (2011) e as Normas e Manuais Técnicos da série Cadernos de Atenção Básica n° 18, n° 26 e n° 32: HIV/Aids, hepatites e outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (2006), Saúde sexual e saúde reprodutiva (2010) e Atenção ao pré-natal de baixo risco (2013) respectivamente.

O modelo avaliativo foi validado em Conferência de Consenso, em duas etapas: à distância e encontro presencial. Participaram nas duas etapas um grupo de oito especialistas dos campos da saúde da mulher e/ou de avaliação de políticas públicas. O modelo foi enviado por e-mail e os especialistas convidados a emitir sua concordância plena, parcial ou discordância no prazo de 15 dias. As pesquisadoras consolidaram as respostas e os casos de discordância foram objeto de debate no encontro presencial. Foram incluídas todas as sugestões a partir do consenso.

A matriz de análise e julgamento conta com duas dimensões, seis subdimensões, 19 indicadores e 30 medidas. A dimensão aspectos estruturais analisa condições de infraestrutura, recursos humanos e padronização da atenção que dão condições para as equipes realizarem suas atividades. A dimensão aspectos operacionais analisa as atividades realizadas pelas equipes, com foco na organização da atenção, promoção e prevenção e seguimento (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1 Matriz de análise e julgamento dos aspectos estruturais da avaliação da atenção ao pré-natal na Atenção Básica. Brasil, 2017. 

Matriz avaliativa Medidas Parâmetros de julgamento
Aspectos Estruturais
Infraestrutura ≥ 90% = adequado (1,0)
Adequação do espaço físico % UBS com consultório de enfermagem e sala de espera 89 a 75%= pouco adequado (0,5)
<75%= inadequado(0,0)
Materiais e equipamentos para atenção ao pré-natal % UBS que disponibiliza caderneta de gestante ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Ambos adequado= adequado (1,0)
Ambos inadequado= inadequado (0,0)
% UBS com disponibilidade de equipamentos e mobília para atendimento pré-natal ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Demais situações = pouco adequado (0,5)
Insumos e medicamentos % UBS com oferta de vacinas importantes para o período pré-natal ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Ambos adequado= adequado (1,0)
Ambos inadequado= inadequado (0,0)
% UBS com disponibilidade de medicamentos essenciais para o período gestacional ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Demais situações = pouco adequado (0,5)
Recursos humanos
Adequação de pessoal % ESF com equipe mínima de saúde completa* Analise dicotômica, segundo porte populacional.
Parâmetro para "adequado"
Até 50 mil hab. = 100%
>50 a 100 mil hab. = 90%
>100 a 500 mil hab. = 85%
> 500 mil hab. = 60%
Ambos adequado= adequado (1,0)
Ambos inadequado= inadequado (0,0)
% ESF com saúde bucal* Analise dicotômica, segundo porte populacional.
Parâmetro para "adequado"
(0,5) Até 25 mil hab. = 100%
>25 a 50 mil hab. = 90%
>50 a 100 mil hab. = 85%
>100 a 500 mil hab. = 75%
>500 mil hab. = 60%
Demais situações = pouco adequado (0,5)
Aspectos Estruturais
Recursos humanos
Cobertura populacional % população com cobertura da ESF*** Analise dicotômica, segundo porte populacional
Parâmetro para "adequado" (1,0)
Até 25 mil hab. = 100%
>25 a 50 mil hab. = 85%
>50 a 100 mil hab. = 65%
>100 a 500 mil hab. = 55%
> 500 mil hab. = 40%
Suporte especializado % ESF que recebe apoio de especialistas ≥ 90% = adequado (1,0)
89 a 75% = pouco adequado (0,5)
<75% = inadequado (0,0)
Padronização da atenção
Normatização da atenção % ESF que utilizam protocolos para estratificação de risco no pré-natal ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Ambos adequado= adequado (1,0)
Ambos inadequado= inadequado (0,0)
Demais situações= pouco adequado (0,5)
% ESF que possui protocolos com definição de diretrizes para acolhimento à gestante > 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Informação atualizada % ESF que alimentam mensalmente o sistema de informação do pré-natal > 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Ambos adequado= adequado (1,0)
Ambos inadequado= inadequado (0,0)
Demais situações= pouco adequado (0,5)
% ESF com registro de coleta de citopatológico > 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado

*Parâmetros definidos segundo a distribuição tercil para cada estrato de porte populacional

**Dado coletado no site do CNES, UBS = Unidade Básica de Saúde, ESF = Estratégia de Saúde da Família.

Tabela 2 Matriz de análise e julgamento dos aspectos operacionais da avaliação da atenção ao pré-natal na Atenção Básica. Brasil, 2017. 

