Perfil epidemiológico de pacientes com sífilis congênita e gestacional em um município do Estado de São Paulo, Brasil

Resumo

Objetivos:

conhecer o perfil epidemiológico da sífilis congênita e em gestantes nos residentes de São José do Rio Preto/SP.

Métodos:

estudo ecológico do perfil epidemiológico dos pacientes com sífilis congênita e gestacional, a partir de dados coletados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação entre 2007 e 2016.

Resultados:

foram notificados 396 casos de sífilis em gestantes e 290 de sífilis congênita. Em 2016, a taxa de detecção da sífilis em gestantes foi 13,2 casos/1.000 nascidos vivos, enquanto a sífilis congênita, a taxa de incidência foi 6,5 casos/1.000 nascidos vivos. Para sífilis gestacional, 54% do diagnóstico foram realizados no 2° ou 3° trimestre e 85% notificadas na atenção primária. O tratamento adequado das gestantes ocorreu em 97% das notificações, com 52% dos parceiros tratados. Na sífilis congênita, 82% das mães realizaram o pré-natal, entretanto, 94% das gestantes foram tratadas inadequadamente e 82% dos parceiros não realizaram o tratamento.

Conclusões:

foi observado o aumento no número de casos de sífilis em gestantes e uma queda dos casos de sífilis congênita a partir de 2014. Com esses resultados, é notório que a meta de 0,5 caso/1.000 nascidos vivos proposta pela Organização Mundial da Saúde ainda está distante de ser alcançada no município.

Palavras-chave:
Transmissão vertical de doença infecciosa; Gestantes; Vigilância epidemiológica; Notificação de doenças

Abstract

Objectives:

to assess the epidemiological profile of congenital and syphilis during pregnancy in residents of São José do Rio Preto in São Paulo State.

Methods:

ecological study of the epidemiological profile of patients with congenital and gestational syphilis, based on the Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Information System for Notifiable Diseases) from 2007 to 2016.

Results:

there were 396 cases of syphilis reported in pregnant women and 290 of congenital syphilis. In 2016, the rate of detecting syphilis in pregnant women was 13.2 cases/1,000 live births, while congenital syphilis the incidence rate was 6.5 cases/1,000 live births. For gestational syphilis, 54% of the diagnosis was performed in 2nd or 3rd trimester and 85% were reported at the primary care. Adequate treatment for pregnant women occurred in 96% of the notifications with 52% of partners treated. In congenital syphilis, 82% of the mothers underwent prenatal care. However, 94% of the pregnant women were treated inadequately while 82% of the partners did not receive any treatment.

Conclusions:

there has been an increase in the number of cases of gestational syphilis in pregnant women and a decrease in the cases of congenital syphilis from 2014. These results showed that the goal of 0.5 case/1,000 live births proposed by World Health Organization is still far from being achieved in this city.

Key words
Vertical transmission of infectious diseases; Pregnant women; Epidemiological surveillance; Notifiable diseases

Introdução

A sífilis é uma doença infecciosa, de evolução crônica e por vezes assintomática, causada pela bactéria Treponema pallidum. A transmissão ocorre por via sexual quando não há o uso de preservativo, via vertical ou transfusão sanguínea contaminada.¹

Estima-se que no mundo ocorram mais de 11 milhões de novos casos de sífilis por ano, com altas taxas de incidência em países da América Latina, África e Ásia.2 No Brasil, a doença persiste como um grave problema de saúde pública, principalmente na população materno-infantil.^3,4

No Brasil, entre 2007 e 2016, houve um aumento no número de notificações e nas taxas epidemiológicas da sífilis em gestantes e congênita. Em gestantes, a taxa de detecção foi 2,5 casos/1.000 nascidos vivos, em 2007, para 12,4 casos/1.000 nascidos vivos em 2016. Já para a sífilis congênita, a taxa de incidência foi de 1,9 caso/1.000 nascidos vivos no ano de 2007 e de 6,8 casos/1.000 nascidos vivos em 2016.⁵

