Atenção perinatal na pandemia da COVID-19: análise de diretrizes e protocolos nacionais

Resumo

Objetivos:

analisar à luz da experiência positiva na perinatalidade, protocolos e diretrizes brasileiras acerca da atenção à saúde perinatal durante a pandemia da COVID-19.

Métodos:

pesquisa exploratória de análise documental. Na primeira fase, de 11 de abril a 14 de maio de 2020, foram realizadas as buscas com palavras-chave,encontrando-se 402 documentos. A segunda fase consistiu na leitura dos sete documentos selecionados e divisão do conteúdo nas categorias. A análise foi realizada à luz das orientações para a experiência positiva na perinatalidade da Organização Mundial da Saúde.

Resultados:

as diretrizes e protocolos fazem distinção do fluxo de atendimento para mulheres que apresentam ou não sintomas da COVID-19 e são atualizados à medida que novas evidências surgem.Constatou-se que dentre as diversas orientações para pré-natal, parto e puerpério, divergências em algumas categorias como clampeamento de cordão umbilical, contato pele a pele, banho do recém-nascido.

Conclusões:

a análise permitiu concluir que a maioria das recomendações estão em consonância com os preceitos para a experiência positiva na perinatalidade, mas carecem de adaptação ao contexto brasileiro.

Palavras-chave:
COVID-19; Gravidez; Saúde materno-infantil; Assistência perinatal; Normas técnicas

Abstract

Objectives:

to analyze protocols and direct Brazilian women to prevent perinatal seizures during the CO VID-19 pandemic, based on the positive perinatal experience.

Methods:

exploratory analysis of document analysis. In the first phase, from April 11 to May 14, in order to search for words with keywords, 402 documents were found. The second phase consisted of reading the set of selected documents and dividing them into categories. The analysis was carried out in light of the guidelines for a positive perinatal experience of the World Health Organization.

Results:

as well as directing flow detection phase protocols to mice that show or do not receive COVID-19 symptoms and are being updated with new evidence of systemic evidence. It appears that there are several guidelines for prenatal, partial and puerperium, divergences in some documents for example umbilical cord clamping, skin-to-skin contact, newborn bath.

Conclusions:

analyze the permissible conclusions that most recommendations are in line with preconceived notions of positive perinatal experience, but is necessary to adaptation to the Brazilian context.

Key words:
COVID-19; Pregnancy; Maternal and child health; Prenatal care; Guidelines

Introdução

O Ministério da Saúde (MS), em abril de 2020, declarou todas as gestantes e puérperas como pertencentes ao grupo de risco da COVID-19, pois embora os estudos¹ não fossem conclusivos sobre o risco de complicações das mulheres grávidas, pesquisas apontam que essa população tende a ser mais sensível e vulnerável às doenças semelhantes ao H1N1.2

Na penúltima semana de maio, constavam 484 gestantes com COVID-19 confirmadas no país. Os sinais e sintomas mais frequentes apresentados pelas gestantes foram tosse (80,6%), febre (72,9%), disp-neia (62,2%) e desconforto respiratório (50,8%).³ Um estudo mostrou que entre janeiro e junho de 2020 ocorreram 124 óbitos maternos no Brasil, sendo o país com maior mortalidade materna por Covid-19 do mundo. O estudo aponta fragilidades na organização dos serviços de saúde como atenção ineficaz, barreiras de acesso ao suporte ventilatório e cuidado intensivo.⁴

O contexto da pandemia expôs as mulheres a diferentes tipos de risco e medos, especificamente na gestação, parto e pós-parto. Esses riscos envolvem múltiplas questões de vulnerabilidade, assim como aspectos relacionados à própria doença, à falta de informação segura, e de acesso aos serviços de saúde, à dificuldade em conseguir assistência de qualidade e fundamentada nas boas práticas,⁵ sendo fundamental refletir acerca dos direitos sexuais e reprodutivos. O Fundo de População das Nações Unidas ressaltou como ação essencial de todos os países proteger a saúde e os direitos das mulheres, além de colocar a saúde sexual e reprodutiva como um direito humano fundamental a ser assegurado, o que inclui o processo de gestação, parto e puerpério. Nessa direção, em março de 2020 a Organização Mundial da Saúde (OMS) enfatizou e publicou orientações para garantir a melhor atenção para as mulheres gestantes, parturientes e puérperas durante a pandemia.⁶