Matriz avaliativa Medidas Parâmetros de julgamento
Aspectos Operacionais
Organização da atenção
Apropriação do território % ESF com registro de todas as gestantes do território ≥ 90% = adequado (1,0)
89 a 75% = pouco adequado (0,5)
<75% = inadequado (0,0)
Captação precoce % ESF que realizam busca ativa de gestantes para o pré-natal ≥ 90% = adequado (1,0)
89 a 75% = pouco adequado (0,5)
<75% = inadequado (0,0)
Acesso adequado % ESF que possuem horário estendido de funcionamento** Analise dicotômica, segundo porte populacional
Parâmetro para "Adequado" (1,0)
Até 10 mil hab. = 100%
>10 mil hab. = 80%
Programação da atenção % ESF que ofertam consultas programadas de pré-natal ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Ambos Adequado= adequado (1,0)
Ambos inadequado= inadequado (0,0)
Demais situações= pouco adequado (0,5)
Promoção e prevenção
Diagnóstico precoce % ESF que possuem programação da agenda de acordo com o risco gestacional ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Ambos Adequado= adequado (1,0)
Ambos inadequado= inadequado (0,0)
Demais situações= pouco adequado (0,5)
% ESF que solicitam o exame de teste rápido de gravidez ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
% ESF que solicitam o exame de teste rápido de HIV ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
% ESF que solicitam o exame de teste rápido de sífilis ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Aspectos Operacionais
Promoção e prevenção
Imunização % ESF que registram a vacinação em dia da gestante ≥ 90% = adequado (1,0)
89 a 75% = pouco adequado (0,5)
<75% = inadequado (0,0)
Identificação de agravos % ESF que solicitam exames do pré-natal ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Ambos adequado= adequado (1,0)
Ambos inadequado= inadequado (0,0)
Demais situações= pouco adequado (0,5)
% ESF que recebem os exames em tempo oportuno para intervenções necessárias ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Educação em saúde % ESF que ofertam ações educativas e de promoção da saúde para gestantes ≥ 90% = adequado (1,0)
89 a 75% = pouco adequado (0,5)
<75% = inadequado
Seguimento
Acompanhamento do ciclo gestacional Proporção de NV de mães com sete ou mais consultas de pré-natal*** ≥ 90% = adequado (1,0)
89 a 75% = pouco adequado (0,5)
<75% = inadequado (0,0)
Referência e contrarreferência % ESF que mantém registro de gestantes de maior risco encaminhados para outros pontos de atenção ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Ambos adequado= adequado (1,0)
Ambos inadequado= inadequado (0,0)
Demais situações= pouco adequado (0,5)
% ESF que recebem a contrarreferência das maternidades ≥ 90% = adequado;
89 a 75% = pouco adequado;
<75% = inadequado
Continuidade da atenção % ESF que realizam consultas de puerpério 10 até dias após o parto ≥ 90% = adequado (1,0)
89 a 75% = pouco adequado (0,5)
<75% = inadequado (0,0)

**Parâmetros definidos segundo a distribuição quartil para cada estrato de porte populacional

***Dado coletado no site Sinasc, UBS = Unidade Básica de Saúde, ESF= Estratégia de Saúde da Família, HIV= Vírus da Imunodeficiência Humana, NV= Nascidos Vivos.

Além do banco de dados do PMAQ - AB, utilizou-se como fonte de evidência os sites oficiais do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Os parâmetros para emissão de juízo de valor que orientaram a análise descritiva foram definidos com base na revisão de literatura, pesquisa documental e no fato de todas as ações escolhidas serem bem fundamentadas, baseadas em evidências científicas e recomendadas em documentos oficiais há no mínimo cinco anos. (Tabelas1 e 2).