Observa-se que, no período de 2007 a 2011, houve 49.166 casos de sífilis em gestantes e 33.763 casos de sífilis congênita. De 2012 a 2016, ocorreu um aumento considerável dos casos de sífilis em gestantes no país, totalizando 137.497 casos. O mesmo foi observado na sífilis congênita, ocorrendo neste período 226. 460 casos.⁵ Apenas em 2016, foram notificados 37.436 casos de sífilis em gestantes e 20.474 casos de sífilis congênita, com 185 óbitos em crianças menores de um ano.⁶

A eliminação da sífilis congênita é uma das metas propostas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) prevista dentre os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), estipulando como taxa de incidência 0,5 caso por 1.000 nascidos vivos.^7,8 A sífilis é uma doença de notificação compulsória nacional e obrigatória. No Brasil a sífilis congênita vem sendo notificada desde 1986. Em gestantes, a notificação iniciou-se em 2005 e a sífilis adquirida, em 2010.⁹

A sífilis gestacional é tratável; consequentmente, a sífilis congênita pode ser evitada. Sua ocorrência é indicadora de falhas no pré-natal, no diagnóstico ou tratamento.¹⁰ A transmissão da doença ao feto pode acarretar graves implicações, sendo indispensável que os casos de sífilis em gestantes sejam detectados e tratados de forma oportuna juntamente com seus parceiros sexuais.¹¹

Diante do impacto da sífilis na saúde pública e o aumento do número de casos, é de extrema importância que os municípios conheçam a realidade da doença na sua população para que ações de prevenção e controle sejam adotadas. Assim, objetivou-se, com este estudo conhecer o perfil epidemiológico das notificações compulsórias de sífilis congênita em gestantes registradas residentes do município de São José do Rio Preto, no período de 2007 a 2016.

Métodos

Trata-se de um estudo ecológico, utilizando dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) derivados das notificações compulsórias dos casos de sífilis em gestantes e congênita identificados nos residentes de São José do Rio Preto/SP, no período de 1 de janeiro de 2007 a 31 de dezembro de 2016.

O Sistema de Informação de Nascidos Vivos (Sinasc) foi utilizado para extrair o número de nascidos vivos no município durante o mesmo período de estudo, sendo usado nos cálculos das taxas de incidência e de detecção. Todos os dados do Sinan e Sinasc foram coletados na Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde.

As definições dos casos de sífilis congênita e em gestantes são preconizadas pelo Ministério da Saúde e apresentadas nas fichas de notificação/investigação do Sinan. No caso das gestantes, essas são notificadas durante o pré-natal quando elas apresentam evidência clínica e/ou sorologias positivas. Casos de sífilis congênita são notificados para todos os recém-nascidos, natimortos ou abortos de mulheres com sífilis não tratada ou tratada de forma inadequada. Além disso, notificações também são realizadas em crianças com menos de 13 anos de idade que apresentem evidências clínicas, sorológicas ou microbiológicas da infecção.⁷

Neste estudo, foram incluídas todas as fichas de notificação de sífilis pertencentes aos munícipes de São José do Rio Preto registradas no período. Não houve exclusão de fichas, sendo analisadas, inclusive, as fichas contendo dados não informados ou referidos como ignorados. Esse fato foi apresentado nos resultados e discussão.

Dessa forma, foram analisadas 396 fichas de notificações de sífilis em gestantes e 290 notificações de sífilis congênita. Os parâmetros avaliados foram escolhidos conforme o maior impacto epidemiológico e de abordagem na literatura. Primeiramente, as informações foram exportadas do Sinan Net e posteriormente tabuladas no programa TabWin ^®, sendo também utilizados recursos dos programas Epi Info ^® e Microsoft Office Excel ^® para os cálculos de livre distribuição e das taxas epidemiológicas.