O conceito de experiência positiva na perinatali-dade foi cunhado pela OMS se configurou como um grande avanço no campo da atenção obstétrica. O conceito ao longo das décadas passou por revisões e atualmente as evidências científicas elaboradas levam em consideração não somente características biológicas e de acesso aos serviços de saúde, mas pensar também a experiência positiva na perinatali-dade como um direito sexual e reprodutivo, com atenção para os aspectos emocionais, sociais e culturais de mulheres e adolescentes.^7,8

Na medida em que uma crise sanitária se instala, os direitos sexuais e reprodutivos são mais ameaçados.⁹ Ainda que não se possa mensurar seus efeitos na saúde das mulheres, sabe-se que houve mudança na rede de serviços eletivos e de emergência. Assim, a criação de diretrizes e protocolos são essenciais para garantir o acesso aos serviços perinatais. O objetivo deste estudo foi analisar protocolos e diretrizes brasileiras acerca da atenção à saúde perinatal durante a pandemia da COVID-19, à luz do conceito de experiência positiva na perinatalidade.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa exploratória, de análise documental das diretrizes e protocolos brasileiros voltados para a atenção perinatal elaborados para o cuidado durante a pandemia da COVID-19.

A pesquisa foi desenvolvida entre 11 de abril e 14 de maio, iniciando-se pela localização da fonte e a seleção dos documentos, utilizando-se as palavras-chave “COVID-19” AND “perinatalidade” AND “diretrizes” OR “protocolos”, no site de buscas da google scholar, no portal do MS e no SciELO. Adotou-se como critérios de inclusão: diretrizes ou protocolos emitidos por órgãos brasileiros, que tivessem sido publicados a partir do anúncio transmissão comunitária pelo governo brasileiro (20 de março de 2020), que tratavam da atenção em saúde na perinatalidade durante a pandemia da COVID-19. Após a leitura de todos os achados (402) foram selecionados para este estudo sete diretrizes e protocolos que estavam disponíveis na íntegra. Posteriormente realizou-se o tratamento das informações recolhidas e sua análise,¹⁰ com a leitura dos sete documentos, separados nas categorias definidas a posteriori de acordo com o interesse deste estudo. A análise foi realizada por três das autoras, havendo a revisão e conferência por pares. Cada uma das categorias foi analisada à luz da experiência positiva na perinatali-dade, conceituada pela OMS.⁷>⁸

Resultados

Foram analisadas quatro notas técnicas,^11-14 o protocolo de atendimento da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO)15 e dois materiais produzidos pelo portal de boas práticas da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).^16,17 A Tabela 1 sintetiza os achados das categorias: testagem para COVID-19, adaptação aos aspectos sociais e/ou culturais, acompanhamento do pré-natal, aborto, tipo de parto, indução do parto, local do parto, parto domiciliar, acompanhante no parto, presença de doulas, oferta de líquidos durante o parto, métodos de alívio da dor, clampeamento do cordão umbilical, contato pele a pele, amamentação na primeira hora, banho do recém-nascido, tempo de alta do binômio, e amamentação no domicílio.

Tabela 1
Categorias e recomendações encontradas nos documentos analisados sobre atenção na perinatalidade durante a pandemia da COVID-19. Brasil, 2020.