Na análise das medidas considerou-se adequado quando no município ao menos 90% das UBS ou equipes de ESF realizou(aram) a(s) ação(ões); inadequado quando menos de 75% das UBS ou equipes de ESF realizou(aram) a(s) ação(ões); e pouco adequado, nos demais casos. Houve exceção em quatro medidas: para equipe mínima de ESF adequada, equipes de ESF com saúde bucal e cobertura populacional, os parâmetros foram definidos por porte populacional, por distribuição tercil e para horário estendido de funcionamento definiu-se também por porte populacional, mas por distribuição quartil.

Os dados foram analisados utilizando os softwares Microsoft Office Excel® e SPSS 22.0 e apresentados em forma tabular.

Para os indicadores com mais de uma medida considerou-se adequado quando todas as medidas foram classificadas como adequadas, inadequado quando todas as medidas foram classificadas como inadequadas e as demais situações, como pouco adequado.

Inicialmente analisaram-se as medidas e os indicadores e na sequência fez-se a conversão em escores 1,0 (adequado) 0,5 (pouco adequado) e 0,0 (inadequado). A análise orientou-se pelo somatório dos escores, seguido do cálculo do percentual de pontos obtidos comparados à pontuação máxima esperada em cada um dos componentes, da seguinte forma: (Σ obtidos / Σesperados) x100. Para o julgamento de valor das dimensões os pontos de corte utilizados foram: adequado (100%-75% do esperado), inadequado (menor ou igual a 50% do esperado) e pouco adequado os demais casos, sendo que a dimensão de aspectos operacionais recebeu peso dois, por considerá-la com maior influência na adequação da atenção.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (CEPSH/UFSC), Parecer n°1.599.464. CAAE n° 53671016.1.1001.0121.

Resultados

O estudo analisou 72,9% do total de municípios brasileiros, predominantemente de porte populacional inferior a 25 mil habitantes (78,8%), com pouco menos de um quarto (24,6%) apresentando um pré-natal adequado.

Na Tabela 3, observa-se que a dimensão aspectos estruturais 39,1% dos municípios foram classificados como pouco adequados. Na análise da infraestrutura, o espaço físico apresentou mais da metade dos municípios (69,6%) adequados. Quanto aos recursos humanos, destaque positivo para o suporte especializado com 86,4% dos municípios que oferecem apoio de especialistas às equipes da AB e para a cobertura populacional que mostrou adequação em 53,3% dos municípios. A padronização da atenção foi a subdimensão com o maior percentual de municípios inadequados (62,0%), em especial no indicador normatização da atenção.

Tabela 3 Classificação dos municípios na avaliação da atenção ao pré-natal na Atenção Básica segundo componentes, dimensões e subdimensões. Brasil, 2O17. 

Componentes A PA I
n % n % n %
Aspectos Estruturais 1323 32,6 1587 39,1 1149 28,3
Infraestrutura 1442 35,5 1130 27,8 1487 36,6
Adequação do espaço físico 2825 69,6 485 11,9 749 18,5
Materiais e equipamentos 1735 42,7 2040 50,3 284 7,0
Insumos e medicamentos 1116 27,5 1898 46,8 1045 25,7
Recursos humanos 1515 37,3 1063 26,2 1481 36,5
Adequação de pessoal 1476 36,4 1542 38,0 1041 25,6
Cobertura populacional 2164 53,3 - - 1895 46,7
Suporte especializado 3509 86,4 273 6,7 277 6,8
Padronização da atenção 1543 38,0 - - 2516 62,0
Normatização da atenção 900 22,2 1557 38,4 1602 39,5
Informação atualizada 1811 44,6 2030 50,0 218 5,4
Aspectos Operacionais 977 24,1 1994 49,1 1088 26,8
Organização da atenção 1956 48,2 704 17,3 1399 34,5
Apropriação do território 3340 82,3 321 7,9 398 9,8
Captação precoce 2310 56,9 563 13,9 1186 29,2
Acesso adequado 1464 36,1 - - 2595 63,9
Programação da atenção 2226 54,8 1515 37,3 318 7,8
Promoção e prevenção 1985 48,9 823 20,3 1251 30,8
Diagnóstico precoce 916 22,6 1668 41,1 1475 36,3
Imunização 3401 83,8 312 7,7 346 8,5
Identificação de agravos 1670 41,1 1972 48,6 417 10,3
Educação em saúde 2451 60,4 561 13,8 1047 25,8
Seguimento 551 13,6 1125 27,7 2383 58,7
Acompanhamento gestacional 185 4,6 1244 30,6 2630 64,8
Referência e contrarreferência 1093 26,9 2737 67,4 229 5,6
Continuidade da atenção 3041 74,9 462 11,4 556 13,7
Avaliação Geral do Pré-Natal 997 24,6 2153 53,0 909 22,4