A taxa de detecção da sífilis em gestantes foi calculada pelo número de casos notificados por ano dividido pelo número de nascidos vivos do mesmo ano/local e multiplicado por 1.000. Para o cálculo da taxa de incidência da sífilis congênita, foi utilizado o número de casos novos por ano, dividido pelo número de nascidos vivos do mesmo ano/local e multiplicado por 1.000.

Nas notificações de sífilis em gestantes, foram analisadas as variáveis referentes às características sociodemográficas (faixa etária, raça, escolaridade e ocupação), unidade de saúde notificante, classificação clínica da doença e tratamento da gestante e parceiros. Para a sífilis congênita, foram considerados os antecedentes epidemiológicos da mãe (realização do pré-natal e momento do diagnóstico), tratamento da mãe e parceiros, dados laboratoriais e clínicos da criança, tratamento e evolução do caso.

Durante a pesquisa, não foi feita a exportação de dados com nomes dos indivíduos notificados, portanto a identidade dos mesmos foi mantida em sigilo, não havendo necessidade da utilização do Termo de Consentimento Livre Pós Esclarecido. O projeto foi aprovado pela Secretaria Municipal de Saúde e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FAMERP com parecer nº 2.106.872 (CAAE: 68727317.9.0000.5415).

Resultados

Entre 2007 e 2016, foram notificados 396 casos de sífilis em gestantes com evidente crescimento no número de notificações, passando de 10 casos (2,5%) no ano de 2007 para 71 casos (18%) em 2016. Consequentemente, foi observado o aumento da taxa de detecção da doença nas gestantes, com 13,2 casos/1.000 nascidos vivos em 2016, a maior taxa do período estudado (Tabela 1). Observando o perfil sociodemográfico das gestantes, foi verificada uma maior ocorrência da doença em mulheres brancas (57%), entre a faixa etária de 20 a 29 anos (55%), com ensino fundamental incompleto (27%) e dona de casa (46%) (Tabela 2).

Tabela 1
Casos de sífilis congênita, casos de sífilis em gestantes, taxa de detecção da sífilis em gestante e taxa de incidência da sífilis congênita, segundo o ano de diagnóstico. São José do Rio Preto/SP, Brasil, 2007-2016.

	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016
Sífilis em gestantes
N†	10	13	15	34	40	46	58	46	63	71
%	2,53	3,28	3,79	8,59	10,10	11,62	14,65	11,62	15,91	17,93
TX SG‡	2,1	2,6	2,9	6,5	7,7	8,6	10,8	8,1	11,1	13,2
Sífilis congênita
N*	6	3	4	19	30	41	55	63	34	35
%	2,07	1,03	1,38	6,55	10,34	14,14	18,97	21,72	11,72	12,07
TX SC**	1,2	0,6	0,8	3,6	5,7	7,7	10,3	11,1	6,0	6,5

• ^†
  Número de casos total de sífilis em gestante corresponde a 396;
• ^‡
  Taxa de detecção da sífilis em gestantes;
• ^*
  Número de casos total de sífilis congênita corresponde a 290;
• ^**
  Taxa de incidência da sífilis congênita.

Tabela 2
Características sociodemográficas, clínicas e epidemiológicas das gestantes notificadas. São José do Rio Preto/SP, Brasil, 2007-2016.