Documento/data de publicação/Categoria	NT 07/202011 (08/04/2020)	NT 09/202012 (10/04/2020)	NT 12/202013 (18/04/2020)	Protocolo FEBRASGO15 (27/04/2020)	NT 13/202014 (04/05/2020)	Gestação e COVID16 (19/05/2020)	Atenção ao RN na sala de parto17 (25/05/2020)
Testagem para COVID-19	Sem menção	Teste no serviço de parto somente para gestantes sintomáticas	Teste no serviço de parto somente para gestantes sintomáticas	Teste no serviço de parto para todas as gestantes e acompa­nhantes	Teste no serviço de parto somente para gestantes sintomáticas	Sem menção	Sem menção
Adaptação aos aspectos sociais/culturais	Sem menção	Sem menção	Sem menção	Sem menção	Atenção para as puér­peras em vulnerabili­dade social	Sem menção	Sem menção
Acompanhamento do pré-natal	Continuidade em ges­tantes assintomáticas	Sem menção	Continuidade em gestantes assintomáticas	Sem menção	Continuidade em gestantes assintomáticas	Sem menção	Sem menção
	Adiamento dos procedimentos eletivos por 14 dias para gestantes sintomáticas, e realização de ultrassom morfológico para acompanhamento de crescimento fetal	Sem menção	Isolamento em casa por 14 dias para as gestantes sintomáticas	Sem menção	Isolamento de 7a 10 dias para as gestantes sintomáticas	Sem menção	Sem menção
Aborto	Sem menção	Sem menção	Sem menção	Em pacientes assintomáticas com aborto retido a conduta expectante pode ser oferecida, por até 4 semanas	Sem menção	Sem menção	Sem menção
Tipo de parto	Sem menção	Infecção por SARSCoV-2 não é indicativo para cesárea	Sem menção	Indica a cesariana para mulheres com sintomas graves ou críticos. Para as demais, orienta parto vaginal	Indica a cesariana para mulheres com sintomas graves ou críticos. Para as demais, orienta parto vaginal	Indicação de cesariana somente em casos de sintomas respiratórios graves	Sem menção
	Sem menção	Não recomenda parto na água	Sem menção	Não recomenda parto na água	Sem menção	Sem menção	Sem menção
Indução do parto	Sem menção	Antecipação do parto em caso de descom­pensação clínica	Sem menção	A indução do parto pode se realizada quando a gestante estiver em boas condições clínicas	Sem menção	Sem menção	Sem menção
Local do parto	Sem menção	Não recomenda parto domiciliar para mu­lheres suspeitas ou confirmadas	Sem menção	Recomenda parto hospitalar para todas as gestantes	Parto e acompanhamento do parto em local com monitoramento maternofetal	Parto e acompanhamento do parto em local com monitoramento maternofetal	Sem menção
	Sem menção	Recomenda salas PPP para gestantes confir­madas ou suspeitas	Sem menção	Sem menção	Sem menção	Sem menção	Sem menção
Parto domiciliar	Sem menção	-	Sem menção	Não recomenda	Sem menção	Sem menção	Sem menção
Acompanhante no parto	Sem menção	Após confirmação negativa de Covid-19 pela triagem, é permi­tido um acompan­hante que deverá usar máscara	Sem menção	De acordo com as regras de cada institu­ição. Após confir­mação negativa de COVID-19 pela triagem, é permitido um acompanhante que deverá usar más­cara	Após confirmação negativa de COVID19 pela triagem, é permi­tido um acompa­nhante que deverá usar máscara	Sem menção	Permissão desde que assintomático/a
Presença das doulas	Sem menção	Sem menção	Sem menção	Não recomenda	Sem menção	Sem menção	Sem menção
Ofertas de líquidos durante o parto	Sem menção	Sem menção	Sem menção	Sem menção	Está liberada	Sem menção	Sem menção
Métodos de alívio da dor	Sem menção	Recomendados	Sem menção	Recomendados	Sem menção	Sem menção	Sem menção
Clampeamento do cordão umbilical	Inconclusivo	Sem menção	Sem menção	Aguardar de 1 a 3 minutos	Sem menção	Clampeamento opor­tuno	Variável de acordo com a vitalidade do RN
Contato pele a pele	Sem menção	Sem menção -	Sem menção	Não é recomenda o contato pele a pele em pacientes com COVID-19	Realização da higiene antes do contato com o RN, incluindo banho no leito, uso de toucas	Sem menção	Realização da higiene antes do contato com o RN, incluindo banho no leito, uso de toucas
Amamentação na primeira hora	Sem menção	Sem menção	Sem menção	Sem menção	Sem menção	Recomenda desde que esteja acordo com as medidas pre­ventivas necessárias	Puérperas em bom estado geral devem manter a amamen­tação seguindo as medidas de proteção necessárias
Banho do recém-nascido	Sem menção	Sem menção	Sem menção	Recomenda a secagem e aquecimento do RN seguido do banho.	Sem menção	Sem menção	O RN deve se secado com o cordão umbilical intacto, não sendo necessário banho logo após o nascimento
Tempo de alta do binômio	Sem menção	Em 24 horas para binômio saudável	Sem menção	-	Em 24 horas para binômio saudável	Sem menção	Sem menção
Amamentação no domicílio	Sem menção	Recomendado	Sem menção	Recomenda o uso de máscara e higienização das mãos antes e depois	Recomenda o uso de máscara e higienização das mãos antes e depois	Recomenda o uso de máscara e higienização das mãos antes e depois	Sem menção

• NT= Nota Técnica; FEBRASGO = Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; COVID =doença do coronavírus; RN= recém-nascido.