A= Adequado, PA= Pouco adequado, I= Inadequado.

A classificação na dimensão de aspectos operacionais mostrou-se pouco adequada em 49,1% dos municípios. Na organização da atenção a apropriação do território (82,3%) e a captação precoce (56,9%) foram os indicadores com maiores percentuais de adequação. Enquanto que no indicador de acesso 63,9% dos municípios ficaram inadequados, ou seja, não possuem unidades de saúde com horário ampliado de funcionamento. Na análise das ações de promoção e prevenção um baixo percentual de municípios (22,6%) apresentou adequação no diagnóstico precoce de gravidez, HIV e sífilis. Na subdimensão seguimento, a maioria dos municípios (58,7%) mostrou-se inadequada, sobretudo no acompanhamento gestacional (64,8%). Em contraponto, a continuidade da atenção encontra-se dentro do esperado em 74,9% dos municípios.

Com relação ao porte populacional e localização regional (Tabelas 4 e 5), os municípios com até 10 mil habitantes obtiveram melhores resultados nos aspectos estruturais (50,8%), operacionais (38,6%) e na avaliação geral do pré-natal (41,6%), comparados aos demais. Quanto à localização, os piores resultados foram observados na região Norte em todos os itens analisados. A região Sudeste apresentou adequação nos aspectos operacionais e a região Sul nos aspectos estruturais e na avaliação geral do pré-natal.

Tabela 4 Avaliação dos aspectos estruturais, operacionais e avaliação geral do pré-natal na Atenção Básica, segundo porte populacional. Brasil, 2017. 

Porte populacional (habitantes) A PA I P
n % n % n % r
Aspectos estruturais
Até 10 mil 990 50,8 692 35,5 267 13,7 <0,001*
10 a 25 mil 214 17,1 569 45,6 466 37,3
25 a 50 mil 64 13,6 176 37,5 229 48,8
>50 mil 55 14,0 15O 38,3 187 47,7
Aspectos operacionais
Até 10 mil 752 38,6 854 43,8 343 17,6 <0,001*
10 a 25 mil 120 9,6 677 54,2 452 36,2
25 a 50 mil 51 10,9 247 52,7 171 36,5
>50 mil 54 13,8 216 55,1 122 31,1
Avaliação geral do pré-natal
Até 10 mil 810 41,6 876 44,9 263 13,5 < 0,001*
10 a 25 mil 106 8,5 760 60,8 383 30,7
25 a 50 mil 41 8,7 273 58,2 155 33,0
>50 mil 40 10,2 244 62,2 108 27,6

*Teste Qui-quadrado de Pearson, A= Adequado, PA= Pouco adequado, I= Inadequado.

Tabela 5 Avaliação dos aspectos estruturais, operacionais e avaliação geral do pré-natal na Atenção Básica, segundo regiões. Brasil, 2017. 