Características	N=396	%
Sociodemográficas
Faixa etária (anos)
≤ 19	92	23,23
20 -29	217	54,80
≥ 30	87	21,97
Raça
Branca	227	57,32
Parda	115	29,04
Preta	40	10,10
Ignorado/Branco	14	3,54
Nível escolar
Ignorado/Branco	66	16,67
Analfabeto	2	0,51
Ensino fundamental incompleto	108	27,27
Ensino fundamental completo	35	8,84
Ensino médio incompleto	81	20,45
Ensino médio completo	91	22,98
Educação superior incompleta	5	1,26
Educação superior completa	8	2,02
Ocupação
Dona de casa	182	45,96
Estudante	13	3,28
Recepcionista	12	3,03
Empregada doméstica	12	3,03
Cozinheira	3	0,76
Manicure	6	1,52
Profissional do sexo	7	1,77
Vendedora no comercio	4	1,01
Desempregado	3	0,76
Assistente administrativo	3	0,76
Outros	27	6,82
Ignorado/Branco	124	31,31
Clínicas e epidemiológicas
Unidade de saúde notificante
Atenção primária	338	85,35
Atenção terciária	34	8,59
Atenção especializada	22	5,56
Secretaria municipal de saúde	2	0,51
Trimestre gestacional
1º trimestre	163	41,16
2º trimestre	134	33,84
3º trimestre	80	20,20
Idade gestacional ignorada	10	2,53
Ignorado	9	2,27
Classificação clínica
Ignorado/Branco	89	22,47
Primária	149	37,63
Secundária	36	9,09
Terciária	40	10,10
Latente	82	20,71
Gestante tratada
Sim	383	96,72
Não	12	3,03
Ignorado/Branco	1	0,25
Parceiro tratado
Sim	207	52,27
Não	152	38,38
Ignorado/Branco	37	9,34
Motivo para não tratamento do parceiro
Ignorado/Branco	244	61,62
Sem contato com a gestante	40	10,10
Parceiro não compareceu	25	6,31
Parceiro com sorologia não reagente	20	5,05
Parceiro não foi convocado à UBS	4	1,01
Parceiro recusou o tratamento	2	0,51
Outro motivo	61	15,40

• UBS = Unidade Básica de Saúde.

Trezentos e trinta e oito notificações de sífilis em gestantes (85%) foram realizadas por unidades pertencentes à atenção primária, com 54% das gestantes notificadas no 2° ou 3° trimestre de gestação. A forma primária da doença foi registrada em 38% das gestantes e, na maioria dos casos (97%), o tratamento foi realizado, sendo a penicilina benzatina em três doses o esquema terapêutico mais utilizado (Tabela 2).

Com relação aos parceiros das gestantes notificadas, 52% optaram pelo tratamento, em 38% dos casos não houve terapia, e em 10% não houve resposta. Dentre os motivos especificados para o não tratamento estão o fato de o parceiro não ter tido mais contato com a gestante (10%) e o não comparecimento do parceiro a unidade básica de saúde (UBS) após convocação (6%). Porém, em 62% das notificações, esse dado foi ignorado (Tabela 2).

Para a sífilis congênita, foram registrados 290 casos, com maior ocorrência no ano de 2014 (63 casos ou 22%), correspondendo a 11,1 casos/1.000 nascidos vivos. A taxa de incidência apresentou um crescente aumento entre os anos de 2007 e 2014; no entanto, em 2015 e 2016 as taxas foram menores, respectivamente, 6,0 e 6,5 casos/1.000 nascidos vivos (Tabela 1).

Quanto aos antecedentes epidemiológicos das gestantes nas notificações de sífilis congênita, foi verificado que 82% realizaram o pré-natal e 63% foram diagnosticadas durante esse período. Entretanto, em 34% dos casos a doença só foi identificada no momento do parto ou na curetagem. Em 274 notificações (94%), o tratamento da gestante foi considerado inadequado ou não realizado, e 82% dos seus parceiros não foram tratados (Tabela 3).

Tabela 3
Características relacionadas ao pré-natal e tratamento da gestante e do parceiro, aspectos clínicos e laboratoriais da criança e evolução dos casos de sífilis congênita. São José do Rio Preto/SP, Brasil, 2007-2016.