De forma geral, os documentos trazem orientações diversas e por vezes divergentes. Com relação aos testes para detecção do novo coronavírus, as notas técnicas do MS não sugerem testes em massa para todas as gestantes, colocam a Atenção Primária à Saúde (APS) como responsável pela triagem de gestantes com sintomas respiratórios e nos serviços de parto, teste de detecção de COVID-19 somente para as parturientes sintomáticas.^12-14 O documento da FEBRASGO¹⁵ menciona a triagem para todas as gestantes e acompanhantes admitidas nos serviços de parto. Quanto à necessidade de adaptação aos aspectos sociais ou culturais onde residem as mulheres, este é elemento colocado na nota técnica^13,14 que recomenda atenção das unidades de referências de puérperas em vulnerabilidade.

No tocante ao acompanhamento pré-natal, os documentos diferem no fluxo para mulheres que são suspeitas ou Covid-positivo, daquelas que são assin-tomáticas. De modo geral, colocam a APS como responsável por realizar a triagem das gestantes, recomendando o adiamento dos procedimentos eletivos por 14 dias em casos suspeitos ou confirmados, orientando a mulher a realizar isolamento domiciliar e observar a evolução dos sintomas.^11,13,14

Nova triagem de gestantes e acompanhantes deve ser realizada na admissão nos serviços obstétricos. Após a triagem, mulheres e acompanhantes devem receber máscaras cirúrgicas e não devem circular pela instituição. Aborto é tratado somente no material da FEBRASGO,¹⁵ que orienta a conduta expectante para mulheres assintomáticas. Com relação ao parto, os documentos que o analisam são unânimes em colocar que apenas a infecção confirmada por SARS-CoV-2 não configura indicativo para antecipação do parto ou cesariana. A situação deve ser avaliada de acordo com o estado geral da mulher e a evolução de sintomas respiratórios graves.^12,14-16 O parto na água é contraindicado, pois já foi encontrado presença do vírus nas fezes.^12,15

Quanto à indução do parto, uma das notas técnicas do MS recomenda a antecipação em caso de descompensação clínica,¹² já o documento da FEBRASGO¹⁵ justifica a antecipação do parto por indução para diminuir o tempo de internação pós-parto. Como se trata de um vírus de transmissão por gotículas, a circulação no ambiente hospitalar deve ser restrita, e neste caso, o uso de quartos pré-parto, parto e pós-parto (PPP) para mulheres assin-tomáticas é recomendado em um documento.¹² A presença de acompanhantes, assegurada pela Lei Federal 11.108, de 07 de abril de 2005, só é garantida, após a confirmação negativa para COVID-19,^12,14,15,17 a presença de doulas não é recomendada por um documento,¹⁵ pois a equipe de atendimento deve ser reduzida, os outros não a mencionam.

Oferta de líquidos é recomendada somente por um documento.¹⁵ Dois dos documentos encontrados^12,15 recomendam o uso de métodos não-farmacológicos de alívio da dor, com destaque para o banho de aspersão.

O clampeamento do cordão umbilical foi uma das categorias na qual foi encontrada a maior variabilidade, desde o clampeamento oportuno,¹⁶ passando pela espera de um a três minutos,¹⁵ até de acordo com a vitalidade do recém-nascido.¹⁷ Este último documento, informa que:“o clampeamento do cordão deverá ser realizado em momento propício e seguindo às diretrizes do programa de reanimação neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria. Em recém-nascidos de idade gestacional >34 semanas que apresentam respiração adequada e tônus muscular em flexão ao nascimento, a recomendação é clampear o cordão umbilical de um a três minutos após o nascimento. Em recém-nascidos com idade gestacional <34 semanas que começaram a respirar ou chorar e apresentam-se ativos, indica-se aguardar 30 a 60 segundos antes de clampear o cordão umbilical. Recomenda-se o clampeamento imediato do cordão, apenas em recém-nascidos que não iniciam a respiração ou apresentam tônus muscular em flexão e no caso de a circulação placentária não estar intacta”.¹⁷

O contato pele a pele é recomendado depois de medidas de higiene como banho no leito, com uso de equipamentos de proteção individual como máscaras e toucas.^14,17 Um dos documentos¹⁵ contraindica o contato pele a pele para mulheres que testaram positivamente para COVID-19, pelo possível contágio do recém-nascido com os fluídos e consequente transmissão.