Regiões A PA I P
n % n % n %
Aspectos estruturais
Norte 61 22,7 84 31,2 124 46,1 <0,001*
Nordeste 431 34,2 576 45,6 255 20,2
Centro-oeste 95 24,1 156 39,6 143 36,3
Sudeste 393 31,8 477 38,6 367 29,7
Sul 343 38,2 294 32,8 26O 29,0
Aspectos operacionais
Norte 33 12,3 133 49,4 103 38,3 <0,001*
Nordeste 143 11,3 707 56,0 412 32,6
Centro-oeste 87 22,1 202 51,3 105 26,6
Sudeste 420 34,0 535 43,2 282 22,8
Sul 294 32,8 417 46,5 186 20,7
Avaliação geral do pré-natal
Norte 39 14,5 133 49,4 97 36,1 <0,001*
Nordeste 180 14,3 773 61,3 309 24,5
Centro-oeste 89 22,6 201 51,0 104 26,4
Sudeste 386 31,2 619 50,0 232 18,8
Sul 303 33,8 427 47,6 167 18,6

*Teste Qui-quadrado de Pearson, A= Adequado, PA= Pouco adequado, I= Inadequado.

Discussão

A análise deste estudo revela dados relevantes sobre a atenção ao pré-natal sob a responsabilidade dos municípios brasileiros. Menos de um quarto dos municípios apresentaram adequação do pré-natal na AB, com piores condições nos de maior porte populacional e localizados na região Norte.

Dentre as duas dimensões analisadas, os aspectos estruturais apresentaram maior número de municípios classificados como adequados. Na análise de infraestrutura, pode ter contribuído para o resultado de adequação do espaço físico, incentivos financeiros do Ministério da Saúde oferecidos aos municípios desde 2011 para reforma, ampliação e construção de UBS, com vistas à melhoria das condições de trabalho, acesso e qualidade da AB.12

O elevado percentual de municípios com oferta de suporte especializado é outro ponto positivo nessa dimensão, pois uma rede assistencial deve ser acionada nos casos que ultrapassam as competências das equipes da AB. Nessa rede estão o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e especialistas que oferecem apoio matricial e assistência, fundamentais para assegurar uma ação clínica qualificada e resolutiva. No entanto, assim como em outros estudos,11,13 foram identificados problemas na adequação de pessoal e cobertura populacional. Esses são fatores de extrema importância para que se garanta o atendimento às demandas da população sem sobrecarga de trabalho, e com satisfatória relação equipe-população.14

Na subdimensão de padronização da atenção a maior parte dos municípios ficaram inadequados, diferindo dos achados de Luz et al.6. Vale ressaltar que os autores analisaram a disponibilidade de protocolos, diferente da medida adotada neste estudo que incluiu a informação do seu uso. A gestão municipal precisa normatizar a atenção e incentivar as equipes quanto ao uso de protocolos clínicos para tomada de decisão segura e qualidade na atenção às gestantes em todas as unidades e serviços de saúde.

Os aspectos operacionais são fundamentais para o cuidado integral e equânime ao binômio mãe/bebê. Na organização da atenção as equipes devem propiciar o acesso e a adesão aos serviços de saúde. As equipes dos municípios estudados, em sua maioria, detêm informações do território, fazem captação precoce e ofertam consultas programadas e de acordo com o risco gestacional. Tais estratégias são fundamentais para o acompanhamento contínuo com vistas a diminuir riscos e possíveis complicações à gestante e ao feto.14,15 Porém, o acesso às UBS mostrou-se inadequado, com quase dois terços dos municípios sem oferta de horário alternativo de atendimento para a gestante trabalhadora. Achados semelhantes foram relatados por Silva MZN et al.15 corroborando a reflexão de que a não ampliação do horário de funcionamento das unidades dificulta o acesso das gestantes ao serviço, assim como ameaça o seu direito à saúde.

Ações de promoção e prevenção asseguram a saúde e o bem-estar geral no período gestacional e englobam: diagnóstico precoce, imunização, identificação de agravos e educação em saúde. Os achados sobre o diagnóstico precoce nesse estudo merecem atenção. A confirmação da gestação nos primeiros meses permite o acompanhamento contínuo, com mais orientações e consultas, com possibilidade de identificação e tratamento adequado de agravos. Os testes rápidos de HIV e sífilis permitem o início imediato do acompanhamento assim como a prevenção da transmissão vertical dessas doenças. O aumento do número de casos, especialmente da sífilis no Brasil reforça a preocupação e demonstra a importância do pré-natal qualificado na AB.16