Características	N=396	%
Antecedentes da gestante e parceiro
Realização do pré-natal
Sim	237	81,72
Não	53	18,28
Diagnóstico da gestante
Durante o pré-natal	183	63,10
No momento do parto/curetagem	98	33,79
Após o parto	8	2,76
Não realizado	1	0,34
Tratamento do parceiro
Não	239	82,41
Sim	31	10,69
Ignorado/Branco	20	6,90
Tratamento da gestante
Inadequado/Não realizado	274	94,48
Adequado	12	4,14
Ignorado/Branco	4	1,38
Clínicas e laboratoriais da criança
Diagnóstico clínico
Assintomático	207	71,38
Sintomático	23	7,93
Não se aplica	33	11,38
Ignorado	27	9,31
Teste não treponêmico (sangue)
Reagente	178	61,38
Não reagente	59	20,34
Não realizado	32	11,03
Ignorado/branco	21	7,24
Teste não treponêmico (líquor)		0,69
Reagente	7	2,41
Não reagente	175	60,34
Não realizado	81	27,93
Ignorado/branco	27	9,31
Alteração liquórica
Não	157	54,14
Sim	26	8,97
Não realizado	70	24,14
Ignorado/branco	37	12,76
Alteração nos ossos longos
Não	184	63,45
Sim	42	14,48
Não realizado	39	13,45
Ignorado/branco	25	8,62
Esquema de tratamento e evolução da criança
Tratamento do recém-nascido
Penicilina G Cristalina 100-150 mil UI kg/dia por 10dias	127	43,79
Penicilina G Procaína 50.000 UI kg/dia por 10 dias	91	31,38
Penicilina G Benzatina 50.000 UI kg/dia dose única	9	3,10
Outro esquema	7	2,41
Tratamento não realizado	36	12,41
Ignorado/Branco	20	6,90
Evolução
Vivo	241	83,10
Óbito pelo agravo notificado	4	1,38
Óbito por outra causa	2	0,69
Aborto	26	8,97
Natimorto	14	4,83
Ignorado/Branco	3	1,03

Quanto aos aspectos clínicos e laboratoriais dos recém-nascidos (Tabela 3), os testes sanguíneos não treponêmicos foram reagentes em 61% dos casos e não reagentes em 20%. Em amostras de líquor, a maioria foi não reagente (n= 175), sendo que 9% dos casos tiveram alterações na análise liquórica. Alterações ósseas, essas estavam presentes em 14% das notificações.

O esquema de tratamento com penicilina G cristalina 100.000 a 150.000 UI Kg/dia por 10 dias foi o mais utilizado nos recém-nascidos (44%), seguido pela penicilina G procaína 50.000 UI Kg/dia por 10 dias (31%). Ao analisar o desfecho dos casos de sífilis congênita, 83% dos casos foram classificados como vivos, 9% abortos, 5% natimortos, 1% óbito por sífilis e 1% óbito por outras causas (Tabela 3).

Discussão

De acordo com a série histórica de 2007 a 2016, observou-se um aumento no número de notificações de sífilis em gestantes, tanto no município alvo do estudo como em todo o Brasil, considerando os dados nacionais e dos estados.5 No entanto, em 2016, o município de São José do Rio Preto obteve uma taxa de detecção da sífilis em gestantes de 13,2 casos/1.000 nascidos vivos, estando acima da taxa nacional e do Estado de São Paulo, sendo respectivamente, 12,4 e 12,9 casos/1.000 nascidos vivos, no mesmo ano.⁶

O aumento das notificações de sífilis em gestantes pode estar associado a diversos fatores como a diminuição das subnotificações, adesão das gestantes ao pré-natal e o diagnóstico efetivo da doença.^13,14 Planos e estratégias desenvolvidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), como a rede cegonha e a implantação dos testes rápidos para a triagem da sífilis na atenção básica, tiveram forte impacto no diagnóstico e na elevação da taxa de detecção da sífilis em gestantes.⁴ Neste estudo, 85% das gestantes foram notificadas na atenção primária. No entanto, a maior parte (54%) das gestantes ainda detectada durante o 2° e 3° trimestres de gestação, indicando que ainda são necessárias melhorias nas ações de diagnóstico precoce.

No que se refere ao perfil das gestantes, observou-se uma predominância de mulheres com 20 a 29 anos (55%), talvez por ser a fase de vida sexual mais intensa, semelhante com o perfil paulista, brasileiro e de outras localidades.^6,13-17 São dados que ressaltam a necessidade de ações de educação em saúde voltadas para a prática sexual protegida e de planejamento familiar.