Somente os materiais elaborados pela Fiocruz^16,17 indicam que a amamentação na primeira hora (hora dourada) é recomendada, desde que as medidas de higiene preventivas sejam tomadas,¹⁶ e que a puérpera esteja em bom estado geral.¹⁷ Dos documentos que mencionam a necessidade ou não de banho no bebê logo após o nascimento, para o material desenvolvido pela Fiocruz¹⁷ não há a necessidade de banho no recém-nascido, enquanto que o da FEBRASGO¹⁵ recomenda a secagem e aquecimento do neonato, seguido de banho.O tempo de alta deve ser reduzido para 24 horas se o binômio estiver bem.^12,14 A amamentação no domicílio é estimulada^12,14-16 e tem como recomendação o uso de máscara pela mulher e a higienização das mãos antes e depois de amamentar.^14-16

Discussão

Desde a inclusão de gestantes e puérperas no grupo de risco para a COVID-19, o MS e outros órgãos brasileiros tem emitido protocolos de atendimento com o intuito de estabelecer fluxos para prevenção e tratamento. Por se tratar de uma doença nova, a velocidade de publicação e mudança dos protocolos vem requerendo de profissionais e serviços de saúde rápida adaptação, que talvez nem sempre virá acompanhada das práticas baseadas em evidências, na humanização e nos direitos das mulheres.¹⁸

Os resultados desta análise mostram a diferenciação na realização ou não de teste de detecção do novo coronavírus entre as gestantes que apresentam ou não os sintomas respiratórios da doença; tal fato é ancorado no tempo de início de manifestação de sintomas da COVID-19. No entanto, mais de 80% das mulheres com COVID-19 que dão entrada em serviços de atendimento ao parto são assintomáticas.¹⁹

A atenção ao ciclo gravídico-puerperal no contexto brasileiro já apresentava fragilidades anteriores à pandemia, sendo marcada pelo excessivo uso de tecnologias duras e medicalização do corpo das mulheres, do parto e nascimento e racismo institucional. Consequências desse cenário são as altas taxas de cesarianas,²⁰.²¹ o uso corriqueiro de episiotomias²² e a violência obstétrica marcada pelo racismo.²³

As relações de poder presentes no controle do ciclo gravídico puerperal, estão mais tensionadas durante a crise sanitária, com grave ameaça aos direitos sexuais e reprodutivos, de forma que a pandemia da COVID-19 pode se tornar fator de risco para a violência obstétrica.^6,24,25

Ademais, para uma boa experiência na perinata-lidade, os determinantes sociais de saúde são fatores chave,^7,8 bem como para o entendimento da mortalidade de gestantes e puérperas por COVID-19, uma pesquisa mostrou que oito em cada dez gestantes e puérperas que morreram de coronavírus no mundo eram brasileiras e que a maioria eram mulheres não-brancas,⁴ e uma série inglesa evidenciou que mulheres negras e com morbidades como obesidade, hipertensão e diabetes tem mais probabilidade de apresentarem a COVID-19.²⁶

Ao se considerar o perfil da mortalidade materna brasileira, no qual morbidades como hipertensão (pré-eclâmpsia e eclâmpsia) mostram-se como uma das principais causas,²⁷ adiar o atendimento prénatal em 14 dias para as mulheres com sintomas de coronavírus, como sugerem os protocolos, pode ser determinante para um mau desfecho materno e neonatal, visto que, embora a cobertura de pré-natal no Brasil seja praticamente universal, não há completude nas ações, como por exemplo, a realização de exames complementares que não alcança 70% de todas as gestantes.²⁸

Percebe-se nas diretrizes do MS a incumbência da APS como gestora do cuidado materno-infantil. O Sistema Único de Saúde vem mostrando ser, nesta situação pandêmica, a única alternativa para a maioria da população, sendo necessário assim, investimento no sistema, bem como no modelo tecnoassistencial das Estratégias de Saúde da Família, para que seja garantido acesso ao pré-natal e atendimento puerperal de qualidade.²⁹

O estudo mostrou os protocolos alinhados às recomendações internacionais,³⁰ com a intencionali-dade de garantir a autonomia das mulheres e desmedicalização do ciclo perinatal. Nesta crise, os direitos das mulheres, arduamente conquistados ao longo de anos de avanços e que se manifestaram em políticas públicas, estão duramente ameaçados.

Mais do que a divulgação de protocolos de fluxo, são necessárias ações que acompanhem os indicadores de monitoramento das boas práticas que sustentam a experiência positiva na perinatalidade. Os achados diários das pesquisas científicas devem ser considerados e adaptados à realidade sociode-mográfica de cada território. É necessário regulação e organização da rede de atenção em saúde materna e infantil, de forma a garantir acesso, qualidade, segurança e continuidade do cuidado para mulheres e recém-nascidos acometidos ou não pela COVID-19.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Fev 2021
• Data do Fascículo
  Fev 2021

Histórico

• Recebido
  23 Set 2020
• Aceito
  30 Out 2020