As mulheres devem ser acompanhadas ao longo de todo o ciclo gestacional e puerperal, nos diferentes pontos da rede. O número ideal de consultas é um tema controverso, mas é indicador frequente nos estudos que avaliam o pré-natal. Alguns países consideram quatro, seis, dez, podendo chegar a 15 consultas, como na Finlândia.17

Em 2016 a Organização Mundial da Saúde (OMS) ampliou o número de consultas de quatro para oito, tendo como base as evidências científicas que relacionaram o aumento do número de encontros com menor probabilidade de natimortos.1 No Brasil a última recomendação, definida em 2011, é de no mínimo sete consultas de pré-natal, e foi a utilizada nesta análise. A prevalência de realização de sete ou mais consultas de pré-natal vem aumentando no país ao longo dos anos, passando de 43,7%, no ano 2000, para 61,1% em 2010.18-21 Apesar dos avanços, mais da metade dos municípios (64,8%) ficaram inadequados neste indicador, considerando o parâmetro de julgamento definido neste estudo.

O acompanhamento nos diferentes pontos da rede mostrou-se regular na maioria dos municípios e preocupa seus reflexos sobre o monitoramento das gestantes de alto rico e o retorno da maternidade. Por outro lado, a continuidade da atenção no pós-parto foi adequada na maioria dos municípios. Quase três quartos dos municípios possuem pelo menos 90% das equipes realizando consulta puerperal até o 10° dia pós-parto, semelhante ao encontrado por outros autores.22,23 A preocupação com a saúde do bebê, o calendário de vacinas e os testes de diagnóstico precoce como o do pezinho, contribuem para o retorno das puérperas à unidade nesse período, e podem justificar o elevado percentual de adequação desse indicador. Medidas para melhoria da integração da rede devem ser implementadas para aumentar a segurança e melhorar os resultados no seguimento das gestantes.

Os municípios de maior porte populacional apresentaram os piores resultados comparados aos de menor porte corroborando estudos de nível nacional. Municípios maiores têm mais dificuldades no equacionamento das ações de políticas públicas, enquanto que os de menor porte conseguem atender com mais facilidade as necessidades básicas da população.24,25 Assim como o encontrado por outros pesquisadores,4,11 a região Norte foi a que apresentou os piores resultados, sendo necessário um modelo de desenvolvimento comprometido com a redução das desigualdades regionais e com integração entre os níveis do cuidado à saúde, aliado às políticas econômicas e sociais voltadas para inclusão social.

Neste estudo realizou-se uma avaliação da atenção ao pré-natal na AB com dados do PMAQ, utilizando como unidade de análise os municípios brasileiros. Limitações como o uso de dados secundários, dificultaram o aprofundamento da análise. Por outro lado, a exploração de dados coletados com recursos públicos, em pesquisa que adotou processo metodológico qualificado, é desejável. No PMAQ a coleta de dados realiza-se com agendamento prévio, os entrevistados têm conhecimento do teor das perguntas e ainda prevê aporte financeiro para os municípios que cumprem as metas estabelecidas. Sendo assim, seria esperado encontrar resultados um pouco melhores, o que nos permite afirmar que os dados aqui apresentados podem de fato retratar a realidade brasileira.

A redução dos índices de mortalidade materno-infantil é uma meta mundial e há décadas exige dos gestores ações que garantam políticas públicas equânimes e o fortalecimento das redes regionais de atenção voltadas para a inclusão social.26

A maior parte dos municípios do país apresentou baixa adequação na atenção ao pré-natal, mesmo que nos aspectos estruturais o desempenho tenha sido melhor. Recomenda-se avaliações periódicas do pré-natal para o acompanhamento e adoção de medidas que venham a melhorar a qualidade desta atenção.

References

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Recebido: 15 de Agosto de 2018; Revisado: 25 de Abril de 2019; Aceito: 09 de Maio de 2019

Contribuições dos autores

Cunha AC e Lacerda JT - elaboração do manuscrito, busca nas bases de dados, coleta e análise de dados, redação, condução e revisão. Alcauza MTR e Natal S- redação e revisão do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito.

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