Em relação à raça/cor e escolaridade, assim como os resultados encontrados para o Estado de São Paulo,⁶ obteve-se maior frequência de gestantes brancas (57%) com ensino fundamental incompleto (27%).18 Enquanto à ocupação, 46% das gestantes foram referidas como donas de casa, fato também semelhante a outros estudos,^14,15 porém este item na ficha é frequentemente ignorado.

O perfil materno encontrado reflete o contexto social da sífilis, apontada por acometer indivíduos com maiores vulnerabilidades sociais, já que há um destaque de mulheres donas de casa com menor estudo. Algumas pesquisas apontam que esse contexto está relacionado à exclusão social, a não realização do pré-natal e à dificuldade de acesso a informação e educação.^12,15,17 Assim, ações educativas devem ter maior enfoque neste grupo populacional, sendo difundidas e trabalhadas desde a idade escolar.

As taxas de incidência da sífilis congênita no Brasil e no estado de São Paulo mostraram um aumento linear e constante no período analisado (1,9 e 1,4 casos/1.000 nascidos vivos, em 2007, e 6,8 e 5,8 casos/1.000 nascidos vivos, em 2016, respectivamente).6 Em comparação, a taxa de incidência no município de São José do Rio Preto, foi de 1,2 caso/1.000 nascidos vivos em 2007 e alcançou seu pico em 2014 (11,1 casos/1.000 nascidos vivos). No entanto, em 2015 e 2016, houve uma queda na taxa de incidência (6,0 e 6,5 casos/1.000 nascidos vivos, respectivamente). Sugere-se que essa diminuição possa ser resultado das ações de prevenção e diagnóstico precoce das gestantes no município.

Em contraponto, algumas ações de vigilância incentivadas pelo SUS podem explicar o alto número de casos da sífilis congênita, apesar da diminuição dos últimos anos no município. Por exemplo, melhorias na qualidade do diagnóstico e a obrigatoriedade de testes sorológicos no momento do parto. Entretanto, há ainda deficiências na atenção básica, principalmente no pré-natal, que também colaboram com o aumento dos casos notificados.15 Essas deficiências podem ser verificadas pelo fato de que 34% mães cujos recém-nascidos foram notificados para sífilis congênita só foram diagnosticadas no momento do parto. Dados similares também são encontrados em outras localidades brasileiras.^19-21

No que diz respeito ao tratamento das gestantes, em 94% ele foi inadequado, sendo que, em 82% dos casos, seus parceiros não foram sequer tratados. Este fato é frequentemente relatado também em outros estudos.^14,19,22,23 O tratamento inadequado das gestantes e parceiros é o ponto chave na ocorrência da sífilis congênita, sendo uma realidade carente de foco dos órgãos públicos.

Os indicadores epidemiológicos de um município são essenciais para a execução de ações de vigilância e devem ser analisadas em diversos contextos. Um número baixo de casos de sífilis congênita não indica necessariamente o controle da transmissão vertical, uma vez que a doença pode estar ocorrendo, mas não há notificação. Um número elevado pode sugerir falhas no processo assistencial, tais como obstáculos para o acesso aos serviços de saúde e abordagem deficiente no tratamento das gestantes e dos parceiros.^13,22,23

A busca pela eliminação da sífilis congênita pode ser realizada pelos municípios através de projetos em consonância com as propostas desenvolvidas pela OMS. Ações de prevenção voltadas para mulheres em idade fértil, interrupção da cadeia de transmissão da sífilis adquirida, consolidação de condutas no pré-natal para a captação e seguimento das gestantes são fundamentais para o controle da doença.

Outras medidas podem incluir: o treinamento dos profissionais da saúde, campanhas de prevenção das infecções sexualmente transmissíveis e a conscientização dos indivíduos acerca deste problema.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jan 2020
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2019

Histórico

• Recebido
  13 Fev 2019
• Revisado
  19 Jun 2019
• Aceito
  01 Ago 2019